1. Ingeniería

¿Cómo documentar y evolucionar información
Nutricional en la Historia Clínica?
Organizado por el Grupo de trabajo de Evaluación Nutricional AANEP
PRESENTACIÓN
DISERTANTES :
Dr. Máximo Soto (Docente Adscripto, Cátedra Medicina , Hosp. Clínicas “ José de San Martin”)
Lic. Nutr. Marisa Canicoba (Docente Adscripta, Hospital Nac. Prof. Dr. A. Posadas)
Lic. Nutr. Gabriela Cánepa (Jefa Servicio Alimentación Hospital Británico)
CONTENIDOS:

Introducción al Conocimiento de ¿Qué es importante saber?

Cómo escribir en Clínica Nutricional.

Cómo resolver Problemas de interconsulta.

Cómo realizar la indicación y el monitoreo en Clínica Nutricional.

Aspectos Legales y Prácticos de la Historia Clínica.

Taller Práctico de Resolución de Casos Clínicos.
PROPOSITOS Y OBJETIVOS


Propósito: Ante la falta de documentación del tratamiento
nutricional implementado
en los pacientes internados,
existe la necesidad de que el profesional conozca el alcance
y
la
importancia
de
mantener
la
información
registrada, con la finalidad de brindar un tratamiento
adecuado e integral.
Objetivos: Instruir a los profesionales del equipo de salud
en la confección de la historia clínica nutricional, como
documento de difusión de la intervención nutricional y como
instrumento de interrelación con los el resto de los
profesionales del Equipo de Salud.
INTRODUCCION


La documentación médica comprendida en lo que
comúnmente se denomina Historia Clínica no se encontraba
regida por leyes específicas en el país hasta la promulgación
de la ley 26.529 que fue sancionada en octubre de 2009 en
el boletín oficial de noviembre del 2011.
En su capítulo V. La ley define a la Historia Clínica como el
documento obligatorio, foliado y completo en el que consta
toda actuación realizada al paciente por profesionales y
auxiliares de la salud. Define que la Historia Clínica es
propiedad del paciente, siendo este el titular de la misma
FINALIDAD
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Recoger datos del estado de salud del paciente con el
objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
Puede considerarse que la Historia Clínica es el instrumento
del buen ejercicio sanitario.
OBJETIVOS
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
Asistencial: es el objetivo primordial
Docencia e Investigación: a partir de la Historia Clínica
pueden realizarse estudios e investigaciones sobre
determinadas patologías.
Evaluación de la Calidad Asistencial: Es considerada como
un derecho del paciente derivado del derecho a una
asistencia médica de calidad. Se trata del fiel reflejo de la
relación médico/paciente.
Veracidad:
Debe caracterizarse por se un documento
veraz, constituyendo un derecho del usuario.
Exacta: Debe contener datos suficientes y sintéticos
sobre la patología del paciente.
Coetaneidad de Registros: Debe realizarse de forma
simultánea y coetánea con la asistencia prestada al
paciente.
EVALUACION NUTRICIONAL
Se debe identificar a todos los pacientes que
ingresan al hospital para determinar si están
en riesgo de sufrir de desnutrición.
La atención en la nutrición debe aplicarse a
pacientes que sufren o están en riesgo de
desnutrición y debe llevarse a cabo la
intervención adecuada.
La malnutrición impacta significativamente la
morbimortalidad y la calidad de vida.
ALGUNOS DATOS
Numerosos estudios
han
demostrado una alta
prevalencia
de desnutrición
hospitalaria en
América Latina,
entre 40 al
50% de la población
hospitalizada ingresa
con algún
grado de Desnutrición.
RESULTADOS
Solo el 23.1% de los registros médicos existió
alguna referencia al estado nutricional.
El peso usual se anotó en el 28.5% de los
casos.
El peso al ingreso se anotó en el 26.5% de los
casos.
La estatura se anotó en el 32.9% de los casos.
Las básculas estaban disponibles a menos de
50 m del paciente en el 74.5% de los casos.
POR QUE ES IMPORTANTE EVALUAR NUTRICIONALMENTE A LOS PACIENTES?
Los pacientes desnutridos tiene
el doble de tiempo de
hospitalización que los
eunutridos.
Los pacientes con desnutrición
severa, solamente por estar
desnutridos tienen 7,69 veces
mayor probabilidad de muerte
durante la internación.
Tiene 2.76 veces de tener
Neumonía, y 2.95 veces de
complicarse con escara de
decúbito.
Tienen 4.03 veces mayor
probabilidad de complicarse
con una sepsis, 6.93 veces de
una dehiscencia de herida
quirúrgica.
POR QUE LOS PACIENTESNO TIENEN UNA BUENA INGESTA DURANTE LA INTERNACIÓN?

“la comida del hospital”
 Restricciones dietéticas (a veces
innecesarias)
 Menús diferentes a los habituales
 Calidad, presentación, sabor
 Consistencia inadecuada
 Temperatura
 Horarios

Falta de asistencia al paciente que lo requiere.

Disrupción en la comunicación entre
médicos, enfermeros y nutricionistas
Barton A, et al. Clin Nutr 2000; 19 (6): 445-449
Allison S. Clin Nutr (2003) 22 (2): 113-114
Dupertuis Y, et al. Clin Nutr 2003; 22 (2): 115-23
Delfante A, et al. RNC 2007; 16 (4): 99-105
Patel M, Martin F. J Nutr Health Aging 2008; 12 (4): 227-31
Revisión de Historia Clínica
Identificar factores que pueden afectar el estado
nutricional
•Enfermedad aguda o crónica con consecuencias nutricionales.
Diagnósticos presuntivos.
•Deficiencias nutricionales ya existentes
•Medicación
•Procedimientos diagnósticos
•Cirugías
•Quimio y Radioterapia
LA PRIMERA TAREA A REALIZAR ES:
Decidir que clase de información se va a manejar y como
se va a diseñar dentro de un documento.
QUE DATOS DEBEMOS ESCRIBIR EN LA
HISTORIA CLINICA??
Documentar en la historia clínica los pasos del plan de cuidado
nutricional,
destacando
pautas,metas
nutricionales
calculadas,
progresiones y controles a seguir.
ATENCION NUTRICIONAL: NIVELES DE ATENCION
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
INTERVENCION
MONITOREO y EVALUACIÓN
Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management KAREN LACEY, MS, RD; ELLEN PRITCHETT,
RD Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION 2011
La documentación debe seguir un lenguaje claro:
Resultados del
Screening
Resultados de la
Evaluación
Nutricional
Resultados de
la Evaluación de
la Ingesta
Resultados del %
de Adecuación de
las
Recomendaciones
Monitoreo
EVALUACION NUTRICIONAL OBJETIVA.

Debe ser realizada por el Lic. En Nutrición
PESO
TALLA
DIAMETROS
PARAMETROS
PLIEGUES
El propósito de establecer un diagnóstico nutricional ,es
identificar y describir un problema nutricional
específico que pueda ser resuelto o mejorado a través
de una intervención nutricional por un profesional del
área.
El diagnóstico/problema nutricional puede estar
relacionado a la ingesta, a la clínica o a la
conducta/ambiente.
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
Ingesta: el nutricionista realiza el diagnóstico de problemas
relacionados a la ingesta energética, de macro y
micronutrientes, de líquidos o de sustancias ya sea por vía oral
o por vía enteral o parenteral, en exceso o en defecto.
El diagnóstico se realiza al comparar la ingesta actual con la
meta o niveles deseables.
Por ejemplo podemos escribir : “Ingesta deficiente de calorías
debido a la presencia de vómitos, evidenciado por pérdida de 2
Kg. en 1 semana”.
DIAGNOSTICOS POSIBLES.
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

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
Necesidades energéticas aumentadas.
Ingesta deficiente de energía.
Ingesta excesiva de energía.
Ingesta deficiente de alimentos/bebidas.
Ingesta excesiva de alimentos/bebidas.
Aporte deficiente de nutrición enteral o
parenteral.
Clínica: el nutricionista realiza el diagnóstico
nutricional de problemas relacionados a la
condición física.
Estos problemas pueden estar a su vez
relacionados al estado funcional, a
alteraciones bioquímicas, o al peso corporal.
Por ejemplo: “Pérdida de peso involuntaria
debido a síndrome de malabsorción
evidenciada por pérdida del 10% de peso en 2
meses”.
DIAGNOSTICOS POSIBLES.
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


Dificultad para deglutir.
Dificultad para masticar.
Función gastrointestinal alterada.
Utilización de nutrientes alterada.
DIAGNOSTICOS POSIBLES.
Conductual/Ambiental:
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
El nutricionista identifica un diagnostico nutricional
relacionado a conocimiento, actitudes y creencias,
ambiente, acceso a los alimentos, seguridad y sanidad
alimentaria.
Por ejemplo podemos escribir: “Falta de adherencia al plan
de alimentación, debido a la percepción (del paciente) de
que los “problemas financieros” impiden el cambio
conductual, evidenciado por mal control glucémico”.
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
Falta de conocimientos de alimentación – nutrición.
Actitudes/creencias perjudiciales sobre cuestiones
alimentarias – nutricionales.
No está listo para cambios de hábitos alimentarios/de
vida.
Falta de automonitoreo.
Desorden alimentario.
Adherencia limitada a las recomendaciones nutricionales.
Elección de alimentos inapropiada.
Inactividad física.


Es probable que el paciente presente numerosos problemas
nutricionales, pero el nutricionista prioriza el que sea más
urgente tratar. En esta etapa el nutricionista debe
identificar el problema nutricional preguntándose si el
profesional de la nutrición es capaz de mejorar o resolver
este problema.
Luego determina la etiología del problema e identifica los
signos/síntomas del problema, los cuales servirán luego
para evaluar si el problema mejoró.
Monitoreo y Evaluación de los resultados
 El propósito de la intervención nutricional es resolver o
mejorar el problema nutricional, donde el nutricionista
planifica e implementa acciones de acuerdo a las
necesidades puntuales del paciente.

La selección de la intervención esta guiada por el
diagnóstico nutricional y su etiología. La intervención
nutricional puede estar dirigida a cambiar el aporte
nutricional, el conocimiento nutricional o la conducta, las
condiciones ambientales o el acceso a recursos y servicios.
En la planificación, el nutricionista:
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




Prioriza el diagnóstico nutricional sobre el cual intervenir.
Consulta la evidencia científica (como guías de práctica
clínica).
Determina los objetivos/resultados esperados.
Consulta/consensua con el paciente/familia/cuidador.
Define el plan nutricional y estrategias.
Define el lapso de tiempo/frecuencia de la intervención.
Identifica los recursos necesarios y la interacción con
otras disciplinas.
REGISTRAR INFORMACIÓN
Monitoreo y Evaluación de los
Resultados
Para evaluar los resultados de las
intervenciones nutricionales.
Resultados de la
Evaluación de la Ingesta.


A través del monitoreo nutricional y la evaluación de los
resultados el nutricionista determina si hubo mejoría y si
los objetivos/resultados esperados están siendo cumplidos.
El ó los cambios que se produzcan como consecuencia de la
intervención nutricional son cuantificados y comparados con
el estado previo del paciente o con un estándar de
referencia.

El nutricionista en esta etapa realiza tres acciones: monitoreo,
medición y evaluación de los cambios.

Monitorea la intervención comprobando si la intervención produce o

Mide los resultados recolectando datos de indicadores nutricionales.

Evalúa el impacto global de la intervención nutricional sobre la

no un cambio en la condición del paciente y/o familia/cuidador.
Finalmente, compara los resultados actuales con el estado previo o
con el objetivo establecido u otros standards de referencia y
condición del paciente y/o familia/cuidador.
El nutricionista identifica aquellos indicadores que mejor reflejen
los resultados de la intervención y selecciona los standards de
referencia apropiados.


Si la intervención nutricional logró resolver el
diagnóstico nutricional, se puede considerar el alta
nutricional.
En el caso contrario, se continuará con el plan de cuidado
nutricional
generando
nuevas
intervenciones
y
realimentando así el ciclo
ESTANDARIZACIONES DE LAS ANOTACIONES EN LA H.C
CUESTIONES A FAVORABLES Y DESFAVORABLES
Lleva a la realización de notas
extensas en la HC.
Estudios dicen que los médicos son
reticentes a este formato en
comparación con otros.
Legítima mayormente los datos
objetivos sobre los subjetivos.
Es un método comúnmente
utilizado por nutricionistas y otros
miembros del equipo de salud. Fácil
de aprender y utilizar.
CONCLUSIONES
La Historia Clínica nos permite obtener datos identificatorios
del paciente , antecedente genéticos, fisiológicos, y todo acto
médico realizado o indicado.
En la Historia Clínica deberán registrarse todos los datos
relacionados a su estado nutricional , para determinar la
terapéutica alimentaria correspondiente.
En muchos casos no se incluye en la práctica es de rutina ni en la
Historia Clínica los datos relacionados al estado nutricional del
paciente, lo que determina el desconocimiento de las condiciones
del paciente en el momento de la admisión hospitaria y dificulta
una atención oportuna
BIBLIOGRAFIA
•Ley 26529 Salud Pública, Derechos del Paciente en su relación con los
profesionales e Instituciones de salud.
• Sahyoun Nadine. Ph D Expanding Opportunities for Registered
Dietititans in the Health Care System .Journal of the American
Dietetic Association 2011.
• La Historia Clínica Aspectos Éticos y Legales Dra. Dolores Giménez
Especialista Medicina Legal y Forense Fuente www.geosalud/com/
malpraxis/ historiaclinia.htm
•http://www.aanep.org.ar/docs/profesionales/MARISA-HC-FINAL-GTEVALUACION-NUTRICIONAL-2.pdf