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Cómo citar este documento
Alba Muñoz, Zuria. Staphylococcus Aureus resistente a meticilina en un
hospital de media-larga
larga estancia. Biblioteca Lascasas, 2011; 7(3). Disponible
en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0623.php
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STAPHYLOCOCCUS AUREUS
AUREU RESISTENTE A METICILINA
ILINA EN UN
HOSPITAL
OSPITAL DE MEDIA-LARGA
MEDIA
ESTANCIA
Autora: Zuria Alba Muñoz
Realizado como Tesina en el Máster en Farmacología: Desarrollo, Evaluación
y utilización racional de medicamentos. Universidad Pública del Pais VascoVasco
Lejona, Vizcaya
Septiembre 2010
Directora y Tutora: María
a Torrecilla Sesma
RESUMEN
El Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), es un
microorganismo causante de brotes de infección nosocomial.
El reservorio es el ser humano, hallándose en fosas nasales tanto de
portadores sanos como de pacientes infectados, extendiéndose a otros
pacientes por medio del personal sanitario y los propios pacientes.
La infección se produce en zonas con alteración previa de la barrera
mucocutánea, siendo la infeccion más frecuente la de herida quirúrgica.
La multirresistencia en SARM obliga a que los pacientes precisen tratamientos
parenterales que prolongan la estancia media del paciente y aumentan el coste
sanitario.
OBJETIVOS
- Describir los casos de infecciones por SARM en el Hospital de Gorliz durante
los años 2007, 2008 y 2009.
- Evaluar la actuación del Hospital teniendo en cuenta el tratamiento, protocolo
de aislamiento y evolución de los pacientes en el periodo de tiempo
mencionado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo y unicéntrico. Realizado en el Hospital de
Gorliz, con datos extraídos de las fichas de aislamiento del Hospital. Se incluyó
a los pacientes positivos a SARM durante los años 2007, 2008 y 2009,
obteniendo una muestra de 114 pacientes.
RESULTADOS
Escara fue la localización más frecuente con un 39,5%. De estos, un 33,3% de
los casos con localización en escara fallecieron.
La erradicación de SARM es difícil, ya que la negativización de SARM en la
localización primaria es generalmente exitosa si bien se positiviza en otras
localizaciones.
Un 25,4% de los pacientes fallece y si bien no se puede establecer una
relación del fallecimiento con la infección por SARM, cabe destacar que en un
64,7% de los pacientes que fallecieron no se consiguió erradicar SARM.
INDICE
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 3
1.1 Staphylococcus aureus: Características microbiológicas y
patogenia. ...................................................................................................... 4
1.1.1 Staphylococcus aureus resistente a meticilina. .................................. 4
1.1.2 Evolución y mecanismos de resistencia del Staphylococcus aureus. 6
1.1.3 Incidencia de infecciones por SARM. ................................................. 8
1.2 Medidas de control y terapéuticas. ...................................................... 9
1.2.1 Detección del SARM. ......................................................................... 9
1.2.2 Medidas de control para los pacientes colonizados o infectados por
SARM. ....................................................................................................... 10
1.2.3 Tratamiento de infecciones cutáneas por SARM. ............................ 12
1.3 Hospital de Gorliz. ................................................................................ 13
1.3.1 Gestión de la Infección Nosocomial. ................................................ 13
1.3.2 Descripción de la actuación del Hospital de Gorliz frente a la
detección de SARM. ................................................................................. 15
2.
3.
OBJETIVOS.............................................................................................. 17
MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................... 19
3.1 Tipo de estudio ..................................................................................... 20
3.2 Centro .................................................................................................... 20
3.3 Criterios de inclusión y muestra ......................................................... 20
3.4 Datos recogidos de los pacientes con SARM .................................... 20
4.
RESULTADOS ......................................................................................... 22
4.1 Distribución de casos SARM por años, meses y servicio ................ 23
4.2 Características: edad, sexo, diagnóstico al ingreso del paciente con
SARM ........................................................................................................... 26
4.3 Tratamiento antibiótico recibido ......................................................... 29
4.3.1 Antibióticos ....................................................................................... 29
4.3.2 Asociación antibióticos ..................................................................... 32
4.3.3 Antibióticos según familia ................................................................. 35
4.4 Localización de la infección ................................................................ 37
4.4.1 Localización mayoritaria y antibiótico ............................................... 37
4.4.2 Localización y negativización ........................................................... 38
4.5 Aislamiento del paciente ...................................................................... 40
4.5.1 Duración del aislamiento según antibiótico ...................................... 40
4.5.2 Duración del aislamiento según la asociación de tratamientos ........ 41
4.6 Aislamientos preventivos del paciente ............................................... 43
4.6.1 Resultado de aislamientos preventivos ............................................ 43
4.7 Controles y reincidencia ...................................................................... 45
4.7.1 Reincidencia según tipo de tratamiento administrado ...................... 48
4.8 Resultado (alta/muerte) ........................................................................ 49
4.8.1 Resultado según localización ........................................................... 50
4.8.2 Resultado y persistencia .................................................................. 51
5.
6.
7.
DISCUSIÓN .............................................................................................. 53
CONCLUSIONES ..................................................................................... 59
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 61
8.
ANEXOS…………………………………………………………………………73
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Staphylococcus aureus: Características microbiológicas y patogenia
Staphylococcus aureus (S. aureus) pertenece al género de los
Staphylococcus. Las especies del género Staphylococcus son cocos
grampositivos. Los Staphylococcus crecen fácilmente sobre casi todos los
medios bacteriológicos, y en cultivos su crecimiento es mejor en el medio sal
manitol y agar sangre. Es un coco anaerobio facultativo, esto significa que
puede crecer tanto en condiciones con aire como carente de este. El género
Staphylococcus se compone de 35 especies y 17 subespecies, comprende
microorganismos que principalmente están presentes en la mucosa y en la
piel de los humanos. Entre las especies con importancia como agentes
etiológicos de infecciones en humanos caben destacar el S. aureus, el
Staphylococcus epidermidis, así como el Staphylococcus saprophyticus.1
Entre los factores de virulencia que posee este género, y que favorecen
la invasión, están:
La presencia de catalasa
La presencia de coagulasa en el caso del S. aureus
La fermentación del azúcar manitol específico como la coagulasa del S.
aureus
4. Presencia de β-lactamasa, que rompe el anillo β-lactámico de los
antibióticos con esta estructura
1.
2.
3.
Las características generales de S. aureus son las descritas
anteriormente para el género. Son bacterias muy resistentes al calor y a la
desecación, que pueden crecer en medios con elevada salinidad. Estas
propiedades son importantes para explicar algunos aspectos epidemiológicos
de esta bacteria.
Pared celular: Los componentes fundamentales son el peptidoglicano y
los ácidos teicóicos. El peptidoglicano representa la mitad del peso de la
pared celular y proporciona forma y estabilidad al microorganismo;
además, tiene actividad de tipo endotoxina, por lo que interviene de
forma importante en la patogenia de la infección. Los ácidos teicóicos
median la unión del S. aureus a las superficies mucosas mediante
uniones específicas a la fibronectina (glicoproteína).
2. Membrana citoplasmática: Está formada por un complejo de proteínas,
lípidos e hidratos de carbono y sirve de barrera osmótica para la célula.
3. Cápsula: Algunas cepas de S. aureus están recubiertas por una capa de
polisacáridos externos, que confiere una mayor adherencia, así como un
aumento de la capacidad fagocítica.
1.
1.1.1 Staphylococcus aureus resistente a meticilina
S. aureus es la principal especie patógena de su género, causa común
de infecciones diversas tanto de origen comunitario como hospitalario. En este
sentido, el S. aureus resistente a meticilina (SARM) es un tipo de estafilococo
que es resistente a los antibióticos llamados β-lactámicos. Estos antibióticos
actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular, cuyo principal componente
estructural es el peptidoglicano. Para ello se unen a las enzimas reguladoras
del proceso, las llamadas proteínas de unión a las penicilinas (PBPs) y así se
consigue la inhibición de la formación de puentes entre las cadenas de
peptidoglicano. Dentro del grupo de los antibióticos β-lactámicos se encuentran
la meticilina, la oxacilina, la penicilina y la amoxicilina entre otros. El interés
actual del estudio de este patógeno deriva, bien de su elevada frecuencia, o
por representar, en el caso de cepas resistentes a meticilina, una de las
principales causas de brotes de infección nosocomial en nuestro país.
Una infección nosocomial puede definirse de la manera siguiente:
1. Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una
razón distinta de esa infección.
2. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en
otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había
manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado.
Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después
del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del
establecimiento.2
El principal reservorio de S. aureus es el ser humano, hallándose en las
fosas nasales de los portadores sanos así como en los pacientes infectados.
La colonización puede asentarse sobre la mucosa nasal, orofaringe, epidermis
íntegra, úlceras crónicas cutáneas, heridas en fase de cicatrización o en la
uretra de portadores de sonda.
Se habla de colonización por SARM cuando este microorganismo es
aislado en una muestra clínica en ausencia de signos de infección.
Hablaremos de infección por SARM cuando el microorganismo esta presente
en el organismo y está causando síntomas o signos de infección. S.aureus
posee una gran capacidad para sobrevivir en un ambiente adverso y por la
acción de sus determinantes de patogenicidad citados anteriormente acaba
produciendo infección. La infección se produce, en general, en zonas con
alteraciones previas de la barrera mucocutánea debidas a heridas traumáticas,
intervenciones quirúrgicas, instrumentación, drogadicción parenteral,
enfermedades dermatológicas, úlceras isquémicas, etc. Por lo tanto, las
infecciones más comunes producidas por SARM son las que afectan al tejido
cutáneo y subcutáneo (lesiones supuradas o abscesificadas), las infecciones
de herida quirúrgica, bacteriemia, neumonía, osteomielitis, artritis y la infección
asociada al catéter intravascular o sondaje urinario. Entre las complicaciones
potencialmente graves de la bacteriemia estafilocócica se encuentran el shock
séptico y las infecciones graves, como la endocarditis aguda, miocarditis,
pericarditis, meningitis, artritis, osteomielitis, neumonía y abscesos.3
Las cepas de SARM se introducen en el medio hospitalario a través de
pacientes, visitantes o trabajadores sanitarios. El reservorio fundamental lo
constituyen los pacientes ingresados que están infectados o colonizados,
extendiéndose a otros pacientes principalmente por medio de las manos del
personal sanitario (infección cruzada).
A medida que progresa un brote epidémico, aumenta el número de
portadores nasales de SARM que constituyen, a menudo, la propia fuente de
infección. También puede producirse la transmisión por vía aérea, en los
pacientes intubados, o por proximidad con pacientes afectos de neumonía. El
porcentaje de portadores de S. aureus, así como la densidad de la
colonización, aumenta en los grupos de pacientes sometidos a punciones
frecuentes, como los enfermos hospitalizados, pacientes diabéticos con
dependencia de insulina, usuarios de drogas por vía parenteral y pacientes
hemodializados.
Existen factores asociados que favorecen la adquisición nosocomial de
infección por SARM entre los que destacan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La manipulación diagnóstico-terapéutica (catéter intravascular, sondaje
vesical, intubación orotraqueal, etc.)
Estancia en UCI
Enfermedad grave de base
Antibioterapia previa
Estancia nosocomial prolongada
Cirugía previa o herida quirúrgica
Úlceras isquémicas
Las limitadas opciones terapéuticas de que se disponen, hace
especialmente importante la vigilancia epidemiológica de este agente en los
hospitales para establecer programas de control en aquellos en los que se
detecta un número importante de pacientes infectados o colonizados por
SARM. La multirresistencia en SARM es también un factor clave de
trascendencia clínico-terapéutica y también económico-sanitaria, por la
necesidad de tratamientos antibióticos parenterales que prolongan la estancia
media de los pacientes afectados incrementando también el coste económico
del tratamiento. La atención que se presta a SARM no sólo radica en su
resistencia intrínseca a penicilinas y cefalosporinas, sino en su mayor patrón
de resistencia a otros antimicrobianos y en su facilidad de transmisión, la cual
obliga a tomar medidas de control.
1.1.2 Evolución y mecanismos de resistencia del Staphylococcus aureus
En 1941 las infecciones estafilocócicas eran erradicadas con penicilina,
pero poco después de su introducción, se reportó el aislamiento de una cepa
resistente por producción de β-lactamasas. Dos décadas más tarde el 60% de
las cepas intrahospitalarias eran ya resistentes a la penicilina. En 1959
apareció la meticilina, una penicilina semisintética (antimicrobiano de elección
para estas cepas) y en 1961 el Dr. Jevons, en Londres, hizo el primer reporte
de SARM como importante causa de infección nosocomial en Europa4.
Durante 1975-1980 se extendió a EEUU provocando graves infecciones
intrahospitalarias. En 1968 Barret y colaboradores5 describieron el primer brote
epidémico causado por SARM en un hospital de Boston, que involucró a 18
pacientes, y entre 1978 y 1980 un segundo brote que afectó a 174 pacientes.
De los años 70 en adelante aumentó la incidencia en Irlanda y en los inicio de
los 80 se extendió a Japón, reportándose en la actualidad en distintos lugares
del mundo.
Se han descrito tres mecanismos generales que explican la resistencia
de S. aureus a β-lactámicos: hiperproducción de β-lactamasas, modificación de
las PBPs y resistencia intrínseca a meticilina.6
•
Hiperproducción de β-lactamasa o resistencia borderline: Su mecanismo
es una hiperproducción de penicilinasa estafilocócica normal, mediada
por plasmidos. Estas cepas producen altas cantidades de enzima, lo
que hace que oxacilina y meticilina, que fueron desarrolladas para
resistir la acción hidrolítica de la penicilinasa, sean lenta aunque
apreciablemente degradadas, presentando una resistencia límite a
oxacilina con una CIM de 1-2 µg/ml y a meticilina con una CIM de 2-4
µg/ml. Esta resistencia se encuentra avalada por la ausencia de PBP2a
en su pared celular y por la observación de que la asociación con ácido
clavulánico o sulbactam disminuye las CIMs de oxacilina y meticilina
• Modificación de las PBPs: corresponde a una modificación mínima de
las PBPs 1, 2 y 4 de peso molecular normal pero con baja afinidad por
antibióticos β-lactámicos.
• Resistencia intrínseca a meticilina: este tipo de resistencia se debe a la
incorporación en el ADN bacteriano de un gen, el mecA que posee dos
elementos regulatorios (mecR1 y mecI) que controlan la transcripción
del mismo.
Posee varias características importantes de destacar:
- Es el responsable de la inducción de síntesis de una PBP, la PBP2a,
capaz de mantener la integridad de la pared celular durante el
crecimiento y la división celular cuando las enzimas habituales son
inhibidas por los antibióticos β-lactámicos. Esta proteína presenta una
migración electroforética entre PBP2 y PBP3, tiene un tamaño molecular
de 76 KDa y se caracteriza por presentar muy baja afinidad por
meticilina y todos los β-lactámicos.
- La expresión del gen puede ser constitutivo o inducible. Se ha sugerido
que mecA y su ADN asociado son elementos móviles, probablemente
los plásmidos de β-lactamasas pueden proveer un sitio de inserción
temporal para el transposón que contiene el mec.
- Su región promotora constituida por los 300 primeros nucleótidos más
los genes regulatorios, es similar en secuencia a las regiones análogas
de las β-lactamasas estafilocócicas. Los genes regulatorios, mecl y
mecRl, reprimen (mecl) o conducen (mecRl) la expresión del mecA. Las
cepas de SARM aisladas desde 1982 no tienen delecciones de genes
regulatorios pero presentan polimorfismo en el mecl y mutaciones en el
promotor mecA.
- Está altamente conservado entre las distintas especies del género
Staphylococcus.
- Su origen es desconocido: todos los SARM son descendencias clonales
de las cepas ancestrales que adquirieron el gen mec, desconociéndose
su forma de adquisición. Probablemente fue por transposición a partir de
Staphylococcus coagulasa (-) o como consecuencia de un evento de
recombinación en que se fusionaron alrededor de 300 pares de bases
de un gen de β-lactamasa estafilocóccica y parte de un gen que codifica
para la PBP de un organismo desconocido, tal vez E. coli.
1.1.3 Incidencia de infecciones por SARM
La red europea denominada Sistema Europeo de Vigilancia de
Resistencia Antimicrobiana “European antimicrobial Resistante Surveillance
System” (EARSS) proporciona datos de referencia sobre la resistencia a los
antimicrobianos con fines de salud pública.7. En la tabla nº 1 se muestra el
porcentaje de cepas de SARM en España desde el año 2000 hasta el 2004. Se
observa que en el año 2000 hubo un 28% de cepas SARM, disminuyendo en
los años posteriores, pero con un aumento desde el año 2001 hasta el año
2004, de un 23% a un 26%. En la tabla nº 2 se muestra la incidencia de SARM
en diferentes países europeos.
Patógeno Antimicrobiano
2000
2001
2002
2003
2004
S.aureus
Oxacilina/MeticilinR 28
23
23
24
26
*Tabla 1 Resistencia a Antimicrobianos en España (porcentaje de cepas).
PAIS
Austria
Bosnia
Herzegovina
Bélgica
Bulgaria
Chipre
República Checa
Alemania
Dinamarca
Estonia
España
Finlandia
Francia
Croacia
Hungría
Irlanda
INCIDENCIA
1.3
1.9
PAIS
Israel
Islandia
INCIDENCIA
9.9
0.4
3.0
1.3
8.9
2.2
0.6
-0.5
7.2
0.7
9.0
5.7
2.9
10.6
Italia
Lituania
Luxemburgo
Letonia
Malta
Países Bajos
Noruega
Portugal
Suecia
Eslovenia
Turquía
Reino Unido
Media
5.7
1.4
1.3
1
14.7
0.2
0.4
28.3
0.3
1.5
8.9
8.9
4.8
*Tabla 2 Incidencia por 100000 pacientes de bacteriemias por SARM en el
2008 según país.
No data
< 1%
1 – 5%
5 – 10%
10 -25%
25 -50%
> 50%
*Figura 1 Distribución geográfica del porcentaje de bacteriemias por
SARM durante el año 2008. Datos procedentes del estudio EARSS 2008,
informe anual 2008
La Figura 1 nos muestra la distribución geográfica del porcentaje de
bacteriemias por SARM en el año 2008. El país con un mayor porcentaje de
bacteriemias, un 50% fue Portugal, y los países del Norte de Europa, Noruega,
Suecia, y Países Bajos, en color verde claro, poseían el porcentaje más bajo
de bacteriemias, con un 1%.
1.2 Medidas de control y terapéuticas
1.2.1 Detección del SARM
La detección de SARM se realizará siguiendo procedimientos
microbiológicos estándar. En cuanto a las muestras de cribado, para obtener
una muestra de frotis nasal debe humedecerse la torunda con suero salino,
introducirla en la parte anterior de ambas fosas nasales y rotarla al menos
cinco veces. Para los frotis de piel y heridas, se humedece la torunda con
suero salino y se frota repetidamente por la superficie cutánea o la herida a
muestrear. Las muestras se inoculan directamente en medios selectivos para
la detección de SARM, entre los que pueden usarse medios de cultivo
comerciales que contienen sustratos enzimáticos cromogénicos y cefotixina,
que ofrecen un grado alto de sensibilidad y especificidad. Para la identificación
de colonias sugestivas y el estudio de sensibilidad antibiótica se seguirán los
métodos rutinarios habituales del laboratorio.
Se han desarrollado técnicas rápidas para la detección de SARM. Así, la
Food and Drug Administration (FDA) autorizó en 2008 el primer test rápido en
sangre (BD GeneOhm StaphSR Assay) para identificar las infecciones por
SARM8.
Dicho ensayo utiliza métodos moleculares para detectar si una muestra de
sangre contiene material genético de la bacteria SARM con una 100% de
sensibilidad y un 98,4% de especificidad9. En lugar de esperar más de dos
días para los resultados del examen, el personal sanitario será capaz de
identificar el origen de una infección por estafilococos en sólo dos horas, lo que
permite un diagnóstico y tratamiento más eficaz. Debe ser utilizado sólo en los
pacientes en los que se sospecha infección por SARM, no debe ser la única
prueba diagnóstica ni utilizarse para cuantificar la respuesta al tratamiento.
1.2.2 Medidas de control para los pacientes colonizados o infectados
por SARM10
A continuación se describen las medidas a llevar a cabo para el control
de los pacientes con SARM y evitar su propagación.
• Medidas de control genéricas
Cumplimiento de las normas básicas de lavado de manos, uso de guantes y de
mascarilla si se prevé riesgo de salpicaduras de líquidos biológicos en el
cuidado de todos los pacientes. La higiene de manos es fundamental para
frenar las infecciones nosocomiales y los patógenos multirresistentes. El
frotado de manos con soluciones alcohólicas, presenta una mayor eficacia en
la reducción de la flora bacteriana transitoria, con mayor facilidad de
cumplimiento y tolerancia.
• Medidas adicionales
Cuando el paciente es diagnosticado de colonización o infección por SARM
deben instaurarse medidas adicionales como las que se describen a
continuación:
Aislamiento
La indicación de aislamiento es recomendada en las guías para el
control del SARM. Resultados de diversos estudios apuntan la necesidad de
separar físicamente, de una u otra forma, a los pacientes
infectados/colonizados por SARM de los que no lo están. Son pocas las guías
que recomiendan la habitación individual sin alternativa, la mayoría ofrece la
posibilidad de que cada centro seleccione su política valorando diversos
factores, como recursos arquitectónicos y económicos y aspectos relacionados
con la seguridad y satisfacción de los pacientes, ya que el aislamiento se ha
asociado a mayor riesgo de efectos adversos prevenibles y a estrés emocional.
Puede suspenderse el aislamiento tras obtenerse tres tandas de cultivos de
cribado negativas de todas las posibles localizaciones reservorio (fosas
nasales, piel, ulceras, etc.). No hay acuerdo sobre cada cuanto tiempo se
deben tomar estas muestras, pero no parece haber motivo para esperar más
allá del tiempo que tarda en obtenerse el resultado de la anterior.
Uso de guantes, mascarilla y batas
El uso de medidas de contacto o de barrera ha sido recomendado por
todas las guías, ya que la contaminación transitoria de manos y ropa pueden
transformarse en vehículo de transmisión para otros pacientes y el propio
trabajador. El uso de guantes desechables se recomienda en todo contacto
con el paciente colonizado por SARM o de los objetos y superficies que rodean
a éste. Los guantes deben ser cambiados entre maniobras y retirados antes de
salir de la habitación, y no eximen de la higiene de manos. Las medidas de
gotas (uso de mascarilla higiénica a menos de 1 m) se recomiendan sólo
cuando exista riesgo de salpicadura, de generación de aerosoles (aspiración
de secreciones, terapia respiratoria) y en casos de infección respiratoria. Para
entrar en la habitación de un paciente colonizado por SARM se debe usar bata
desechable de manga larga que se desechará antes de salir de la habitación.
Higiene del paciente
La descontaminación cutánea mediante el uso de agentes antisépticos
en la higiene de los pacientes colonizados por microorganismos
multirresistentes, como el SARM, ha sido incluida como estrategia de control
en muchos estudios y es recomendada en la mayoría de las guías. En general,
el método utilizado es el baño o ducha con solución jabonosa de clorhexidina
al 4%, o el lavado con esponjas desechables impregnadas de clorhexidina al
2%.
Tratamiento de descolonización
Entre las pautas estudiadas para la descolonización de SARM, la
mupirocina nasal ha sido la más eficaz y segura. Sin embargo, la utilización de
mupirocina nasal en el tratamiento de los pacientes colonizados por SARM se
ha visto comprometida por su utilización indiscriminada, repetida y prolongada,
generando problemas de resistencia; los fracasos en pacientes con
colonización cutánea en múltiples localizaciones y las recaídas y
recolonizaciones. Por lo que, la descolonización de los pacientes colonizados
por SARM con mupirocina nasal es únicamente eficaz en pacientes con
colonización exclusivamente nasal, presenta recaídas frecuentes y fracasa si
existen lesiones cutáneas extensas o cuerpos extraños. Por todo ello, se debe
monitorizar la sensibilidad a la mupirocina, seleccionar los pacientes a los que
se realiza descolonización y disponer de alternativas terapéuticas para las
cepas resistentes.
En vista de estos resultados diversos autores han realizado la
combinación de tratamiento tópico con mupirocina nasal e higiene corporal con
clorhexidina conjuntamente con la administración sistémica de antibióticos
como trimetoprim-sulfametoxazol11 o combinaciones que incluyen la
rifampicina con doxiciclina12. Los resultados de estos estudios sugieren que los
pacientes con colonización en múltiples sitios se pueden descolonizar con
dichas combinaciones tópicas y sistémicas. No hay evidencia suficiente para
usar antibióticos tópicos o sistémicos en la erradicación extranasal del SARM.
Varias guías recomiendan considerar la realización de un tratamiento sistémico
de descolonización (junto con el uso de mupirocina nasal y clorhexidina) en
pacientes con colonización en múltiples localizaciones, siempre dentro del
contexto de un programa de control en situaciones concretas (brote epidémico,
pacientes de algo riesgo) y previa consulta médica13. Es fundamental que si se
considera la administración de antibióticos sistémicos en este contexto, se
haga solamente con el objetivo explícito de erradicar la colonización con fines
epidemiológicos o preventivos y valorando los potenciales efectos adversos.
En caso de resistencia a mupirocina se recomienda ácido fusídico tópico o
bacitracina tópica más cotrimoxazol oral.
La eficacia del tratamiento de descolonización debe comprobarse
mediante la realización posterior de cultivos de cribado.
En la tabla 3 se muestran las pautas recomendadas para el tratamiento
de descolonización de SARM.
Pauta
Mupirocina nasal al 2% tres aplicaciones diarias
en cada fosa nasal + higiene clorhexidina 5
días
Pacientes
colonización Mupirocina nasal al 2% tres aplicaciones diarias
nasal
en cada fosa nasal + higiene clorhexidina 5
días
Pacientes con lesiones
Mupirocina nasal al 2% tres aplicaciones diarias
cutáneas o colonización
en cada fosa nasal + higiene clorhexidina 5
múltiples sitios
días
+ antibióticos sistémicos 7 días
(Pautas de antibióticos sistémicos: a)
trimetoprim-sulfametoxazol, 160-800 mg cada
12 h;
b) doxiciclina 100 mg cada 12 h + rifampicina
600 mg cada día).
*Tabla 3 Pautas recomendadas para el tratamiento de descolonización de
pacientes y sanitarios con colonización persistente por SARM.
Sanitarios
1.2.3 Tratamiento de infecciones cutáneas por SARM
Se han obtenido las pautas de recomendación para las infecciones por
SARM de acuerdo al Documento de Consenso elaborado en el año 2004, por
la Sociedad Andaluza de enfermedades infecciosas19.
En las infecciones superficiales no complicadas puede considerarse el
uso de agentes tópicos como la mupirocina o el ácido fusídico, aunque existe
riesgo de desarrollo de resistencias con su uso. La mupirocina y, en menor
medida, el ácido fusídico son herramientas básicas para el control de los
brotes por SARM en los centros sanitarios. Sin embargo, parece aconsejable
evitar en general el uso prolongado ó repetido de mupirocina, el empleo en
pacientes en los que la posibilidad de fracaso terapéutico (y por tanto, el
desarrollo de resistencias) es elevado, así como en aquellos con úlceras
crónicas, fístulas, úlceras por presión, material extraño, etc. El tratamiento local
con la mayoría de los antisépticos (entre los que se incluye la povidona iodada)
no es eficaz en la erradicación de SARM de las lesiones cutáneas,
especialmente en las úlceras por decúbito. En algunos casos con presencia de
fiebre ó afectación general se plantea el uso de antibioterapia sistémica. Si se
considera que el caso es susceptible de tratamiento oral, las alternativas son,
con la lógica excepción de los betalactámicos y en función de la sensibilidad
del SARM aislado: trimetoprim-sulfametoxazol (solo o asociado a rifampicina),
clindamicina y la asociación de rifampicina más fluorquinolona.
En el caso de infecciones graves, pacientes que no toleren la terapia oral o
SARM resistente a fármacos orales, los antibióticos de elección son la
vancomicina y la teicoplanina. Linezolid se ha mostrado también eficaz en
infecciones de partes blandas y es activo frente a SARM, por lo que constituye
otra alternativa.
La duración del tratamiento antimicrobiano no ha sido bien definida y
debe individualizarse. En infecciones superficiales posiblemente basta con 5-7
días, y en las profundas o complicadas suele recomendarse una duración no
inferior a 10-14 días.
En las infecciones complicadas, necrosantes o con formación de
abscesos es necesario el tratamiento quirúrgico concomitante.
1.3 Hospital de Gorliz
El Hospital de Gorliz donde se ha llevado a cabo el estudio es un
hospital de media larga-estancia y pertenece a Osakidetza-Servicio Vasco de
Salud. Este centro dedica su actividad asistencial a la atención integral del
paciente para todos aquellos procesos en los que, tras superado el periodo
mínimo necesario para la realización de pruebas diagnósticas y procedimientos
terapéuticos de mayor complejidad tecnológica, precisen la continuidad de
tratamiento en un régimen hospitalario.
La atención se ofrece fundamentalmente en dos áreas:
- Medicina Interna (MI) en régimen de hospitalización para cuidados paliativos
y para tratamientos intermedios de estabilización y continuidad de cuidados
que requieran el medio hospitalario.
- Rehabilitación (RHB) en régimen de ingreso hospitalario para aquellos
pacientes con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico, Accidentes
Cerebro Vasculares, Desusos, etc.
1.3.1 Gestión de la Infección Nosocomial
El Hospital de Gorliz, en cuanto a vigilancia epidemiológica se refiere,
posee una comisión denominada Plan de vigilancia, prevención y control de la
infección nosocomial (PVPCIN) integrada por un médico y dos enfermeras los
cuales tienen como misión controlar y reducir las infecciones nosocomiales en
el Hospital.
La enfermera del PVPCIN recoge datos de todos los pacientes hospitalizados
desde el primer día del ingreso referentes a:
- Fecha ingreso y diagnóstico
- Dispositivos de riesgo (vía venosa, sonda nasogástrica, sonda vesical y
fecha de la retirada de los mismos)
- Antibioterapia (fecha inicio, fecha fin)
- Inmunodepresión, desnutrición
- Alta (fecha y pronóstico de vida)
Se recogen estos datos y se introducen en una base de datos y se
envían a la Comisión INOZ (Comisión asesora para la vigilancia, prevención y
control de la infección nosocomial en Osakidetza), la cual realiza una
estadística de las infecciones nosocomiales con los datos de todos los
hospitales de la red de Osakidetza.
A continuación se detallan (tabla 4) las tareas relacionadas con la
gestión de la infección nosocomial en el Hospital de Gorliz y el personal
responsable de las mismas:
ACTIVIDAD
Ficha de todos
los ingresos
REQUISITO
Cumplimentación
de la ficha en
cada enfermo
ingresado
RESPONSABLE
Enfermera del
PVPCIN
REGISTRO
Registro de
enfermos con
dispositivos de
riesgo
Informar a
responsable de
PVPCIN
De infección a
germen
resistente.
De enfermo
infectado
procedente
de otro centro
( en aislamiento)
Medico
responsable del
paciente
Registro de
infecciones
Toma de
muestras de
analítica de
sospecha
Según tipo frotis,
cultivo o
hemocultivo.
Medico de
planta/Enfermera
En la Historia
Clínica (Hoja de
control de
pruebas)
Recepción de
resultados
Enfermo
identificado
Germen
identificado
Enfermera del
PVPCIN
Historia Clínica
(Hoja de control
de pruebas)
Indicación de
aislamiento
Si germen
resistente
Responsable del
PVPCIN
Historia Clínica
(Hoja azul*)
Aplicación y
vigilancia del
aislamiento
Conocer tipo de
aislamiento y
protocolo.
Enfermera PVPCIN
Registro de
aislamientos
Control de
contactos
Convivencia
Medico PVPCIN
PVPCIN
hospitalaria
Personal de
Salud laboral
atención directa
*Tabla 4 Tareas y responsable para la gestión de la Infección Nosocomial
en el Hospital de Gorliz
*Hoja azul: Hoja de alerta en la Historia Clínica donde se indica el germen y el
tipo de aislamiento con el protocolo a seguir. Es una hoja que se coloca al
principio de la Historia Clínica del paciente para que así se sepa que es un
paciente en aislamiento y las medidas a llevar a cabo (anexo I)
En el año 2006 y debido al aumento de gérmenes que requerían
aislamiento en el Hospital de Gorliz, se creó una hoja de recogida de datos
para mantener un control de los aislamientos, en la que se recogen variables
como: fecha de ingreso, fecha de recogida de cultivos, fecha de aislamiento,
tratamiento recibido, fecha fin de microbiología (anexo II).
1.3.2 Descripción de la actuación del Hospital de Gorliz frente a la
detección de SARM
En las plantas de Hospitalización, ante la sospecha de una
colonización/infección por SARM en heridas quirúrgicas o escaras (por una
mala evolución de las mismas o signos de infección en el paciente como
fiebre) el médico responsable del paciente solicita una muestra de cultivo de la
zona con sospecha de infección, que se envía a analizar al laboratorio de
Microbiología. La llegada del resultado de la muestra si es positiva a SARM
conlleva el aislamiento en habitación individual del paciente y el aislamiento
preventivo del resto de compañeros de habitación. El tratamiento del paciente
se instaurará en función del antibiograma emitido por el laboratorio de
Microbiología.
Aislamiento
El tipo de aislamiento será de contacto o respiratorio según decisión del
coordinador del PVPCIN (médico) en base a la localización de la infección. La
habitación será individual siempre que sea posible, y en caso contrario el
coordinador del PVPCIN decidirá el aislamiento por cohortes (agrupar
pacientes con mismo germen multirresistente e igual tipo de aislamiento).
Se utilizará bata, guantes y mascarilla (en caso de aislamiento
respiratorio), que se colocarán antes de entrar en la habitación. Es de suma
importancia reseñar la conveniencia de recordar al personal y familiares el no
tocar la puerta de la habitación antes de haberse quitado los guantes, bata y
mascarilla así como la conveniencia de lavarse las manos. Como precaución
complementaria, usaremos el papel de secado de manos para cerrar el grifo y
abrir la puerta antes de salir de la habitación, arrojándolo después a la basura
de la habitación.
Actuación en relación a vecinos de habitación del caso detectado
Se procederá a la recogida de muestras para cultivo de los compañeros
de habitación, recogiéndose: muestra de frotis nasal y pliegues cutáneos y de
aquellos lugares susceptibles de infección como escaras, heridas quirúrgicas.
El aislamiento preventivo de los compañeros de habitación durará hasta recibir
los resultados negativos de las muestras. El paciente foco de la
colonización/infección comienza con el tratamiento de acuerdo al antibiograma
recibido por el laboratorio de microbiología.
Todos los pacientes recibirán:
- Mupirocina nasal, 3 aplicaciones diarias en ambas fosas nasales
durante 5 días y aseo con clorhexidina una vez al día; y durante 10 días
si están recibiendo mupirocina tópica en escara y/o antibiótico sistémico.
Tras 48 horas de la finalización del tratamiento se procederá a la recogida de
muestras de la siguiente manera:
- 1º día: Muestra nasal, muestra de pliegues y del foco
- 2º día: Muestra del foco
- 3º día: Muestra del foco
Esta recogida de muestras se realiza durante tres días consecutivos. Y
se esperará a la llegada del resultado de las tres muestras con resultado
negativo (negativización) para suspender el aislamiento.
La actuación del Hospital de Gorliz frente a un aislamiento por SARM no difiere
respecto a la guía de actuación explicada con anterioridad (Documento de
consenso GEIH-SEIMC y SEMPS)10, salvo en que en el documento respecto a
la recogida de cultivos cita que a pesar de que no hay acuerdo sobre cada
cuanto tiempo se deben tomar estas muestras, parece no haber motivo para
esperar más allá del tiempo que tarda en obtenerse el resultado de la anterior.
En el caso del Hospital de Gorliz, los cultivos que se realizan tras la finalización
del tratamiento, para comprobar la negativización, se realizan durante tres días
seguidos, para así reducir la duración del aislamiento.
Una de las consecuencias negativas del aislamiento en el paciente, es
el aumento en el nivel de ansiedad y efectos negativos en el estado de ánimo
que se producen tras sólo una semana de aislamiento14. Además, en el caso
de los pacientes ingresados en el Hospital de Gorliz a cargo del servicio de
Rehabilitación, supone un retroceso importante en su recuperación por no
poder acudir al gimnasio y por la limitación a mantenerse dentro de la
habitación. Asimismo, el aislamiento de los pacientes con las medidas que hay
que llevar a cabo para entrar en la habitación (bata, guantes y mascarilla en el
caso de SARM en esputo) representan un peor control de los enfermos ya que
se limitan las entradas en las habitaciones, tanto por precaución como por las
molestias que ocasiona el vestirse y desvestirse para acceder a las mismas.
Se ha cuantificado cómo en los aislamientos, los trabajadores sanitarios
acuden a la cabecera del paciente la mitad de las veces que a los pacientes no
aislados, lo que puede retardar una evolución adecuada y el alta hospitalaria.
Pero quizá no sea esto lo más importante, sino la situación de desvalimiento
que muchas veces tienen los pacientes aislados15.
El hecho de aislar una habitación o varias, repercute tanto en el
bienestar del paciente como en el gasto sanitario del centro, ya que se tienen
que anular las camas restantes en esa habitación. Las habitaciones en el
Hospital de Gorliz son de cuatro camas, lo que supone anular tres camas
cuando se produce un aislamiento.
2. OBJETIVOS
Los objetivos del estudio son:
1. Describir los casos de infecciones por SARM en el Hospital de Gorliz
durante los años 2007, 2008 y 2009.
2. Evaluar la actuación del Hospital teniendo en cuenta el tratamiento,
protocolo de aislamiento y evolución de los pacientes en el periodo de
tiempo mencionado.
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo, retrospectivo y unicéntrico.
3.2 Centro
Hospital de Gorliz (Bizkaia)
3.3 Criterios de inclusión y muestra
En el estudio se incluyo a todos los pacientes ingresados en el Hospital de
Gorliz positivos a Staphylococcus aureus resistente a meticilina durante los
años 2007, 2008 y 2009. El total de la muestra fue de 114 pacientes.
El presente estudio se llevo a cabo bajo la autorización de la Directora
Gerente del Hospital de Gorliz, el 23 de Octubre de 2009. Para el desarrollo del
mismo, se trabajo bajo las premisas recogidas en la Ley Orgánica 15/1999 de
13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Todos los
datos recogidos, se obtuvieron de las fichas de aislamiento del Hospital,
completando la información a través del programa Clinic (Historia Clínica
digital), para datos tales como fecha de nacimiento, tratamiento recibido y
fecha de alta/muerte.
3.4 Datos recogidos de los pacientes con SARM
Variables recogidas:
- Sexo
- Fecha nacimiento
- Fecha ingreso
- Diagnóstico al ingreso
- Fecha de recogida de muestras
- Fecha de comienzo de aislamiento
- Localización anatómica de la muestra positiva
- Antibiótico/s utilizado: fecha de inicio y fin
- Controles realizados y si reincidencia
- Aislamientos preventivos: fecha de inicio, fecha fin y resultado
- Fecha de recepción del resultado negativo de las muestras
- Resultado del paciente: Alta o muerte
- Persistencia de la infección al alta/muerte
- Fecha de alta/muerte del paciente
- No se ha realizado una diferenciación respecto a colonizado e
infectado, ya que no se disponían datos para ello, tomando
todos los casos como infección.
Asimismo se recogieron datos del número de ingresos por año y servicio
del Hospital, estos datos fueron facilitados por el Informático del Hospital,
pudiendo acceder a ellos por ser datos públicos.
Estos datos se mecanizaron en una base de datos, asignando a cada
caso un número. Posteriormente se procedió a su introducción en el programa
estadístico SPSS 15.0, para el análisis de los mismos. A partir de los datos,
una vez introducidos en el programa estadístico, se calcularon las siguientes
variables:
-
-
-
Días Ingreso hasta el aislamiento (si el número de días es
igual o inferior a 3 días, se ha considerado el caso como
Infección adquirida en otro Hospital)
Días de antibiótico, no obteniendo la duración de todos ellos
por fallecimientos o traslados antes de la finalización de los
antibióticos.
Duración del Aislamiento, al igual que en el punto anterior no
obteniendo datos de todos los casos en el estudio.
Días Ingreso hasta el Alta/Muerte
El análisis consistió en un análisis descriptivo de la totalidad de los
datos. Para las variables cuantitativas, se determinó la media, desviación típica
y rango, para las variables cualitativas se realizó un análisis de frecuencias.
Para realizar una comparación entre variables, se utilizaron las tablas de
contingencia. Además se utilizaron tablas y gráficos para facilitar la
comprensión de los datos.
4. RESULTADOS
4.1 Distribución de casos SARM por años, meses y servicio
Se incluyeron en el estudio un total de 114 casos de infección por SARM a
lo largo de los años 2007, 2008 y 2009. El porcentaje de casos SARM en el
hospital se mantuvo similar durante los tres años, habiendo un porcentaje
mayor de casos en el 2007, con un 38.60% (44 casos) y manteniéndose en el
2008 y 2009, con un 30.7% (35 casos) (Figura 2).
*Figura 2 Porcentaje de casos SARM por años
Respecto a la distribución de los casos por meses, se ha procedido a la
suma de los tres años para cada mes. Así, en Octubre se produjeron un
11,50% (13 casos), seguido de los meses de Enero, Febrero, Marzo y Julio
donde el porcentaje se mantiene en 10,62% (12 casos). Únicamente hubo un
caso de SARM en el mes de Diciembre (Figura 3).
*Figura 3 Porcentaje de casos SARM por meses durante los tres años
Teniendo en cuenta el número de ingresos por año y servicio, se realizó
la tabla nº 6, calculando la incidencia total por años y por servicios. Así,
observamos como en el año 2007, en el servicio de Medicina Interna (MI) la
incidencia de casos SARM fue de un 2,35% frente a un 2,23% del servicio de
Rehabilitación (RHB). En el año 2008 el porcentaje mayor de casos SARM se
sigue observando en el servicio de MI con un 2,55%, frente a un 1,13% en el
servicio de RHB. Sin embargo, en el año 2009 es en este servicio donde se da
el mayor número de casos SARM, un 1,76% frente al 1,33% detectado en el
servicio de MI. Observando la evolución a lo largo de los tres años de estudio,
la incidencia de casos se ve disminuida desde el año 2007 al 2009(Tabla 5).
MI
RHB
TOTAL
2007
16/680 (2,35%)
28/1254 (2,23%)
44/1934 (2,27%)
2008
21/822 (2,55%)
14/1232 (1,13%)
35/2054 (1,7%)
2009
14/1048 (1,33%)
21/1190 (1,76%)
35/2238 (1,56%)
*Tabla 5 Número y porcentaje de casos con SARM según servicio y año
Del total de los 114 casos, un 21,1% (24) fueron casos SARM
adquiridos en otro centro sanitario, ya que se produjeron antes de las 72 horas
desde el ingreso. Los casos restantes, un 78,9% (90) fueron casos SARM
adquiridos en el Hospital de Gorliz (Tabla 6).
Frecuencia Porcentaje
SARM Comunidad
24
21,1
Nosocomial
90
78,9
Total
114
100,0
*Tabla 6 SARM adquirido en la comunidad u Hospital
Respecto al servicio donde estaban ingresados los pacientes, en el
servicio de RHB, se produjeron un 55,26% (63) de los casos y en el servicio de
MI, un 44,74% (51) de los casos (Figura 4).
*Figura 4 Porcentaje de casos SARM por servicios durante 2007, 2008 y
2009
Separando los casos SARM por año y servicio donde se detectó SARM,
observamos que en el año 2007, el 14,04% de los casos fueron en el servicio
de MI, frente a el 24,04% en el servicio de RHB. En el año 2008 la proporción
cambia, siendo mayor el porcentaje de casos en el servicio de MI con un
18,42%, y un 12,28% en el servicio de RHB. En el año 2009 se invierte la
proporción respecto al año anterior, siendo un 12,28% para el servicio de MI y
un porcentaje de 18,42% para el servicio de RHB (Figura 5).
*Figura 5 Recuento y porcentaje de casos SARM según año y servicio
4.2 Características: edad, sexo, diagnóstico al ingreso del paciente con
SARM
La media de edad de los pacientes fue de 71,46±13,04 años. El
paciente más joven tenía una edad de 35 años y el más anciano de 96 años
(Figura 6).
*Figura 6 Distribución de la edad de casos SARM
En cuanto a la distribución de SARM por sexos, se observa un
porcentaje mayor en los hombres, con un 65,74% (77 casos) y un 32,46% (37
casos) en mujeres (Figura 7).
*Figura 7 Porcentaje de casos SARM según sexo
De los pacientes positivos a SARM un 27,2% (31 casos) ingresó por
accidente cerebro vascular (ACV), siendo el diagnostico mayoritario. Un 16,7%
(19 casos) ingresó con diagnóstico de infección, ya sea infección urinaria,
infección respiratoria o de úlceras. Por lo que estos pacientes, ya eran
susceptibles de una infección nosocomial al estar inmunodeprimidos, por tener
ya presente una infección y estar en tratamiento con antibióticos. Un 13,2%
ingreso con diagnóstico de desuso (diagnóstico habitualmente de pacientes a
cargo del servicio de RHB, siendo una atrofia por encamamiento prolongado).
Con diagnóstico de prótesis de cadera (PTC), un 11,4%, seguido de un 7%
para los pacientes con diagnóstico de paciente paliativo.
El porcentaje restante, inferior a 5%, se distribuye en los diagnósticos
de politraumatismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
amputación, y otros con un 4,4%. Traumatismo Craneoencefálico (TCE) con un
2,6%, quemaduras y prótesis de rodilla (PTR), con un 1,8% y encefalopatía
con un 0,9% (Tabla 7, Figura 8).
Frecuencia Porcentaje
Diagnóstico Encefalopatía 1
,9
PTR
2
1,8
Quemaduras 2
1,8
TCE
3
2,6
Otros
5
4,4
Amputación
5
4,4
EPOC
5
4,4
Politraumatis
5
4,4
mo
Paliativo
8
7,0
PTC
13
11,4
Desuso
15
13,2
Infección
19
16,7
ACV
31
27,2
Total
114
100,0
*Tabla 7 Número y porcentaje de casos SARM según Diagnóstico al
ingreso
*Figura 8 Porcentaje según Diagnóstico al ingreso
4.3 Tratamiento antibiótico recibido
4.3.1 Antibióticos
De los 114 casos analizados, un 87,7% de los pacientes recibieron
antibiótico y un 12,3% no recibieron tratamiento por traslado, alta o muerte
(Tabla 8).
De los 100 casos que recibieron antibiótico un 26,1% recibieron un segundo
antibiótico asociado y de éstos un 3,5% de los pacientes recibieron de forma
asociada un tercer antibiótico (Tabla 9).
Frecuencia
Porcentaje
Antibiótico SI
100
87,7
NO
14
12,3
Total
114
100,0
*Tabla 8 Frecuencia y porcentaje de los pacientes que recibieron
antibiótico
Frecuencia
100
Porcentaje
70,4
Antibiótico
2º Antibiótico
37
26,1
asociado
3º Antibiótico
5
3,5
asociado
Total
142
100,0
*Tabla 9 Frecuencia y porcentaje de los casos según recibieron
antibiótico
Los antibióticos utilizados se dividieron en antibióticos sistémicos o
antibióticos tópicos y se procedió a la suma de las frecuencias del primer,
segundo y tercer antibiótico, obteniendo así una frecuencia mayor que el
número de casos en el estudio.
Los antibióticos tópicos se utilizaron en un 57% de los casos, y los
antibióticos sistémicos en un 43% (Tabla 10).
Frecuencia Porcentaje
Antibióticos Tópico
81
57,0
Sistémico
61
43,0
Total
142
100,0
*Tabla 10 Frecuencia y porcentaje según tipo de antibiótico administrado
Respecto a los antibióticos tópicos utilizados, el que con mayor
frecuencia se utilizó fue mupirocina tópica con un 54,3%, mupirocina nasal se
administró en un 38,3% incluyendo sólo aquellos pacientes con colonización
exclusivamente nasal. Tanto el acido fusídico tópico como nasal se utilizaron
en un porcentaje bajo, siendo 3,7% y 1,2% respectivamente. Aquacel Plata
(Ag) tópico se utilizó en un 1,2% (Tabla 11, Figura 9).
Se obtuvo la media de duración de administración de los antibióticos
tópicos, de 48 casos que finalizaron el tratamiento tópico se obtuvo una media
de 6,46±2,895 días. Con una duración mínima de 2 días y máxima de 15 días
(Tabla 12).
Respecto a los antibióticos sistémicos utilizados el de mayor frecuencia
de utilización fue tanto sulfametoxazol y trimetoprima como vancomicina con un
porcentaje de 26,2% ambos. Gentamicina se utilizó en un 19,7%, seguido de
amoxi-clavulánico y rifampicina con un porcentaje de 4,9% de utilización. El
resto de antibióticos se utilizó en un porcentaje inferior a 4%, siendo amikacina,
ciprofloxacino y teicoplanina con un 3,3% y por último con un 1,6% ceftriaxona,
clindamicina, ertapenem, nitrofurantoina y tobramicina (Tabla 13, Figura 10).
Al igual que con los antibióticos tópicos, se obtuvieron datos de la media
de duración de administración de los antibióticos sistémicos, siendo 45 casos,
obteniendo una media de 10,16±3,5 días. Con una duración mínima de 3 días y
máxima de 21 días (Tabla 14).
Frecuencia
Porcentaje
Tópicos Acido fusídico nasal
3
3,7
Acido fusídico tópico
1
1,2
Aquacel Ag tópico
1
1,2
Colistina
1
1,2
Mupirocina nasal
31
38,3
Mupirocina tópica
44
54,3
Total
81
100,0
*Tabla 11 Frecuencia y porcentaje de antibiótico tópico utilizado para
SARM
N
Mínimo
Máximo
Media
Desviación
típica
Días Antibiótico
2
15
6,46
2,895
48
tópico
N válido (según
48
lista)
*Tabla 12 Media de duración de la administración de los antibióticos
tópicos
*Figura 9 Porcentaje de antibiótico tópico utilizado para SARM
Sistémicos
Amikacina
Amoxiclavulánico
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Clindamicina
Ertapenem
Gentamicina
Nitrofurantoina
Rfampicina
Sulfametoxazol
y trimetoprima
Teicoplanina
Tobramicina
Vancomicina
Frecuencia
2
Porcentaje
3,3
3
4,9
1
2
1
1
12
1
3
1,6
3,3
1,6
1,6
19,7
1,6
4,9
16
26,2
2
3,3
1
1,6
16
26,2
Total
61
100,0
*Tabla 13 Frecuencia y porcentaje de antibiótico sistémico utilizado para
SARM
N
Mínimo
Máximo
Media
Desviación
Típica
Días Antibiótico
45
3
21
10,16
3,503
sistémico
N válido (según lista)
45
*Tabla 14 Media de duración de la administración de los antibióticos
sistémicos
*Figura 10 Porcentaje de antibiótico sistémico utilizado para SARM
4.3.2 Asociación antibióticos
Los antibióticos se administraron bien como terapia única, administrando
un antibiótico tópico o un antibiótico sistémico, o como la combinación de
ambos. Cuando se administraron dos antibióticos conjuntos la asociación fue
de dos antibióticos sistémicos entre si o bien de un antibiótico tópico con otro
sistémico.
La forma de terapia que con mayor frecuencia se utilizó fue la
administración única de antibiótico tópico con un 43,9% (50 casos). La
asociación de un antibiótico sistémico con un antibiótico tópico se utilizó en un
20,2% (23 casos). Los antibióticos sistémicos se asociaron entre sí en un 7,9%
(9 casos). La terapia única de antibiótico sistémico se dio en un 15,8% (18
casos) (Tabla 15, Figura 11).
Frecuencia
%
Porcentaje válido
Tipo
Sistémico+
9
7,9
9,0
Administración sistémico
Sistémico +
23 20,2
23,0
tópico
Solo tópico
50 43,9
50,0
Sólo
18 15,8
18,0
sistémico
Total
100 87,7
100,0
Perdidos
No recibieron
14 12,3
Total
114 114
100,0
*Tabla 15 Frecuencia y porcentaje de forma de administración de
antibióticos
*Figura 11Porcentaje de casos según la forma de administración de
antibiótico
4.3.2.1 Asociación antibióticos tópico con sistémico
Los antibióticos sistémicos se administraron asociados a un antibiótico
tópico en un 23% de los casos. Mupirocina tópica se administró asociado en un
87% de los casos. Mupirocina nasal en un 8,7% y ácido fusídico tópico en un
4,3%.
Mupirocina tópica se administró asociada mayoritariamente con
gentamicina en un 35% de los casos, seguido de sulfametoxazol y
trimetoprima en un 30% y vancomicina en un 20%. Mupirocina nasal se
administro asociada por igual en un 50% de los casos con vancomicina y
sulfametoxazol y trimetoprima. En el caso de ácido fusídico tópico la
asociación se produjo en una ocasión con sulfametoxazol y trimetoprima
(Tabla 16, Figura 12).
Sistémico
Amikacina
Ciprofloxaci
no
Mupirocina
tópica
1 (5,0%)
1 (5,0%)
Mupirocina
nasal
0
0
0
0
Acido fusídico
tópico
0
0
0
0
Total
Clindamici
na
Gentamici
na
1 (5,0%) 7 (35,0%)
Sulfametoxa
zol y
Trimetoprim
a
Vancomici
na
Total
6 (30,0%) 4 (20,0%)
20
(87%)
1 (50,0%) 1 (50,0%)
2
(8,7%)
1 (100,0%)
0
1
1
1
7
8
5
*Tabla 16 Frecuencia y porcentaje de asociación de antibiótico tópico con
sistémico
*Figura 12 Frecuencia de asociación de antibiótico tópico con sistémico
4.3.2.2 Asociación antibióticos sistémicos
Los antibióticos sistémicos se administraron asociados a otro antibiótico
sistémico en un 9% de los casos. Amikacina se administró asociada a
ertapenem en el 100% de los casos. Gentamicina se administró con mayor
frecuencia asociada a sulfametoxazol y trimetoprima en un 40% de los casos.
1
(4,3%)
23
La asociación mayoritaria de rifampicina fue con teicoplanina en el 66,67% de
los casos (Tabla 17, Figura 13).
Sistémi CEFTRIAXONA
co
CIPROFLOXAC
INO
ERTAPENEM
SULFAMETOX
AZOL Y
TRIMETOPRIM
A
TEICOPLANIN
A
VANCOMICINA
AMOXICLAVULANICO
Total
AMIKA
CINA
0
GENTAMI RIFAMPICI
CINA
NA
TOTAL
1 (20%)
0
1
0
0
1 (33,3%)
1
1
(100,0%
)
0
0
1
0
2 (40%)
0
2
0
0
2 (66,67%)
2
0
1 (20%)
0
1
0
1 (20%)
0
1
1
5 (55,5%)
3 (33,3%)
(11,1%)
*Tabla 17 Frecuencia y porcentaje de asociación de antibiótico
sistémico+tópico
9
*Figura 13 Frecuencia de asociación de antibiótico sistémico+sistémico
4.3.3 Antibióticos según familia
Los antibióticos sistémicos utilizados se dividieron según el grupo
terapéutico al que pertenecen. Así, observamos que el grupo terapéutico
utilizado en mayor frecuencia fue el de los glicopéptidos con un 29,5%. El
siguiente grupo fue el de los aminoglucósidos con un 27,9%, y las
sulfonamidas con un 26,2%. El grupo de los β-lactámicos se utilizó en un 8,2%.
El resto de porcentajes se distribuyen con un 3,3% para las quinolonas,
seguido de lincosamidas, rifamicinas y nitrofuranos con un 1,6% (Figura 14).
*Figura 14 Porcentaje de antibiótico según familia
4.4 Localización de la infección
La localización anatómica donde se aisló SARM con más frecuencia fue
en escara con un 39,47% (45 casos) de los 114 casos. Seguida de la
localización nasal con un 19,3% (22 casos), en herida quirúrgica un 16,67% y
esputo un 10,53%. El porcentaje restante se reparte entre las localizaciones:
orina, pliegues, gastrostomía, catéter central, hemocultivo con un porcentaje
inferior a 10% (Figura 15).
*Figura 15 Porcentaje de localización de SARM
Hubo pacientes a los que se les aisló una segunda localización de
SARM, un 11,40% (13 casos). Esta segunda localización se distribuyo, con un
38,5% (5 casos) para pliegues y nasal por igual. Un 15,4% (2 casos) en escara
y un 7,7% (1 caso), en hemocultivo (Tabla 18).
2ª
Localización
Pliegues
Nasal
Escara
Hemocultivo
Total
Frecuencia
5
5
2
1
13
Porcentaje
38,5
38,5
15,4
7,7
100,0
*Tabla 18 Número y porcentaje de segunda localización de SARM
4.4.1 Localización mayoritaria y antibiótico
Como ya se ha expuesto anteriormente la localización mayoritaria
donde se aisló SARM fue en escara. Al analizar el grupo de los antibióticos
utilizados en esta localización observamos que el que mayoritariamente se
utilizó fue mupirocina tópica con un 34% de los casos. El ácido fusídico tópico
se utilizó en un 2,1% de los casos, al igual que aquacel Ag tópico y colistina. El
antibiótico sistémico que se utilizó con mayor frecuencia fue sulfametoxazol y
trimetoprima con un 21,3%, seguido de gentamicina con un 14,9%,
vancomicina con un 6,4% y ciprofloxacino con un 4,3%. El resto de antibióticos
con un porcentaje de 2,1% fueron clindamicina y ertapenem (Figura 16).
*Figura 16 Frecuencia y porcentaje de antibiótico tópico utilizado en
Escara
4.4.2 Localización y negativización
Como se ha explicado anteriormente, una vez que los pacientes han
recibido el tratamiento antibiótico se espera tres días para la recogida de
cultivos de control para verificar la negativización de SARM.
Se analizó el porcentaje de negativización respecto a la localización
donde se aisló SARM. Para este análisis se tomó como referencia la primera
localización.
Es preciso mencionar que aquellos pacientes a los que se les trasladó
del hospital antes o durante el aislamiento se les incluyó en el grupo de no
negativización, ya que no se pudo comprobar la misma. Por ello el porcentaje
será más elevado que el porcentaje de negativización real obtenido en el
Hospital de Gorliz.
Un 63,1% del total de casos (72 casos) se negativizó tras recibir
tratamiento, y no se negativizó un 36,8% (41 casos), volviendo a dar positivo a
SARM.
De acuerdo a la localización, se obtuvo el 100% de negativización en el
caso de localización en catéter central. Seguidos de nasal con un 86,4% de
negativización, herida quirúrgica con un 63,2%, esputo 58,3%, escara 57,8%,
gastrostomía, hemocultivo y orina un 50%. Y por último, la localización en
pliegues un 33,3% de negativización.
En todos las localizaciones se obtuvo un porcentaje mayor en el grupo
de negativización, excepto en la localización en pliegues donde la no
negativización fue de un 66,7% (Tabla 19, Figura 17).
Localizaci
ón
Escara
Esputo
Herida
quirúrgica
Nasal
Orina
Pliegues
Gastrostomía
Hemocultivo
Catéter
central
Negativización
NO
SI
19 (42,2%) 26 (57,8%)
5 (41,7%)
7 (58,3%)
45
12
7 (36,8%)
12 (63,2%)
19
3 (13,6%)
4 (50,0%)
2 (66,7%)
1 (50%)
1 (50%)
19 (86,4%)
4 (50,0%)
1 (33,3%)
1 (50%)
1 (50%)
22
8
3
2
2
0
1 (100%)
1
Total
Total
42 (36,8%) 72 (63,1%)
114
*Tabla 19 Número y porcentaje de negativización según localización
*Figura 17 Recuento de negativización según localización
4.5 Aislamiento del paciente
De los 114 casos incluidos en el estudio, se obtuvo la media de duración
del aislamiento de 62 casos, el resultado fue de 26±19,75 días. La duración
máxima de aislamiento fue de 104 días y mínima de 0 días, ya que hubo
pacientes a los que no se les llegó a aislar por fallecer antes o por traslado a
otro hospital (Figura 18).
*Figura 18 Diagrama de cajas mostrando la media de duración del
aislamiento
4.5.1 Duración del aislamiento según antibiótico
Tras analizar la media de duración del aislamiento en función del
antibiótico utilizado, observamos que mupirocina fue el antibiótico con el que el
periodo de aislamiento fue menor (17 días), seguido de ácido fusídico nasal,
con una media de duración de 23 días (color morado). Este dato se encuentra
por debajo de la media de aislamiento de los 114 casos, lo cual puede deberse
al hecho de que estos pacientes recibieron como único tratamiento mupirocina
nasal o ácido fusídico nasal durante únicamente 5 días. Así, los controles para
comprobar la negativización se podían realizar de manera más temprana,
reduciendo la duración del aislamiento.
El siguiente antibiótico con menor duración en aislamiento fue
gentamicina y vancomicina, con una media de duración de aislamiento de 25 y
27 días respectivamente (color rojo) (Figura 19).
*Figura 19 Medía de duración del aislamiento según antibiótico
4.5.2 Duración del aislamiento según la asociación de tratamientos
En este apartado se comparó la duración del aislamiento en función del
tratamiento recibido (tópico o sistémico). Para llevar a cabo este análisis se
tomó como referencia la media de aislamiento (26 días) y se procedió a dividir
la duración del aislamiento en rangos. Se obtuvieron datos de la duración del
aislamiento de 62 casos de los 114. En el resto de los casos no se obtuvo una
duración del aislamiento por muerte, alta antes del fin del tratamiento o
traslado a otro centro. Uno de los casos no se pudo asignar a un rango por
tener una duración de 0 días. Por lo que se ha realizado el análisis con 61
datos.
- Rango de 1-7 días: Solamente hubo dos casos que se agruparon en este
rango, y fueron pacientes a los que se les administró tratamiento tópico.
Siendo el único grupo de tratamiento que logró el tiempo de aislamiento más
corto.
- Rango de 8-15 días: Dentro de este rango fue el grupo de pacientes con
administración de tratamiento solo tópico el que obtuvo un porcentaje mayor
con un 66,7%.
- Rango de 16-30 días: En este rango el grupo que obtuvo el mayor porcentaje
fue de igual manera que en el caso anterior, el grupo de solo tratamiento tópico
como terapia única.
Dentro del rango de mayor duración (60-150 días), se observó que los
casos se reparten por igual para todos los tipos de administración de
tratamiento a excepción de aquellos a los que se les administró antibiótico
sistémico y tópico (Tabla 20, Figura 20).
SÓLO
TÓPICO
Rango
Aislamie
nto
1-7 días
SOLO
SISTÉMICO
SISTÉMICO+
SISTÉMICO
SISTÉMICO+
TÓPICO
TOTAL
2 (100%)
0
0
0
2
10
(66,7%)
3 (20%)
1 (6,7%)
1 (6,7%)
15
13
(44,8%)
4 (13,8%)
0
12 (41,4%)
29
31-60
días
4 (33,3%)
1 (8,3%)
4 (33,3%)
3 (25%)
12
60-150
días
1 (33,3%)
1 (33,3%)
1 (33,3%)
0
3
8-15
días
16-30
días
Total
30
9
16
16
61
*Tabla 20 Frecuencia y porcentaje de casos de SARM según tratamiento y
duración del aislamiento
*Figura 20 Recuento de casos según rango aislamiento y tratamiento
administrado
4.6 Aislamientos preventivos del paciente
El aislamiento preventivo es el aislamiento que se les realiza a los
pacientes compañeros de habitación del foco SARM. Como se ha explicado, a
estos pacientes se les recogió una muestra de cultivo de fosas nasales y
pliegues cutáneos y de aquellos lugares susceptibles de infección como
escaras, heridas quirúrgicas, etc. El aislamiento preventivo de los compañeros
de habitación duró hasta recibir los resultados negativos de las muestras. A lo
largo de los tres años a estudio hubo 97 casos de aislamientos preventivos. De
estos 97 casos, se obtuvo una media de duración de aislamiento de 5,41 días
y una desviación típica de ± 1,967 (Tabla 21).
N
Míni
mo
Máxi
mo
Media
Duración Días
Aislamientos
97
0
9
5,41
Preventivos
N válido (según
97
lista)
*Tabla 21 Duración Aislamientos Preventivos
Desv.
típica
1,967
4.6.1 Resultado de aislamientos preventivos
Tras recibir el resultado de las muestras, de los 97 casos analizados, un
74,2% de los casos obtuvieron un resultado negativo. El resto, un 25,8%
tuvieron un resultado positivo a SARM (Tabla 22). Para estos que obtuvieron
un resultado positivo, la localización mayoritaria fue con un 68% nasal, seguida
de un 16% en pliegues, un 12% en escara y un 4% en orina (Tabla 23, Figura
21).
Frecuencia Porcentaje
Resultado NEGATIVO
72
74,2
POSITIVO
25
25,8
Total
97
100,0
*Tabla 22 Frecuencia de resultados de aislamientos preventivos
Frecuencia
Porcentaje
Localización Nasal
17
68,0
Escara
3
12,0
Pliegues
4
16,0
Orina
1
4,0
Total
25
100,0
*Tabla 23 Frecuencia y porcentaje de localización tras aislamiento
preventivos
*Figura 21 Porcentaje de localización tras aislamiento preventivo
4.7 Controles y reincidencia
Tres días después de finalizar el tratamiento antibiótico, y todavía
manteniendo el aislamiento, se procedió a la recogida de muestras de control
para comprobar la negativización de SARM. De los 114 pacientes a 42 no se
les realizó ningún control, bien por muerte durante el aislamiento o por traslado
a otro centro hospitalario. A los pacientes restantes se les realizó entre 1 y 4
controles aunque mayoritariamente (51,8%) se realizó un único control (Figura
22).
*Figura 22 Frecuencia de controles realizados
De los 114 casos analizados, 17 casos (14,9%) volvieron a dar un
resultado positivo a SARM. La localización mayoritaria fue en escara, con un
64,7% de los casos, seguido de la localización esputo y nasal con un 11,8%.
Por último, estarían la localización en orina y pliegues con un 5,9% (Tabla 24,
Figura 23).
Frecuencia Porcentaje
Positivo NO
97
85,1
SI
17
14,9
Total
114
100,0
*Tabla 24 Frecuencia y porcentaje de 1º control positivo
*Figura 23 Porcentaje de localización tras 1º control
Adicionalmente se realizó una comparación de los pacientes positivos
tras este primer control (17), entre la localización primaria de SARM y la
localización tras éste 1º control positivo. Se quiso analizar si la localización de
SARM tras 1º control positivo continuaba siendo la misma a la primaria o si
había cambiado.
- Escara: En total hubo 11 casos para la localización en escara tras el
primer control. Un 81,8% (9 casos) repite localización, mientras que un
9,1% (1 caso) cambia a nasal, de igual manera que para la localización
en pliegues.
- Esputo: Un total de tres casos tuvieron localización de SARM en esputo
tras el primer control. Un 66,7% (2 casos) repite localización, un 33,3%
(1 caso) pasa a localización nasal.
- Nasal: Un caso para esta localización tras el primer control, coincidiendo
con la primera localización.
- Orina: Un total de dos casos. Un caso (50%), repite localización, el otro
caso pasa a nasal.
Como se observa, en algunos casos se consigue negativizar SARM en
la localización primaria, pero se positiviza en otras localizaciones (Tabla 25).
Localización tras 1º control
Esputo
Nasal
Orina Pliegues Total
Local. Escara
9
1
0
0 1 (9,1%)
11
(81,8%)
(9,1%)
Esputo
1
2
0
0 (33,3
0
3
(66,7%)
%)
Nasal
1
0
0
0
0
1
(100,0%)
Orina
1
1
0
0
0
2
(50,0%)
(50,0%)
Total
11
2
2
1
1
17
*Tabla 25 Comparación con localización primaria con localización tras 1º
control positivo
Escara
De los 17 casos anteriores que fueron positivos a SARM tras el 1º
control, 7 casos tuvieron un resultado positivo a SARM tras el 2º control, el
resultado muestra que un 42,9% (3 casos), tuvieron localización en escara; y
un 57,1% (4 casos), en pliegues (Figura 24).
Llevamos a cabo la misma comparación que anteriormente (Tabla 30), y
observamos que los pacientes con localización en:
- Escara: Un 60% (3 casos) vuelve a repetir localización, mientras que un
40% (2 casos) pasa a localización en pliegues.
- Esputo: Un caso vuelve a dar positivo en SARM pasando la localización
a pliegues.
- Nasal: Un caso vuelve a dar positivo a SARM en pliegues.
*Figura 24 Frecuencia y porcentaje de localización tras 2º control
4.7.1 Reincidencia según tipo de tratamiento administrado
De los 17 casos que dieron positivo a SARM tras el 1º control realizado
se evaluó el tipo de tratamiento que se les había administrado. Así,
observamos que de 18 casos que habían tomado como tratamiento único un
antibiótico sistémico, 14 casos (77,8%) no reincidieron, frente a 4 casos
(22,2%) que volvieron a tener resultado positivo a SARM. De 50 casos que
habían tomado como tratamiento único un antibiótico tópico, 42 casos (82,4%)
no reincidieron, frente a 8 casos (16%) que volvieron a dar positivo a SARM.
Respecto a la administración de antibióticos asociados. Cuando se asociaron
dos antibióticos sistémicos, 6 casos (66,7%) no reincidieron, frente a 3 casos
(33,3%) que sí. En el caso de administración de un antibiótico tópico y un
sistémico, 21 casos (91,3%) no reincidieron, frente a un 8,7% que si lo hicieron
(Tabla 26, Figura 25).
Reincidencia
Tipo admón
Sistémico
Tópico+sistémico
Sólo tópico
Sistémico+Sistémico
Total
NO
SI
14
4
(77,8%) (22,2%)
21
2
(91,3%)
(8,7%)
42
8 (16%)
(84%)
6
3
(66,7%) (33,3%)
To
tal
18
23
50
9
10
0
*Tabla 26 Frecuencia y porcentaje de reincidencia según forma de
administración de antibiótico
83
17
*Figura 25 Frecuencia de reincidencia según tipo de administración del
tratamiento
4.8 Resultado (alta/muerte)
De los 114 casos analizados en el estudio, la mayoría de ellos tuvieron
como resultado el alta, con un 63,2%. Un 25,4% de los casos falleció y un
11,4% se traslado a otro centro hospitalario (Figura 26).
*Figura 26 Porcentaje según resultado de los pacientes con SARM
La media de estancia de los 114 casos analizados, fue de 71,73±72,83
días. Con un mínimo de estancia de 6 días y un máximo de 490 días (Tabla
27, Figura 27).
N
Mínimo
Máximo
Días Ingreso
114
6
490
Alta
N válido
114
(según lista)
*Tabla 27 Descriptivos de días Ingreso-Alta
Media
71,73
Desv.
típ.
72,832
*Figura 27 Media de estancia hospitalaria de los pacientes con SARM
4.8.1 Resultado según localización
En este punto, se analizó el resultado de muerte/alta durante el ingreso
del paciente en función de la localización de SARM. Para realizar este análisis
se tomó como referencia la primera localización.
De los 114 casos analizados, un 63,2% de los casos, fueron dados de
alta; el 25,4% de los pacientes fallecieron y a un 11,14% se les traslado de
centro hospitalario.
De los 45 pacientes con localización en escara, a destacar que un
33,3% de los casos fallecieron, de los casos estudiados es la localización con
peor pronóstico. Por otra parte, un 60% de los casos con localización de SARM
en escara fueron dados de alta. El mismo porcentaje de fallecidos se observó
en los pacientes con localización en esputo con un 33,3%. La localización
nasal tuvo un resultado de alta de un 81% y de muerte de un 19% (Tabla 28,
Figura 28).
Local.
Catéter central
Escara
Esputo
Gastrostomía
Hemocultivo
Herida
quirúrgica
Nasal
Orina
Pliegues
MUERTE
0
15 (33,3%)
4 (33,3%)
1 (50%)
1 (50%)
Resultado
ALTA
1 (100%)
27 (60%)
7 (58,3%)
1 (50%)
1 (50%)
TRASLADO
0
3 (6,7%)
1 (8,3%)
0
0
Total
1
45
12
2
2
1 (5,3%)
10 (52,6%)
8 (42,1%)
19
4 (18,2%) 18 (81,8%)
0
2 (25%)
5 (62,5%)
1 (12,5%)
1 (33,3%)
2 (66,7%)
0
Total
29 (25,4%) 72 (63,2%)
13 (11,4%)
*Tabla 28 Frecuencia y porcentaje de muerte, alta o traslado según
localización de SARM
22
8
3
114
*Figura 28 Muerte, alta o traslado según localización de SARM
4.8.2 Resultado y persistencia
De los 114 casos a estudio, en un 70,17% de los casos se consiguió
curar SARM mientras que en un 29,82% de los pacientes persistió SARM tras
la muerte, alta o traslado.
De los pacientes que fallecieron, en un 8,8% de los casos se había
conseguido erradicar SARM. En un porcentaje elevado, un 64,7% de los casos
que fallecieron persistía SARM. De aquellos que fueron dados de alta, en un
88,8% se había conseguido erradicar SARM y de los pacientes que se
trasladó, un 32,4% se les trasladó sin erradicar SARM (Tabla 29, Figura 29).
MUERTE
Curado
Persistencia
Total
Resultado
ALTA
TRASLADO
7 (8,8%) 71 (88,8%)
2 (2,5%)
22 (64,7%)
1 (2,9%)
11 (32,4%)
29
72
13
Total
80
(70,17%)
34
(29,82%)
114
*Tabla 29 Frecuencia y porcentaje de curado o persistencia según
resultado (muerte/alta/traslado)
*Figura 29 Frecuencia de curado o persistencia de SARM según resultado
(muerte/alta/traslado)
5. DISCUSIÓN
En este estudio se realizó una descripción de los casos de SARM y
actuación del Hospital de Gorliz durante los años 2007, 2008 y 2009. El
número de casos recogidos durante los tres años fue de 114. La incidencia de
casos SARM disminuyó del año 2007 al 2009, de un 2,27% a un 1,56%,
produciéndose una disminución de casos desde el año 2007. La localización
mayoritaria del patógeno fue la escara (39,5%), siendo asimismo una
localización con un porcentaje elevado de fallecimientos (33,3%).
1. Distribución por años, meses, adquisición y servicio
La distribución de los aislamientos por SARM durante los años 2007,
2008 y 2009 ha sufrido una tendencia a la baja en el Hospital de Gorliz. La
incidencia ha sido de 2,27%, 1,7% y 1,56% para cada año. Un estudio similar
en un Hospital de Navarra16 muestra datos de una incidencia de 5,15%, 10% y
8,1% para los años 2000, 2001 y 2002, una incidencia más elevada que para
el Hospital de Gorliz. En este centro la incidencia de casos SARM disminuyó
del año 2007 al 2009, de un 2,27% a un 1,56%, una reducción considerable de
casos. El hecho de haber comenzado con un control de los aislamientos en el
año 2006 habría influido en esta disminución del número de aislamientos, ya
que estudios similares demuestran que a partir de que entraron en
funcionamiento medidas de control y barrera se disminuye la incidencia de
infecciones por SARM.
En un estudio realizado en un Servicio de Angiología y Cirugía vascular
del Hospital General de Asturias17, la incidencia de SARM fue de un 2,33% en
el año 2002, datos similares a los obtenidos en el Hospital de Gorliz. En este
estudio comparan la incidencia en el año 2002 respecto al año 1993, viendo
que había una disminución de un 50%, a partir de que entraron en
funcionamiento medidas de control y barrera. Ya que en el año 1993 en el
estudio citado, obtuvieron cifras de incidencia de 4,21%.
Del total de casos a estudio en el Hospital de Gorliz, 90 casos (78,9%)
fueron adquiridos en el Hospital, considerándose infección nosocomial por
SARM. Los 24 casos restantes (21,1%), fueron adquiridos en otro centro y
posteriormente traslados al Hospital de Gorliz. Así se concluye que la gran
mayoría de los casos fueron adquiridos en el Hospital de Gorliz.
2. Características: edad, sexo, diagnóstico al ingreso del paciente con
SARM
Los pacientes incluidos en el estudio fueron de edad avanzada, siendo
la media de edad de 71,46 años. En un estudio realizado en Canadá18,
observaron que la incidencia de bacteriemia por SARM aumentaba con la edad
avanzada.
La distribución fue mayor en el sexo masculino con 77 casos (67,54%),
y 37 casos en mujeres (32,46%). El diagnóstico principal al ingreso fue ACV
con 31 casos (27%), siendo el diagnóstico principal en el Hospital de Gorliz en
el área de rehabilitación, por lo que no se puede establecer una relación causal
de diagnóstico-infección. El diagnóstico de infección tuvo una frecuencia de 19
casos (16,7%), estos pacientes eran ya susceptibles de padecer una nueva
infección por su estado inmunológico.
3. Tratamiento antibiótico recibido
Los antibióticos tópicos se utilizaron en un 57% de los casos y los
antibióticos sistémicos en un 43%. El antibiótico sistémico que se utilizó con
más frecuencia para SARM, fue vancomicina y sulfametoxazol y trimetoprima,
con un 26,2% respectivamente. Dentro de los antibióticos tópicos, el de mayor
frecuencia de utilización fue mupirocina tópica con un porcentaje de 54,3%. El
38,25% de los pacientes que recibieron mupirocina nasal son aquellos
pacientes con localización nasal, ya que cuando se aplica mupirocina nasal por
protocolo, no se registra en las hojas de tratamiento.
Respecto a la asociación de antibióticos, el antibiótico tópico que
mayoritariamente se asoció con un antibiótico sistémico fue mupirocina tópica
en un 87% de los casos y la asociación que con mayor frecuencia se utilizó fue
gentamicina con mupirocina tópica, con un porcentaje de 35%. Los antibióticos
sistémicos se asociaron entre sí en un 9% de los casos. Gentamicina con un
55,5% fue el que con mayor frecuencia se administró asociado, siendo la
asociación que con más frecuencia se utilizó sulfametoxazol y trimetoprima
conjuntamente con gentamicina en un 40%.
Estos antibióticos utilizados, coinciden con las recomendaciones que
aparecen en el documento de consenso para el manejo de las infecciones
clínicas por SARM19.
El grupo de los β-lactámicos, se utilizó en un 8,2%, y fue con los
antibióticos amoxi-clavulánico, ceftriaxona y ertapenem. Podría ser, porque
sería una cepa de Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Aún así, la
utilización de este grupo de antibióticos no se recomienda en las guías de
tratamiento19.
4. Localización
La localización mayoritaria donde se aisló SARM, fue en escara con 47
casos (39,5%), este alto porcentaje es debido a que los pacientes ingresado en
el Hospital de Gorliz por ser pacientes que en gran parte tienen una movilidad
reducida (accidentes cerebro-vasculares, traumatismos craneoencefálicos),
tienen un riesgo elevado de ulcera por presión. En el estudio realizado en el
Hospital de Navarra16, la localización mayoritaria fue también exudado de
herida con un 46,13%.
El antibiótico tópico que se utilizó en mayor frecuencia fue mupirocina
tópica con un 34%. El antibiótico sistémico que se utilizó con mayor frecuencia
fue sulfametoxazol y trimetoprima con un 21,3%. Observamos, que como
antibiótico tópico el ácido fusídico, tratamiento de elección cuando hay
resistencia a mupirocina, se utilizó en un 2,1%, un porcentaje bajo, lo que
muestra una resistencia baja a mupirocina.
Como localizaciones más difíciles de curar, diríamos que son la
localización en pliegues, orina y escara. El porcentaje de no negativización
tras el primer control, ha sido de un 66,7%, 50% y 42% respectivamente. El
hecho de que la localización en pliegues haya tenido un resultado elevado de
no negativización puede deberse a no haberse utilizado clorhexidina en el aseo
durante 5 días y la mupirocina nasal. Ya que la no erradicación de la
localización nasal, principal reservorio del SARM, hace que se disemine a otras
localizaciones, colonizando otras áreas de la piel20. El mal cumplimiento del
tratamiento puede ser debido, a que no es un tratamiento que aparezca en las
hojas de dispensación de los tratamientos de enfermería. Es un protocolo a
seguir que debe saberlo el personal implicado en el cuidado del paciente que
se encuentra en aislamiento.
Actualmente en el Hospital de Gorliz, las dos enfermeras que se
encargan del control de la infección nosocomial, han impartido unas charlas
para el personal asistencial explicando el proceso a seguir en un aislamiento,
haciendo hincapié en el lavado de manos , el protocolo de colocación de bata,
guantes, mascarilla y tratamiento.
4.5 Aislamiento
La media de duración de aislamiento de los pacientes con SARM fue de
26 días. El antibiótico que presentó un tiempo de aislamiento inferior fue
mupirocina nasal, seguido de acido fusídico nasal, con una media de duración
del aislamiento de 17 y 23 días respectivamente. Este dato comparado con la
media de duración de la administración de tratamiento tópico de 6,46 días es
elevado, y esto podría deberse a que se debe esperar tres días tras la
finalización de los tratamientos para recoger los cultivos y una vez recogidos
deben llegar los resultados al Hospital, lo que explica la diferencia entre
medias.
Tras comparar los diferentes tipos de tratamiento con la duración del
aislamiento que conseguían, se observó que dentro de la media de duración
de aislamiento (16-30 días) el grupo mayoritario fueron aquellos pacientes que
recibieron un antibiótico tópico como tratamiento único con un 44,8% de los
casos. Dentro de este grupo, hubo dos casos en el que el aislamiento sólo
duró de 1-7 días, siendo la única forma de administración de antibióticos con
casos en este rango. Se han buscado los casos concretos en la tabla donde se
introdujeron los datos, viendo que estos casos fueron en localización en herida
quirúrgica con aplicación de mupirocina tópica. Durando el tratamiento 5 días y
tras el primer control se negativizó.
A pesar de estos resultados, el uso de agentes antimicrobianos para
erradicar la colonización por SARM no está demostrada la superioridad del
tratamiento tópico o sistémico, o de las combinaciones de estos agentes21.
4.6 Aislamientos preventivos
De los 97 casos de aislamientos preventivos que hubo en el Hospital de
Gorliz durante el periodo de estudio, 72 casos fueron negativos y 25 casos
positivos.
De estos, un 68% tuvo localización nasal, esto podría haberse evitado
utilizando mupirocina nasal como medida de prevención en los aislamientos
preventivos.
4.7 Controles y reincidencia
De los 114 casos analizados, 17 pacientes volvieron a dar un resultado
positivo a SARM tras el primer control. La localización mayoritaria fue en
escara, con un 64,7% de los casos, seguido de la localización esputo y nasal
con un 11,8%. Por último, estarían la localización en orina y pliegues con un
5,9%.
Se ha observado que en algunos casos se consigue negativizar SARM
en la localización primaria, pero se positiviza en otras localizaciones. Así, en
todos las localizaciones uno de los casos pasa a localización nasal sin ser esta
la localización primaria. Por lo que la aplicación de mupirocina nasal, bien no
se habría administrado o la administración no se ha realizado correctamente.
Ya que, como demuestra un estudio realizado22, la aplicación de mupirocina
nasal ha demostrado ser muy eficaz en la erradicación de SARM nasal. En
este estudio tras 48h de tratamiento con mupirocina 40 de 43 pacientes (93%)
estaban libres de SARM nasal.
Asimismo, tras el 2º control se observa que de los 7 casos que vuelven
a dar positivo a SARM, 4 casos (57,1%) son positivos en pliegues sin ser esta
la localización primaria, por lo que se puede concluir que no se habría
realizado el lavado de estos pacientes durante 5 días con clorhexidina, como
indica el protocolo. Este trabajo también indica que la erradicación de SARM
es difícil, ya que el 14,9% de los casos reinciden.
Tras analizar la reincidencia de SARM tras el 1º control positivo, se ha
observado que el grupo que mayor frecuencia de reincidencia tuvo fue al que
se le administró dos antibióticos sistémicos con un 33,3%, seguido del grupo al
que se le administró un antibiótico sistémico como terapia única con un 22,2%.
El grupo que tuvo una menor frecuencia de reincidencia fue el grupo al que se
le administró un antibiótico tópico junto a uno sistémico, con un 8,7%. En una
revisión de Cochrane21 sobre los agentes antimicrobianos en la erradicación de
SARM, los autores llegaron a la conclusión de que no está demostrada la
superioridad del tratamiento tópico o sistémico, o de las combinaciones de
estos agentes. Asimismo, los autores concluyeron que es necesario realizar
ensayos controlados aleatorios de mayor tamaño para demostrar la eficacia del
tratamiento antimicrobiano sistémico o tópico en la erradicación del SAMR. El
brazo de comparación para tales ensayos debería utilizar placebo, tanto en
ungüento como píldora, según la intervención.
4.8 Resultado (alta/muerte)
La media de estancia de los pacientes en aislamiento, desde que
ingresaron hasta el alta o bien fallecimiento, fue de 71,73 días. La media de
estancia en el Hospital de Gorliz en el año 200623 fue de 24,98 días; en el año
2007 de 25 días, y en el año 2008, la media de estancia total fue de 24,95
días. Con lo cual, la media de estancia de un paciente en aislamiento por
SARM es mayor respecto a la media de estancia de los pacientes en el
Hospital de Gorliz. Respecto al el estudio realizado en el servicio de Angiología
y Cirugía Vascular17, la estancia media de los pacientes con SARM en el
Hospital de Gorliz es casi el doble, ya que en el estudio señalado la estancia
media es de 38,5 días. La alta estancia obtenida en el Hospital de Gorliz,
podría deberse a que durante el aislamiento los pacientes a cargo del servicio
de RHB no pueden continuar con su terapia rehabilitadora, por no poder salir
de la habitación. Por lo que el aislamiento retrasa la recuperación de estos
pacientes, que si bien habían ingresado con el objetivo de realizar
rehabilitación, deben comenzarla una vez terminado el aislamiento y en
ocasiones con una atrofia mayor que la que tenían al ingreso. Por otra parte, el
Hospital de Gorliz es un hospital de media larga estancia, siendo ya de por sí
la estancia media más elevada que en el resto de servicios.
La mortalidad en el Hospital de Gorliz de los pacientes con SARM fue de
25,4%. En un estudio realizado en Inglaterra y Gales24, analizaron la
mortalidad de SARM revisando certificados de defunción, establecieron que un
38% de los casos, las defunciones eran por infección estafilocócica, y en un
20,6% había mención de SARM en los certificados. En otro estudio realizado
en Inglaterra y Gales25, notificaron que la mortalidad debido a la infección por
SARM aumentó de 1993 a 2002.
Respecto a la localización, se ha observado un peor pronóstico en las
localizaciones en gastrostomía y hemocultivo, con un 50% de fallecidos. Le
seguirían la localización en escara, pliegues y esputo con un 33,3%. Del total
de pacientes que fallecieron, en un 64,7% persistía SARM. Si bien no se puede
establecer que los pacientes que fallecieron lo hicieron a causa de la
colonización/infección por SARM, se ha observado que un alto porcentaje de
los pacientes que fallecieron lo hicieron con SARM.
Es necesario indicar que el presente estudio tiene varias limitaciones
como por ejemplo el hecho de ser retrospectivo, ya que esto podría repercutir
en el control de la información referida al tratamiento. Otra sería, el hecho de
no poder realizar diferenciación de colonizado/infectado por falta de datos. Si
bien, en los casos con escara se podría hablar de infección, ya que se recogen
cultivos de esta localización cuando hay sospecha de infección, bien por mala
evolución de la escara o por signos de infección en el paciente. Por todo ello
sería conveniente la realización de ensayos controlados con placebo para
concluir el tipo de tratamiento más adecuado para la erradicación de SARM.
Sería por ello necesario ajustar el uso de los antimicrobianos a las guías de
consenso de tratamiento para SARM.
6. CONCLUSIONES
1. Se observa una ligera tendencia a la baja del número de casos SARM
en el año 2009 respecto al 2007. Este hecho podría estar relacionado
con la puesta en marcha de de medidas de control en el hospital.
2. La localización más frecuente de SARM en los pacientes incluidos en
este estudio fue la escara con un 39,5%, a pesar de haber protocolos en
marcha para el control de ulceras por presión. Así, es evidente que se
debería hacer más hincapié en ellos y tener bajo control la infección de
las escaras desde el primer día de ingreso, ya que como muestran los
resultados un 33,3% de los casos con localización en escara fallecieron.
3. La erradicación de SARM es difícil, ya que la negativización de SARM
en la localización primaria es generalmente exitosa si bien se positiviza
en otras localizaciones.
4. Un 25,4% de los pacientes fallece y si bien no se puede establecer una
relación del fallecimiento con la infección por SARM, cabe destacar que
en un 64,7% de los pacientes que fallecieron no se consiguió erradicar
SARM.
5. Sería necesaria una buena formación al personal asistencial para una
correcta aplicación de medidas y tratamiento (clorhexidina y mupirocina
nasal a todos los pacientes durante 5 días independientemente de la
localización), para reducir los casos de SARM, ya que se ha demostrado
que estas medidas son eficaces en la reducción de la incidencia de
SARM.
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8. ANEXOS
ANEXO I
ANEXO II