1. Healthcare

Cómo hacer un pedido a
Caris Molecular IntelligenceTM Services
1.
Póngase en contacto con Caris Life Sciences para obtener el formulario de solicitud y el
kit de envío de la muestra del tumor. También se puede descargar el último formulario de
solicitud de www. carislifesciences.eu/tumour-profiling-services.
Contacto
con Caris
2.
Preparación
de los
documentos
3.
Preparación
de la muestra
del tumor
Vea a continuación los datos de contacto del Servicio de atención al cliente de Caris
Requisition
International Tumour Profiling
or [email protected].
32 or +41 21 533 53 01
report to +800 12 12 32
pathology
“controlled copy.”
requisition with copy of
institution and be stamped
Complete and fax or e-mail
(*) are required.
bear the name of the originating
marked with an asterisk
The pathology report must
with the specimen. All fields
copy of the requisition
Please send the original
PATIENT INFORMATION
TREATING PHYSICIAN INFORMATION
Caris Account Number/Distributor
* Gender
TMaleTFemale
* Date of Birth (dd/mm/yyyy)
* Postal Code
* Country
Email Address
Phone Number
Fax Nr.
* Phone Nr.
* Pathologist Name
PATHOLOGY INFORMATION
* Institution/Hospital Name
Physician T Caris to Archive
To: T Pathology T Ordering
return block
Return Specimen Block
provided above in order to
Return addresses must be
* Fax Nr:
* Phone Nr:
form is provided
BILLING INFORMATION
before testing starts. A separate
payment method is required
TPatients: An agreed
profiling is performed.
will be billed after the tumour
THospitals/Clinics: Institutions
Include a copy of the pathology
* Primary Tumour Type
Shipment Tracking #
Date & Time of Collection
Duration of Fixation
PM
AM
Tissue Type(s):
Slides
BlockTUnstained
TFFPE
keep this requisition current,
(Choice Required)
every effort is made to
for profile details. While
list below. See reverse side
nu.
to be performed from the
Indicate which profile is
online at www.CarisLifeSciences.eu/profileme
each profile can be found
list of assays included in
TUMOUR PROFILING SERVICES
the definitive
PROFILE (Choose one )
TComprehensive Plus
therapeutic associations.
Reports a broad range of
Next-Generation Sequencing.
TComprehensive
Reports a broad range of
clinical evidence.
therapeutic associations.
Includes expanded mutational
Includes
analysis reporting for up
to 44 genes by
associated in
only those sequencing biomarkers
our database with
Sequencing ONLY
reverse for biomarker list).
Mutational Analysis by Next-Generation
sequencing profile (see
– Pan-tumour, 44-gene
from the above profiles)
TNext-Generation Sequencing
turn-around-time may differ
individual test ordering,
to the custom nature of
genes to be
Mutational Analysis
See reverse for panel. List the
Individual Assay(s) (Due
FISH or CISH
PTOPO1
Next-Generation Sequencing:
IHC
PAR
PcMET
PER
PERCC1
PHER2
PMGMT
PPgp
(H-score;
NSCLC Only) PPR
PEGFR
PPTEN
PRRM1
PSPARCm
PSPARCp
PTLE3
PTOP2A
PTS
PTUBB3
PALK
PcMET
PHER2
Cumplimente el formulario de solicitud, siguiendo las instrucciones del reverso de este
documento.
to request payment information.
report.
* Specimen/Block ID#(s)
* Specimen Site
* Postal Code
* Country
* City
* Institution/Hospital Address:
SPECIMEN INFORMATION
* Postal Code
* Country
* City
* Address
* City
Initial
* Address
Physician Email Address
* Ordering Physician
* First Name
* Last Name
* Office/Facility Name
PROS1
PTOP2A
PBRAF (PCR; melanoma only)
PMGMT-Me (PyroSeq;
performed:
glioma only)
Recoja el informe patológico correspondiente a la muestra tumoral y envíe ambos
documentos a los Servicios de atención al cliente de Caris por correo electrónico o fax.
Physician Initials
Special Instructions
that the
an order for services. I certify
will
This requisition constitutes
and necessary, and that they
services are medically indicated
assist me in treating my patient.
FINAL REPORT WILL BE
Caris Life Sciences Europe
Physician or Practitioner
DELIVERED IN ENGLISH.
Signature
Print Name
PLEASE SEE THE REVERSE
Date
FOR SPECIMEN REQUIREMENTS.
AZ 85040, USA / CLIA 03D1019490
South 44th Place, Phoenix
53 01 / E-mail [email protected].
to Caris Life Sciences, 4610
12 12 32 32 or +41 21 533
Specimen must be sent
21 533 53 00 / Fax +800
3.13.2013
+800 12 12 30 30 or +41
All rights reserved.
EA61CE / Revision Date
Customer Services Phone:
Caris Life Sciences and affiliates.
Caris Life Sciences ©2013
Caris MPI, Inc. d/b/a
Póngase en contacto con el departamento de patología para solicitar que la muestra se
envíe a Caris Life Sciences para la elaboración de su perfil molecular. Se prefieren las muestras
fijadas en formalina e incluidas en parafina. En la sección de requisitos de las muestras se
enumeran los tipos de muestras alternativos en el reverso del formulario de solicitud.
Coloque en el caja de envío: la muestra, la bolsa refrigerante congelada, el informe
patológico y una copia del formulario de solicitud. Si no lo ha hecho antes, envíe por fax o
correo electrónico los documentos al Servicio de atención al cliente de Caris.
4.
Póngase en contacto con su agencia local de FedEx para programar la recogida. El
envío está prepagado por Caris. Si FedEx lo pide, indique el número de cuenta FedEx de
Caris preimpreso en la hoja de embarque de FedEx.
Envío
Envíe el número de seguimiento para el envío al Servicio de atención al cliente de
Caris (parte inferior derecha del conocimiento de embarque). Nosotros supervisaremos
la recepción del kit de envío.
5.
Recepción
del informe
6.
Caris entregará el informe del perfil MI electrónico, normalmente antes de 14 días
desde la recepción de la muestra y la documentación requerida en nuestro laboratorio.
El equipo de Caris se pondrá en contacto con usted en caso de solicitudes adicionales
(por ej., si la cantidad de contenido del tumor requiere la priorización de las evaluaciones
de biomarcadores).
Si tiene más preguntas u otras necesidades y desea hablar con un miembro del personal científico de Caris Life Sciences o el Servicio al cliente, póngase en contacto con
nosotros.
Seguimiento
Servicio al cliente CARIS
Teléf.
Fax
E-mail
+41 21 533 53 00
+800 12 12 30 30
+41 21 533 53 01
+800 12 12 32 32
[email protected]
Su contacto CARIS local
Instrucciones para la solicitud de elaboración del
perfil de un tumor
Para poder elaborar un perfil tumoral se necesita la solicitud debidamente cumplimentada, COMPLETE como
mínimo las áreas resaltadas. El servicio de atención al cliente se pondrá en contacto con usted para clarificar
cualquier discrepancia y obtener la información que falte.
International Tumour Profiling Requisition
Complete and fax or e-mail requisition with copy of pathology report to +800 12 12 32 32 or +41 21 533 53 01 or [email protected].
The pathology report must bear the name of the originating institution and be stamped “controlled copy.”
Please send the original copy of the requisition with the specimen. All fields marked with an asterisk (*) are required.
Información del cliente
Introduzca la información de
contacto del médico a cargo del
tratamiento.
TREATING PHYSICIAN INFORMATION
PATIENT INFORMATION
* Office/Facility Name
Caris Account Number/Distributor
* Last Name
* Ordering Physician
Physician Email Address
* Address
* Address
* First Name
* City
* City
* Country
* Phone Nr.
Fax Nr.
* Postal Code
Información del paciente
Introduzca aquí los datos del
paciente.
Initial
* Country
* Postal Code
* Date of Birth (dd/mm/yyyy)
* Gender
q Male q Female
Phone Number
Email Address
PATHOLOGY INFORMATION
* Institution/Hospital Name
* Pathologist Name
* Institution/Hospital Address:
* City
* Phone Nr:
Información para facturación
Para iniciar el análisis es necesaria la
información para facturación.
* Country
* Fax Nr:
* Postal Code
Return Specimen Block To: q Pathology q Ordering Physician q Caris to Archive
Return addresses must be provided above in order to return block
Información patológica
Introduzca en esta sección la
información patológica. Incluya la
afiliación al hospital o institución.
BILLING INFORMATION
q Patients: An agreed payment method is required before testing starts. A separate form is provided to request payment information.
q Hospitals/Clinics: Institutions will be billed after the tumour profiling is performed.
Muestra sobrante
Indique claramente la dirección
a donde debe enviarse el tejido
sobrante
SPECIMEN INFORMATION Include a copy of the pathology report.
* Primary Tumour Type
Shipment Tracking #
* Specimen Site
* Specimen/Block ID#(s)
Date & Time of Collection
/
/
Duration of Fixation
Tissue Type(s):
q FFPE Block
AM
PM
q Unstained Slides
TUMOUR PROFILING SERVICES (Choice Required)
Servicios de elaboración de
perfiles tumorales
(ELECCIÓN OBLIGATORIA)
Indique claramente qué servicio
o análisis individual se debe
llevar a cabo.
Es OBLIGATORIO elegir
una opción.
Indicate which profile is to be performed from the list below. See reverse side for profile details. While every effort is made to keep this requisition current, the definitive
list of assays included in each profile can be found online at www.CarisLifeSciences.eu/profilemenu.
PROFILE OPTIONS
INDIVIDUAL ASSAY(S)
Helpful when treating rare or aggressive cancers, or refractory disease.
Next-Generation Sequencing Cancer Panel
m Pan-tumor, 44-gene sequencing profile (see reverse for biomarker list)
q MI Profile™ PLUS
IHC
Multi-platform, pan-tumour biomarker analysis for therapeutic
decision support PLUS expanded NGS mutational analysis for a more
in-depth biomarker analysis
m AR
m cMET
m EGFR (H-score;
q MI Profile™
m
m
m
m
m
m
m
Multi-platform, pan-tumour biomarker analysis for therapeutic
decision support
(See reverse for profile details)
NSCLC Only)
ER
HER2
MGMT
Pgp
PR
PTEN
RRM1
m
m
m
m
m
m
m
SPARCm
SPARCp
TLE3
TOPO1
TOP2A
TS
TUBB3
FISH or CISH
m
m
m
m
ALK
cMET
HER2
ROS1
Mutational Analysis
m BRAF (PCR;
Melanoma Only)
m MGMT-Me (PyroSeq;
Glioma Only)
m Next-Generation
Sequencing (See
reverse for panel) List the
genes to be performed:
Secuenciación Next
Generation
Amplíe el informe Comprehensive
con más marcadores de secuenciación para obtener un perfil
tumoral más exhaustivo.
Special Instructions
Physician Initials
This requisition constitutes an order for services. I certify (a) that
the services are medically indicated and necessary and will assist
me in treating my patient, and (b) that I maintain and will make
available patient medical records documenting the foregoing.
Physician or Practitioner Signature
Print Name
Date
FINAL REPORT WILL BE DELIVERED IN ENGLISH. PLEASE SEE THE REVERSE FOR SPECIMEN REQUIREMENTS.
Specimen must be sent to Caris Life Sciences, 4610 South 44th Place, Phoenix AZ 85040, USA / CLIA 03D1019490
Caris Life Sciences Europe Customer Services Phone: +800 12 12 30 30 or +41 21 533 53 00 / Fax +800 12 12 32 32 or +41 21 533 53 01 / E-mail [email protected].
Caris MPI, Inc. d/b/a Caris Life Sciences ©2013 Caris Life Sciences and affiliates. All rights reserved.
Firma del médico o el facultativo
(FIRMA OBLIGATORIA)
La firma de la solicitud autoriza
a Caris a realizar los servicios de
elaboración del perfil tumoral.
EA61DE / Revision Date 6.20.2013
Envíe la solicitud debidamente cumplimentada con una copia del informe de patología
y el historial clínico por fax al número +41 21 533 53 01 / +800 12 12 32 32
o por correo electrónico a la dirección [email protected].
Para solicitar los servicios de Caris Molecular Intelligence Services o
para hablar con un representante de Caris Life Sciences, llame al
+41 21 533 53 00 / +800 12 12 30 30
o envíe un mensaje de correo electrónico a
[email protected],
o bien visite nuestro sitio web en www.carislifesciences.eu.
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