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PREGUNTAS Y RESPUESTAS RAZONADAS
SOBRE PATOLOGÍA TIROIDEA
Módulo 1
1. Identifique cuál de los siguientes enunciados con respecto a la glándula tiroides de una persona adulta
sana es incorrecto:
a) Pesa unos 15-20 gramos
b) Las dimensiones (anchura, grosor y altura) de cada lóbulo son aproximadamente 2-2,5 cm, 2-2,5 cm
y 4 cm respectivamente en sus diámetros máximos
c) Durante la deglución permanece inmóvil, en contraste con el desplazamiento que experimentan la
laringe y la tráquea
d) Produce calcitonina
e) Está más vascularizada que los riñones
Respuesta correcta: c) Durante la deglución permanece inmóvil, en contraste con el desplazamiento que
experimentan la laringe y la tráquea
La glándula tiroides está en estrecha relación con el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la laringe, estructuras a las que está íntimamente adherida y a las que acompaña durante la deglución.detección del oído
humano, es decir, superior a los 16.000 Hz/s.
2. En cuanto a las hormonas tiroideas se refiere, en los individuos sanos:
a)
b)
c)
d)
e)
La T3 y la T4 son muy poco hidrosolubles
La T4 plasmática es de origen exclusivamente tiroideo
La semivida de la T4 es mucho más prolongada que la de la T3
La T4 tiene una afinidad mucho mayor que la T3 por los receptores de las hormonas tiroideas
La mayor parte de la T3 circulante no se origina en la glándula tiroides
Respuesta correcta: d) La T4 tiene una afinidad mucho mayor que la T3 por los receptores de las
hormonas tiroideas
La T3 tiene una afinidad 15 veces mayor que la T4 por los receptores de las hormonas tiroideas y es la hormona tiroidea activa, ejerciendo las acciones fundamentales en la activación de los genes dependientes de las
hormonas tiroideas, mientras que la T4 funciona principalmente como una prohormona.
3. Para que se produzca el escape del efecto de Wolff-Chaikoff es necesario:
a)
b)
c)
d)
e)
Reducir la ingesta de yodo
Que disminuya la concentración de yoduro en el tirocito
Que tenga lugar el desbloqueo de la organificación del yoduro en el folículo tiroideo
Que se produzca un reajuste en las concentraciones plasmáticas de TSH
Todas las respuestas (a, b, c y d) son correctas
Respuesta correcta: b) Que disminuya la concentración de yoduro en el tirocito
El proceso de organificación del yoduro y la síntesis de hormonas tiroideas se bloquean de forma transitoria
cuando una sobrecarga de yodo da lugar a concentraciones intracelulares elevadas de I-, fenómeno conocido
como efecto agudo de Wolff-Chaikoff. Se trata de un fenómeno reversible. La adaptación o escape del efecto
agudo de Wolff-Chaikoff requiere que se produzca una disminución en el transporte y acumulación intracelular de I- hasta que vuelven a restaurarse las concentraciones normales del anión, momento en el que cesa
el efecto inhibitorio sobre la organificación del I- y vuelve a reanudarse la síntesis de hormonas tiroideas. El
escape del efecto agudo de Wolff-Chaikoff se produce a través de mecanismos autorregulatorios que dispone
la propia glándula tiroides, sin que intervenga la TSH.
4. Las fuentes alimentarias más importantes de yodo en España son:
a)
b)
c)
d)
e)
Los pescados marinos y los mariscos
La sal marina, los pescados marinos y los mariscos
La sal marina y la sal yodada
La leche de las vacas alimentadas con piensos enriquecidos en yodo y la sal yodada
La sal yodada y los huevos de las gallinas alimentadas con piensos enriquecidos en yodo
Respuesta correcta: e) La sal yodada y los huevos de las gallinas alimentadas con piensos enriquecidos
en yodo
En España, al igual que en los países industrializados occidentales en general, las principales fuentes de yodo
son la sal fortificada con yodo (sal yodada) y los alimentos que han experimentado un enriquecimiento de su
contenido originario, nativo, de yodo durante su producción y procesamiento. El incremento de la concentración de yodo durante la producción de alimentos ocurre sobre todo en alimentos de origen animal, debido a la
utilización de piensos enriquecidos en yodo, medicaciones yodadas de uso veterinario y agentes antisépticos
yodados, mientras que el aumento durante el procesamiento de los alimentos se produce por la utilización
de sal yodada y aditivos que contienen yodo. La yodación de los piensos de los animales que se crían para
producir alimentos de consumo humano persigue aportar yodo suficiente para prevenir la deficiencia de yodo
y evitar las pérdidas económicas ocasionadas por los trastornos causados por deficiencia de yodo en dichos
animales, mejorar su salud y aumentar su productividad.
5. La RDA (Cantidad Diaria Recomendada) de yodo durante la gestación (220 μg de yodo) es:
a)
b)
c)
d)
e)
La cantidad mínima necesaria para cubrir las necesidades de la mitad de las gestantes
La cantidad máxima para cubrir las necesidades de la mitad de las gestantes
La cantidad mínima necesaria para cubrir las necesidades de la mayoría de las gestantes
La cantidad máxima para cubrir las necesidades de la mayoría de las gestantes
Ninguna de las respuestas anteriores es correcta
Respuesta correcta: e) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta
La RDA es cantidad media de ingesta diaria de yodo que resulta suficiente para cubrir las necesidades la
mayoría (el 97-98%) de los individuos sanos de un segmento determinado de la población, según la edad y el
sexo (en el caso del yodo, 220 μg diarios durante la gestación). A escala individual, si la ingesta diaria de yodo
alcanza una media de 220 μg diarios en la embarazada, la probabilidad de que sufra deficiencia del nutriente
es muy baja (0,02-0,03).
6. En la valoración de la función tiroidea de un paciente, ¿cuál es la prueba inicial de más valor?:
a)
b)
c)
d)
e)
T4T
T3T
T4l
T3l
TSH
Respuesta correcta: e) TSH
La TSH es un marcador extremadamente sensible de acción periférica (célula tirotrofa) de hormona tiroidea;
amplifica, por una relación logarítmica lineal negativa, sentido inverso, mínimos cambios que ocurran en
las concentraciones séricas de la T4l; siendo la determinación de la TSH, pues, una medida muy sensible del
estado de la función tiroidea.
7. Ante una TSH suprimida, sin evidencia clínica de Enfermedad de Graves-Basedow, ¿qué prueba inicial
puede permitir la distinción entre diferentes tipos de tirotoxicosis?:
a)
b)
c)
d)
e)
Ecografía tiroidea
Captación tiroidea de I123 o I131
Gammagrafía tiroidea con Tc99
PAAF
T4l
Respuesta correcta: b) Captación tiroidea de I123 o I131
La captación de yodo por la célula folicular tiroidea es una función dependiente, en gran medida, del estímulo
de la TSH. Cuando ésta está inhibida por un aumento de las concentraciones séricas de la hormona tiroidea, un
incremento de la captación del isótopo (en general > 3%) indica una activación de los mecanismos de síntesis
y liberación de la hormona tiroidea: hipertiroidismo, como causa de la tirotoxicosis.
8. ¿Con qué prueba de imagen, un nódulo tiroideo hallado incidentalmente con la misma, tiene más probabilidad de ser maligno?:
a)
b)
c)
d)
e)
Ecografía carotídea
RX
TAC
RMN
PET
Respuesta correcta: e) PET
El riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo hallado incidentalmente en un 18FDG-PET llega hasta el 3050%, sobre todo si se asocia con la presencia de características ecográficas sospechosas. El agente 18FDG es
atrapado por las células tumorales en las que tras fosforilación no sufre glucolisis. Sin embargo, un PET no
debe ser usado para diferenciar nódulos benignos de los malignos.
9. ¿Qué condición no determina la necesidad de una nueva PAAF en un nódulo tiroideo benigno?:
a)
b)
c)
d)
e)
Aumento de más del 50% del volumen
Un 20% de incremento en al menos dos diámetros.
Un cambio en la textura del nódulo
La aparición de nuevos síntomas que sean atribuidos al mismo
Un tiempo de evolución de 5 años
Respuesta correcta: e) Un tiempo de evolución de 5 años
El tiempo de evolución de un nódulo tiroideo, por sí solo, sin otros condicionantes como los recogidos en las
restantes respuestas que se proponen, no es criterio para recomendar hacer una nueva PAAF.
10. La categoría diagnóstica de la PAAF de tiroides, “maligna”, ¿qué tipo de malignidad no incluye de las
siguientes?:
a)
b)
c)
d)
e)
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico
Linfoma tiroideo
Respuesta correcta: b) Carcinoma folicular
Las lesiones foliculares benignas o malignas, entre estas últimas el carcinoma folicular de tiroides, no pueden
ser diferenciadas por citología, entrando en la categoría de espécimen “Indeterminado”. Requieren a este fin
un examen histopatológico en el que se demuestre la ausencia o presencia, respectivamente, de una invasión
capsular o vascular.
Módulo 2
11. En un paciente con TSH superior a 8 mU/L, el diagnóstico más probable es:
a) Hipertiroidismo primario
b) Hipotiroidismo primario
c) Resistencia a las hormonas tiroideas
d) Hipotiroidismo secundario
e) Hipertiroidismo subclínico
Respuesta correcta: b) Hipertiroidismo primario
La exploración más útil para el diagnóstico del HT primario y prueba única inicial de elección en los sujetos
no hospitalizados es la determinación de la concentración de TSH basal que está elevada ya que el 95 % de
los casos de HT son primarios.
12. En un paciente diagnosticado de hipotiroidismo primario, ¿qué exploración sería más útil para llegar a
un diagnóstico etiológico?:
a) Determinar TSH
b) Determinar tiroglobulina
c) Determinar calcitonina
d) Determinar anticuerpos antiperoxidasa
e) Practicar una gammagrafía tiroidea
Respuesta correcta: d) Determinar anticuerpos antiperoxidasa
El estudio de la presencia en el suero de anticuerpos antitiroideos es una exploración válida para establecer el
diagnóstico etiológico del HT. La positividad de estos anticuerpos (antiperoxidasa y/o antitiroglobulina) apoya
el diagnóstico de HT de causa autoinmunitaria y son pronósticos de evolución a HT clínico, en los pacientes
con TSH elevada y hormonas tiroideas normales.
13. No es causa de hipotiroidismo primario:
a) Radioterapia cervical
b) Tratamiento con radioyodo
c) Apoplejía hipofisaria
d) Ingesta excesiva de yodo
e) Ingesta deficitaria de yodo
Respuesta correcta: c) Apoplejía hipofisaria
La apoplejía hipofisaria es causa de Hipotiroidismo secundario.
14. En el hipotiroidismo es frecuente la presencia de:
a) Diarrea
b) Disminución de peso
c) Galactorrea
d) Taquicardia
e) Hipertermia
Respuesta correcta: c) Galactorrea
En el HP primario puede aparecer hiperprolactinemia por el estímulo producido por la hormona hipotalámica
liberadora de TSH sobre la secreción de prolactina, que cursa con galactorrea y oligomenorrea o amenorrea.
15. El hipotiroidismo suele cursar con:
a) Hipernatremia
b) Aumento de la fracción HDL del colesterol
c) Disminución de triglicéridos
d) Hiperglucemia
e) Disminución de la apolipoproteína B
Respuesta correcta: b) Aumento de la fracción HDL del colesterol
El HT cursa con aumento de las concentraciones séricas del colesterol total y de sus fracciones LDL y HDL, así
como de apolipoproteína B y triglicéridos.
16. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento con T4 es correcta:
a) La dosis de T4 siempre debe administrarse una hora después de la comida principal
b) La administración de preparados que contengan T4 y T3 constituye un tratamiento más fisiológico
c) Los requerimientos de T4 son menores en niños que en adultos
d) La administración de una única dosis diaria de T4 origina concentraciones séricas casi constantes de
T4 y T3
e) La administración simultánea de T4 con zumo de naranja facilita su absorción
Respuesta correcta: d) La administración de una única dosis diaria de T4 origina concentraciones séricas
casi constantes de T4 y T3
La administración de una única dosis diaria de T4 origina concentraciones séricas casi constantes de T4 y T3.
El resto de respuestas son incorrectas: La dosis de T4 siempre debe administrarse una hora antes del desayuno.
La administración de preparados que contengan T4 y T3 no ha demostrado ventajas frente al tratamiento solo
con T4. Los requerimientos de T4 son mayores en niños que en adultos. La administración simultánea de T4
con zumo de naranja no facilita su absorción.
17. Respecto al control del tratamiento con T4 en el paciente hipotiroideo:
a) Hasta las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento el paciente no comienza a notar mejoría de sus síntomas
b) A las 2 semanas del inicio de tratamiento, si persiste elevada la TSH, debe duplicarse la dosis de T4
c) Durante el embarazo debe reducirse la dosis habitual de T4
d) En pacientes que han perdido peso se incrementan las necesidades diarias de T4
e) En pacientes con enfermedad coronaria e hipotiroidismo el tratamiento debe iniciarse con dosis de
12,5-25 µg/día
Respuesta correcta: e) En pacientes con enfermedad coronaria e hipotiroidismo el tratamiento debe iniciarse con dosis de 12,5-25 µg/día
En pacientes con enfermedad coronaria e HT el tratamiento debe iniciarse con dosis de 12,5-25 µg/día.
El resto de respuestas son incorrectas: El paciente comienza a notar mejoría de sus síntomas a partir de las
2 semanas de iniciar tratamiento. El ajuste de dosis de T4 debe hacerse cada 6-8 semanas. Durante el embarazo, se incrementan los requerimientos diarios de T4. En pacientes que han perdido peso se reducen las
necesidades diarias de T4.
18. En pacientes con dosis elevadas de T4 y que no consiguen alcanzar el eutiroidismo, la causa más
probable es:
a) Administración simultánea de estatinas
b) Incumplimiento terapéutico
c) Enfermedad celíaca asociada a hipotiroidismo
d) Gastritis atrófica asociada a hipotiroidismo autoinmunitario
e) Todas las anteriores son correctas
Respuesta correcta: b) Incumplimiento terapéutico
El resto de respuestas son incorrectas: la administración de estatinas no interfiere con la absorción de T4.
Aunque la enfermedad celíaca y la gastritis atrófica constituyen causas de malabsorción, es el incumplimiento
terapéutico del paciente la causa más frecuente de persistencia de concentraciones elevadas de TSH a pesar
del tratamiento con dosis elevadas de T4.
19. Respecto a los rangos de normalidad de TSH en mujeres gestantes:
a) Son similares a los de mujeres en edad fértil y con adecuado estado nutricional de yodo
b) Se sitúan en <5 mU/L en el primer trimestre y <10 mU/L en segundo y tercer trimestres
c) Pueden estar disminuidos al final de la gestavvción por efecto de la hCG
d) Siempre deben ser evaluados con una determinación simultánea de anticuerpos antitiroideos
e) Se sitúan en < 2,5 mU/L en el primer trimestre y < 3,0 mU/L en segundo y tercer trimestres
Respuesta correcta: e) Se sitúan en <5 mU/L en el primer trimestre y <10 mU/L en segundo y tercer
trimestres
Se sitúan en < 2,5 mU/L en el primer y < 3,0 mU/L en segundo y tercer trimestres. El resto de respuestas son
incorrectas: Los valores normales de TSH se modifican con la gestación. Valores de TSH >2,5 mU/ml se asocian a mayor morbilidad materno-fetal. Los valores de TSH pueden estar disminuidos al inicio de la gestación
por efecto de la hCG. El cribado de disfunción tiroidea incluye sólo la determinación de TSH, sin anticuerpos
antitiroideos simultáneos, que deberían solicitarse una vez comprobada la elevación de la TSH.
20. Respecto a la realización de la detección de disfunción tiroidea en mujeres gestantes es cierto que:
a) En mujeres con antecedentes de aborto o parto prematuro debería realizarse siempre una evaluación de
la función tiroidea en fases precoces del embarazo
b) El cribado selectivo puede dejar sin diagnóstico hasta un 30% de gestantes con hipotiroidismo
c) En gestantes, tanto el hipotiroidismo clínico como subclínico suele ser asintomático
d) Los beneficios de un cribado universal para detección de disfunción tiroidea en gestantes supera ampliamente los posibles inconvenientes
e) Todas las anteriores son correctas
Respuesta correcta: e) Todas las anteriores son correctas
Todas las anteriores son correctas. Revisar texto.
Módulo 3
21. ¿En cuál de estas causas de tirotoxicosis no existe hiperfunción tiroidea?:
a) Enfermedad de Graves-Basedow
b) BMN tóxico
c) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
d) Tiroiditis subaguda de De Quervain
e) Adenoma tóxico
Respuesta correcta: d) Tiroiditis subaguda de De Quervain
Se trata de un proceso inflamatorio de la glándula tiroidea cuyo resultado es la liberación de T3 y T4 en
grandes cantidades, lo que da lugar a un hipertiroidismo transitorio hasta que las reservas de tiroglobulina
se agotan. Se diferencia del resto de tirotoxicosis por la clínica, ya que el paciente presenta dolor cervical .
Para controlar los síntomas de tirotoxicosis se emplean B-bloqueantes ( propranolol 10-40 mg/8horas) . Los
antitiroideos no tienen ninguna utilidad.
22. ¿Cuál es la causa más frecuente de tirotoxicosis?:
a) Adenoma tóxico
b) BMN tóxico
c) Tiroiditis
d) Inducida por yodo
e) Graves-Basedow
Respuesta correcta: e) Graves-Basedow
El hipertiroidismo por Graves representa el 45-60% de todas la tirotoxicosis, seguida de los BMN tóxicos y
adenomas tóxicos.
23. ¿En qué casos es necesario la realización de una gammagrafía tiroidea para diagnosticar la causa de
la tirotoxicosis?:
a) Enfermedad de Graves-Basedow
b) BMN
c) Tras una exposición de contraste yodado
d) a y b
e) b y c
Respuesta correcta: b) BMN
Se realizará una gammagrafía tiroidea en los pacientes en los que la presentación de tirotoxicosis no es
diagnostica de Graves o en la presencia de nodularidad tiroidea. Si el paciente ha sido recientemente sometido a contrastes yodados la gammagrafía no es útil.
24. En el tratamiento farmacológico del hipertiroidismo no es un objetivo de tratamiento:
a) Mejoría de los síntomas adrenérgicos
b) Conseguir el eutiroidismo
c) Mantener al paciente en remisión el mayor tiempo posible
d) Disminuir el tamaño del bocio
e) a, b, y c
Respuesta correcta: e) a, b, y c
Los objetivos son tres: mejoría de los síntomas, conseguir el eutiroidimo y mantener al paciente en remisión
el mayor tiempo posible. El tratamiento farmacológico no reduce el tamaño del bocio.
25. ¿En qué casos puede estar indicada la cirugía como primera opción en el tratamiento del hipertiroidismo?:
a) En bocios compresivos o muy grandes
b) Erupciones cutáneas durante el tratamiento antitiroideo
c) Oftalmopatía aguda
d) a y c
e) a, b y c
Respuesta correcta: d) a y c
En los casos de bocios muy grandes o compresivos se debe plantear como primera opción, dado de que es la
única medida que puede controlar los síntomas compresivos. Si existe oftalmopatía aguda está contraindicado el tratamiento con yodo radioactivo .
26. La importancia clínica del hipertiroidismo subclínico radica en que:
a) Puede aumentar el riesgo de fibrilación auricular en adolescentes
b) Puede aumentar el riesgo de fibrilación en mayores de 60 años
c) Aumenta el riesgo de fracturas en varones
d) Aumenta el riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas
e) b y d
Respuesta correcta: e) b y d
En el hipertiroidismo subclínico se debe plantear el tratamiento si es mantenido , fundamentalmente para
evitar el riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas y cardiovascular en mayores de 60 años.
Módulo 4
27. La forma de presentación más frecuente del nódulo tiroideo es como:
a) Bultoma en el cuello
b) Molestias al tragar
c) Incidentaloma
d) Tos
e) Hipotiroidismo
Respuesta correcta: c) Incidentaloma
En la actualidad tras la realización de TAC, ecografías, RM o PET por otros motivos es muy frecuente el descubrimiento de nódulo tiroideos que le paciente no había notado previamente por no producir clínica o ser
de pequeño tamaño. La probabilidad de malignidad es la misma que la de los nódulos descubiertos por otros
motivos y deben ser valorados por el endocrinólogo.
28. Los nódulos tiroideos son malignos:
a) Sólo cuando son uninodulares
b) En más de la mitad de los casos
c) En más de un 15 % de los casos
d) En un 5 % de los casos
e) Sólo si producen clínica local
Respuesta correcta: d) En un 5 % de los casos
Aunque las cifras varían de unos estudios a otros en dependencia de que tipo de pacientes son evaluados, la
endemia o no de bocio o el tipo de estudio, en general la probabilidad de malignidad está entre el 5 y el 15 %,
en ningún caso superior al 15 % y generalmente más próximo al 5 %.
29. Un paciente con un bocio nodular que tiene una TSH disminuida:
a) Requiere punción aspiración inmediata
b) El nódulo debe ser extirpado
c) Es muy problable que sea maligno
d) Prácticamente nunca es maligno
e) Debe ser tratado con levotiroxina
Respuesta correcta: d) Prácticamente nunca es maligno
La TSH disminuida en un paciente con un bocio nodular indica en prácticamente el 100 % de los que
alguno de los nódulos se ha convertido en autónomo y es el responsable de la elevación de las hormonas
tiroideas . Los nódulos hiperfuncionantes (Calientes o cantantes en la gammagrafía ) no son malignos. Lo
que puede suceder es que el nódulo caliente responsable del hipertiroidismo coexista con otro nódulo que
sea maligno en un bocio que sería entonces multinodular. Por eso lo de “prácticamente”. Sería necesario
realizar gammagrafía tiroideas.
30. El dolor local en un paciente con un nódulo tiroideo:
a) Indica mal pronóstico
b) No ocurre nunca
c) Suele ser secundario a una hemorragia intranodular
d) Se asocia a hipotiroidismo
e) Ninguna de las anteriores es cierta
Respuesta correcta: c) Suele ser secundario a una hemorragia intranodular
La hemorragia intranodular es la causa más frecuente de dolor en pacientes con bocio nodular y coincide con
un crecimiento brusco del nódulo. Suele ser transitorio con una duración de pocos días y posteriormente el
nódulo vuelve a disminuir de tamaño.
Los carcinomas de tiroides no duelen a no ser que se trate de un tumor indiferenciado muy agresivo fácilmente identificable.
31. Los nódulos tiroideos menores de 1 cm:
a) No deben puncionarse nunca
b) Deben pincharse (PAAF) si tienen características ecográficas sospechosas
c) Deben pincharse si son quísticos
d) Deben picharse cuando son ecográficamente mixtos
e) Deben puncionarse siempre
Respuesta correcta: b) Deben pincharse (PAAF) si tienen características ecográficas sospechosas
Los nódulos menores de 1 cm de diámetro mayor aunque pueden ser malignos, si lo fueren serían carcinomas
papilares con buen pronóstico, por lo que debe ser seguidos, pero realizar la punción a todos ellos que debe
ser dirigida con ecografía y entraña dificultades importantes no es recomendable a no ser que tengan criterios
ecográficos de alta probabilidad de malignidad.
32. Para el estudio de un bocio nodular la gammagrafía de tiroides:
a) Solo se debe realizar si hay clínica de hipertiroidismo
b) Solo está justificado si el bocio es multinodular
c) Cuando la TSH está por debajo del valor de referencia
d) Cuando la TSH está por encima del valor de referencia
e) Son ciertas c y d
Respuesta correcta: c) Cuando la TSH está por debajo del valor de referencia
Cuando la TSH está disminuida nos encontraremos ante un hipertiroidismo clínico o subclínico, existe la posibilidad de que sea producido por el o los nódulos detectados en el tiroides. Si estos nódulos fueran captantes
se descartaría la malignidad y si fueran fríos sería preciso continuar el estudio, pero para ello es necesario
realizar la gammagrafía tiroidea.
En el resto de los casos no es necesario la gammagrafía puesto que no aportará nada al proceso diagnóstico.
33. Se decidió realizar una PAAF eco-guiada a un nódulo de 2,5 cm y ecoestructura espongiforme. La muestra fue inadecuada para el diagnóstico. La PAAF se repitió una segunda vez con el mismo resultado. ¿Cuál es
la actitud más adecuada?:
a) Debe repetirse una tercera PAAF
b) Se puede repetir la PAAF pero se aconseja cirugía
c) No estaba indicado realizar PAAF
d) Seguimiento ecográfico y repetir PAAF solo si crece
e) c y d son las más adecuadas
Respuesta correcta: d) Seguimiento ecográfico y repetir PAAF solo si crece
La probabilidad de malignidad en un nódulo espongiforme es tan baja que no se recomienda realizar PAAF
excepto en casos de nódulos grandes , pero sí se recomienda en los mayores de 2 cm de diámetro. En este caso
las PAAFs no valorables no nos hacen posible un diagnóstico citológico, pero sería razonable la observación
posterior puesto que la probabilidad de malignidad preprueba era y sigue siendo muy baja.
34. Se realiza una PAAF de un nódulo de tiroides de una mujer de 65 años. Se palpaba con dificultad pero con
cierta movilidad (no adherido a planos adyacentes). La TSH estaba en el rango de normalidad. La ecografía lo
describía de 1,8 cm e hipoecogénico sin otras características ecográficas relevantes. No se distinguían adenopatías. La PAAF se informó como proliferación microfolicular y concluía como compatible con lesión folicular:
a) Como la paciente no tiene características clínicas sugestivas de malignidad (edad de 65 años, nódulo no
adherido, no adenopatías), se decide conducta expectante y control ecográfico en 1 año
b) Es imperativo repetir una PAAF para confirmar el resultado
c) El riesgo de malignidad no es superior al 10% por lo que es correcto el plan de a)
d) El riesgo de malignidad está entre el 10 y 20 % por lo que debe valorarse la opción quirúrgica
e) El elevado valor predictivo de malignidad que puede alcanzar un nódulo hipogénico (hasta el 70%), no
hace imprescindible la PAAF por lo que se puede valorar directamente la cirugía
Respuesta correcta: d) El riesgo de malignidad está entre el 10 y 20 % por lo que debe valorarse la opción
quirúrgica
La citología de lesión folicular o proliferación folicular no puede distinguir entre adenoma y carcinoma
folicular, pero en cualquier caso está aumentada la probabilidad de malignidad por lo que debe valorarse
la opción quirúrgica.
35. A un hombre de 79 años se le detecta un nódulo de tiroides de 3,5 cm, sin características ecográficas ni
clínicas de malignidad. Tampoco había clínica de disfunción. La PAAF indicó un resultado benigno. La RX de
tórax mostraba una discreta desviación traqueal aunque no había evidencia clínica de compresión. Se decidió
realizar tratamiento con tiroxina:
a) La tiroxina puede reducir el volumen del nódulo hasta un 50% de este modo se podría evitar la cirugía
b) El tratamiento con tiroxina del nódulo está muy discutido y en este caso, además, habría un elevado
riesgo de fibrilación auricular
c) Debería haberse confirmado la función tiroidea para descartar una hiperfunción subclínica y en este
supuesto valorar tratamiento con radioyodo
d) Si se confirmara una función tiroidea normal, repetir ecografía en 6 meses para valorar crecimiento
e) b, c y d son correctos
Respuesta correcta: e) b, c y d
El tratamiento con tiroxina en los nódulos tiroideos no ha demostrado claramente su efectividad, pero en
cualquier caso debe descartarse siempre que nos encontremos ante un hipertiroidismo clínico o subclínico
antes de decidir este tratamiento de prueba y se comenzara con él debe evaluarse su efectividad a los 6 meses
para valorar la actitud posterior.
36. Para mejorar la efectividad del tratamiento con yodo radioactivo debe disminuirse el aporte de yodo. Que
alimento o medicación no es preciso reducir:
a) Sal yodada
b) Contraste yodado
c) Amiodarona
d) Cítricos
e) Leche
Respuesta correcta: d) Cítricos
Los cítricos no contienen yodo, la sal yodada y el contraste yodado por supuesto que sí. La amiodarona es un
fármaco con un muy alto contenido de yodo en su composición. En la actualidad la leche es el alimento que
más contribuye a la ingesta diaria de yodo, ya que el ganado vacuno es alimentado con piensos que son ricos
en yodo.
Módulo 5
37. La tiroiditis postparto:
a) Es una tiroiditis aguda
b) Es una tiroiditis silente
c) Cursa con dolor cervical anterior
d) Es una situación transitoria que no causa hipotiroidismo definitivo
e) En alguna de sus fases, requiere tratamiento con antitiroideos
Respuesta correcta: b) Es una tiroiditis silente
La tiroiditis postparto es clínica y etiopatológicamente similar a la tiroiditis silente con la característica de
acontecer hasta un año después de un parto o un aborto espontáneo o inducido. La frecuencia es de 8 a
10% de las gestaciones y la prevalencia es de hasta un 25%, más frecuente en mujeres con diabetes tipo 1
y en mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos y función tiroidea normal durante la gestación.
La tiroiditis postparto se diferencia de la tiroiditis silente en que los niveles de anticuerpos antitiroideos son
más elevados y en que la posibilidad de desarrollar un hipotiroidismo permanente es mayor.
38. En la tiroiditis de Riedel:
a) Las hormonas tiroideas están elevadas
b) Cursa con dolor
c) Hay que realizar siempre una gammagrafía tiroidea
d) La palpación muestra una glándula de consistencia muy dura que obliga a descartar el cáncer de tiroides
e) Ninguna es cierta
Respuesta correcta: d) La palpación muestra una glándula de consistencia muy dura que obliga a descartar el cáncer de tiroides
La manifestación clínica más evidente es dolor y sensación de tensión cervical que se acompaña de disfagia,
disfonía y bocio difuso adherido a estructuras adyacentes de consistencia pétrea.
39. En la tiroiditis de Hashimoto:
a) Siempre hay que realizar una ecografía tiroidea
b) La mayor parte de pacientes no requiren tratamiento con hormonas tiroideas
c) En algunos casos se requiere tratamiento con corticoides
d) Es más frecuente en la juventud que a edades adultas
e) Ninguna es cierta
Respuesta correcta: e) Ninguna es cierta
La ecografia revela hipoecogeneicidad con aparición de pseudonódulos y la gammagrafía muestra una baja
captación de 131I sin ser de utilidad para establecer el diagnóstico.
40. En la tiroiditis subaguda:
a) La etiología más frecuente es bacteriana
b) La mayor parte de pacientes quedan hipotiroideos
c) Se produce normotiroidismo en el 90% a los dos meses
d) Es imprescindible realizar una punción tiroidea para el diagnóstico
e) La gammagrafia tiroidea da un patrón de hipercaptación
Respuesta correcta: c) Se produce normotiroidismo en el 90% a los dos meses
El hipertiroidismo es típico en el inicio del cuadro por liberación al torrente circulatorio de las hormonas
tiroideas almacenadas en los folículos tiroideos, seguido de eutiroidismo e hipotiroidismo transitorio con
restitución de la función tiroidea normal en el 95 % de los casos.
41. En relación a las determinaciones hormonales en la fase de diagnóstico de la tiroiditis subaguda:
a) La tiroglobulina está baja
b) La TSH está elevada
c) La tiroglobulina está elevada y la T3 mucho más elevada que la T4
d) La TSH está suprimida y la tiroglobulina está alta
e) Todas son erróneas
Respuesta correcta: d) La TSH está suprimida y la tiroglobulina está alta
En la fase inicial, las concentraciones plasmáticas de tiroglobulina y hormonas tiroideas se encuentran elevadas con un cociente T4/T3 superior a 20, lo que refleja la proporción de hormonas almacenadas en el tiroides.
La TSH se encuentra habitualmente indetectable.
42. El diagnóstico diferencial de la tiroiditis subaguda debe realizarse con todas excepto con:
a) Nódulo tiroideo hemorrágico
b) Enfermedad de Graves-Basedow
c) Tiroiditis bacteriana
d) Tiroiditis de Hashimoto
e) Carcinoma anaplásico infiltrativo
Respuesta correcta: d) Tiroiditis de Hashimoto
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras causas de dolor cervical anterior, como la tiroiditis aguda infecciosa y la hemorragia de un nódulo tiroideo que, en estos casos, suele ser unilateral y el diagnóstico
se confirma por ecografía. En el caso de una tiroiditis crónica de Hashimoto o un hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow con cierto dolor cervical anterior, el dolor es menos intenso en estos últimos casos
y la función tiroidea está más alterada. La gamagrafía es de utilidad, al mostrar una captación de 131I muy
aumentada en la enfermedad de Basedow con un Doppler color que muestra un tiroides hipervascularizado.
El carcinoma anaplásico de tiroides también puede cursar con dolor pero en este caso, la punción con aguja
fina (PAAF) ecodirigida ayudará al diagnóstico diferencial definitivo.
43. Indique qué fármaco se asocia a disfunción tiroidea:
a) Salicilato
b) Sorafenib
c) Litio
d) b y c
e) Todos
Respuesta correcta: d) b y c
Una causa relativamente novedosa de fármacos que causan hipotiroidismo yatrógeno es por los inhibidores
de la tirosina kinasa, especialmente por el Sunitinib que induce hipotiroidismo por regresión de la vascularización glandular y por inducir una activación de la deiodinasa tipo 3.
El litio es el fármaco de primera elección para los episodios maniacos y en el tratamiento de los trastornos
afectivos recurrentes. El litio inhibe la organificación del yodo y la liberación de hormonas tiroideas.
44. La frecuencia de la tiroiditis postparto es:
a) Menos del 5%
b) Entre el 5 y el 15%
c) Del 20%
d) Se desconoce
e) Todas son falsas
Respuesta correcta: b) Entre el 5 y el 15%
La frecuencia es de 8 a 10% de las gestaciones.
45. La amiodarona en relación a la función tiroidea:
a) Puede producir hipertiroidismo
b) Puede producir hipotiroidismo
c) Altera la gammagrafía tiroidea
d) Puede ser tratado con corticoides
e) Todas son ciertas
Respuesta correcta: e) Todas son ciertas
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico con una estructura similar a la tiroxina y que contiene un 37 %
de yodo. Tiene una vida media plasmática larga, superior a 100 días y puede alterar la funcionalidad tiroidea
de diversas formas. Es decir, provocando un hipotiroidismo o un hipertiroidismo.
La amiodarona puede producir un hipotiroidismo al inhibir la yodación de la tiroglobulina y suprimir la síntesis
de hormonas tiroideas; es el efecto Wolf-Chaikoff, que es más prevalente en regiones geográficas sin deficiencia de yodo. La amiodarona puede producir en un 28 % de casos un estado de hipertiroidismo, especialmente
en zonas de yodosuficiencia medioambiental.
El fármaco más efectivo es la prednisona a dosis de 40-60 mg/día, con reducción progresiva durante las
siguientes 4-6 semanas. Se obtiene una buena respuesta a la 1-2 semanas de iniciado el tratamiento corticosteroideo. Una respuesta rápida orienta hacia el subtipo 2.
46. La tiroiditis de Hashimoto:
a) Presenta una elevada frecuencia de casos en una misma familia
b) Puede asociarse a diabetes mellitus
c) El estrés se ha demostrado como uno de los factores desencadenantes
d) Todas son ciertas
e) Todas son falsas
Respuesta correcta: d) Todas son ciertas
Tiene una alta penetrancia familiar pues el 80% de los pacientes tienen historia de afectación familiar para
esta misma tiroiditis en concreto y para otras enfermedades autoinmunes en general. Por consiguiente, la
susceptibilidad genética para la tiroiditis de Hashimoto es elevada y diversos factores ambientales actuarían como precipitantes de la enfermedad.
Factores como el estrés, la infección, los esteroides sexuales, la gestación, la ingesta de yodo y la irradiación
son factores precipitantes para desarrollar una tiroiditis de Hashimoto.
Módulo 6
47. Para realizar un estudio de función tiroidea, la estrategia a seguir sería:
a) En primer lugar determinar TSH
b) Si la TSH es superior a 4, determinaríamos la T4 libre (T4l) y opcionalmente los AntiTPO
c) Si la TSH es inferior a 0,1, determinaríamos la T4 libre (T4l) y opcionalmente los TSI
d) Si la TSH es inferior a 0,1, y la T4l y/o T3l elevadas, si tenemos opción, sería interesante realizar una
ecografía y una gammagrafía tiroidea, antes de enviar al paciente al endocrinólogo para completar el
estudio y realizar el tratamiento más adecuado
e) Todas las opciones son verdaderas
Respuesta correcta: e) Todas las opciones son verdaderas
Las anomalías tiroideas, son fácilmente detectables mediante la determinación de la TSH. Según esté la TSH
(normal, elevada o descendida) en Atención Primaria, las únicas hormonas tiroideas que nos interesa determinar son las libres, (T4L y/o T3L) y en todo caso los Ac TPO o los Ac. TSI.
48. ¿Qué diagnósticos sugieren las pacientes del Caso 1?:
a) Nuria presenta un hipertiroidismo subclínico
b) Ambas tienen un hipotiroidismo subclínico
c) Se trata en ambos casos de una hiperemesis gravídica
d) Isabel tiene una tirotoxicosis clínica
e) Se trata en ambos casos de las alteraciones propias del primer trimestre de gestación
Respuesta correcta: e) Se trata en ambos casos de las alteraciones propias del primer trimestre de gestación
La interpretación de los test de función tiroidea, es diferente durante la gestación. Durante el embarazo, hay
que tener en cuenta las siguientes 2 circunstancias:
• Las hormonas tiroideas totales están elevadas fisiológicamente por aumento de la globulina fijadora de
tiroxina (TBG), Aproximadamente 1.5 veces
• La TSH desciende fisiológicamente en el primer trimestre del embarazo, por efecto de la gonadotropina
coriónica humana (β-HCG), cuya fracción alfa es idéntica a la de la TSH, y que debido al gran aumento
(de la β-HCG), sobre todo al inicio de la gestación, (especialmente en el primer trimestre), producirán
una disminución de la TSH, por lo que la interpretación se recomienda realizarla utilizando valores de
referencia (VR) para cada trimestre y para cada zona, con las técnicas de laboratorio propias
Por lo tanto, tener mucha precaución al interpretarlo; no confundirlo con un hipertiroidismo.
49. ¿Qué actitud adoptaría con las pacientes del Caso 1?:
a) Tranquilizarlas, e iniciar tratamiento con Tiamazol 5 mg, un comprimido cada 8 horas
b) Tranquilizarlas y remitirlas a Endocrinología para estudio del bocio
c) Tranquilizarlas, mantener conducta expectante y repetir función tiroidea en 2-3 meses
d) Tranquilizarlas, iniciar suplementación con polivitamínico que contenga yodo
e) Tranquilizarlas, explicarles que sus síntomas corresponden a los típicos del primer trimestre de gestación, recomendarle la ingesta de alimentos que aporten yodo como: leche, pescado, huevos y la
utilización de sal yodada, y en función de nuestro conocimiento de la zona donde ejercemos y nuestras
propias convicciones, recomendaríamos un comprimido de Yoduro Potásico que proporcione 200 microgramos diarios de yodo
Respuesta correcta: e) Tranquilizarlas, explicarles que sus síntomas corresponden a los típicos del primer
trimestre de gestación, recomendarle la ingesta de alimentos que aporten yodo como: leche, pescado,
huevos y la utilización de sal yodada, y en función de nuestro conocimiento de la zona donde ejercemos
y nuestras propias convicciones, recomendaríamos un comprimido de Yoduro Potásico que proporcione
200 microgramos diarios de yodo
Esta pregunta está muy ligada a la anterior, creo que nuestro cometido está en trasmitir tranquilidad a los
pacientes desde nuestro mejor conocimiento del proceso que está sobrellevando. Sabiendo que el yodo es
un elemento necesario para la formación de Hormonas Tiroideas, las cuales son necesarias para numerosas
reacciones biológicas, entre ellas el desarrollo y maduración de la mayoría de órganos, en especial del cerebro,
donde se encargan de la migración, arborización y conexiones interneuronales, tanto del feto como del niño
pequeño, debemos encargarnos de que toda embarazada, tenga un aporte suficiente de yodo. En zonas sin
deficiencia es posible conseguir este aporte de yodo mediante el consumo de leche, huevos, productos del
mar y sobretodo, utilizando “sal yodada” , pero si no estamos seguros de que esto sea así, recomendaríamos
la toma de un comprimido diario de yoduro potásico, que aporte el yodo suficiente para conseguir los 250
microgramos diarios recomendados en mujeres embarazadas, siendo conscientes de que los estudios actuales
demuestran que cifras menores de 1200 microgramos de yodo al día, no son lesivos para la salud.
Descartamos las otras respuestas, porque no aportan ninguna ventaja y evidentemente la primera está puesta
para recordar que, en Atención Primaria, los antitiroideos, no debemos utilizarlos nunca durante el embarazo.
50. ¿Qué diagnóstico le sugiere la paciente del Caso 2?:
a) Síndrome ansioso-depresivo
b) Hipotiroidismo primario
c) Hipotiroidismo secundario
d) Hipotiroidismo subclínico
e) Hipertiroidismo subclínico
Respuesta correcta: b) Hipotiroidismo primario
Hemos dicho que la cifra normal de TSH suele oscilar entre 0.4 y 4, (aunque varía con la edad, siendo la media a partir
de los 70 años, de alrededor de 7.5 mUI/L) y que existe un equilibrio entre la TSH y la T4L, de forma que cuando una
baja la otra sube y viceversa.
Una TSH elevada con una T4L baja, corresponde a un hipotiroidismo primario. El diagnóstico de hipotiroidismo es
analítico, nunca clínico. Si la TSH está elevada, con una T4L normal o elevada también, se trata de una “secreción
de TSH inadecuada” por lo que se debe derivar al endocrinólogo. Una TSH entre 4 y 10 con T4L normal, en teoría es
un hipotiroidismo subclínico.
Se debe tener en cuenta también que La T4 libre puede no estar descendida hasta cifras de TSH próximas a 50 mU/L.
51. La analítica del Caso 2 nos muestra: TSH 59 mU/L y T4 libre 7 pmol/L; colesterol total 287 mg/dl; HDLc
38 mg/dl; LDLc 203 mg/dl; Tg 228 mg/dl; el resto está dentro de la normalidad ¿Qué exploraciones complementarias están indicadas para realizar un diagnóstico etiológico?:
a) Ecografía tiroidea
b) AntiTPO
c) Ecografía tiroidea + PAAF
d) Gammagrafía tiroidea
e) a y c son correctas
Respuesta correcta: b) AntiTPO
La causa del Hipotiroidismo puede ser autoinmune, por lo que la determinación de los AntiTPO, nos puede
sugerir esta etiología, otras causas pueden ser farmacológicas, secundarias a tratamiento radioterápico o con
131
I, etc.
Tanto la ecografía como la gammagrafía, nos pueden ser útiles en el diagnóstico de la etiología del hipertiroidismo, pero no en el hipotiroidismo.
52. En el Caso 2 sin necesidad de dar por sentado que la respuesta correcta de la pregunta anterior sea la b),
los AntiTPO (+) (N=0-60), ¿cuál es la actitud adecuada en este momento?:
a) Iniciar tratamiento con tiamazol 5 mg., un comprimido cada 8 horas + Estatinas
b) Iniciar tratamiento (levotiroxina 75 mcg/día y estatinas)
c) Iniciar tratamiento (levotiroxina 25 mcg/día y estatinas)
d) Iniciar tratamiento (levotiroxina 25 mcg/día) incrementar dosis progresivamente en varias semanas
hasta 75-100 mcg/día, solicitar después nueva analítica con hormonas tiroideas.
e) Conducta expectante y repetir analítica en 3 meses (TSH, T4 libre opcional, anticuerpos AntiTPO)
Respuesta correcta: d) Iniciar tratamiento (levotiroxina 25 mcg/día) incrementar dosis progresivamente
en varias semanas hasta 75-100 mcg/día, solicitar después nueva analítica con hormonas tiroideas.
Junto con las anteriores, el enunciado de esta pregunta, nos da la información necesaria para realizar el diagnóstico de Hipotiroidismo primario autoinmune, así que a partir de aquí solo nos queda instaurar un tratamiento con
levotiroxina (LT4).
Cuanto más familiarizado se esté en el manejo de este medicamento, se podrá comenzar por dosis más elevadas, teniendo en cuenta las cifras de TSH y la edad del paciente, por lo que, si exceptuamos la prescripción de
tiamazol (que evidentemente es un gazapo. Solo faltaría darle a esta paciente un antitiroideo!) o no hacer nada,
actitud que no estaría justificada con esta analítica, más la sintomatología acompañante, el único elemento
diferenciador en las respuestas restantes es la dosis de LT4, y el dar o no estatinas.
Como decíamos antes la dosis de LT4 la podemos escoger de acuerdo al manejo que tengamos de la misma,
pero no es necesario dar estatinas, puesto que a medida que se normalice el hipotiroidismo, se normalizarán
también los lípidos.
.
53. En relación con el Caso 2 y suponiendo que en la pregunta anterior, haya seleccionado la opción d), y tras
incremento progresivo de la dosis hasta 75 mcg/ día de levotiroxina, en 4 semanas la paciente mejora; si a
las 6 semanas de iniciado el tratamiento, se repite analítica presentando TSH 30 mU/L y T4 libre 14 pmol/L,
¿qué actitud tomaremos?:
a) Dado que no responde al tratamiento, enviaremos urgente al endocrino
b) Incrementar a 100 mcg/día
c) Mantener 75 mcg/día
d) Solicitar control analítico en 4-6 semanas
e) c y d son correctas
Respuesta correcta: e) c y d son correctas
La T4 libre expresa mejor el estado tiroideo que la TSH en situaciones donde no se ha alcanzado el equilibrio
T4L-TSH (inicio del tratamiento). La titulación de levotiroxina exige controles analíticos de TSH, que deben
realizarse cada 8-12 semanas no antes, ya que es el tiempo que tarda la TSH en reflejar el nuevo estado funcional tiroideo, por lo tanto y puesto que con la dosis de 75 mcg vemos que hay una mejoría clínica, tendencia
descendente de la TSH y la normalización de las cifras de T4L, lo correcto en nuestro caso sería mantener la
dosis y controlar al cabo de 8-12 semanas del inicio del mismo.
54. ¿Cuál de las siguientes opciones parecen adecuadas para realizar una aproximación etiológica al Caso 3?:
a) Anamnesis dirigida
b) Determinación de TSH y dependiendo del resultado T4l, T3l y TSI
c) Gammagrafía tiroidea
d) Un diagnóstico probable es hipertiroidismo primario, posiblemente enfermedad de Graves-Basedow
e) Todas son correctas
Respuesta correcta: e) Todas son correctas
En la aproximación clínica, debemos interesarnos por:
•Historia familiar de disfunción tiroidea
•Edad de la persona
En personas jóvenes, sobre todo mujeres, pensaremos inicialmente en una enfermedad de GravesBasedow, sobre todo si hay bocio difuso, datos de orbitopatía, etc.
En personas de edad media o avanzada, podría tratarse de bocio multinodular (BMN Tóxico) o nódulo
solitario (NT).
•Presencia de bocio: simple, multinodular (BMN Tóxico) o nódulo solitario (NT).
•Considerar el posible consumo de fármacos como amiodarona, interferón o contrastes yodados.
•Gestación y postparto. La Tiroiditis postparto, suele aparecer sobre los 3-6 meses del alumbramiento.
•Manifestaciones previas sugerentes de tiroiditis subaguda (cuadro pseudogripal, con fiebre, faringitis,
afectación del estado general, dolor cervical anterior, sobretodo al palpar el tiroides - bocio doloroso).
De probable origen vírico, es muy importante tenerla presente en el diagnóstico diferencial, ya que la
tirotoxicosis inicial y el hipotiroidismo posterior suelen resolverse espontáneamente sin necesidad de
tratamiento con antitiroideos.
•Manifestaciones de orbitopatía.
En cuanto a la enfermedad de Graves-Basedow:
•Es la primera causa de tirotoxicosis, y es de 8 a 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
•Etiopatogenia autoinmune: los anticuerpos estimulantes frente al receptor de TSH (Ac. TSI), son específicos de la enfermedad de Graves, y son positivos en un 80-95% de los casos, aunque su presencia no
es obligatoria para el diagnóstico. Tiene tendencia a presentar brotes y remisiones, de curso clínico poco
predecible.
•Características clínicas:
- Tirotoxicosis por hipertiroidismo primario (TSH suprimida con T4 y/o T3 elevadas).
- Bocio difuso, hipercaptante en la gammagrafía.
- Orbitopatía: probable afectación orbitaria en casi todos los pacientes, clínicamente evidente en
un 50%.
- Dermopatía infiltrativa: 5-10%, sobre todo en pacientes con afectación orbitaria grave.
- Placas y nódulos violáceas sobre todo en región pretibial.
Si contamos con la posibilidad de realizar una gammagrafía, será una herramienta de gran ayuda, siendo muy
útil en el diagnóstico etiológico diferencial (bocio difuso hipercaptante, típico de la enfermedad de Graves,
adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico).
En esta paciente la gammagrafía era compatible con bocio difuso hipercaptante, o sea, tenía un hipertiroidismo de Graves-Basedow.
55. ¿Cuál considera el tratamiento adecuado en el Caso 3?:
a) Beta-bloqueantes
b) Antitiroideos
c) Glucocorticoides
d) Levotiroxina
e) a y b son ciertas
Respuesta correcta: e) a y b son ciertas
Consideraremos hipertiroidismo susceptible de ser tratado: TSH suprimida con T4L y/o T3L elevadas, pero en
este cuadro lo que debemos tener más en cuenta, son las manifestaciones clínicas, no el laboratorio. Tras la
valoración inicial a la que nos referíamos más arriba, nos plantearemos si el paciente presenta comorbilidad,
sobre todo cardiaca, y si es factible que se trate de una tiroiditis subaguda (TSA) ya que esta solo precisaría
de tratamiento con betabloqueantes si está muy sintomático, mientras que si la posibilidad de que se trate
de una TSA es escasa, además del tratamiento con betabloqueantes (propranolol 10-40 mg/8h, o atenolol
50-100 mg/12-24h), añadiremos antitiroideos (tiamazol o carbimazol 5-20 mg/8h), teniendo en cuenta
que estos últimos pueden producir efectos secundarios graves en un pequeño porcentaje de pacientes, como
pueden ser alteraciones hepáticas, o una agranulocitosis.
Si durante el tratamiento con antitiroideos aparecen:
•Fiebre alta
•Odinofagia
•Ulceras orales
•Tos, expectoración muco-purulenta, dolor torácico, etc.
•Grave afectación del estado general
Se suspenderá el tratamiento y se solicitará un hemograma urgente para descartar neutropenia.
56. A largo plazo (12-18 meses), ¿cuál podría ser el tratamiento de la paciente del Caso 3?:
a) Tranquilizantes y ansiolíticos, puesto que se trata de un caso típico de trastorno mixto de ansiedad y
depresión (CIE 9 300.4)
b) Tratamiento con 131I
c) Tratamiento con antitiroideos
d) Tiroidectomía
e) b, c y d parecen las más correctas
Respuesta correcta: e) b, c y d parecen las más correctas
En mi opinión, los hipertiroidismos, aunque en el caso de los médicos de Atención Primaria, deben detectarlos,
diagnosticarlos e iniciar el tratamiento, creo que su manejo debe ser por el endocrinólogo, ya que, aunque
algunos pasarán largas temporadas con tratamiento antitiroideo, con el tiempo la mayoría de ellos acabarán
con tratamientos que no están al alcance de un nivel asistencial de AP, como son los quirúrgicos (tiroidectomía, total o parcial, etc.), ablación con yodo radiactivo, etc.
57. Ante una mujer joven que desea descendencia y a la que le hemos solicitado analítica para valorar la
función tiroidea, encontramos valores de TSH ligeramente por encima del rango admitido como normal por
nuestro laboratorio: TSH 6 mUI/L (valores normales 0,4-4 mUI/L) ¿Qué actitud te parece más adecuada?:
a) Se trata de un hipotiroidismo subclínico. No requiere tratamiento, sólo observación y control en 6
meses
b) No poner tratamiento, pero pediríamos nuevo control en 3 meses
c) Solicitaría en 6 meses nueva determinación de TSH y añadiría T4l
d) Aconsejaríamos a la joven que comenzara a tomar un preparado con yoduro potásico (200 mcg de
yodo) y ácido fólico (0,4 mg)
e) Aconsejaríamos comenzar con yodo y fólico en la dosis indicada en d) y solicitaría nueva analítica
en 3 meses con TSH y TPO
Respuesta correcta: e) Aconsejaríamos comenzar con yodo y fólico en la dosis indicada en d) y solicitaría
nueva analítica en 3 meses con TSH y TPO
Aconsejaría comenzar con yodo y fólico en la dosis indicada en d)* y solicitaría nueva analítica en 3 meses
con TSH y TPO.
* yoduro potásico (200 mcg de yodo) y ácido fólico (0,4 mcg).
58. Un paciente hipertenso de 75 años tiene una FA (fibrilación auricular) conocida pero nunca ha necesitado tratamiento. Los últimos meses ha tenido cifras de tensión arterial ligeramente elevadas y ha sufrido
varios episodios de FA con frecuencias que superaban los 130 lpm. En la última, fue trasladado a la urgencia
del hospital comarcal y, tras unos días en UCI, ha acudido a contarnos la experiencia. Trae el informe del
cardiólogo, que le ha cambiado el tratamiento antihipertensivo y añadido amiodarona al mismo. Nunca tuvo
problemas tiroideos. Tu actitud sería:
a) Tras 3 meses tomando el tratamiento indicado por el cardiólogo, solicitar TSH para valorar la función
tiroidea
b) Puesto que ha estado en el hospital, no parece necesario solicitar pruebas de función tiroidea. Seguro
que se la piden en la siguiente revisión, desde la consulta de Cardiología
c) La TSH no se altera por amiodarona. No es necesario solicitar controles de función tiroidea
d) Puesto que tiene 75 años, no sería raro encontrar una TSH en 15 mUI/L, aunque 3 meses antes su
valor estuviera en 5,7 mUI/L
e) No es necesario controlar la función tiroidea. El tratamiento con amiodarona está muy extendido y
es seguro
Respuesta correcta: a) Tras 3 meses tomando el tratamiento indicado por el cardiólogo, solicitar TSH para
valorar la función tiroidea