1. Healthcare

¿Cómo disminuir la
incertidumbre diagnóstica
en las infecciones ORL?
María Garcés Sánchez
Pediatra. CS Nazaret. Valencia
Instituto de Vacunas de Valencia
Patología Respiratoria de
Vías Superiores en la Infancia
  Es la Patología de mayor incidencia y prevalencia
en la infancia.
  La gran mayoría de curso benigno y resolución
espontanea
  Elevado impacto en la consulta de AP por su
elevada frecuencia
  Elevado impacto económico y social
Patología Respiratoria de
Vías Superiores en la Infancia
- Etiología predominantemente Vírica, de carácter
leve y curso autolimitado
- Existencia de Bacterias saprófitas de la Nasofaringe:
poseen sistemas específicos de adhesión al epitelio, que
favorece su colonización (Staph aureus, Neumococo, Strepto
piogenes, Haemophilus influenza)
- Otras bacterias requiere una agresión viral previa de
las vías superiores para poder colonizar
La mayor parte del consumo de antibióticos en España, al igual que en
otros países, se produce en el ámbito extrahospitalario (aprox. el 90% ).
El 85% de este consumo se destina a tratar infecciones respiratorias.
Dosis Diaria Definida (DDD)
Tiene un fuerte carácter estacional, concentrado en los meses de noviembre
a febrero, es decir, coincidiendo con el período de máxima prevalencia de
infecciones respiratorias, la mayoría de ellas virales (Gripe)
En los cinco primeros años de vida se produce la mayor
exposición innecesaria a antibióticos de toda la población
general.
Pediatras
Año 2000
Antibiotic prescriptions in children
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 52, 282–286
www.antibioticos.msc.es
En los cinco primeros años de vida se produce la mayor
exposición innecesaria a antibióticos de toda la población
general.
In Denmark, 429 prescriptions/ 1000 children/year were recorded, compared with 1190
prescriptions/1000 children/year in the present study (+177.4%);
Antibiotic prescriptions in children
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 52, 282–286
www.antibioticos.msc.es
¿Qué podemos hacer para
disminuir la incertidumbre
diagnóstica en las
infecciones ORL?
¿Qué podemos hacer?
1.- ¿Es la clínica suficientemente sugestiva como
para poder realizar un diagnostico certero mediante la
anamnesis y exploración física básica?
2.- ¿Disponemos de técnicas o exploraciones
complementarias que puedan contribuir a disminuir
la incertidumbre diagnóstica?
3.- ¿Son las pruebas coste-beneficiosas?, ¿suponen
una modificación positiva en nuestra actitud frente al
proceso que presenta el niño?
Patología Respiratoria de
Vías Superiores en la Infancia
  PATOLOGÍA ORL
 
Resfriado común o
Rinofaringitis,
 
rinosinusitis,
 
faringoamigdalitis,
 
adenoiditis,
 
otitis
Los Virus son la etiología más
frecuente y principal de las
infecciones en la edad pediátrica
1.- ¿Es la clínica
suficientemente sugestiva
como para poder realizar un
diagnostico certero mediante
la anamnesis y exploración
física básica?
NO
En la mayoría de las ocasiones
nos permitirá hacer un
diagnostico de presunción,
pero no de certeza.
Patología Respiratoria de
Vías Superiores en la Infancia
  COMPLICACIONES PATOLOGÍA ORL
 
Rinosinusitis:
 
Adenoiditis:
 
Faringoamigdalitis:
 
Otitis:
Etiología
Bacteriana Inicial o
sobre-infección
Sinusitis: Celulitis, Absceso orbitario, Trombosis de seno cavernoso,
Osteomielitis, Absceso intracraneal, Meningitis
Otitis: Mastoiditis, Laberintitis, Petrositis, complicaciones intracaneales
(absceso, meningitis)
Faringoamigdalitis: celulitis y absceso periamigdalino, absceso
retrofaríngeo, fiebre reumatica y gn postestreptocócica(Pyogenes),
complicaciones intracaneales (absceso, meningitis)
¿Proceso vírico
o sobreinfección bacteriana?
Resfriado común
¡OjO!
¡diferenciad de Faringitis!
CRITERIO CLÍNICO
-
Fiebre >39º+ rinorrea purulenta > 3 días
Rinorrea + 10 días
Tos diurna y nocturna + 10 días
Obstrucción nasal + 10 días
SOSPECHA
DE RINOSINUSITIS AGUDA
J. de la Flor i Brú. Pediatr Integral 2009;XIII(4)
-Fiebre > 72 horas
-Fiebre intermitente con intervalo libre
de 24 horas
- Fiebre de aparición posterior a las 48
horas de la clínica
SOSPECHA
DE OTITIS MEDIA AGUDA o
SOBREINFECCIÓN DE VIAS
BAJAS
¿Proceso vírico
o sobreinfección bacteriana?
SOSPECHA
DE RINOSINUSITIS AGUDA BACTERIANA
CRITERIO CLÍNICO
- En general, la sintomatología
de la sinusitis de etiología
bacteriana se hace patente a
partir del quinto día, persiste al
menos 10 días y es más severa
que la vírica
-  SOLO del 0,5-2% de las
sinusitis se convierten en
bacterianas
Consenso Sinusitis. Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 449-462
Current Infectious DiseaseReport 2001; 3: 209-216
2.- ¿Disponemos de técnicas o exploraciones
complementarias que puedan contribuir a disminuir la
incertidumbre diagnóstica?
Rinoscopia o endoscopia:
Rx simple:
TAC/RNM:
Punción/Aspiración meato:
Transluminación:
Ecografía:
Dificultad en la exploración
Escasa Utilidad
Elección
Invasiva
Escasa Utilidad
Escasa Utilidad
3.- ¿Son las pruebas coste-beneficiosas?, ¿suponen una
modificación positiva en nuestra actitud frente al proceso
que presenta el niño?
NO
la TC es la prueba de referencia, pero sólo está estrictamente
indicada en los casos refractarios al tratamiento médico
apropiado o ante el desarrollo de complicaciones
RINOSINUSITIS
DG CLÍNICO DE PRESUNCIÓN
¿Proceso vírico
o sobreinfección bacteriana?
SOSPECHA
DE FARINGITIS O FARINGOAMIGDALITIS
AGUDA BACTERIANA
CRITERIO CLÍNICO
Descarta Infección
por EbhGA
El diagnóstico clínico
es erróneo en un
25-50% de los casos,
por lo que debería
basarse en pruebas
objetivas que detecten al
microorganismo.
Consenso faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011;75(5)
2.- ¿Disponemos de técnicas o exploraciones complementarias
que puedan contribuir a disminuir la incertidumbre
diagnóstica?
Si, Test de detección rápida/Cultivo.
Estas pruebas se recomiendan en pacientes bien seleccionados, que
reúnan criterios de infección estreptocócica probable y que no hayan
recibido tratamiento antibiótico previo, evitándolas cuando se sospeche
un origen vírico. (Grado de Recomendación A, Nivel de Evidencia I)
Escala de puntuación según manifestaciones
clínicas y datos epidemiológicos
+
Test rápido/cultivo de muestra
faringoamigdalar
Consenso faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011;75(5)
El Score de Centor modificado por Mc Isaac es capaz de establecer en
forma clínica la probabilidad de estar ante una enfermedad estreptocócica
con una sensibilidad de 85% y especificidad de 92% para la población
pediátrica y adulta
La probabilidad de un
resultado positivo en las
pruebas de diagnóstico
microbiológico es ≤ 3% en
los pacientes que no
cumplen ninguno de los
criterios clínicos, y de un
38-63% en los que reúnen
4 o 5 puntos
Consenso faringoamigdalitis aguda. An Pediatr
(Barc). 2011;75(5)
N Engl J Med. 2011;364:648---55
McIsaac WJ.JAMA. 2004;291:1587---95
Escala de puntuación según
manifestaciones clínicas y datos
epidemiológicos
+
Test rápido/cultivo de muestra
faringoamigdalar
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico (TDR)
elevada especificidad, próxima al 95%, y una sensibilidad que puede
variar entre el 70-95%
Basándose en la alta especificidad, si el test es positivo, se acepta que el
paciente presenta una FAA por EbhGA, no siendo precisa la confirmación
mediante cultivo de muestra Faringoamigdalar
Cultivo de muestra faringoamigdalar
El cultivo es la prueba de referencia para el diagnóstico
Definitivo.
En condiciones ideales, la sensibilidad que aporta es del 90-95% y la
especificidad llega a ser del 99%. Su mayor inconveniente es que los
resultados se obtienen, en el mejor de los casos, en un plazo de 24-48 h
3.- ¿Son las pruebas coste-beneficiosas?, ¿suponen una
modificación positiva en nuestra actitud frente al proceso
que presenta el niño?
SI
Madrid: Los resultados obtenidos revelan que la opción “score
clínico+ test rápido” es la estrategia más coste-efectiva, con
un ratio de coste/efectividad de 50,72 Euro.
El uso de un “score” clínico como sistema de triaje diagnóstico y la
aplicación del test cuando es score es alto es la estrategia más
coste efectiva para el dg y tto de fa FAA en el niño.
Incluso cuando el score arroja baja puntuación, el test rápido a
todos los pacientes sigue siendo la estrategia más coste
Carolina Giraldez-Garcia et al. Diagnosis and management of acute pharyngitis in a paediatric population: a cost–
effectiveness analysis. European Journal of Pediatrics (170),8, 1059-1067.
¿Proceso vírico
o sobreinfección bacteriana?
SOSPECHA
DE OTITIS MEDIA AGUDA BACTERIANA
¿CRITERIO CLÍNICO?
AAP Criterios diagnósticos
OMA confirmada
1.- historia de inicio agudo de
signos y síntomas
2.- presencia de contenido en oído
medio
3.- signos y síntomas de
inflamación en oído medio
Del Castillo F et al. Consenso Nacional sobre otitis media aguda
An Pediatr (Barc). 2007;66(6):603-10
Dic 2010
2.- ¿Disponemos de técnicas o exploraciones complementarias
que puedan contribuir a disminuir la incertidumbre diagnóstica?
  ¿Incertidumbre diagnóstica?
“El diagnóstico de OMA requiere el hallazgo de alteraciones
timpánicas como la disminución de la movilidad. La técnica más
recomendada y que aporta mayor fiabilidad diagnóstica en Atención
Primaria es la otoscopia neumática”
¿Sobrediagnóstico?
Chan et al. Padiatrics, 2001
Karma et al. Int J Ped ORL, 1989
Timpanometría o Impedanciometría
  La presencia de contenido en oído medio es
facilmente confirmada con el uso del
neumatoscopio, pero puede ser completada
con el uso de la timpanometría o
reflectrometria acustica
Curva desplazada a la
izquierda
(abombamiento o
engrosamiento
timpánico) o aplanada
(contenido en OM)
Curva normal
Dic 2010
Brookhouser PE. Use of tympanometry in office practice for
diagnosis of otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:544–551
3.- ¿Son las pruebas coste-beneficiosas?, ¿suponen una
modificación positiva en nuestra actitud frente al proceso que
presenta el niño?
ES PROBABLE
David M. Spiro et al. (U. Yale) A
pesar de la timpanometría ,
que contribuyó
significativamente a disminuir el
número de atb usados (28% de
ATB en niños de 6 m a 5 años),
los pediatras administraron ATB
a niños con curva normal
(14%)
David M. Spiro et al. A Randomized Clinical Trial to
Assess the Effects of Tympanometry on the
Diagnosis and Treatment of Acute Otitis Media
Pediatrics Vol. 114 No. 1 July 1, 2004 pp. 177 -181
Neumatoscopia
Martín Muñoz P, Ruiz-Canela Cáceres J. Manejo de la
otitis media aguda en la infancia. Guía de práctica
clínica basada en la evidencia. Sevilla: Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
(AETSA), 2001.
Otitis Media en niños de 0-5 años.
Comunidad Valenciana
Mastoiditis
Otitis Media
Aguda
Hipoacusia 1,7%
40.014 episodios/
100.000 niños
< 5 años/ año
(IC95% 39.700-40.300)
OMA recurrente
2.745 casos/100.000
niños < 5 años/ año
Otitis Media
con derrame
3.102 casos/100.000
niños < 5a/año
Garcés M et al. Anales de Pediatria 2004
Retrasos en el lenguaje,
Problemas de aprendizaje
Tubo deTimpanostomia
1,8%
Costes directos de OMA
  Tratamiento antibiótico: 94,5%
Coste Directo estimado
(visitas médicas +
medicación prescrita) de
OMA en menores de 5
años entre 1995 y 2001 en
la Comunidad Valenciana
18,2 millones de Euros
Incidencia y tratamiento de la otitis media aguda en
niños menores de 6 años en Europa
Germany
262,8
0–2
3–5
Italy 298,935
166,805
0–2
3–5
190,53
412,45
0–2
Spain Sweden 353,685
3–5
287,255
0–2
234,695
3–5
UK 256,96
0–2
179,58
3–5
Pooled 275,575
0–2
258,055
3–5
100 150 200 250 300 350 400 450 500 Incidence (Per 1000 person-years)
Datos presentados a ESPID 2011, pendiente de publicación
Incidencia y tratamiento de la otitis media aguda en
niños menores de 6 años en Europa
100
Percentage of AOM episodes
90
80
70
60
50
Procedures
40
Antibiotic prescriptions
30
20
10
0
Germany
(n=309)
Italy
(n=198)
Spain
(n=402)
Sweden UK (n=154) Overall
(n=313)
(n=1376)
Datos presentados a ESPID 2011, pendiente de publicación
Patología Respiratoria de
Vías Superiores en la Infancia
  PATOLOGÍA ORL, aproximación diagnóstica
  Rinosinusitis:
criterio clínico
  Faringoamigdalitis:
test rápido sbhGA
  Adenoiditis:
criterio clínico
  Otitis:
neumatoscopia/
timpanometria
¿Qué podemos hacer?
5.- ¿Sería rentable implementar la realización de test uni
o multi virales para disminuir la incertidumbre
diagnóstica?
Patología respiratoria de Vías Altas:
Elevado gasto sanitario y social
Test mono o multi dg de virus más comunes: “Conocer los virus
circulantes ayuda a entender los roles de los distintos patógenos en cada
infección, a optimizar el tratamiento y las estrategia a seguir”.
Banner 2003 Test Influenza
ATB
RR 0,66 (IC95% 0,45-0,96)
Visitas -10,9 m (IC95% 19,56-2,24)
Rx Torax RR 0,61 (IC95% 0,4-0,92)
Kate E. Templeton
Why diagnose respiratory viral infection?
Journal of Clinical Virology 40 Suppl. 1 (2007) S2–S4
La evidencia actual es insuficiente, pero prometedora. Con los estudios
incluidos en este metanálisis. Aunque no hay significación en la reducción del
uso de ATB y duración de la visita salvo en uno de los 3 estudios
seleccionados, se observa una reducción en el uso de Rxs y pruebas
complementarias.
Son necesarios más estudios.
Bonner 2003 {published and unpublished data}
Bonner AB, et al.Impact of the rapid diagnosis of influenza on physician decisionmakingand patient
management in the pediatric emergency department: results of a randomized, prospective, controlled trial.
Pediatrics 2003;112(2):363–7.
Doan 2009 {published data only} et al.A randomized, controlled trial of the impact of early and rapid
diagnosis of viral infections in children brought to an Emergency Department with febrile respiratory tract
illnesses. Journal of Pediatrics 2009;154(1):91–5.
Iyer 2006 {published data only}
Effect of point-of-care influenza testing on management of febrile children. Academic Emergency Medicine
2006;13(12):1259–68.
¿Qué podemos hacer?
5.- ¿Nos están ayudando las vacunas frente a
bacterias a disminuir nuestra incertidumbre diagnóstica
en la patología ORL?
SI, PERO…
EPIGLOTITIS + vac Hib:
AUSENCIA DE CASOS en
vacunados 1999 en la Comunidad
Valenciana. NO impacto sobre la
OMA por Haemophilus no tipable
TOS FERINA + vac Toxoide
Protección 5-10 años, re-emergencia
en adolescente (tos prolongada) y
lactante
Vacunación frente a neumococo
Vacuna Heptavalente
Impacto en la prevención de
tubos de ventilación
  USA
  Finlandia
20.1% (1.5-35.2)
12%-23%
39% (4 - 61)
Black et al. PIDJ 19:187-95 2000
Poehling et al. Pediatrics 119:707-15. 2007
Palmu et al. PIDJ 23: 732–738 2004
Vacunación frente a neumococo
Acute Otitis Media-Related Health Care Utilization by Privately Insured
Young Children in the United States, 1997–2004
-42.7% visitas por OMA y -41.9% uso
ATB
Zhou Pediatrics 2008
Ausencia de impacto en visitas por
SINUSITIS y uso ATB
Daniel J. Shapiro et al National Trends in Visit
Rates and Antibiotic Prescribing for Children
With Acute Sinusitis Pediatrics 2011;127;28
¿Qué podemos hacer?
6.- El problema es que nos FALTA TIEMPO… es más facil
dar el ATB y eso acorta la consulta… ¿Ahorra tiempo el
que prescribe ATB de inicio?
NO
No se encontró diferencia en la
duración de la visita entre los
pediatras que prescribieron
antibiotico para IRA frente a los
que no (13.6 ± 8.4 y 13.3 ± 9.6
minutos, respectivamente,
P 0.24).
Marion E. Hare, et al Does It Really Take Longer Not to Prescribe Antibiotics for
Viral Respiratory Tract Infections in Children? Ambulatory Pediatrics
2006;6:152–156
¿Qué podemos hacer?
6.- Mis pacientes me presionan…¿Tiene impacto la
educación de los padres y cuidadores, directa o
indirectamente por nosotros?
Kiosko informativo
SI
Impacto significativo sobre los padres
Material interactivo
Francis NA, et al. Effect of using an interactive booklet about childhood respiratory tract
infections in primary care consultations on reconsulting and antibiotic prescribing: a cluster
randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2885,
Erika Leemann Price et al. A computerized education module improves patient knowledge
and attitudes about appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infections. Patient
Education and Counseling 85 (2011) 493–498
 Ofrecer información sobre la IRS y su tratamiento, y los efectos
perjudiciales del abuso de ATB, puede reducir de un 13 a un 40% el
número de visitas.
 Responsabilizar a los padres del uso del ATB, demorándolo o no
usándolo en función a las señales de alarma que les proporcionamos
reduce su uso en más del 50% (RR 0,46 IC 0,40-0,54)
PLoS One. 2012;7(1):e30334. Epub 2012 Jan 27.
Interventions to influence consulting and antibiotic use for acute respiratory tract infections in
children: a systematic review and meta-analysis.
Andrews T, et al.
Conclusiones
  Formación y actualización constante como profesionales
sobre:
  la epidemiología de nuestro entorno
  novedades en la aproximación diagnóstica
mediante técnicas y exploraciones
complementarias
  Investigación para obtener evidencia, estudios de
costes, con el fin de poder solicitar herramientas en
nuestra consulta para disminuir la incertidumbre
diagnóstica
Conclusiones
  Desarrollo de material informativo para poder:
 Influir en la educación sanitaria de nuestra
población:
 conceptos relacionados con la
automedicación o el abuso de ATBs,
 información de la adecuada
cumplimentación del tratamiento pautado,
cuando sea necesario