1. Ingeniería

06 ENE 14 | ¿Cómo actuar ante una consulta tan frecuente?
Manejo del dolor de espalda
Salir del "modelo del daño estructural" -cuando no hay signos de
alarma- e investigar las disfunciones biomecánicas con menos estudios
de imágenes innecesarios.
Dres. James Campbell1, Lesley A Colvin2 BMJ 2013;347:f3148
Introducción
Visión de conjunto

El dolor lumbar es extremadamente común y pocas veces tiene graves patologías
subyacentes.

Un porcentaje pequeño, pero significativo, de las personas afectadas por dolor de
espalda van a desarrollar un problema crónico con discapacidad asociada.

El diagnóstico y tratamiento precoces y adecuados reducen la discapacidad.

La evidencia de la efectividad de las terapias de inyección es limitada, pero los
pacientes seleccionados pueden beneficiarse con las intervenciones apropiadas.

Aunque la resolución total de dolor a menudo no es posible, un objetivo clave de la
gestión es evitar la cronicidad y fomentar una autogestión eficaz.
Si bien la mayoría de los adultos han sufrido de dolor de espalda en algún momento de su
vida, por lo general es una condición autolimitada y menor. El dolor en la espalda baja
(lumbalgia) es muy común: alrededor del 60% de la población adulta puede llegar a tener
ese problema en algún momento de su vida. Aunque la mayor parte del dolor de espalda es
generalmente benigno, un porcentaje significativo de la población va a desarrollar dolor
crónico y discapacidad (cuadro 1).
La gran mayoría de los adultos con dolor lumbar son etiquetados como portadores de
"lumbalgia mecánica", lo que implica que hay un problema en el mecanismo de la parte
posterior (dorso-lumbar) para el que probablemente un paquete de tratamiento genérico
resulte adecuado en primera instancia.
Dolor de espalda baja y discapacidad
► 3-4% de los adultos jóvenes (< 45) tienen incapacidad crónica por dolor lumbar.
► 5-7% de los adultos mayores (> 45) tienen incapacidad crónica por dolor lumbar.
1
El problema mecánico puede ser estructural (por ejemplo, patología del disco, faceta
artropatía de las articulaciones), pero con frecuencia es una "disfunción mecánica ', donde
se altera el mecanismo normal. Reconocer esta posibilidad (disfunción vs patología) es
fundamental para la gestión de los pacientes y sus expectativas. En algunos estados de
dolor crónico el reconocimiento de que la alteración funcional es central puede requerir un
cambio en nuestro paradigma de tratamiento.
Disfunción mecánica
El primer paso más importante en el manejo de un paciente con dolor de espalda es
descartar patología grave y no realizar investigaciones innecesarias (Figura 1). El dolor
lumbar es un síntoma, no una enfermedad. El principal objetivo de la educación médica es
reconocer la patología, por lo que cuando se nos presenta un síntoma (dolor lumbar), que
tiene una baja probabilidad de tener una base patológica, se puede tener dificultades para
hacer frente a nuestra incertidumbre y a las demandas del paciente para realizar estudios
(Tabla 1 ).
Figura 1 Enfoque inicial para el manejo del dolor de espalda baja.
Características comunes asociados con el dolor de espalda mecánico en comparación con el
dolor de la raíz del nervio.
Señales de Alerta
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



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Edad <20 o de inicio> 55 años
Trauma
Progresivo dolor constante, no mecánico
Historia previa de carcinoma, esteroides sistémicos, abuso de drogas, el VIH
Pérdida sistémica de malestar / peso
La persistencia de severa restricción de la flexión lumbar
Neurología generalizada
Deformidad estructural
El síndrome de cauda equina
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
El dolor inflamatorio - dolor nocturno, rigidez matutina
Directrices
Se han publicado muchas guías de dolor de espalda en varios países. En general, el
contenido de esta guía es similar. La Cochrane Back Group ha revisado la evidencia
publicada sobre muchos aspectos de dolor de espalda. En general, hay una escasez ensayos
bien diseñados de alta calidad, por lo que es difícil evaluar realmente la efectividad de
diversas terapias.
Varias directrices se centran en el dolor agudo de espalda baja (hasta un máximo de 12
semanas). En el Reino Unido las nuevas directrices fueron publicadas por el Instituto
Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en 2009 específicamente para el
grupo de pacientes con dolor de espalda persistente de 6 semanas a 12 meses (
http://www.nice.org.uk/ CG88 ).
Por ejemplo, la intervención quirúrgica para los pacientes adecuadamente seleccionados
que sufren de prolapso de disco lumbar con características radiculares hace reducir el
ataque agudo con mayor rapidez que el tratamiento conservador, pero puede tener un efecto
limitado en el largo plazo sobre la historia natural de la enfermedad (Tabla 2 ).
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Investigaciones: ¿Qué valor tienen las imágenes de la Resonancia Magnética Nuclear
(RMN)?
"A menos que haya dolor de la raíz nerviosa es poco probable que sea útil una
resonancia magnética"
Las radiografías simples de la columna lumbar tienen un papel limitado (a menos que haya
una indicación de 'bandera roja'), y todas las guías publicadas lo reconocen. Sin embargo,
puede haber una expectativa de los pacientes de que una resonancia magnética sea
necesaria para evaluar su problema y puede haber un poco de presión para hacer ese
estudio.
A menos que haya dolor de la raíz nerviosa es poco probable que sea útil una resonancia
magnética. La alta tasa de hallazgos anormales en discos y articulaciones en la población
normal hace a la interpretación de los resultados positivos problemática (Figura 2). Es
esencial tener en cuenta la presentación clínica junto a los resultados de la RMN.
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Figura 2 Una serie de resultados "positivos" en la resonancia magnética se pueden
encontrar en la población adulta NORMAL.
Adaptado de: Jensen, MC, Brant-Zawadzki, MN & Obuchowski, N (1994) imágenes por resonancia
magnética de la columna lumbar en personas sin dolor de espalda N Eng J Med , 331 (2), 69-73
La degeneración facetaria de la articulación también es común en la población general. En
un estudio de cadáveres (sin ningún conocimiento de los síntomas) se encontró que los
cambios facetarios en las articulaciones eran casi universales. Los estudios en gemelos
sugieren que la carga física específica de la ocupación y el deporte tienen un papel menor
en la degeneración del disco, y que los factores genéticos explican el 75% de la varianza.
En consecuencia, la relación entre los cambios anatómicos y los síntomas de dolor lumbar
sigue siendo controvertida.
Tratamiento
Dolor agudo, crónico y recurrente
El dolor de espalda no solo es un síntoma vago con múltiples causas posibles, sino que
también las características del paciente cambian de acuerdo a la duración y a la historia
pasada de sus síntomas. El manejo del dolor agudo de espalda es esencialmente diferente al
del dolor crónico.
Opciones de Tratamiento
Todos los tratamientos posibles se pueden considerar en cuatro categorías:
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• Farmacológico
• Psicológico
• Quirúrgico
• Físico
Es lógico que una perturbación mecánica podría beneficiarse de un tratamiento mecánico
(físico), por lo que el dolor de espalda ha sido tradicionalmente manejado por 'la derivación
a fisioterapia". Sin embargo, la fisioterapia es una profesión que abarca una amplia gama de
tratamientos y también es una de las tres profesiones de terapia física, junto con la
osteopatía y la quiropráctica.
Manipulación
La consideración de la terapia manual se incluye en muchas de las directrices para el dolor
agudo, y en las directrices NICE para el dolor de espalda baja de 6 semanas a 12 meses. Se
recomienda terapia manual por un máximo de 9 sesiones de más de 12 semanas. No todos
los fisioterapeutas ofrecen servicios de terapia manual, pero tanto la osteopatía como la
quiropráctica son profesiones reguladas por organismos de derecho público a las que
pueden acceder los pacientes.
Acupuntura
Las directrices NICE también sugieren hasta 10 sesiones de acupuntura en un período de 12
semanas. Aunque la base de la evidencia puede ser cuestionada, es muy seguro y
relativamente barato, y es una modalidad de tratamiento útil para aliviar el dolor.
Inyecciones
Varios procedimientos contra el dolor se han utilizado para ayudar a los pacientes con dolor
de espalda. Se utilizan generalmente para el dolor crónico cuando las estrategias no
invasivas han sido ineficaces. Aunque las directrices NICE aconsejan específicamente en
contra de las inyecciones, esta visión ha sido cuestionada. Una revisión reciente de
Cochrane concluyó que, mientras que se carece de ensayos de buena calidad, es probable
que un subgrupo de pacientes con dolor subagudo y crónico en la espalda se beneficiarán
con la terapia de inyección.
Psicología
El modelo biopsicosocial del dolor refleja el papel potencial de los factores no físicos que
pueden contribuir al dolor crónico, incluyendo dolor de espalda. Algunos de estos factores
pueden ser abordados mediante técnicas psicológicas.
Figura 4 El modelo biopsicosocial: un modelo útil para el tratamiento del dolor de espalda
crónico.
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Algunos de los factores de riesgo que pueden predisponer al desarrollo de síndromes de
dolor crónico también se ven en el dolor de espalda crónico (Tabla 3 ), y pueden requerir
una intervención psicológica de un experto para que el paciente pueda avanzar en la
autogestión eficaz del cuadro.
Tabla 3
Los factores de riesgo que predisponen a un dolor de espalda crónico y a la discapacidad a
largo plazo.
Los factores de riesgo que predisponen a un dolor de espalda crónico y a la
discapacidad a largo plazo.
• Duración del dolor >2 años + multiples intervenciones quirúrgicas.
• Historia de recuperación prolongada u otros tipos de dolor.
• Historia de abuso físico, emocional o sexual.
• Insatisfacción laboral.
• Bajos niveles de ejercicio, excesivos comportamientos dolorosos y familiares
excesivamente punitivos.
• Evitación por temor con comportamientos negativos acerca del dolor o de la actividad.
• Ansiedad premórbida, distress, depresión
• Somatización
(Adapted from: Manek, NJ &MacGregor, AJ (2005) Epidemiology of back disorders: prevalence, risk factors and prognosis. Curr Opin
Rheumatol, 17(2), 134–140; and Eimer, BN& Freeman, A (1998) Pain management psychotherapy – a practical guide. New York: John Wiley
& Sons, Inc.)
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El desarrollo de la cronicidad duda se suma a la complejidad del problema, los siguientes
son los principios de gestión que se sugieren (adaptado de Sharpe y Wessley (1997)
Hacer que el paciente se sienta comprendido
Establecer una relación de colaboración positiva
Corregir conceptos erróneos acerca de la enfermedad y dar una explicación positiva
de los síntomas.
Evitar la investigación y el tratamiento innecesario.
Negociar una formulación y un plan de tratamiento con el paciente.


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
Las “seis disfunciones” del síndrome de dolor crónico (por Eimer y Freeman):
1.
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4.
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Distress emocional (ansiedad, conflicto, ira, hostilidad, resentimiento, alienación)
Déficits conductuales y cognitivos
Diversos grados de discapacidad relacionados con el trabajo
Depresión
Desacondicionamiento físico
Disturbios del sueño
Eimer, BN y Freeman, A (1998) psicoterapia Tratamiento del dolor - una guía práctica . Nueva York: John Wiley & Sons
Síndrome de Sensibilidad Central
El dolor lumbar crónico puede ser una manifestación de "dolor central" y se encuentra en el
espectro de los síndromes de sensibilidad central que incluyen a la fibromialgia, al
síndrome del intestino irritable, la fatiga crónica y muchas otras (Tabla 4 ). Existe evidencia
desde la epidemiología de los estudios de gemelos y de imagen funcional que sugieren que
el dolor central crónico es en sí mismo una enfermedad que puede manifestarse en
diferentes áreas del cuerpo, pero con mecanismos subyacentes similares.
Tabla 4
Espectro de los síndromes de dolor crónico
Las características de hipersensibilidad central incluyen:

Síntomas principales: dolor multifocal, fatiga, insomnio, problemas psicológicos y
cognitivos o de memoria.

La incidencia y la severidad de estos síntomas se presentan en una amplia gama de
la población.

Las etiquetas de diagnóstico actuales son en algún nivel arbitrarias ya que no hay
patología objetivo para confirmar o discriminar el proceso de la enfermedad.

Los síntomas y síndromes ocurren aproximadamente dos veces más frecuentemente
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en las mujeres que en los hombres, y hay una fuerte predisposición familiar.

Muchos factores de estrés diferentes pueden desencadenar o agravar estos síntomas
y síndromes.

El mismo tipo de terapias son eficaces para todas estas condiciones, incluyendo el
tratamiento farmacológico (por ejemplo, compuestos tricíclicos como amitriptilina)
y los tratamientos no farmacológicos (por ejemplo, el ejercicio y la terapia
cognitivo-conductual).
Por el contrario, los individuos con estas condiciones por lo general no responden a los
tratamientos que son efectivos cuando el dolor se debe a un daño o inflamación de los
tejidos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos, opioides, inyecciones,
procedimientos quirúrgicos).
Además de los tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninanoradrenalina (tales como duloxetina y tramadol) y los ligandos alfa-2-delta (tales como
gabapentina y pregabalina) pueden ser eficaces para los síndromes de sensibilidad central.
Sin embargo, cualquiera de estas clases de drogas tenderá sólo a ayudar a alrededor de un
tercio de los pacientes.
Conclusión
Los pacientes con el síntoma de dolor en la región lumbar representan un reto considerable
en términos de diagnóstico y tratamiento. La categoría diagnóstica mayor, dolor mecánico,
es en sí heterogénea, comprende diferentes disfunciones y patologías que siguen siendo
difíciles de caracterizar con las investigaciones actuales.
La heterogeneidad de los sujetos tiende a confundir en los ensayos clínicos que evalúan los
tratamientos actuales. Por ejemplo, no hay ninguna duda acerca de algunos casos de dolor
de espalda baja se originan en la articulación sacroilíaca, pero la especificidad y la
sensibilidad de las pruebas de diagnóstico, incluyendo artrografía por tomografía
computada sigue siendo incierta.
Ha habido un movimiento exitoso para salir del modelo de “daño” en el caso del dolor de
espalda, pero la “disfunción mecánica” que puede causar dolor de espalda agudo y el
"síndrome de sensibilidad central" que puede desarrollarse en la situación crónica, quizá
aún no estén totalmente aceptados.
Lectura adicional
Battie MC, Videman T, Padres E ( 2004 ) degeneración del disco lumbar: Epidemiología y las influencias
genéticas . Spine , 29 ( 23 ), 2679 - 2690 .CrossRef Medline Web of Science
Clarke A, Jones A, O'Malley M, Robert McLaren R, (Eds) ( 2009 ) ABC de los desordenes espinales . John
Wiley & Sons Ltd . ISBN 978-1-4051-7069-7 .
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Cochrane Back Review Group; revisión actualizada con frecuencia de las pruebas de espalda tratamiento del
dolor : http://www.cochrane.iwh.on.ca/ . Recientes revisiones pertinentes incluyen: Gibson, JNA y Waddell,
G (2011) Las intervenciones quirúrgicas para el prolapso de disco lumbar. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2 (Art. No.: CD001350). DOI: 10.1002/14651858.CD001350.pub4. Staal, JB, de Bie, R, de Vet, TS,
Hildebrandt, J & Nelemans, P (2008) El tratamiento con inyecciones de dolor subagudo y crónico de espalda
baja. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 3 (Art. No.: CD001824). DOI:
10.1002/14651858.CD001824.pub3.
Eubanks JD, Lee MJ, Cassinelli E ( 2007 ) Prevalencia de artrosis facetaria lumbar y su relación con la edad,
el sexo y la raza: un estudio anatómico de los especímenes cadavéricos . Spine , 32 ( 19 ), 2058 - 2062
.CrossRef Medline Web of Science
Keefe FJ, Blumenthal JA ( 1982 ) Las estrategias de evaluación en medicina conductual . Nueva York : Grune
& Stratton .
Koes BW, Van Tulder MW, Ostello R ( 2001 ) Guía clínica para el tratamiento del dolor lumbar en atención
primaria - una comparación internacional . Spine , 26 ( 22 ), 2504 - 2514 .CrossRef Medline Web of Science.
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