1. Ingeniería

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¿Cómo pueden
detectar una
depresión los
médicos de Primaria?
Es imposible ayudar
a los pacientes deprimidos
a menos que seamos
conscientes de su enfermedad.
Las exploraciones rutinarias
son el primer paso.
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Por Y. Pritham Raj
T
anto si se emplea para referirse a un
período de baja actividad económica
general, o al diagnóstico médico, la palabra “depresión” es sinónimo de tristeza. La
depresión es una de las causas principales de
bajas laborales en Estados Unidos, la segunda
en nuestro país y la cuarta causa más importante a nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud. Se prevé que esta clasificación,
que incluye indicadores de muerte prematura,
suba puestos a lo largo de próxima década1.
La tasa de prevalencia de un año de depresión grave en los Estados Unidos es alta, con
cifras que van del 5 al 10 por ciento de adultos
de entre 18 y 54 años2. Los datos fueron recogidos de dos estudios que sentaron precedente
en Estados Unidos: el estudio realizado a principios de los años ochenta por el Área de Captación Epidemiológica y la Encuesta Nacional
de Comorbilidad en los años noventa. Un indicativo más reciente proviene de Medco, gerente de beneficios de recetas médicas, que calcula que en 2006, el 11 por ciento de los adultos menores de 44 años, o lo que es lo mismo,
12 millones de norteamericanos, recibió al menos una receta de antidepresivos3.
Es importante recordar, sin embargo, que la
depresión es una enfermedad con diferentes niveles, siendo la depresión grave sólo una parte
de la triste historia. Y, mientras la tasa de prevalencia de depresión colectiva no eclipsa el 16
por ciento de prevalencia de los desórdenes de
ansiedad2, las dos enfermedades a menudo están interrelacionadas, sumándose a la carga económica de la enfermedad. Aproximadamente
un tercio de los pacientes que han acudido al
médico por ansiedad tendrán que luchar con
la depresión en algún momento de sus vidas.
Muchos de ellos nunca serán atendidos por un
profesional de la salud mental. Pero la gran mayoría sí entrará en contacto con médicos de
Atención Primaria4, cuya capacidad para ayudar al paciente dependerá de su conocimiento
sobre qué buscar y qué decirles a los pacientes.
¿Por qué buscar la depresión?
De generación en generación, muchas enfermedades se han disputado el título de “gran farsa”, con sífilis, lupus y VIH a la cabeza. En la
actualidad, sin embargo, la depresión es una
competidora formidable. Mientras que para un
médico de Atención Primaria es posible realizar un diagnóstico claro, los indicios y síntomas de la depresión son a menudo sutiles, y están cubiertos por síntomas de enfermedades orgánicas y de síndromes médicos, como el más
común, dolor de espalda crónico. De acuerdo
con un estudio canadiense, el dolor de espalda
Nemotecnia de la depresión
Además de un humor deprimido durante la mayor
parte del día y casi todos los días durante dos
semanas, por consideración objetiva o subjetiva, los
criterios característicos de la depresión están
representados por:
Sueño (insomnio o vigilia)
Ausencia de interés por las cosas
Culpabilidad (incluye la sensación de inutilidad)
Pérdida de energia
Concentración (escasa)
Apetito (pérdida o aumento del 5 por ciento sobre
punto de partida en un mes)
Retraso o agitación psicomotriz
Ideas de suicidio/pensamientos de muerte
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es el indicador individual más claro de la depresión grave, incluso después de haberse ajustado a la comorbilidad, el perfil demográfico y
otros factores5.
En determinados grupos étnicos, y sobre todo
entre pacientes descendientes de Asia y África,
la depresión se describe en términos de enfermedad física, en lugar de como el trastorno
¿Está el Sr. A deprimido? El Sr. A es un hombre viudo de 70 años
que presenta tres semanas de sueño escaso, desesperanza e ideas
de suicidio. Aunque sólo padece tres síntomas descritos de
depresión, de modo que parece que cumple con los criterios de la
depresión leve, un tratamiento a tiempo y/o la remisión a
psiquiatría pueden estar justificados debido a las considerables
preocupaciones de seguridad.
emocional que en realidad es. Los pacientes con
síntomas somáticos “falsos” no suelen acudir,
por lo general, al psiquiatra, acentuando así la
necesidad de que un médico de Atención Primaria busque indicadores de enfermedad depresiva.
Puesto que el viejo refrán “lo sabrás cuando
lo veas” no siempre funciona con la depresión,
hace falta algo más fiable: una exploración formal. Mientras muchos médicos fuera del área
de la salud mental no se deciden a adoptar exploraciones rutinarias, hay indicios de que esta
simple intervención mejora los resultados.
Sin embargo, más allá de la cuestión de si explorar o no rutinariamente a los pacientes en
Atención Primaria, reside otra: cómo abordar
este asunto que genera un considerable debate
social.
Un instrumento sólidamente establecido de
exploración es el Cuestionario sobre la salud
del paciente (PHQ-9)6, que también puede resultar útil para realizar un diagnóstico formal y
validado, según sea necesario, una entrevista independiente y estructurada con un profesional
de salud mental. Un PHQ-9 con un resultado
de al menos 10 cuenta con un 88 por ciento
de posibilidades de padecer depresión grave.
Una vez que se ha iniciado el tratamiento, la
puntuación puede utilizarse como punto de referencia para medir la respuesta del paciente en
visitas posteriores.
Las consultas de Atención Primaria que en
EEUU utilizan el PHQ-9 de manera rutinaria
pueden encontrar útil que una enfermera pida
a los pacientes que completen el cuestionario
antes de que el médico entre en la sala. Cuando el tiempo es especialmente limitado o hay
muy pocas razones para sospechar que un pa-
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ciente sufre depresión, es posible emplear una
herramienta más simple pero igual de eficiente: la versión del Cuestionario sobre la salud del
paciente PRIME-MD (de dos preguntas) presume de una tasa del 96 por ciento de acierto
en la depresión grave7. Sólo es preciso realizar
dos preguntas:
– ¿Se ha sentido bajo de ánimo, deprimido
o desesperado en el último mes?
– ¿Le ha preocupado sentir poco interés o
desánimo al hacer cosas en el último mes?
Una evaluación más profunda será necesaria
únicamente si la respuesta para ambas preguntas es sí.
Lo más importante no es el instrumento de
exploración que se emplee, sino simplemente
escoger una herramienta, –que debería ser una
que esté validada– y se utilice bien. Lo ideal sería que fuera una herramienta con la que el médico se sienta lo suficientemente cómodo como
para utilizarla con relativa facilidad. Como mínimo, es importante preguntar a todos los pacientes, incluyendo los adolescentes, si se sienten deprimidos.
¿Es depresión o algo más?
Hay nueve criterios oficiales para la depresión,
tal y como aparecen codificados en el PHQ-9.
Padecer cinco (uno de los cuales es un humor
deprimido) durante un período de dos semanas o más supone un diagnóstico de depresión
grave. La depresión leve, un diagnóstico que
todavía está siendo definido por la Asociación
de Psiquiatría Americana, es probable cuando
el paciente tiene un humor depresivo consecuente, pero cumple menos de cuatro criterios.
El problema es que hay que confiar en síntomas subjetivos más que en datos objetivos.
Por eso, no hay nada que pueda sustituir la revisión visual y la evaluación física de un paciente que parece sufrir depresión. ¿Presenta un estado afectivo triste? ¿Ve usted algún indicio de
retraso o agitación psicomotriz? Ambas cosas
son claves para un diagnóstico de depresión.
Unas buenas técnicas de observación también
pueden ayudarle a descartar diagnósticos que
forman los criterios exclusivistas de la depresión grave, tal y como se expone en el Manual
de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, 4ª edición, Text Revision (DSM-IV TR).
Los principales se exponen a continuación:
Desorden distímico. Este trastorno depresivo crónico, aunque menos grave, es más complicado de diagnosticar que la depresión grave.
Su síntoma principal es el humor deprimido
casi todo el día y durante la mayoría de los días,
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durante al menos dos años (en adultos); o, en
el caso de niños y adolescentes, un humor deprimido o irritable durante al menos un año,
sin ataques de depresión grave durante ese tiempo. La tasa de prevalencia estimada de un año
es de 1,6 por ciento2. Sin embargo, se cree que
esto es subestimar el problema, ya que muchos
pacientes con distimia nunca buscan un tratamiento y simplemente ven sus síntomas, no
como patológicos, sino como un modo de vida.
La “depresión doble”, un trastorno de depresión grave sobrepuesto a la distimia, que subyace a menudo encubre el desorden distímico.
De hecho, hay indicios de que alrededor del 25
por ciento de los pacientes recién diagnosticados con un desorden de depresión grave han
tenido síntomas durante al menos dos años, lo
que sugiere que padecen distimia8.
Trastorno afectivo bipolar. En Estados Unidos las autoridades sanitarias han informado de
que hasta un 30 por ciento de los pacientes de
Atención Primaria que son tratados por depresión y/o ansiedad tienen en realidad un trastorno bipolar subyacente, uno de los trastornos
psiquiátricos más importantes que hay que tener en cuenta a la hora de evaluar a un paciente deprimido. Alguien con un trastorno afectivo bipolar puede parecer muy deprimido. En
el año 2000, el 60 por ciento de los pacientes
bipolares fueron mal diagnosticados con una
depresión unipolar.
Y un mal diagnóstico es un problema serio:
cuando se recetan antidepresivos en lugar de
estabilizantes del humor más adecuados, hay
hasta un 35 por ciento de posibilidades de que
los medicamentos provoquen síntomas maníacos10. Al igual que ocurre con la depresión grave, es menos importante la manera en la que se
detecta un trastorno bipolar que tomar medidas para descartarlo antes de tratar a un paciente por depresión. Una herramienta valiosa es la
Escala de Diagnóstico del Espectro Bipolar
(BSDS)11.
Abuso/dependencia de estupefacientes. Muchos medicamentos ilícitos y recetados están
asociados a toxicidades y síndromes de abstinencia que pueden enmascarar la depresión. Es
importante detectar y tratar los trastornos de
adicción antes de recetar antidepresivos, que
podrían empeorar a un paciente que abusa del
alcohol o las drogas.
Pesar. La tristeza y el pesar son reacciones
normales a la muerte o a otras pérdidas importantes, pero cuando los síntomas persisten después de dos meses más o menos, es momento
de considerar si el paciente está deprimido. Esto
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no quiere decir que exista una línea temporal
concreta y firme con un día en el que se supone que la tristeza desaparece por completo, pero
el pesar prolongado puede ser un indicio de una
enfermedad depresiva.
Trastornos cognitivos. Los cambios cognitivos pueden ser un resultado directo de la
depresión o de otro desorden del humor grave. Pero la seudodemencia, nombre con el
que se conocen dichos cambios, sólo debería
considerarse después de que se hayan descartado otros trastornos cognitivos como la demencia o el delirio, que pueden ocultar la depresión.
Las enfermedades también desempeñan un
papel importante en los criterios de exclusión
de la depresión. De hecho, la depresión y ciertas enfermedades mantienen una fuerte relación recíproca. Hay una larga lista de trastornos médicos asociados al aumento de las tasas
de depresión, pero se cree que la depresión también contribuye a que se den otras enfermedades. En un reciente estudio británico, se descubrió que 14 trastornos físicos además de la obesidad resultaron ser considerablemente más comunes en pacientes con depresión recurrente.
Después de controlar el índice de masa corporal (IMC), la edad y el género, los investigadores descubrieron que la depresión conllevaba
seis enfermedades: úlcera gástrica, asma, rini¿Está la Srta. B deprimida? La Srta. B tiene 23 años y está
perdiendo peso y está teniendo problemas para ocuparse de sus
estudios y del trabajo. Por la mañana se levanta temprano y ha
perdido el interés por sus pasatiempos favoritos. También se ha
sentido muy cansada. Aunque la Srta. B puede tener un desorden
alimenticio o una adicción a la drogas (ambos deberían ser
valorados), sus síntomas encajan en los criterios de un ataque
de depresión grave de tipo melancólico.
tis, hipertensión, enfermedad tiroidea y artritis
reumatoide.
La conexión entre la depresión y otras enfermedades hace que a veces sea muy difícil realizar un diagnóstico “puro” para ambas. Los pacientes con una variedad de cánceres, enfermedades infecciosas (especialmente VIH), trastornos reumatológicos e incluso enfermedades cardiovasculares tienen a veces síntomas depresivos. Sin embargo, las endocrinopatías se encuentran entre las enfermedades más estrechamente relacionadas con la depresión, tal vez debido al hipercortisolismo que se aprecia en los
estados deprimidos. La diabetes ha sido la comorbilidad más referida, pero recientemente,
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se ha descubierto una conexión entre las deficiencias de la testosterona13 y de la vitamina D
y la depresión.
Para asegurarse de que las causas orgánicas
de la depresión no se pasan por alto, se recomienda llevar a cabo varias pruebas de laboratorio. Medir el nivel de glucosa en sangre para
la diabetes, un análisis químico básico para comprobar anormalidades en los electrolitos y posibles indicios de problemas suprarrenales, una
prueba de la función del tiroides y una exploración de anticuerpos del VIH. Otras pruebas
deberán basarse en los síntomas: un control de
hemoglobina/hematocrito para la anemia, por
ejemplo, para un paciente que se queja de fatiga, y controles centrados en los niveles de testosterona y vitamina D14.
El ejercicio como tratamiento
de primera elección
Más allá de poder detectar la depresión, todos
los médicos de Primaria deberían sentirse cómodos a la hora de iniciar el tratamiento. La
psicofarmacología presume de una tasa de eficiencia del 60 al 80 por ciento y por lo general
está considerada como una terapia de primera
elección, dado su rápido tiempo de respuesta15.
Es importante llevar a cabo un control rápido
de los síntomas depresivos debido a diferentes
razones. Por un lado, cuanto más tiempo tarde el tratamiento por depresión en aliviar los síntomas, más bajas serán las posibilidades de remisión.
Además, los indicios sugieren que cuanto más largo
sea el episodio de depresión
y el período total de la misma mayor es el riesgo de
deterioro cognitivo, entre
otros problemas16. Aún hay
otro tratamiento que los
médicos de Atención Primaria pueden emplear antes: el ejercicio.
Proporcionar antidepresivos antes de hablar del
ejercicio es lo mismo que
dar a un paciente con tolerancia a la glucosa reducida un medicamento contra
la diabetes antes de ofrecerle un asesoramiento nutricional estándar.
A menudo los médicos sin información en
En el estudio Smile
psiquiatría dudan a la hora de recetar algunos fármacos.
(Ejercicio a Largo Plazo e
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Intervención Médica Estándar) donde se compara la medicación con el ejercicio (utilizando
una bicicleta estática, caminando o haciendo
jogging durante 30 minutos tres veces por semana) para pacientes que no hacían ejercicio.
La tasa de remisión de la medicación fue del
65,5 por ciento, similar al 60,4 por ciento de
los pacientes que hacían ejercicio, aunque la
medicación17 (sertralina) resultó ser ligeramente más rápida en alcanzar la remisión. Los estudios de continuación a un plazo más largo
confirmaron los beneficios duraderos del ejercicio y su efectividad como tratamiento primario para la depresión18.
Cuando la medicación es necesaria, la elección de un antidepresivo puede llegar a ser una
tarea abrumadora para un médico sin formación psiquiátrica. Aunque hay excelente bibliografía sobre este tema19, los resultados de la prueba del antidepresivo más importante hasta la
fecha, el estudio STAR*D (Alternativas Secuenciadas de Tratamiento para Aliviar la Depresión), se encuentran entre los mejores. Los dos
primeros niveles de la prueba STAR*D demostraron que incluso si un paciente no alcanzaba
la remisión con el tratamiento inicial con un
inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS), no había una diferencia real en
la tasa de remisión cuando fue sustituido por
otro antidepresivo, sin tener en cuenta la clase
de antidepresivo que se utilizó. La segunda fase
examinó las estrategias para aumentar la monoterapia con un ISRS, y se encontraron tasas
de eficiencia similares con un segundo antidepresivo o una segunda terapia cognitiva20.
En la práctica, si los pacientes no muestran
al menos un 30 por ciento de mejora en los síntomas con una medicación tomada a una dosis máxima durante cuatro semanas o más, es
el momento de plantearse un cambio de medicamentos. Si la medicación logra un 30 por
ciento de mejora, pero los molestos síntomas
depresivos continúan, es el momento de pensar en un aumento. Una buena regla general,
pues, para un médico de Atención Primaria:
escoja un antidepresivo cualquiera para comenzar; si no funciona, cambie de medicamento o
añada una medicación de otro tipo.
En 2004, la FDA añadió una advertencia en
los antidepresivos para los pacientes menores
de 18 años, con respecto al riesgo de suicidio.
En 2007, la FDA la amplió advirtiendo contra
pensamientos, preparativos e intentos suicidas
reales, nuevos o acrecentados a pacientes alrededor de los 24 años. Aunque no ha habido
ningún suicido directamente relacionado con
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la terapia de antidepresivos en Estados Unidos,
la preocupación ha provocado una disminución en las recetas por parte de los médicos de
Atención Primaria.
También hay opciones para los pacientes que
prefieren una terapia alternativa: dos de las hierbas y suplementos mejor estudiados son la hierba de San Juan (hypericum perforatum) y el chromium picolinate22. Se ha demostrado que la hierba de San Juan resulta útil para aliviar la depresión leve y moderada; sin embargo, puede limitar la efectividad de algunos medicamentos
recetados, como la píldora anticonceptiva, la
digoxina y los anticoagulantes al igual que los
antidepresivos. En otros estudios experimentales se ha descubierto que el chromium tiene beneficios metabólicos y en el humor en los pacientes con depresión atípica23.
Suspender el tratamiento
¿Cuánto tiempo debería durar el tratamiento
de un paciente con depresión? ¿Cuándo es
aconsejable una remisión? Aunque no existan
respuestas rápidas e irrefutables, sí hay una regla general: dada la disminución en la eficacia
del medicamento, tan claramente demostrada en las últimas fases de la prueba STAR*D,
los pacientes que fracasan en la prueba de dos
o tres antidepresivos deberían ser remitidos a
un psiquiatra. A menudo, los médicos sin formación psiquiátrica dudan a la hora de recetar medicamentos como el litio y los antipsicóticos, que entre otros, resultan a menudo
efectivos.
Pero no hay que limitar las remisiones únicamente a la necesidad de farmacoterapia. La
psicoterapia, o las terapias de “conversación”
son extremadamente útiles para algunos pacientes deprimidos si se cuenta con los medios y las
ganas. Un inconveniente, sin embargo, es que
la psicoterapia, cuando se aplica sola, por lo general precisa de más tiempo para llegar a controlar los síntomas que cuando se aplica la medicación sola. La mejor opción para la mayoría de los pacientes es combinar la farmacoterapia con la psicoterapia, una estrategia que
aprovecha los fuertes beneficios que previenen
la recaída.
Cuando la medicación y la psicoterapia fracasan en el control de los síntomas, pueden considerarse la ECT (terapia electroconvulsiva) o
tratamientos más novedosos, como la estimulación del nervio vago o la estimulación magnética transcraneal reversible. A pesar de la antigua y negativa descripción de los medios de
comunicación y la falta de comprensión de
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cómo funciona el “electroshock”, la fenciclidina tiene una tasa de eficacia incomparable (históricamente, incluso hasta el 90 por ciento) en
el tratamiento de la depresión24-26.
Por lo general, es un psiquiatra, no un médico de Atención Primaria, quien identifica la
necesidad de una terapia electroconvulsiva. Sin
embargo, mucho antes su capacidad para detectar e iniciar un tratamiento, pronto dará a
los pacientes deprimidos la posibilidad de una
rápida remisión y recuperación. ■
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El papel del médico de
familia ante la depresión
Por José Manuel Benítez Moreno*
L
a depresión, enfermedad crónica con una base biológica, constituye la expresión de un desajuste en la comunicación neuronal, intrapersonal e interpersonal. Su
creciente prevalencia la convierte en un
problema de salud de primer orden. La
peor de sus consecuencias es el suicidio
(anualmente se producen unos 58.000
en la Unión Europea, superando a las
muertes producidas por accidentes de
tráfico, homicidios o sida). El diagnóstico y el tratamiento tempranos de esta
enfermedad pueden prevenir gran parte del sufrimiento que comporta.
La depresión puede producir mayor
deterioro del estado de salud que otras
patologías crónicas habituales en Atención Primaria. El médico de familia suele sentirse más cómodo manejando patologías consideradas estrictamente médicas, y a menudo el paciente no tiene
conciencia de padecer un
trastorno mental o se
niega a aceptarlo, especialmente si éste se
manifiesta con predominio de síntomas físicos, de entre los que destaca por su alta frecuencia el dolor.
El test de Madison puede ayudarnos a esclarecer la naturaleza
psicógena del
mismo.
En la depresión
se produce una merma en la capacidad de
respuesta al estrés sostenido, responsable en gran medida de la
aparición de daños neuronales, muchos
de ellos reversibles con un tratamiento
adecuado. La consecuencia es una amplia gama de síntomas que giran en torno a funciones ligadas a la vida instintiva o pulsional: sueño, alimentación,
sexualidad, relación e instinto de conservación, áreas éstas que deberán ser
exploradas por el médico.
Existen sobradas evidencias de la eficacia del tratamiento farmacológico y
de la terapia cognitivo-conductual
(TCC) en la depresión. Los antidepresivos ISRS y los ISRSN (venlafaxina y
duloxetina), de fácil manejo, pueden tener un efecto neuroprotector sobre los
cambios neurobiológicos, por lo que resulta inexcusable demorar el inicio del
tratamiento, que se mantendrá al menos durante 6 meses tras la remisión,
12 si es el segundo episodio, y 24 si ha
*Médico de Familia. CAP PAMEM-Vila Olímpica. Barcelona
habido más de dos episodios previos. La
disparidad de síntomas con que se expresa la depresión en la infancia y la adolescencia dificulta su detección y su tratamiento. Se recomienda tratar la depresión leve-moderada en estas edades
con TCC, acompañada de medicación
cuando no se observe respuesta o la depresión sea grave. En menores, la fluoxetina ha demostrado mayor seguridad
(seguida de sertralina y citalopram). Se
aconseja un seguimiento exhaustivo del
menor para detectar cualquier atisbo de
idea suicida o de efectos adversos, la polémica suscitada al respecto sigue abierta: el uso de antidepresivos puede aumentar las conductas suicidas; pero, su
abandono coincide con un repunte del
número de suicidios. Hay quienes señalan que lo prioritario es diagnosticar
y tratar la depresión en estas edades,
pues probablemente el beneficio supere
al riesgo.
Ante todo paciente con depresión hay
que descartar una causa médica que la
justifique. Hecho esto, el diagnóstico
diferencial se establecerá con otros trastornos mentales, y en especial, con los
trastornos de ansiedad, a menudo comórbidos con la depresión. Una respuesta terapéutica prematura o espectacular debiera hacernos pensar en la
posibilidad de hallarnos ante un trastorno bipolar.
Para todo ello, el médico cuenta, desde siempre, con un instrumento muy
eficaz, dotado de un valor terapéutico
no desdeñable: la entrevista clínica, en
la que nunca ha de faltar la observación
detallada y la escucha activa, y que no
debiera ser sustituida por ninguna batería de cuestionarios al uso. ■