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California’s Protection & Advocacy System
¿Cómo me afecta el SB 946 (que
requiere que los planes de salud
privados presten ciertos servicios para
las personas con autismo)?
Enero de 2014, Pub. N.° F071.02
El SB 946, en vigencia desde el 1 de julio de 2012, generalmente requiere
que los contratos de planes de servicios de atención médica y los seguros
de salud cubran los tratamientos para la salud de la conducta para las
personas con autismo u otros trastornos generalizados del desarrollo (PDD,
por sus siglas en inglés). Esta hoja informativa se enfoca únicamente en el
efecto de este proyecto de ley en los servicios de cuidado de la conducta
relacionados con el autismo. No aborda otras partes del proyecto de ley
que no tienen relación con el tratamiento del autismo. El SB 946 solo se
aplica a los planes de salud bajo la jurisdicción de los servicios del
Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) o del
Departamento de Seguros (DI).1
Puede ver el proyecto de ley en http://leginfo.ca.gov/pub/1112/bill/sen/sb_0901-0950/sb_946_bill_20111009_chaptered.pdf.
¿Qué servicios específicos cubre el proyecto de ley?
Los servicios de cuidado de la conducta son servicios profesionales y
programas de tratamiento que incluyen el análisis aplicado a la conducta
(ABA, por sus siglas en inglés) y otras prácticas basadas en evidencia. Los
servicios deben cumplir con ciertos requisitos:
1
Tanto el DMHC como el DI conservan listas de los planes de salud sujetos a su jurisdicción:
http://wpso.dmhc.ca.gov/hpsearch/viewLicensedHealthPlan.aspx&http://interactive.web.insurance.ca.gov/webuser/n
cdw_alpha_co_line$.startup
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- El programa debe tener el fin de desarrollar o recuperar la
capacidad de desenvolverse de la persona con autismo o PDD.
- El tratamiento debe ser recetado por un médico, cirujano o
psicólogo matriculado.
- El tratamiento debe ser administrado por un proveedor calificado
de servicios para el autismo o por un profesional o un
paraprofesional supervisado por un proveedor calificado (a
continuación podrá ver más información sobre los proveedores de
servicios calificados).
- El plan del tratamiento debe:
- tener objetivos susceptibles de ser valorados;
- ser revisado al menos cada seis meses e incluir la
frecuencia de la revisión;
- incluir una descripción de los impedimentos de salud de la
conducta que se tratarán;
- incluir el tipo de servicio, la cantidad de horas y la
participación de los padres que se necesitan.
- El tratamiento debe utilizar prácticas basadas en evidencia.
- El programa debe estar diseñado para terminar cuando se
alcancen los objetivos o ya no sea adecuado.
- El programa no debe funcionar como servicios de alivio,
educativos o de cuidado diurno.2
¿Quiénes reciben la cobertura como personas con PDD o
autismo?
Las personas con un diagnóstico de autismo o PDD reciben la cobertura.3
¿Qué es un proveedor calificado de servicios para el
autismo?
Un proveedor calificado de servicios para el autismo es una persona,
entidad o grupo con licencia4 para diseñar, supervisar o proporcionar
tratamientos para los PDD o el autismo en todo el país, dentro de los
límites de su experiencia y capacidad. La definición también incluye a
personas matriculadas como médico, cirujano, fisioterapeuta, terapeuta
2
Sección 1374.73(c) del Código de Seguridad e Higiene para planes bajo la jurisdicción del Departamento de
Atención Médica Administrada; Sección 10144.51(c) del Código de Seguros para planes bajo la jurisdicción del
Departamento de Seguros.
3
Sección 1374.72(d)(7) del Código de Seguridad e Higiene; Sección 10144.5(d)(7) del Código de Seguros.
4
Por ejemplo, la Junta de Certificación de los Analistas de Conducta.
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ocupacional, psicólogo educativo, trabajador social clínico, asesor clínico
profesional, patólogo del habla y del lenguaje o audiólogo, que diseñan,
supervisan o proporcionan tratamientos para los PDD o el autismo dentro
del alcance de su experiencia y matrícula.5 Esto incluye paraprofesionales
de la conducta6. Los paraprofesionales implementan planes de cuidado de
la conducta bajo la supervisión de un analista de conducta certificado o un
asesor de control de la conducta.7
¿Qué contratos de planes de servicios de atención médica y
seguros de la salud cubre el proyecto de ley?
Todos los planes de salud que proporcionan tratamiento hospitalario,
médico o quirúrgico y que están bajo la jurisdicción del Departamento de
Atención Médica Administrada o del Departamento de Seguros8están
cubiertos, excepto los que se indican a continuación.
¿Se excluyen ciertos planes de salud?
El proyecto de ley no se aplica a los planes de atención médica que no
proporcionan servicios de salud mental o de cuidado de la conducta.9
Tampoco se aplica a los programas de Medi-Cal o Healthy Families. Por
último, no se aplica a planes de atención médica a través de la Junta de
Administración del Sistema de Jubilación de Empleados Públicos
(PERS).10 Los planes de salud de seguro propio, incluidos los planes de
beneficios del sindicato o del sindicato y el empleador, no están obligados
a seguir las leyes estatales de planes de salud porque la Ley de Seguridad
de Ingresos de Jubilación del Empleado o ERISA los libera de estas leyes
estatales. Consulte la información a continuación.
5
Sección 1374.73(c)(3) del Código de Seguridad e Higiene; Sección 10144.51(c)(3) del Código de Seguros.
Los paraprofesionales también se conocen como técnicos de control de la conducta.
7
Título 17, Sección 54342(b) del Código de Regulaciones de California (CCR); Sección 10144.51(c)(5) del Código
de Seguros.
8
Los planes de atención administrada o las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en
inglés) están bajo la jurisdicción del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC); los planes de salud
de indemnización —es decir, los planes que no lo limitan a recibir los servicios de una red de proveedores— están
bajo la jurisdicción del Departamento de Seguros de California (CDI). Los planes de las PPO u organizaciones de
proveedores preferidos son planes de indemnización y, por lo tanto, generalmente están bajo la jurisdicción del CDI.
Sin embargo, la mayoría de los planes de las PPO de Blue Cross y Blue Shield están bajo la jurisdicción del DMHC.
9
Estos son planes que cubren servicios en un área especializada única de atención médica, como un plan de salud
odontológico u oftalmológico. Sección 1345(o) del Código de Seguridad e Higiene.
10
Sección 1374.73(d) del Código de Seguridad e Higiene; Sección 10144.51(d) del Código de Seguros.
6
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¿Cómo sé si el plan de salud de mi empleador es un plan de
seguro propio? ¿Debo solicitarle un tratamiento para la
salud de la conducta para los PDD o el autismo a mi plan de
seguro propio?
Lea el folleto sobre evidencia para la cobertura que recibió cuando se
inscribió en el plan. Debería encontrar información sobre los “planes de
seguro propio”. También puede consultar al Departamento de Recursos
Humanos (RR. HH.) de su empleador. Verificar si un plan de salud es un
plan de seguro propio puede ser confuso porque muchos planes de seguro
propio son administrados por una compañía de seguros. A veces, ese
mismo plan también proporciona una “cobertura por exceso de pérdidas”,
es decir que asume la cobertura cuando los costos de atención médica
exceden una suma determinada. Aunque los planes de seguro propio no
están obligados a seguir las leyes estatales de planes de salud con
respecto a la cobertura,11 muchos lo hacen. Si el suyo lo hace, el plan de
seguro propio tendrá los mismos beneficios que otros planes de salud.
Pedirle a su plan que cubra un tratamiento para la salud de la conducta
necesario para los PDD o el autismo puede resultar beneficioso.
¿Cómo le solicito cobertura a mi compañía de seguros o
plan de salud?
Discuta con su médico de cabecera o especialista en autismo, si lo han
derivado a uno, qué servicios de tratamiento para la salud de la conducta
son necesarios. Su médico de cabecera o especialista presentará una
solicitud de autorización para el tratamiento. Su grupo, la Asociación de
Práctica Independiente (IPA), o plan médico revisará la solicitud de
tratamiento y aprobará o rechazará la cobertura.
Su solicitud puede ser rechazada, entre otras razones, si el grupo o plan
médico determina que el servicio no es necesario desde el punto de vista
médico, es experimental o no es un beneficio con cobertura. Visite
http://www.disabilityrightsca.org/pubs/F07201.pdf para obtener una
descripción de los pasos por seguir si su compañía de seguros rechaza su
tratamiento para la salud de la conducta.
11
Título 29, Sección 1144(a) del Código de los Estados Unidos (USC).
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Soy cliente de un centro regional. ¿Cómo puede ayudarme el
centro regional a recibir los servicios que necesito?
El centro regional puede ayudarlo a presentar la justificación médica para
obtener el servicio. Debe pedirle a su coordinador de servicios que lo
ayude a obtener los documentos que facilitarán la aprobación. También
puede solicitar que revisen su Plan de programa individual (IPP, por sus
siglas en inglés) para que incluya expresamente la ayuda necesaria. Por
ejemplo, el IPP puede decir que el centro regional lo ayudará al registrar
que usted necesita recibir un tratamiento para la salud de la conducta,
incluida la revisión de la justificación médica para verificar si es necesario
obtener información o documentos adicionales o una explicación más
detallada.
¿El centro regional puede pagar mis copagos o el coseguro
según la Ley Lanterman?
Sí. A partir del 27 de junio de 2013, los centros regionales pueden pagar
los copagos del seguro o el coseguro si es necesario para garantizar que
su hijo reciba el servicio12y si se cumplen los siguientes requisitos para los
menores de edad:
1) El niño tiene la cobertura de un plan de servicio de atención médica o
un seguro de salud a través de sus padres, tutor o cuidador.
2) El ingreso bruto anual de la familia no excede el 400% del nivel de
pobreza federal.
3) No existe ningún tercero responsable de los costos.
En cuanto a los consumidores adultos, el centro regional puede pagar los
copagos del seguro o el coseguro si es necesario para garantizar que se
proporcione el servicio y si se cumplen los siguientes requisitos:
1) El consumidor tiene un ingreso bruto anual del 400% del nivel de
pobreza federal o inferior.
2) No existe ningún tercero responsable de los costos.13
12
13
Sección 4659.1(a) del Código de Bienestar e Instituciones.
Sección 4659.1(b) del Código de Bienestar e Instituciones.
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¿Qué sucede si nuestra familia tiene un ingreso superior al 400% del
nivel de pobreza federal?
En cuanto a las familias que tienen un ingreso anual superior al 400% del
nivel de pobreza federal, el centro regional puede pagar los copagos o el
coseguro si es necesario para mantener al niño en el hogar y si se aplica
uno o más de los siguientes puntos:
1) Se produjo un evento extraordinario que afecta la capacidad de los
padres, el tutor o el cuidador de pagar el copago o el coseguro, o de
cubrir las necesidades de cuidado y supervisión del niño.
2) Una pérdida catastrófica (por ejemplo, un desastre natural o un
accidente) afecta temporalmente la capacidad de los padres, el tutor,
el cuidador o el consumidor adulto de pagar los copagos o el
coseguro.
3) Se presentan gastos médicos significativos sin reembolso asociados
con el niño o con otro niño que es un beneficiario del centro
regional.14
¿Cómo sabe el centro regional cuál es mi ingreso bruto anual?
Las familias deben proporcionar al centro regional una copia del formulario
W-2 para asalariados (W-2 Wage Earner Statement), talones de cheques
de sueldo, declaraciones de impuestos estatales u otro comprobante de
ingresos.15 Usted debe notificar al centro regional cuando se produzca un
cambio en sus ingresos que podría afectar su elegibilidad.16
¿Qué es el nivel de pobreza federal?
Miembros de la familia
48 estados contiguos 400% del nivel de
y D. C.
pobreza
1
$11,490
2
15,110
62,040
3
19,530
78,120
4
23,550
94,200
5
27,570
110,280
6
31,590
126,360
14
Sección 4659.1(c) del Código de Bienestar e Instituciones.
Sección 4659.1(d) del Código de Bienestar e Instituciones.
16
Sección 4659.1(e) del Código de Bienestar e Instituciones.
15
$45,960
Página 7 de 10
7
35,610
142,440
8
39,630
158,520
Agregar por cada miembro
adicional
4020
¿El centro regional puede ayudarme a pagar mis deducibles
según la Ley Lanterman?
No. Está prohibido que los centros regionales paguen los deducibles.17 Sin
embargo, si sus deducibles son tan altos que no puede obtener el servicio,
puede solicitar que el centro regional pague por el servicio y así no
utilizaría su seguro.
¿El centro regional puede dar por terminados mis servicios
de cuidado de la conducta debido al SB 946?
Este proyecto de ley no afecta automáticamente los servicios que usted
recibe de un centro regional.18Sin embargo, si usted o su familia son
elegibles para Medi-Cal, Medicare, el Programa médico y de salud
ciudadana para servicios uniformes (CHAMPUS, conocido también como
TRICARE), Servicios de apoyo en el hogar (IHSS), Servicios para los niños
de California (CCS), seguro privado o un plan de servicio de atención
médica y usted o su familia deciden no solicitar o utilizar estos servicios,
entonces el centro regional no puede adquirir estos servicios para
ustedes.19
Si usted o su familia demuestran ante el centro regional que Medi-Cal, un
seguro privado o un plan de servicio de atención médica se ha negado a
proporcionarle un servicio de cuidado de la conducta y el centro regional
decide que no hay mérito para una apelación, entonces el centro regional
puede cubrir el servicio.20 Si el centro regional decide que debe apelar,
solicítele asistencia.
Un centro regional también puede pagar los servicios de cuidado de la
conducta mientras usted o su familia intentan obtener los servicios de otra
17
Sección 4659.1(g) del Código de Bienestar e Instituciones.
Sección 1374.73(a)(4) del Código de Seguridad e Higiene.
19
Sección 4659(c) del Código de Bienestar e Instituciones.
20
Sección 4659(d) del Código de Bienestar e Instituciones.
18
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agencia o seguro privado cuando aún no ha recibido un rechazo o
mientras usted o su familia esperan una decisión administrativa final y ya le
ha informado al centro regional que realizará una apelación, o hasta que
Medi-Cal, un seguro privado o un plan de servicios de atención médica
comience a proporcionar los servicios.
Si el centro regional desea modificar sus servicios y le solicita que use
servicios genéricos o del seguro privado, dicho centro deberá realizar una
reunión de IPP y llegar a un acuerdo con usted sobre la modificación o
deberá entregarle una notificación por escrito.21 La notificación deberá ser
entregada 30 días antes de que comience la modificación.22 Deberá
contener la siguiente información:
- los principios sobre los cuales se basa la decisión del centro
regional;
- la razón de esta medida;
- la fecha de entrada en vigencia;
- la ley, el reglamento o la política específicos que avalan la
medida.23
Si usted ya recibe el servicio, no está de acuerdo con la decisión del centro
regional y desea seguir recibiendo el servicio, deberá solicitar una
audiencia imparcial dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la
notificación.24 De lo contrario, la solicitud debe realizarse dentro de los 30
días.25 Si las exenciones están disponibles, y usted piensa que cumple con
una exención, recuerde agregar “Cumplo con una exención” en la solicitud
de la audiencia imparcial.
Para obtener más información relevante sobre la apelación de decisiones
del centro regional, lea la hoja informativa sobre debido proceso y
derechos de audiencia en
http://www.disabilityrightsca.org/pubs/F02601.pdf.
21
En general, las decisiones sobre los servicios que usted necesita debe tomarlas el equipo de IPP. Sección
4646.4(a)-(c) del Código de Bienestar e Instituciones. Sin embargo, la ley establece que si un centro regional desea
reducir, finalizar o cambiar un servicio en su IPP sin su consentimiento, deberá entregarle una notificación con 30
días de anticipación. Sección 4710 del Código de Bienestar e Instituciones.
22
Sección 4710 del Código de Bienestar e Instituciones.
23
Sección 4701 del Código de Bienestar e Instituciones. La información deberá estar en el idioma que usted
entienda.
24
Sección 4715 del Código de Bienestar e Instituciones.
25
Sección 4710.5(a) del Código de Bienestar e Instituciones.
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¿Esto significa que el Programa de Inicio Temprano o el
distrito escolar pueden dar por terminados mis servicios de
cuidado de la conducta?
Este proyecto de ley no afecta automáticamente los servicios que usted ya
recibe del Programa de Inicio Temprano o del distrito escolar.26 Cualquier
modificación a sus servicios debe pasar por el proceso del IFSO o del IEP.
Si ya recibe un servicio, tiene el derecho a seguir recibiendo dicho servicio
(sin modificaciones) si presenta oportunamente una apelación por
reducción o suspensión. Consulte en el manual Derechos y
responsabilidades de la educación especial el Capítulo 6 sobre disputas,
en http://www.disabilityrightsca.org/pubs/504001Ch06.pdf, y el Capítulo 12
sobre el inicio temprano, en
http://www.disabilityrightsca.org/pubs/504001Ch12.pdf y
http://www.disabilityrightsca.org/pubs/F01601.pdf.
¿El SB 946 hará que sea más difícil obtener servicios de
cuidado de la conducta del distrito escolar para un alumno
de educación especial con autismo?
El SB 946 no debe dificultar la obtención de servicios de cuidado de la
conducta de un distrito escolar ni demorar el proceso para obtener
servicios de un distrito escolar.
El SB 946 estable lo siguiente: “Esta [ley] no debe afectar ni reducir
cualquier obligación de proporcionar los servicios de un programa de
educación individualizada27” según la ley estatal o federal.
La obligación de las escuelas de proporcionar servicios educativos,
incluidos los servicios de cuidado de la conducta, que son necesarios para
un alumno con autismo es importante, incluso cuando la cobertura del
seguro del alumno pueda incluir servicios para el cuidado de la conducta,
según lo requerido por el SB 946. La educación especial federal no permite
que los distritos escolares utilicen los beneficios del seguro de los padres
para pagar los servicios si los padres así incurrirían en pérdidas
económicas.28 Estas pérdidas incluyen una menor cobertura del seguro de
26
Sección 1374.73(a)(3) y (4) del Código de Seguridad e Higiene.
Sección 1374.73(a)(4) del Código de Seguridad e Higiene y Sección 10144.51(a)(4) del Código de Seguros,
respectivamente.
28
Seals v. Loftis (E.D. Tenn, 1985) 614 F. Supp. 302; Raymond S. v. Ramirez (N.D. Iowa, 1996) 918 F. Supp. 1280.
27
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vida o pérdidas de otros beneficios, aumento en las primas o suspensión
del seguro y gastos en efectivo, como copagos y deducibles...29 El
Departamento de Educación de los EE. UU. ha declarado en repetidas
ocasiones que los distritos escolares no pueden retener o rechazar
servicios de educación especial en los casos en que los padres se nieguen
a consentir el uso de su seguro para pagar estos servicios.30Sin embargo,
el aumento en la disponibilidad de cobertura del seguro para servicios de
cuidado de la conducta puede hacer que los distritos soliciten más
cobertura del seguro más a menudo y el consentimiento de los padres
para utilizar el seguro privado. Los padres no necesitan prestar su
consentimiento para utilizar el seguro si ello pudiera ocasionar las pérdidas
económicas mencionadas anteriormente.
Las demoras en la prestación de servicios también están prohibidas por la
ley independientemente de que los padres hayan prestado o no su
consentimiento para presentar una reclamación de pago a su seguro por
servicios identificados en el programa de educación individualizada de su
hijo.
Disability Rights California cuenta con el patrocinio de varios recursos.
Para ver la lista completa de los patrocinadores, visite
http://www.disabilityrightsca.org/
Documents/ListofGrantsAndContracts.html.
29
Id.
Simon, 17 IDELR 225 (1990), Conway, 211 IDELR 438 (1987), Spinner, 18 IDELR 310 (1991).
30