1. Ingeniería

¿El por qué, cómo y cuándo
de los cuidados paliativos en personas mayores?
¿Qué nos falta para estar preparados?
Marcela Mar Meza
Médico Geriatra
Departamento de Geriatría HCFAP
Sociedad Peruana de Geriatras
Cuidados Integrales Médicos Geriatras
Cuidados paliativos
«Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas: físicos, psicológicos y espirituales»
Principios sobre los cuidados paliativos:
• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.
• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
• No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.
• Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del paciente.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte. •Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.
•Utilizan una metodología basada en el equipo multi‐profesional para atender las necesidades de pacientes y sus familias.
•Mejoran la calidad de vida y también pueden influir positivamente sobre el curso de la enfermedad.
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¿Por qué Cuidados Paliativos en PAM?
¿El cómo de los Cuidados Paliativos en PAM?
¿El cuándo de los Cuidados Paliativos en PAM?
¿Qué nos falta para estar preparados en PAM?
Perú: Tasas de natalidad, mortalidad y fecundidad, 1970 – 2025
Tasa bruta de
natalidad (x mil)
Año
1970
Tasa Global de
Fecundidad
Tasa bruta de
mortalidad
(hijos x mujer)
(x mil)
6,30
14,01
42,35
1980
1985
1990
1995
2000
2005
35,64
32,49
30,42
27,70
24,52
22,18
2010
5,01
4,36
3,90
3,45
3,02
2,72
20,38
2015
2020
2025
9,83
8,31
7,27
6,68
6,29
6,07
2,48
18,84
17,29
16,48
5,99
2,29
2,15
2,10
6,00
6,06
6,36
Perú: Esperanza de vida al nacer, 1970 – 2025
Año
Esperanza de vida al nacer (x años)
Total
1970 - 1975
1980 - 1985
1985 - 1990
1990 - 1995
1995 - 2000
2000 - 2005
2005 - 2010
2010 - 2015
2015 - 2020
2020 - 2025
Hombres Mujeres
55,52
53,88
61,55
64,37
66,74
68,32
69,82
71,23
72,53
59,46
62,08
64,40
65,91
67,34
68,68
69,93
73,75
74,87
Perú: Envejecimiento poblacional
71,08
72,14
57,25
63,75
66,77
69,20
70,85
72,42
73,90
75,27
76,55
77,73
Fuente: INEI.
Perú: Estructura de la población mayor de 50 años según grupos quinquenales de edad, 1970 ‐ 2025
1970
1990
2000
2010
2025
50 - 54 años
26,79%
27,18%
26,38%
26,68%
24,39%
55 - 59 años
23,11%
22,64%
21,27%
21,66%
20,86%
60 - 64 años
18,78%
17,61%
17,60%
16,78%
17,51%
65 - 69 años
13,71%
13,07%
13,76%
12,78%
13,60%
70 - 74 años
9,64%
9,20%
9,65%
9,66%
10,08%
75 - 79 años
5,32%
6,09%
6,14%
6,61%
6,78%
80 años o +
2,65%
4,21%
100,00%
100,00%
Fuente: INEI
5,83%
6,78%
100,00% 100,00% 100,00%
5,20%
Mortalidad Perú
Causas de mortalidad PAM
+ de 65 años
%
Enfermedades cardiovasculares
1,914
21.34%
Tumores malignos
1,839
20.50%
Enfermedades transmisibles
1,542
17.20%
Enfermedades del aparato
digestivo
793
8.84%
Enfermedades respiratorias
780
8.70%
Enfermedades genitourinarias
436
4.86%
Otros
1,665
18.56%
Total
8,969
100.00%
Perú: Causas de defunciones por grupos de enfermedades de adultos de 65 años y más, registro Es‐Salud 2011
¿Por qué Cuidados Paliativos en PAM?
Se estima que 50 – 70% de muertes en PAM lo hace tras recorrer una etapa avanzada y terminal de la condición mórbida. En Inglaterra, se estimaba que el 42% de las estancias hospitalarias estaban generadas por personas en su último año de vida.
El gasto al final de la vida representaba el 27% del presupuesto de Medicare (USA), multiplicándose por tres el gasto de las personas mayores frágiles.
En PAM en situación de terminalidad coexisten condiciones como: comorbilidad, fragilidad y discapacidad, generando una importante y heterogénea necesidad asistencial con implicación de múltiples recursos sanitarios y sociales.
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¿Por qué Cuidados Paliativos en PAM?
¿El cómo de los Cuidados Paliativos en PAM?
¿El cuándo de los Cuidados Paliativos en PAM?
¿Qué nos falta para estar preparados en PAM?
¿El cómo de los Cuidados Paliativos en PAM?
Trayectorias de enfermedades crónicas progresivas en mayores de 65 años
• Propia de pacientes con cánceres de órganos sólidos
• muerte en un período de semanas o pocos meses.
Deterioro progresivo (20%)
Mixtas
• Propio de pacientes con insuficiencia de algún órgano
• con exacerbaciones agudas y frecuentemente una muerte aguda.
• 60% de estos fallecimientos en el ingreso inicial o en el primer año tras el alta.
Deterioro lento progresivo (25%)
Deterioro lento y discapacidad progresiva para el autocuidado
(40%)
• Propia de enfermedad crónica neurodegenerativa.
• La muerte se produce frecuentemente por una enfermedad intercurrente.
Better palliative care for older people. Copenhagen, WHO Regional Offi ce for Europe, 2004
¿El cómo de los Cuidados Paliativos en PAM?
Estrategias y programas en los diversos niveles de atención Los cuidados paliativos básicos (primarios)
cuidados generales de enfoque paliativo, proporcionado a todo paciente con enfermedad terminal oncológica o no oncológica, en el momento y lugar de atención. Los cuidados paliativos específicos (secundarios) Los cuidados paliativos de tercer nivel Cuidados especializados o avanzados , contemplan diversos tipos de intervenciones de los equipos de cuidados paliativos ante situaciones de complejidad, aplicados en el lugar donde el paciente decida ser atendido.
Cuidados multidisciplinarios especializados para resolver problemas de alta complejidad, realizados en unidades hospitalaria (unidad de cuidados paliativos).
¿El cómo de los Cuidados Paliativos en PAM?
Unidades de cuidados paliativos
Unidades especializadas en brindar:
• Servicios interconectados que incluyan apoyo médico y sanitario paliativista, psicológico, nutricional, unidad de dolor, rehabilitación, servicio social, espiritual.
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Servicio para la familia y cuidador durante el proceso de terminalidad y el duelo.
Actividades de capacitación e investigación. Actividades protocolizadas en las UCP • Evaluación específica de la enfermedad de base y del pronóstico de evolución del paciente. • Valoración sobre la situación funcional del paciente. • Evaluación del estado cognitivo del paciente. • Valoración psicosocial • Utilización de una escala de evaluación de múltiples síntomas. • Valoración y tratamiento de úlceras • Seguridad en el manejo de fármacos • Reunión del equipo con el paciente y su familia. Se estima la necesidad de 8 camas en UCP por cada 100.000 habitantes.
•Planificación de otras actividades en pacientes.
• Planificación de cuidados de alta.
•Evaluación del duelo.
¿El cómo de los Cuidados Paliativos en PAM?
Sistemas de atención que abarque el abanico de servicios que estos pacientes y sus cuidadores precisan
Garantizando la continuidad de la atención y la prestación de los servicios en el momento y lugar que el paciente los necesite.
Gestión sistemática e integral de las necesidades y recursos humanos y logísticos.
Niveles óptimos de calidad y eficiencia en la atención de las necesidades del paciente en condición de terminalidad y su familia.
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¿Por qué Cuidados Paliativos en PAM?
¿El cómo de los Cuidados Paliativos en PAM?
¿El cuándo de los Cuidados Paliativos en PAM? ¿Qué nos falta para estar preparados en PAM?
¿El cuándo de los Cuidados Paliativos?
Desde el principio: Momento diagnóstico de toda enfermedad crónica evolutiva en camino a terminalidad.
Planteamiento dinámico:
Frecuente aparición de situaciones que cambian con rapidez, (complicaciones, síntomas estresantes como el dolor, disnea, etc.) entonces una actitud inicialmente más "curativa" puede sustituirse por una actitud paliativa.
No reservar los Cuidados Paliativos solo para las fases agónicas
Constatar en la historia clínica el grado de intervención que se decide en cada momento; así evitaremos procedimientos innecesarios (Cuidados Intensivos, Resucitación Cardiopulmonar, , etc..) y situaciones legales. El diseño del plan terapéutico paliativo
debe estar centrado en el paciente y
en su familia, basado en el análisis de
sus necesidades y apoyado en
garantizar el acceso al recurso, servicio
y modalidad asistencial más adecuada
en cada momento
ENFERMEDAD PULMONAR AVANZADA: Medicare USA
INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA
1. Disnea de reposo con respuesta escasa o 1.Refractariedad tratamiento médico y no nula
es subsidiaria de trasplante cardíaco.
a broncodilatadores.
2. Disnea grado IV de la NYHA
Indicadores de terminalidad:
2. Incremento de las hospitalizaciones o visitas 3. Fracción de eyección del 20%
domiciliarias por infecciones respiratorias y/o
4. Persistencia de los síntomas a pesar del • Parámetros clínicos
insuficiencias respiratorias
tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
3. Hipoxemia, pO2 55 mmHg
en reposo y • Enfermedades intercurrentes
5. Insuficiencia cardíaca refractaria y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 • Estado funcional
arritmias supraventriculares o ventriculares suplementario, o hipercapnia, pCO2 50 mmHg .
resistentes al tratamiento antiarrítmico
• Comorbilidad
4. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a ENFERMEDAD HEPÁTICA enfermedad pulmonar.
• Nivel cognitivo
AVANZADA: CIRROSIS HEPÁTICA
5. Pérdida de peso no intencionada de>10% 1. Child‐Pugh: C
• Deterioro nutricional
durante los últimos seis meses.
2. Encefalopatía grado III‐IV
• Testamento vital
6. Taquicardia de > 100 ppm en reposo.
3. Ascitis masivaDEMENCIAS
1. FAST (Functional Assessment Staging) > 7c
4. Bilirrubina > 3 mg/dl
• Progresión de la enfermedad, 5. Albúmina < 2.8 g/dl
2. Deterioro cognitivo grave (MMSE: < 10)
determinado por:
6. T. de protrombina < 30 %
4. Dependencia total
7. El síndrome hepatorrenal
5. Presencia de complicaciones (comorbilidad, Declive funcional
infecciones de repetición, hospitalizaciones)
Hospitalizaciones frecuentes
6. Dificultades para la alimentación.
Complicaciones médicas,........
7. Desnutrición
8. Ulceras por presión refractarias grado 3‐4
¿El cuándo de los Cuidados Paliativos?
¿Qué nos falta para estar preparados?
Sensibilización
Lineamientos políticos
•incorporación de la formación en CP en pregrado
•formación sanitaria especializada. Educación
Logística
•formación continua dirigido a profesionales médicos y otros profesionales sanitarios
Ley de las Personas Adultas Mayores Ley N°28803
Artículo 9°.‐ Atención Integral en Materia de Salud.
La persona adulta mayor es sujeto prioritario de la atención integral en materia de salud, así como en los casos de emergencia médica o en los que se presenten enfermedades de carácter terminal.
El Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, en coordinación con el Ministerio de Salud y las entidades públicas sectoriales, promueven políticas y programas dirigidos a mejorar la salud física y mental de las personas adultas mayores.