1. Healthcare

¿CÓMO HACEMOS LA
INVESTIGACIÓN EN
SERVICIOS DE SALUD?
Métodos en Investigación
en Servicios de Salud
Antonio Sarría Santamera
Agencia de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias
Instituto de Salud Carlos III
GUION
• Intervenciones complejas
• Tipos de estudios
• Niveles de estudio
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Intervenciones complejas
• Las que incluyen diversos componentes.
• Complejidad en desarrollarlas, identificarlas,
documentarlas, reproducirlas.
• Dirigidas a:
–
–
–
–
pacientes individuales
poblaciones o comunidades
profesionales sanitarios
organización o estructura de servicios
Evaluado intervenciones complejas
• Preclínica: Explorando las bases teóricas
– Exploración de las bases teóricas relacionadas con
la intervención, hipótesis y el diseño (confusión).
• Fase I: Desarrollo del modelo
– Identificar los componentes de la intervención y
los mecanismos de interactuación.
• Fase II: Ensayo exploratorio
– Establecer la intervención apropiada.
• Fase III: Ensayo de intervención
– Poner en marcha la evaluación.
• Fase IV: Diseminación
– Generalización y replicación de la intervención.
Campbell. BMJ; 2000
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Preclínica
Explorando las bases teóricas
• Identificar las bases teóricas
relacionadas con la intervención.
• Revisión de la evidencia existente.
• Planteamiento de la hipótesis.
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Fase I
Desarrollo del modelo
• Señalar los componentes de la
intervención.
• Establecer los mecanismos de
interactuación.
Fase II
Ensayo exploratorio
•
•
•
•
Definir la intervención (y el control).
Intensidad y duración.
Apropiada, realizable.
Curva de aprendizaje.
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Fase III
Evaluación de la intervención
• Puesta en en marcha de la la
intervención.
• Aleatorización y controles.
• Cegamiento.
• Variables de resultados y de control.
Fase IV
Diseminación
• Generalización y replicación de la
intervención.
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Estudio Sin Comparación
Series de casos
Grupo focal
Caso de estudio
Estudio descriptivo
NO
Comparación
entre expuestos y no
expuestos
SI
Transversal
Exposición y resultado se
determinan en la misma
población al mismo tiempo
SI
NO
Antes
después
NO
Medidas múltiples
antes, durante y
después de la
intervención
NO
SI
Estudio con más de un
grupo
SI
Serie temporal
Ensayo no
aleatorio
NO
Exposición al azar
SI
NO
SI
Ensayo clínico
aleatorio
NO
El investigador
determina la exposición
Selección de grupos
Por grupos
SI
Exposición
Caso control
Resultado
Ensayo
comunitario
Prospectivo
SI
Cohorte
prospectiva
NO
Cohorte
retrospectiva
NIVELES DE ESTUDIO
• COMUNIDAD
• SISTEMA
• INSTITUCION
• INDIVIDUO
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COMUNIDAD
Altas/1000
Estancias/1000
Camas/1000
Gastos
Mortalidad/1000
Mortalidad en hospitales
Baja variabilidad
Alta variabilidad
Boston
New Haven Ratio
324.2
3813.2
4.5
$1724
57.5
40%
221.0
2268.2
2.9
$962
56.3
32%
1.47
1.68
1.55
1.79
0.99
1.26
0.99
1.62
FUENTE: WENNBERG, 1989
SISTEMA
Medical Outcomes Study
Método
• Ensayo con asignación aleatoria de enfermos
crónicos a diversos modelos de asistencia:
Especialistas <---------> Generalistas
Solos
<--------->
Agrupados
Pago por acto <---------> Salario
FUENTE: KRAVITZ, 1995
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SISTEMA
Medical Outcomes Study
Resultados
• “FFS” más hospitalizaciones que “MC”.
• “Sólos” más hospitalizaciones que
“grupos”.
• Diabetes: más utilización no se asocia con
mejores resultados.
• HTA: subespecialistas, mejor control, a
costa de limitación funcional.
INSTITUCION
IAM: Mortalidad intrahospitalaria en
función del volumen asistencial
FUENTE: THIEMANN, 1999
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INDIVIDUO
Rand Health Insurance Experiment
Método
• Ensayo con asignación aleatoria de
asegurados a atención gratis o compartir
gastos:
Prepago 100% <------------> Pagar por uso
FUENTE: BROOK, 1983
INDIVIDUO
Rand Health Insurance
Experiment
Resultados
• Servicios gratis: 40% más uso.
• Mayor uso: no hubo beneficios
generalizados,cierto beneficio para
pobres (hipertensión).
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