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Rev Esp Ortod 2002;32:159-75
Artículo original
Cómo decir: ¡ahora no, más tarde!
MICHEL LANGLADE
M. Langlade
RESUMEN
Empezar el tratamiento de un caso clínico con inseguridad, con un enfoque tradicional, puede ser aventurado, ineficiente
e incluso peligroso para el paciente en crecimiento.
La terapéutica guiada por la identificación del paciente con crecimiento de riesgo, en el marco de anomalías de crecimiento
y predicción del mismo a largo plazo, equipa al clínico con este conocimiento. ¡Empezar pensando en el final!
La predicción de crecimiento a largo plazo hace más exacto no tan sólo la elección del momento adecuado sino también
el plan de tratamiento más preciso. La fiabilidad estadística y la utilidad de una predicción no se pueden juzgar por la
correlación de las dimensiones angulares o lineales sino por la eficiencia en la ayuda a la toma de decisiones clínicas y por
el resultado clínico.
Se muestra un ejemplo clínico a largo plazo para ilustrar cómo decir ¡ahora no, más tarde!
En el nuevo milenio la profesión estará basada en la medicina preventiva con una filosofía de anticipación para alcanzar
la excelencia de resultados.
Palabras clave: Tiempo de tratamiento, pronóstico y diagnóstico, tratamiento en 1 o en 2 fases, casos clínicos frontera,
predicción de crecimiento a largo plazo.
How to say now or no!
Langlade M
ABSTRACT
Starting a clinical treatment case with uncertainty, with traditional approaches can be hazardous, inefficient or even
dangerous for the growing risky patient.
Therapy guided with the discrimination of the growing risky patient, with the framework of growth anomalies and long range
growth forecasting equips the clinician with such knowledge; starting with the end in mind.
The long range growth VTO renders not only the timing but the planning of the treatment more accurate. The statistical
reliability and the utility of a forecast cannot be judged by linear or angular dimension correlation but by clinical decision
making, by clinical outcome.
A long term clinical example is shown to illustrate how to say NOW or LATER.
The new millennium practice will be based upon preventive medicine with a philosophy of anticipation in order to reach excellence.
Rev Esp Ortod 2002;32:159-75
Key words: Treatment time, prognosis/diagnosis, 1 phase vs 2 phases treatment, borderline cases, long range growth forecast.
Correspondencia:
Michel Langlade
36, rue Bonnabaud
63000 Clermont Ferrand
Francia
75
Doctor en odontología
Especialista en ortodoncia
Práctica privada
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Langlade M: ¡Cómo decir ahora no, más tarde!
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Cuando un joven paciente entra en su consulta le
gustaría decir:
“De acuerdo, vamos a empezar ahora un tratamiento precoz”... o
“No, vamos a controlar a su hijo porque nuestra
predicción de crecimiento a largo plazo nos indica
que es mejor tratarlo más adelante que empezar
ahora un tratamiento precoz interminable”.
Este artículo intentará ilustrar una exposición
razonada para nuestra difícil toma diaria de decisiones: ¡Empezar pensando en el final!
¿Preferiría controlar los riesgos que se avecinan o prefiere luchar con ellos?
En una reciente reunión profesional en París el
tema ortodóncico era “momento oportuno del tratamiento” con muchos dictantes discutiendo cómo
tratar al paciente joven, con expansión, máscara
facial, conservación del espacio de deriva, tracción
extraoral precoz, etc.
Curiosamente, nadie discutía cuándo y por qué
tratar al paciente.
La confusión entre los medios y los objetivos
del tratamiento mantiene a los clínicos en la rutina del
“pensamiento único promedio” en lugar de intentar
ayudarles a tomar en el presente decisiones adecuadas para el futuro.
Nada ilustra tan bien la felicidad como una
decisión acertada; decisión acertada por el amor de
una vida, por un bello automóvil, por un caso
clínico, etc. y cualquiera guarda en su memoria las
malas experiencias debidas a decisiones erróneas.
La mayoría de las veces una decisión errónea se
deriva de la falta de información completa. Es
evidente que la información incompleta conduce a
opiniones y actitudes controvertidas, especialmente
en el campo de la ortodoncia.
El tratamiento ortodóncico ilustra los problemas
causados por la falta de datos, que son principalmente:
1. Tratamiento en 2 fases de diferentes maloclusiones.
2. Expansión frente a extracción.
3. Camuflaje ortodóncico y/o corrección quirúrgica.
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INTRODUCCIÓN
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Desde hace algunos años los tratamientos precoces se han hecho muy populares en todo el mundo.
Si bien en muchos de esos casos tratados precozmente el beneficio resulta evidente, en algunos se
necesitó una segunda fase de tratamiento en la
adolescencia e incluso una tercera fase quirúrgica
en la edad adulta.
Como ha escrito recientemente A. Giannelly,
“... la falta de información es extraordinariamente
útil para los que defienden el tratamiento en 2 fases
porque les proporciona un escudo de defensa y no
existe la posibilidad de evaluar sus afirmaciones”.
D. Woodside ha demostrado las notables mejoras
producidas por los tratamientos precoces, pero concluye que la identificación del paciente de riesgo es
el próximo reto de nuestra profesión.
Clínicamente, el ortodoncista, al ver a un joven
paciente en crecimiento, se enfrenta a una serie
secuencial de decisiones:
1. Tratar al paciente ahora.
2. Tratar al paciente más tarde (¿en dentición
mixta o permanente?).
3. Tratar al paciente al final del crecimiento.
La primera elección se hace en función de varios
factores. Cuando el clínico tiene dudas razonables
la suerte puede ayudar a decidir, o bien el valor de la
información ayuda a tomar la decisión correcta. Sin
embargo, nadie dispone de una información perfecta y completa. Depende de los conocimientos, de la
observación clínica, de la documentación y registros
disponibles, y evidentemente de una interpretación
racional y de la experiencia personal.
Según el grado de información obtenida el clínico puede:
• Intentar completar la información (p. ej. por
análisis hereditario).
• Evaluar la esperanza de una ocasión perdida
por la elección de un futuro incierto.
• Prever el beneficio matemático de la elección
propia en términos de estrategia peligrosa o
en términos de estrategia eficiente.
En el diagrama secuencial de la decisión el ortodoncista constantemente redescubre el grado de dificultad del caso clínico, su potencial de crecimiento,
la colaboración requerida y la estrategia terapéutica
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ZONAS DE EJERCICIO
ORTODÓNCICO
En nuestra clínica diaria vemos habitualmente 3
zonas clínicas dadas por:
70% de casos sencillos, zona A
30% de casos restantes compuesto por:
casos bastante difíciles, zona B (25%)
casos difíciles y muy difíciles, zona C (5%)
Pero imaginemos que aparece un paciente (x) de
la zona A pero que pertenece a la zona de superposición. Se hace muy difícil saber si este paciente
pertenece realmente a la zona A, porque se parece
sorprendentemente al paciente (y) de la zona B o al
paciente (z) de la zona C.
El ortodoncista está diariamente amenazado por
esta incierta elección. Estos 3 pacientes x, y, z se
parecen tanto que uno puede creer que pertenecen a
la zona fácil a pesar de que no sea cierto.
Podemos dibujar 3 círculos proporcionales (Fig. 1)
para representar nuestro ejercicio profesional. Pero
el drama para el ortodoncista lo constituye el hecho
de que nada es tan inquietante como la aparente
facilidad de un caso difícil.
La elección de un futuro incierto elimina posibilidades tales como:
El juicio intuitivo es la capacidad de tomar
decisiones con datos incompletos.
Interceptar problemas futuros de crecimiento
(recidiva).
Los límites de apreciación de un caso difícil son
extremadamente variables y con frecuencia borrosos y residen en el potencial de estabilización y en
la mejoría o agravamiento de la maloclusión durante el crecimiento, durante el tratamiento e incluso
después de la retención.
Identificar los límites de las posibilidades ortodóncicas.
Cuando un paciente (a) de la zona A aparece en
la clínica (Fig. 1), si pertenece a la periferia de esta
zona A, es decir, la más fácil, no tenemos problema
en el tratamiento ortodóncico o en las decisiones de
retención.
Detectar precozmente casos frontera (extracción frente a no-extracción o cirugía frente a
camuflaje).
Reconocer casos inestables y recidivas.
Clasificar los pacientes de riesgo.
La elección decisiva con predicción a largo plazo, con un mejor conocimiento del crecimiento
final, puede evitar o elegir una opción de extracción
mejor para tratar al paciente más eficientemente y
para incrementar la confianza del clínico (¿por qué
extraer 4 premolares si estaremos obligados a extraer los 4 molares del juicio?).
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA
PREDICCIÓN
Todo clínico ha observado que algunos casos
clínicos mejoran con el crecimiento mientras que
otros empeoran.
Figura 1. El ejercicio profesional ortodóncico se distribuye en 3 zonas clínicas: zona A de casos fáciles, zona B de
casos bastante difíciles, zona C de casos difíciles y muy
difíciles. El profesional se encuentra justo en el centro de
estas zonas superpuestas, en una zona difusa donde es
difícil tomar una decisión correcta (ver texto).
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Con la predicción de crecimiento a largo plazo se
pueden identificar muy pronto las ventajas o desventajas del crecimiento, antes de iniciar el tratamiento
ortodóncico u ortopédico. Parece muy difícil de aceptar que dientes movidos ortodóncicamente, y que
están en disarmonía con las bases óseas, permanezcan estables hasta el final del crecimiento del paciente. De modo que, conociendo el crecimiento final, la
proporción facial adulta parece un factor esencial en
la planificación del tratamiento.
El único pensamiento racional para planificar
extracciones en un caso clínico debería ser la dis-
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crepancia en la edad adulta, determinar si los maxilares crecerán lo suficiente para acomodar correctamente todos los dientes.
R.M. Ricketts dice desde hace tiempo: “¡Empezar pensando en el final!”, que significa no sólo qué
grados de torque o inclinación de brackets debemos
cementar, sino principalmente saber:
1. La contribución del crecimiento esquelético.
2. La contribución del crecimiento a la corrección ortodóncica.
3. El perfil estético final del paciente.
4. La planificación de la biomecánica del tratamiento.
5. El diseño del aparato para una retención necesaria y suficiente.
6. Optimización por comunicación.
Veamos en detalle todos los elementos proporcionados por la predicción de crecimiento a largo plazo,
ventajas sin igual que aseguran al clínico, enfrentado
diariamente a casos frontera, cuáles son los límites de:
– La decisión de extracción o no-extracción.
– La decisión de ortodoncia u ortopedia.
– La decisión de ortodoncia o cirugía ortognática.
Contribución del crecimiento
esquelético
La predicción de crecimiento a largo plazo permite al ortodoncista enfocar su atención en los
problemas esqueléticos para orientar su decisión
terapéutica hacia:
Ortopedia.
Ortodoncia.
Cirugía ortognática.
Una combinación de lo anterior.
Problemas de convexidad
Para tomar decisiones en la Clase II esquelética:
1. ¿Qué clase de reducción de la convexidad se
necesita? Conociendo la contribución del crecimiento a la reducción de la convexidad maxilar
resulta más fácil contestar y saber si se necesita
fuerza extraoral o si se necesita cirugía.
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2. ¿Cuáles son las consecuencias de la reducción
de la convexidad sobre la longitud de la arcada mandibular? ¿Y más concretamente sobre
la posición del incisivo inferior?
3. ¿Cómo será el perfil labial después de los
cambios de la convexidad?
4. Si es necesaria una reducción de la convexidad ¿qué consecuencias tendrá sobre los molares, el mentón y el perfil facial final?
Problemas de concavidad
En las Clases III esqueléticas el conocimiento de
la longitud mandibular final y de su posición hace
posible determinar la cantidad deseable de avance
maxilar, pero:
1. ¿Cuál será eventualmente la consecuencia de
este avance maxilar sobre la posición vertical
del mentón? ¿Y sobre el perfil labial?
2. ¿Es deseable la reducción de la arcada mandibular? ¿Es posible?
En otras palabras, el clínico va a escoger la mejor
decisión posible, conociendo antes de empezar su
tratamiento todos los problemas de concavidad para
resolverlos del modo más sencillo y estable.
Problemas verticales
La predicción de crecimiento a largo plazo permite obtener el patrón vertical facial final tanto
esquelético como dental. El clínico puede decidir
actuar de acuerdo con el exceso o insuficiencia del
crecimiento vertical, pero:
1. ¿Se debe aumentar o disminuir el crecimiento
vertical durante el tiempo restante?
2. ¿Cuáles serán las consecuencias de la evolución
en sentido vertical sobre la posición incisiva?
3. ¿Qué torque se necesita para estabilizar la posición incisal final? No se olvide que la posición
segura del incisivo superior para evitar la
recidiva de escalón y resalte es colocarlo paralelo al eje facial.
4. ¿Qué clase de aparato de retención se necesita
para evitar el amenazador crecimiento en sentido vertical?
5. ¿Cómo reaccionará la articulación temporomandibular a este problema vertical?
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Problemas en sentido transversal
Aunque parezca paradójico en un análisis del
perfil el conocimiento del crecimiento a largo plazo
permite:
1. Evaluar la expansión necesaria y posible en
las arcadas maxilar y mandibular.
2. Apreciar las ventajas y desventajas de la expansión sobre la rotación mandibular y sus consecuencias sobre el perfil estético final del paciente.
Contribución del crecimiento a la
corrección ortodóncica
El clínico puede obtener muchos beneficios para
la toma de decisiones terapéuticas en las diferentes
maloclusiones.
Casos de Clase I
En algunos casos frontera, puede obviamente,
ayudar a decidir entre:
• Inclinación vestibular de incisivos.
• Expansión transversal.
• Stripping anterior o anterolateral.
• Extracciones razonables, evaluando las consecuencias de esta decisión para saber si es preferible extraer premolares o terceros molares.
En casos de Clase II
La predicción de crecimiento a largo plazo puede evaluar:
• La contribución del crecimiento mandibular
capaz de ayudar en la corrección de la relación canina de Clase II.
• La posición del incisivo inferior y sus consecuencias sobre el perfil labial.
En casos de Clase III
La predicción facilitará la toma de decisiones a
partir de:
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• La cantidad de avance mandibular necesario y
posible con el uso de elásticos intermaxilares
de Clase III y sus consecuencias.
• La forma y análisis de la arcada maxilar para
decidir lo que es más conveniente para el
futuro del paciente.
Manejo de casos frontera
Algunos casos clínicos, debido a factores dentales o esqueléticos, pueden causar dudas en la
mente del profesional. Extraer o no extraer es la
pregunta frecuente, que obtendrá una respuesta
con la simulación de la predicción de crecimiento
a largo plazo.
Al trazar la predicción de crecimiento a largo
plazo como un análisis cefalométrico se pueden
aplicar diferentes opciones de extracciones para
ver las diferentes consecuencias sobre los molares del juicio, la posición de los incisivos, el
perfil…
Si el ortodoncista duda entre una opción ortodóncica o quirúrgica puede evaluar ambas opciones
en la simulación como ayuda para tomar una decisión más adecuada.
Estética final del paciente
Este es el problema principal para todos nosotros,
incluido el paciente. Entre empezar un tratamiento
con un futuro incierto o aprovechar las ventajas de la
predicción de crecimiento a largo plazo no hay duda,
porque ésta nos permite conocer:
• El perfil estético final.
• El crecimiento nasal.
• El perfil labial.
• La posición del mentón.
• La armonía facial.
Planificación de la biomecánica del
tratamiento
• El conocimiento de la evolución exacta del
crecimiento mandibular excesivo.
La predicción de crecimiento a largo plazo permite planificar muchos detalles del tratamiento antes de comenzarlo:
• Ayuda a la decisión de la cirugía ortognática
necesaria en lugar de un adelantamiento oclusal indefinido.
• Utilizando la predicción de crecimiento a largo plazo con o sin cirugía (permitiendo evaluar la descompensación de las arcadas denta-
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rias necesaria para la obtención de un perfil
estético agradable).
• Conociendo las consecuencias de eventuales
extracciones.
• El anclaje necesario.
• la posición final de los incisivos para evitar un
perfil retrusivo en la edad adulta
• Las probabilidades de erupción de los terceros
molares.
• La estabilidad del caso para evitar su retratamiento.
La predicción a corto plazo (VTO) está obsoleta.
Predicción de la retención
El pronóstico de problemas clínicos eventuales
puede facilitar el período de retención hasta el fin
del crecimiento, evitando:
• La decisión es mejor comprendida y mejor
aceptada, ¡incluso si se trata de un pronóstico
quirúrgico!
Con la predicción de crecimiento a largo plazo
podemos obtener:
• Una imagen del crecimiento final con y sin
tratamiento.
• Un alto nivel de información sobre la evolución dental, esquelética y estética del paciente
en crecimiento.
• Una ayuda para hacer aceptar el tratamiento,
subrayando sus ventajas y consecuencias.
• Una imagen de primera clase del profesional
que utiliza tecnología de predicción actual, en
comparación con el que vende un futuro incierto.
• Una herramienta docente incomparable.
• Recidiva de la mordida abierta.
• Una confianza incrementada en las decisiones
terapéuticas.
• Recidiva de la dimensión oclusal vertical colapsada.
• Una referencia tecnológica del alto nivel de la
profesión.
• Crecimiento excesivo que destruye una buena
oclusión abriendo el paso a trastornos de la
ATM.
• Una evaluación más ajustada del presupuesto
del plan de tratamiento.
• Una retención indefinida utilizando la sobrecorrección o una reserva para un crecimiento
previsible.
Optimización de la comunicación
Las ventajas de la predicción en pacientes jóvenes en crecimiento con una evolución incierta de su
maloclusión pueden afectar de modos diversos al
paciente y a los padres. Así, por ejemplo, se facilita
la comprensión de aspectos como:
• La visualización del crecimiento hasta el final.
• Una visión global del problema del paciente.
• Una protección judicial en eventuales litigios.
La predicción permite hacer tangible lo que
parece intangible: EL RESULTADO FINAL PREVISTO.
TRATAMIENTO EN 1 FASE O EN 2
FASES
No existe mejor manera de ilustrar cómo manejar la incertidumbre que utilizando un caso clínico
de ejemplo.
• La necesidad imperiosa de un tratamiento precoz o un tratamiento tardío.
Primera fase
• Las ventajas del tratamiento sobre el perfil, la
oclusión, las articulaciones, etc.
En octubre de 1991, Cecilia, una niña de 9 años
de edad, fue vista por un ortodoncista que tomó
todos los registros habituales (Figs. 2-4).
• La importancia de las necesidades del tratamiento, que no son sólo los problemas dentales.
• La confianza depositada en el ortodoncista
por la información global.
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Presentaba una oclusión cruzada posterior bilateral con una relación incisiva borde a borde. Presentaba una relación canina de Clase I con una
tendencia a relación molar de Clase III.
80
Figura 2. Cecilia, de 9 años, antes del primer tratamiento.
El primer diagnóstico era más bien un plan de
tratamiento, que empezaba con una expansión palatina rápida, mantenida más tarde por una barra
palatina incluida en una placa de mordida de acrílico con ganchos para sujetar elásticos posteroanteriores hacia una máscara facial.
Resultados de la primera fase
La primera fase del tratamiento mejoró el septum nasal (Figs. 5-9), corrigió la oclusión cruzada
bilateral posterior por la expansión palatina rápida y
avanzó los incisivos desde 0 a +1 con respecto al
plano APo.
Al mismo tiempo, los elásticos de tracción posteroanterior desde la máscara facial rotaron el eje
81
facial 2º hacia atrás (de 87º a 85º) con una rotación
antihoraria del plano oclusal.
La convexidad, que era de –3 mm, permaneció
igual pese a la muy buena colaboración con la
máscara facial (Fig. 9).
Cecile fue transferida a mi consulta 2 años después, cuando tenía 11 años. De nuevo se tomaron
registros completos para intentar un diagnóstico con
pronóstico.
Segunda fase
Se realizó una predicción de crecimiento a largo
plazo (Figs. 10 y 11) con el concepto de Ricketts de
análisis cefalométrico dimensional y estructural.
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Figura 5. Diagrama oclusal antes y después de la primera fase de tratamiento.
Figura 3. Trazado de perfil antes de la primera fase de
tratamiento.
La predicción de crecimiento de perfil mostraba un crecimiento mandibular excesivo con una
longitud del cuerpo de 78 mm, lo cual contribuyó
a la decisión de dejar el caso sin hacer nada en
lugar de perseguir ortodóncicamente un improbable
salto de oclusión.
La conclusión pronóstica fue que se trataba de
un caso de cirugía ortognática cuyo tratamiento
ortodóncico debía efectuarse únicamente tras la finalización del crecimiento.
Tercera fase de tratamiento
En 1998 Cecile tenía 16 años y de nuevo se le
tomaron registros ortodóncicos completos (Figs. 12-14).
Ahora se confirmó una relación de Clase III
quirúrgica. La convexidad negativa era de –6 mm,
exactamente lo que se había predicho. La longitud
del cuerpo mandibular era de 81 mm. La predicción
realizada para dicha longitud era de 78 mm, lo cual
representa un 88% de acierto (o un 12% de error).
Figura 4. Trazado de frente antes de la primera fase de
tratamiento.
La predicción de crecimiento mostró que la convexidad negativa iba a incrementarse de –3 mm a –6
mm con una relación molar, canina e incisiva de
Clase III. Incluso la predicción frontal expresaba
una recidiva de la oclusión cruzada bilateral posterior al final del crecimiento (Fig. 11).
Sin embargo, en términos de la elección decisiva, la predicción a largo plazo resultó excelente
para determinar con muchos años de adelanto que
era más acertado reservar este caso para la cirugía… y para explicar a los padres por qué se debía
esperar hasta el final del crecimiento en lugar de
tratarla antes durante 8 o 10 años sin obtener un
resultado satisfactorio.
Obsérvese que la oclusión cruzada bilateral posterior había recidivado, así como la relación incisiva
(Fig. 13).
82
Figura 7. Resultados después de la primera fase de tratamiento.
Compárese el trazado de la predicción de crecimiento a largo plazo con el trazado final a los 17
años. Se comprenden fácilmente los beneficios obtenidos por una decisión correcta hecha a partir de
una buena información. El profesional puede conocer con muchos años de antelación el patrón esquelético de Clase III de esta joven paciente.
Ahora Cecile ha completado su crecimiento y se
puede realizar la última fase del tratamiento poniendo brackets de técnica bioprogresiva en ambas arcadas. Tras la descompensación en la arcada mandibu-
83
lar se realizó una expansión maxilar asistida quirúrgicamente (Figs. 15-17).
Después se llevó a cabo una cirugía bimaxilar para
corregir la discrepancia maxilomandibular (Fig. 18).
El tiempo total de tratamiento de esta fase ortognática fue exactamente de 11 meses para alcanzar
una buena oclusión con un perfil agradable.
Identificando muy precozmente a los pacientes de
crecimiento conflictivo, el ortodoncista puede ofrecer
un tratamiento más corto con un resultado mejor.
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Figura 6. Trazado de frente después de la primera fase
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Figura 8. Trazado de perfil después de la primera fase de
tratamiento. Obsérvese que el eje facial ha sufrido una
rotación posterior de 2º (ver texto).
En contra de lo afirmado por muchos ortodoncistas estos 2 factores se pueden analizar con un
error menor al 10%.
Crecimiento de longitud mandibular
Se puede evaluar sobre una base individual,
personalizada según sexo, edad, raza y morfología estructural, incluyendo en la mayoría de los
casos un análisis cefalométrico dimensional, estructural y proporcional según la escuela de Ricketts. Se aplica a las 3 incidencias básicas, complementado con una evaluación de los factores
hereditarios.
Figura 9. Análisis cefalométrico de la primera fase (ver
texto).
VALIDEZ DE LA PREDICCIÓN DE
CRECIMIENTO A LARGO PLAZO
Uno de los factores más desconocidos para el
clínico a la hora de tomar decisiones sigue siendo la
posición futura del mentón. Es el resultado de una
combinación de factores, fundamentalmente el crecimiento de la longitud mandibular y la rotación
mandibular en la cara.
Imaginemos un niño de 9 años para el cual
deseamos una predicción de crecimiento a largo
plazo que abarque 10 años.
El crecimiento global que cabe esperar será
aproximadamente:
• 25 mm en el 70% de casos mesofaciales
promedio.
• 20 mm en el 5% de casos retrognáticos extremos.
• 35 mm en el 5% de casos prognáticos.
• El 20% de casos intermedios estarán entre el
promedio y los casos de crecimiento extremo.
Pero hay que recordar que cada predicción se individualiza con el análisis estructural correspondiente.
84
85
169
Figura 10. Predicción a largo plazo de perfil mostrando
que la convexidad será de –6 mm al final del crecimiento,
con un exceso de longitud mandibular de +12 mm.
Figura 11. Predicción a largo plazo de frente mostrando
que los molares superiores permanecen en oclusión cruzada al final del crecimiento.
Figura 12. Trazado cefalométrico de perfil al final del
crecimiento.
Figura 14. Trazado cefalométrico de frente al final del
crecimiento.
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Figura 13. Cecilia al final del crecimiento después de la primera fase de tratamiento. Obsérvese la importancia de la
relación oclusal de Clase III, incluso ha recidivado la relación transversal de oclusión cruzada.
En el trazado de la predicción de crecimiento a
largo plazo, comparado con el crecimiento final efectivo del paciente, una diferencia de 1 mm corresponde
a un error estimado del 4%. En este caso la precisión
o validez de la predicción sería del 96% (Tabla 1).
Del mismo modo, con una diferencia de 2 mm el
error sería del 8% pero la validez sigue siendo del
92%, un valor excepcional.
Hasta ahora no se ha hecho ningún estudio que
indique qué porcentaje de acierto ha de tener como
mínimo una predicción para ser aceptable para la
profesión. Sin embargo, en 1993, F. Rivoire realizó
un estudio entre 110 ortodoncistas franceses. Parece
que los clínicos son muy exigentes con la predicción,
de la que desean un 100% de exactitud. Sin embargo,
al valorar sus propios resultados clínicos consideran
el 80%, e incluso el 65%, como un buen resultado.
86
Rotación mandibular en la cara
Este sigue siendo uno de los factores de controversia, usado con malicia por los detractores de la
predicción de crecimiento. Estadísticamente los estudios de crecimiento llevados a cabo en la Foundation for Orthodontic Research han mostrado que:
• En el 70% de los casos sin tratar el eje facial
se cierra 1º-1,5º en un período de 10 años.
• En el 15% de los casos no tratados el eje
facial se abre 3º o más.
• En el 15% de casos no tratados el eje facial se
cierra 3º o más.
Figura 15. Trazado cefalométrico pos quirúrgico. Obsérvese el buen perfil estético.
Las posibilidades de apertura o cierre del eje
facial por encima de 5-6º en un período de 10 años
son de 1 cada 200 casos. Por tanto, sabiendo que un
error de 5º en la rotación nos sigue dando una
validez de la predicción de 88% podemos decir sin
exageración que se trata de una herramienta eficiente al tomar decisiones.
Inicialmente la predicción de crecimiento a largo
plazo se había presentado al clínico para tener una
imagen del paciente al final del crecimiento, para
ayudarlo a tomar mejores decisiones terapéuticas.
Muy pronto los estadísticos intentaron aplicar su
ciencia matemática para calcular “desviación estándar, nivel de significación, correlaciones, intervalo
de acierto, error del método, etc.”
Figura 16. Diagrama oclusal antes y después de la
segunda fase de tratamiento.
Tabla 1. Validez de la predicción a largo plazo
Diferencia Xi-Pm
Predicción/Crec. final
1
2
3
4
5
87
mm
mm
mm
mm
mm
% de error
Validez de la
predicción
4%
8%
12%
16%
20%
96%
92%
88%
84%
80%
Sin embargo, la predicción de crecimiento a
largo plazo es un elemento de las ciencias biológicas, una ayuda para una decisión clínica y no puede
ser evaluada en términos matemáticos. En realidad,
la validez de la predicción se debe evaluar con
superposiciones locales o generales y no en términos de valores angulares o lineales.
Por ejemplo, para comprobar la predicción de la
mandíbula se puede utilizar una superposición sobre
el cuerpo mandibular (Xi-Pm). De nuevo, lo importante es saber si la diferencia lineal registrada habría
cambiado o no la decisión terapéutica adoptada.
La validez de la predicción de crecimiento a
largo plazo debe evaluarse en términos de decisiones clínicas y no en términos matemáticos.
Veamos la figura 19 e imaginemos que la predicción al final del crecimiento muestra una concavidad total de –6 mm en lugar de –8 mm desde el
punto A al plano facial. El estadístico verá un error
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Langlade M: ¡Cómo decir ahora no, más tarde!
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Figura 17. Segunda fase de tratamiento tras la finalización del crecimiento. Obsérvese la expansión asistida quirúrgicamente obtenida en el maxilar durante la compensación de la oclusión.
88
Figura 18. Resultados clínicos después de la segunda fase de tratamiento, que consistió en osteotomía bimaxilar.
de 2 mm pero este “error” tendrá una influencia
ridícula sobre las decisiones terapéuticas porque
éstas se basan también en otros factores como prognatismo mandibular, perfil estético final, relación
canina, sonrisa, etc.
En consecuencia, la predicción debe comprobarse con la decisión clínica para saber si ésta se ajusta
al crecimiento final y si el resultado es óptimo
(Figs. 20, 21 y 22).
P.L. Westesson y R.W. Katzberg han demostrado
que la exactitud del MRI está por debajo del 71% y,
89
sin embargo, muchos profesionales están utilizando
este tipo de investigación de manera diaria en todo
el mundo.
Muchos estadísticos se enfrentan a los clínicos
en términos de correlaciones de dimensiones angulares y lineales, mientras que nosotros debemos
juzgar la validez de una predicción en función de
las decisiones clínicas (Figs. 21 y 22).
En ortodoncia, el éxito y la recidiva no vienen
dados sólo por el diagnóstico sino también por el
pronóstico.
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Langlade M: ¡Cómo decir ahora no, más tarde!
Figura 19. La validez de la predicción de crecimiento a
largo plazo se debe valorar en términos de ayuda a la
toma de decisiones clínicas y no en términos matemáticos (ver texto).
CONCLUSIÓN
¿Cómo podemos comprender el futuro de nuestro paciente si no tenemos una imagen del mismo?
Podemos tener una representación del mismo utilizando la predicción de crecimiento a largo plazo
por el método de Ricketts.
Nuestras decisiones clínicas se derivan siempre
de diferentes factores como:
1. El grado de información.
2. El grado de dificultad del caso clínico.
3. El potencial de crecimiento remanente.
4. La cooperación exigible al paciente.
5. La elección de la estrategia terapéutica.
La prospectiva es una técnica de investigación
basada en hechos concretos, a veces difícil de
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Figura 20. La predicción puede mostrar un 90% de probabilidades de retención de los terceros molares. Si el crecimiento final muestra un 10% de retención de los terceros
molares el estadístico puede observar un 80% de error. Para
el clínico la diferencia entre el 10% o el 90% de retención le
lleva a la decisión de hacer extracciones porque no existe
espacio suficiente. La predicción a largo plazo se debe
juzgar sólo en términos de ayuda a las decisiones clínicas,
no en términos de correlación estadística.
percibir por algunos, porque se encuentra en un
estado embrionario a partir del cual la realidad
futura tomará una importancia profunda y significativa.
La cefalometría en 4D de la filosofía bioprogresiva es una ayuda para la toma inmediata de decisiones sobre el futuro de nuestro paciente. Desde
hace más de 25 años los estadísticos han ignorado
el propósito clínico de la predicción de crecimiento
a largo plazo. Nos gustaría decirles: “Por favor, si
no la usan no la juzguen”.
En la Foundation for Orthodontic Research,
muchos ortodoncistas utilizan diariamente y con
mucho éxito la predicción de crecimiento a largo
plazo. R.M. Ricketts, T. Christie y M. Langlade
tienen experiencia en la predicción de más de
5.000 pacientes
90
Figura 21. Error y precisión de la predicción a largo
plazo: los errores posibles (círculos) pueden afectar
algunos puntos, líneas o estructuras como CC, Na, ENA,
punta de la nariz, contorno labial, cabeza del cóndilo.
Paradójicamente estos errores tienen muy poca influencia
en las decisiones clínicas. La precisión se observa la
mayoría de las veces en Xi-Pm, punto A y la distancia
incisivo inferior / molar inferior, es decir, en valores esenciales de la maloclusión que el clínico está tratando. La
experiencia en la predicción muestra que la mandíbula es la estructura más fácil de predecir.
Corresponde a la joven generación de ortodoncistas abandonar las controversias estériles y partidistas para ofrecer una visión global del pasado,
presente y futuro del paciente.
91
Figura 22. La realización de una predicción a un plazo de
5 años (P5) en un niño de 8 años no puede ser razonablemente válida. La predicción puede no coincidir y caer en
C1 (demasiado pronto) o en C2 (demasiado tarde) en
relación con el crecimiento C a los 13 años. Se necesita la
predicción hasta el final del crecimiento CF con una
predicción de 11 años (P11).
El juicio acerca de la precisión y validez de una
predicción no se puede establecer a la mitad de la
curva de crecimiento sino tan sólo al final del
crecimiento.
“Vemos muy bien lo que queremos ver. Vemos
mal, o no vemos, los datos que no se ajustan a
nuestro paradigma.”
Joel Arthur Baker
The business of discovering the future
1992. Harper Collins Publisher
BIBLIOGRAFÍA
Langlade M. Optimization of orthodontic choices, help to decision making. París: Maloine 1994.
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Langlade M: ¡Cómo decir ahora no, más tarde!