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Dra. Marta Sánchez Marteles
Servicio de Medicina Interna
HCU “Lozano Blesa” (Zaragoza)
“El agua es el
principio y elemento
de las cosas”
Tales de Mileto, S. VI a. C.
Braunwald E. N Engl J Med 2008;358:2148-59
¿Cúando?
¿A quién debemos
prescribirlos?
 “Que
tiene virtud para aumentar la excreción
de la orina” Real Academia de la Lengua Española
 TIPOS

D. de asa

D. tiazídicos

Ahorradores de potasio

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Otros
etc.)
(osmóticos, inhibidores canales de sodio neseretide,
Reducción de la
reabsorción de Na+ y Cl (tiazidas y metazolona)
Espironolactona
Eplerenona
Acetazolamida
Inhibición reabsorción
NA+, K+ y Cl •
•
•
Furosemida
Torasemida
Bumetanida
Jentzer JC.
J Am Coll Cardiol 2010;56:1257-34
¿Cúando?
¿A quién debemos
prescribirlos?
Rev Esp Cardiol.
2008; 61 (12):
1329.e1-1329.e70
N Engl J Med 2003; 348: 2007-18
ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008

RIESGOS





Vasoconstricción sistémica
Activación neurohormonal y del SNSimpático
Daño o disfunción renal
¿Empeoramiento clínico?
EFECTOS SECUNDARIOS






Hipo- hipercaliemia
Hipomagnesemia
Hiponatremia
Hiperuricemia y gota
Hipotensión y sus consecuencias
¿Afectación de la masa ósea?
 Diuréticos




de asa. ¿Por qué dosis comenzar?
¿60 mg? ¿menos?
¿120 mg?
¿250 mg?
¿500 mg? ¿más?
 ¿Administración
Gran variabilidad
iv en bolos en perfusión
continua?

Perfusión continua: sentido fisiológico vs
comodidad/”calidad de vida”
 Estudio
DOSE
 MÉTODO

308 Pacientes con IC descompensada
Dosis alta (2,5 veces la dosis habitual del paciente)
Perfusión continua vs bolos iv cada 12 horas

PUNTOS DE VALORACIÓN









Síntomas y signos de alivio
Cambio de la creatinina
Disnea referida subjetiva
Cambio de peso
Proporción de pacientes libres de congestión a las 72 h
Cambios en los biomarcadores
Muerte, causa y rehospitalización
Dosis Altas
Fallo Renal
Bolos iv.
+
Taquicardia
ventricular
+
Alivio
sintomático
+
Mejoría
Subjetiva
Dosis bajas
Perfusión
continua
+
+
Menos dosis
total
Sin diferencias
(tendencia favorable a dosis
altas)
Sin diferencias
IAM
Sin diferencias
Sin diferencias
Estancia
hospitalaria
Sin diferencias
Sin diferencias
N Engl J Med 2011;364:797-805
N Engl J Med 2011;364:797-805


PERO..

Sólo IC Sistólica

Las “dosis bajas” tenían una media de administración de
197 mg/día (>6 ampollas iv)

¿Más disfunción renal o más severidad del paciente?

Excluidos creatinina <3 mg/dl, PERO con cistatinas
elevadas (>1,6 mg/dl)
CONCLUSIÓN: SIN DIFERENCIAS
N Engl J Med 2003; 348: 2007-18
ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008
 RALES:
espironolactona mejora supervivencia y
diminuye hospitalización en Clase funcional
III/IV
 Eplerenona
¿qué aporta?
Menor efecto antiandrogénico (TST)
Alternativa a la ginecomastia secundaria de la
espironolactona
Mayor efecto “protector del cardiomiocito”

EPHESUS: mejoría de la supervivencia de IC e IC después de
IAM con disfunción severa

EMPHASIS:
 Clase funcional II NYHA
 Compara con placebo
 ClCr > 30 ml/min; FE <30% o >30% con QRS ancho (>130
ms)
 CONCLUSIONES: DISMINUYE muerte y hospitalización por
IC y de cualquier causa
¿Nueva indicación en un futuro?
 Complicaciones/efectos


secundarios
Arritmias
Alteraciones metabólicas y neurológicas, etc.
 Persistencia
de la situación congestiva y/o
edemas


¿Algo más?
“Resistencia a los diuréticos”




“Braking phenomenon” (fenómeno de frenado)
Efecto post-diurético
Retención rebote de sodio
Adaptación renal a los diuréticos
Jentzer JC. J Am Coll Cardiol 2010;56:1257-34
1.
Comprobar cumplimiento de tratamiento y la
ingesta de líquidos
2.
Si respuesta insuficiente: aumentar la dosis de
diurético de asas y después OPTIMIZAR el uso
de diuréticos de asa: dosis mínima para
mantener el peso seco
3.
Añadir y combinar con un inhibidor de la
aldosterona
4.
Combinar con tiacida

Beneficios



Sentido fisiopatológico
Aumento de la eliminación de líquidos, la disnea, la calidad
de vida etc.
Estudios favorables con tiacidas, pero..




Metodología variada
Tamaños pequeños
Efecto de clase. Únicamente parece superior metazolona en I.
Renal avanzada
Riesgos/efectos adversos


Mayor hipotensión
Mayores alteraciones electrolíticas



HipoK+
HipoNa+
Hipomagenesemia
 Otros
diuréticos no son de elección
 Nesiritide



Péptido natriurético de síntesis
Aprobado por la FDA en 2001, con escasa
evidencia para “alivio sintomático de la disnea”
No aprobado en Europa
No hay mejoría significativa de la disnea
Sí más hipotensión
USO NO RECOMENDADO DE RUTINA EN IC AGUDA
N Engl J Med 2011. 365;1
¿Cúando?
¿A quién debemos
prescribirlos?
1.
En todo paciente con I. Cardiaca sintomática, oral o
intravenoso en función de la severidad del cuadro y a la
dosis mínima necesaria para la mejoría clínica
2.
Se debe comenzar con diurético de asa hasta el peso
seco. Deberá ajustarse a la mínima dosis para mantener el
mismo
3.
Añadir I. de la aldosterona si Clase funcional III
Isaac Newton
“Lo que sabemos es una gota de agua…
“…lo que ignoramos es un océano”