1. Healthcare

CALCIFICACIONESENENDODONCIA:
¿CÓMOSEGUIRELCAMINOCORRECTO?
PRESENTACIÓNCASOCLÍNICON°3
Dra.DanielaVergaraOlmos.EspecialidaddeEndodoncia
DirectoraPrograma:Dra.AliciaCaroMolina.Fecha:24.Junio.2012
ANTECEDENTESGENERALES
 Paciente: J.S.V
 Sexo: Femenino
 Edad: 55 años
 Ocupación: Dueña de casa
 Motivo de consulta: “Acude por derivación tras atención de urgencia por dolor”
ANTECEDENTESSISTÉMICOS
ENFERMEDAD
CONTROL
Hipertensión arterial
Hidroclorotiazida;
Losartán de potasio
Resistencia a la Insulina
Metformina; Dieta
Hipotiroidismo
Eutirox
Hipercolesterolemia
Dieta
SALUDORAL
 Paciente desdentado parcial superior e inferior.
 Poliobturaciones (mal estado) y policaries.
 Mala higiene oral.
 Salud periodontal: ‐ Periodontitis crónica generalizada incipiente.
FotografíasClínicas
Fotografía lateral derecha
Fotografía perfil
Fotografía lateral izquierda
FotografíasClínicas
Arco superior
Arco inferior
ANAMNESIS
 Derivado de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.
 Fecha de atención: 13.03.2012
 Motivo de derivación:
‐ Requerimiento de endodoncia en diente 2.6. ‐ Recibió tratamiento de urgencia en UCEOT día 6.03.2012
HISTORIAESPECÍFICADIENTE4.7
 Historia de caries dentinaria profunda de larga data bajo obturación coronaria.
 Presentó dolor leve, pero constante, durante un periodo aproximado de 2 meses.
 Fue derivado por el alumno a UCEOT donde sólo se realizó EPC y sellado temporal.
 Acude a atención en Especialidad, no relata dolor. Presenta obturación temporal parcial y caries remanente.
Examenintraoral específico
Sintomatología actual:
 Ausencia de dolor.
Examen dentario:
 Caries dentinaria penetrante.
 Obturación temporal extensa (parcial)
 Movilidad tipo I
Examen tejidos blandos:
 No presenta alteraciones.
Examenintraoral específico
Test de sensibilidad pulpar:
 Diente control: 1.7
 Calor: sin respuesta
 Frío: sin respuesta
Examenradiográfico
 ROM moderada M y franca D.
 C. pulpar: calcificada.
 C. radiculares: levemente curvos; muy finos.
 Raíces: ápices normales
Radiografía previa a atención UCEOT (15.12.11)
 Periápice normal
 Longitud de estudio:
‐ Vestibulares:18 mm
‐ Palatino: 23 mm
Rx Diagnóstico (13.03.2012 )
HIPÓTESISDIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Caries dentinaria profunda (OM) ; obturación temporal parcial.
DIAGNÓSTICO PULPAR:
Necrosis pulpar
DIAGNÓSTICO APICAL: Periápice normal
ALTERNATIVASDETRATAMIENTO
Tratamiento 1:
• Endodoncia convencional + rehabilitación coronaria.
Tratamiento 2:
• Endodoncia convencional + Cirugía paraendodóntica + rehabilitación coronaria. Tratamiento 3:
• Exodoncia y rehabilitación posterior.
ALTERNATIVASDETRATAMIENTO
Rehabilitación coronaria:
 PFU
 PFPl
 Incrustación metálica/estética
 Reconstrucción con Composite
PRONÓSTICO
DUDOSO
EVOLUCIÓN
PRIMERASESIÓN
13.03.2012
 Recepción del paciente, evaluación y 



presupuesto.
Confección de ficha clínica.
Anestesia al 3%, aislamiento absoluto.
ETC, apertura endodóntica.
Presencia de pulpolito cameral extenso, muy adherido:
‐ U.S: punta troncocónica fina. ‐ Irrigación con suero ‐ Magnificación (microscopio)
Pulpolito cameral
Rx diagnóstico (13.03.12)
PRIMERASESIÓN
13.03.2012
 Tras eliminación de pulpolito, se logra localizar conductos MV1, DV y P. MV1 muy calcificado.
 Preparación de 2/3 coronarios con fresas Gates Glidden, control longitud (LAE) y PBM:
P= 21.5 mm (ref. cúsp. MV)/F5
DV= 18mm (ref. MV)/F3
 Permeabilización y control longitud MV1: 18 mm (ref. MV)
 Irrigación de NaOCl al 5.25%, activación con US.  Secado y medicación Ca(OH)2.
Pulpolito cameral
 Sellado con mota, fermín + CIV. SEGUNDASESIÓN
28.03.2012
 Se logra permeabilizar y preparar conducto MV1. No se localiza MV2 (solo surco). Repaso de PBM de los conductos ya preparados:
‐ MV1: 18mm (ref. MV)/F3
‐ DV: 18mm (ref. MV)/F3
‐ P: 21.5mm (ref. MV)/F5
 Irrigación final: NaOCl 5.25%, EDTA 17%, NaOCl 5.25%., suero.
 Ajuste de conos maestros y control preobturación
radiográfico.
SEGUNDASESIÓN
28.03.2012
Conducto MV no está abarcado completamente, por lo que se ajusta el cono maestro nuevamente previo a obturación radicular.
Radiografía Control de Preobturación
SEGUNDASESIÓN
28.03.2012
 Tras corrección, se realiza obturación con técnica termoplástica: tope apical de gutapercha más backfill. Cemento de obturación Topseal.
 Control postobturación inmediato muestra interfase en conducto P, se corrige previo a sellado.  Sellado con cemento ionómero de vidrio. (Vitremer + Ionofill)
SEGUNDASESIÓN
28.03.2012
Control rx inmediato postobtuación
Control rx postobtuación
TERCERASESIÓN
17.04..2012
Radiografía de control postobturación
Sesión de Control:
 Ausencia de signos y síntomas inflamatorios/dolorosos.
 Radiografía adecuada en longitud y amplitud.
 Alta endodóntica. Se regresa a derivador de Quinto año. Dificultadesdeltratamiento
 Dificultad para alcanzar un adecuado acceso cameral.
 Dificultad en localización de conductos vestibulares.
 Dificultad en permeabilización de conductos radiculares.
 Requerimiento de un mayor número de elementos para lograr el tratamiento de la mejor forma posible.
Desafíosdeltratamiento
 Principalmente, lograr la conformación adecuada cameral y permeabilización de conductos para abordarlos y prepararlos de manera adecuada.
 Uso de microscopía.
 Conformar adecuadamente tanto en amplitud como longitud conductos tan finos.
Aprendizajeslogrados
 Manejo de diferentes puntas de ultrasonido para localización y preparación.
 Manejo de lupas y microscopio.
 Conocimiento de conceptos teóricos relacionados con la formación de calcificaciones distróficas tanto a nivel cameral como radicular.
CALCIFICACIONESENENDODONCIA:
¿CÓMOABARCARLAS?
INTRODUCCIÓN
 Una adecuada preparación endodóntica requiere de la adecuada conformación y limpieza que se da al Sistema de conductos radiculares.
 En ocasiones, existen elementos que obliteran o dificultan el paso para alcanzar una correcta preparación, entre estos encontramos las calcificaciones pulpares o radiculares.
 El manejo de estas calcificaciones requiere de TRES componentes básicos: CONOCIMIENTOS + PACIENCIA + INSTRUMENTAL ADECUADO DEFINICIÓN
 También denominadas calcificaciones distróficas.
 Corresponden a depósitos de sales cálcicas y dentina secundaria que distribuyen en diferentes sectores del espacio pulpar.
 Resultan de un proceso inflamatorio crónico de intensidad baja, como pueden ser la presencia de Trauma oclusal, Caries, Edad, otros irritantes.
Gutmann y col., 2007; Cohen y col., 2009
CLÍNICA
 Variación del color de la corona clínica:
‐ Amarillo (69‐72%)
‐ Grisáceo (2.5%)
‐ Tinte más oscuro
‐ Pérdida de translucidez
‐ Apariencia amarilla
Gutmann y col., 2007; Cohen y col., 2009
CLÍNICA
Características clínicas de los tejidos calcificados:
1.
2.
3.
4.
5.
Distancia desde la superficie oclusal al techo cameral es mayor. (Bite‐wing)
El piso pulpar presenta un color amarillo , no gris.
No se observan las líneas de fusión de los conductos radiculares.
La entrada de los conductos calcificados es muy fina, de difícil observación.
La ubicación de la entrada puede estar más centrada de lo normal (retracción)
McCabe y col, 2012
CLÍNICA
Test de sensibilidad pulpar:
 Disminución progresiva de a respuesta pulpar frente a estímulos térmicos y eléctricos.  Diferencia entre conductos total y parcialmente calcificados.
 Respuesta NEGATIVA  NO implica necrosis pulpar
Oggini y col, 2009; McCabe y col, 2012
RADIOGRAFÍA
 Calcificaciones  hallazgo radiográfico.
 Existe obliteración total o parcial.
 La obliteración total no indica la inexistencia de conducto radicular, por lo general, SI presenta tejido pulpar.
(sensibilidad radiográfica)
HISTOLOGÍA
a) Agujas:
⁻ Calcificaciones irregulares con forma de bastoncitos y hojas. ⁻ Ubicados principalmente en conductos radiculares con orientación paralela a vasos sanquíneos y nervios.
⁻ Mayormente relación con envejecimiento.
Rosende y col, 2009
HISTOLOGÍA
b) Nódulos: ⁻ Masas o depósitos muy calcificados, bien definidos, ordenados y menos basófilos que agujas.
⁻ De forma esférica u oval, mayormente a nivel cameral.
⁻ Existen 2 tipos:
1. Verdaderos  similar a dentina 2°. 2. Falsos sin túbulos dentinarioS.
Rosende y col, 2009
TRATAMIENTO
Requerimientos:
 Conocimientos claros de la anatomía normal del diente a tratar: localización de la cámara, eje longitudinal de las raíces, número de raíces, ubicación, otros.
 Radiografías de gran precisión (bitewing + periapical)
 Conocer las características clínicas de los tejidos calcificados.
 Instrumental adecuado.
TRATAMIENTO
1. Incisivos y caninos.
− Apertura con fresa redonda en 45°
en palatino.
− Avance de 3 a 4 mm y cambio a eje longitudinal.
− Uso de explorador (DG‐16, sonda recta, c‐file)
− Fresa tallo largo.
− Rx periapical
Sugerencia: acceso por borde inciso‐
palatino (línea recta)
Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012
TRATAMIENTO
2. Premolares.
− Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal. (ovoidal)
− Búsqueda en ubicación convencional.
− Extensión mayor en sentido V‐P y no MD.
− Uso de explorador (DG‐16, sonda recta, c‐file)
− Fresa tallo largo.
− Rx periapical
Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012
TRATAMIENTO
Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012
3. Molares inferiores
‐ Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal (trapezoide base mesial)
‐ Localizar inicialmente distal.
‐ Evaluar simetría si se localizan 1 M y 1 D. (2 a 4 mm de distancia)
TRATAMIENTO
4. Molares superiores
‐ Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal (trapezoide con base vestibular)
‐ Por lo general se localizan de inmediato 2 conductos.
‐ MV2  istmo o ranura en línea recta hacia P. (0.5 a 5mm de d)
Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012
EQUIPAMIENTONECESARIO
Localización y penetración.
 Necesidad de instrumental rígido, penetrante.
‐ Explorador DG‐16
‐ Localización con rx
‐ Uso de limas K n° 10 ó 15, no usar limas n° 6 u 8.
‐ Abridores de orificio
‐ C‐file
1.
Gutmann y col, 2007; Oginni y col, 2009
EQUIPAMIENTONECESARIO
Localización y penetración.
 Magnificación con lupas o microscopio:
Usar magnificación mínima (mantención del campo) 1.
 Azul de metileno
Asiste en la localización tiñendo las zonas de mayor profundidad.
 Hipoclorito de sodio
‐ Test de burbujeo o de la “champaña”. ‐ Aplicar unas gotas de la solución activando tejido remanente orgánico mediante el oxígeno.
EQUIPAMIENTONECESARIO
1. Localización y penetración:
 Radiografía
‐ Evaluación del alineamiento y dirección.
‐ Bitewing o periapical.
EQUIPAMIENTONECESARIO
1. Localización y permeabilización
 Ultrasonido:
a) VDW:
• Cavi1: Presenta una punta en forma de bola para localizar conductos calcificados o que se encuentran bajo espolones de dentina (mb2), eliminar pulpolitos.
• Cavi2: Diseñada para mejorar la visibilidad.
• Cavi3: Punta ultrasónica estándar.
EQUIPAMIENTONECESARIO
B) MAILLEFER
 StartX2: Localización de conductos.
 StartX3: Apertura de conductos calcificados.
 StartX5: Eliminación de calcificaciones pulpares.
 ProUltra1‐5: Localizar y abrir conductos calcificados, eliminar material de obturación del conducto, eliminar pulpolitos de la cámara pulpar.
EQUIPAMIENTONECESARIO
 Otras Sybron Endo, Satelec, BL.
EQUIPAMIENTONECESARIO
2. Negociación del conducto y preparación.
 Uso inicial de lima K n° 8 de 21 mm  25 mm.
 No usar NiTi en esta etapa, se requiere de fuerza de torsión.
 Uso de NaOCl al 5.25% para lubricar, intercalar con el uso de EDTA al 17% que permite eliminar detritus y decalcificar entrada  constante
 Permeabilización con movimientos circuferenciales, abriendo orificio.
 Téc. Recomendada: crown down + avance lento.
IMPOSIBILIDAD DE TRATAMIENTO POR VÍA CONVENCIONAL
CIRUGÍA PERIAPICAL
RECOMENDACIONES
1. Irrigación abundante y constante.
2. Avance lento y bien orientado.
3. Retirar instrumento y limpiar previo a nuevo 4.
5.
6.
7.
8.
intento.
Cuando se alcanza LT app, tomar radiografía.
Uso de lubricantes
Uso de ultrasonido para mejorar permeabilización a nivel coronario.
Preparar con técnica crown down.
Sólo al realizar PBM utilizar NiTi.
VIDEOS
http://www.proendo.com.ve/videos.html
CONCLUSIONES
 La localización de conductos calcificados es un gran desafío y requiere de tiempo y paciencia.
 Se requiere de una adecuada magnificación, iluminación e instrumental.
 La realización de una adecuada apertura inicial, permite localizar con mayor facilidad los conductos.
 Uso de abundante irrigación y lubricación permite negociar de mejor forma los conductos.
 Es importante conocer la gama de instrumentales disponibles e irrigación para llevar de mejor manera el tratamiento de estas situaciones clínicas.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Oginni, Adekoya (2009): Evaluation of radiographs, clinical signs and symptoms associated with pulp canal obliteration: an aid to treatment
decision. Dent Traum 2009; 25:620‐625.
2.
McCabe, Dummer (2012): Pulp canal obliteration: an endodontic
diagnosis and treatment challenge. Int Endod Jour 2012; 45:177‐197.
3.
Gutmann, Dumsha (2007): ”Solución de problemas en Endodoncia”. 4°
Edición, Elsevier Mosby. Cap. 5: Solución de problemas en la localización y permeabilización de conductos finos y calcificados. Pp:1 15‐142
4.
Cohen, Hargreaves (2009): “Vías de la Pulpa”. 9° edición, Elsevier
Mosby. Cap.7: Morfología del diente y reparación de a cavidad de acceso. Pp:189‐192
BIBLIOGRAFÍA
5.
Monteiro, Berbert (2009): “Accidentes y complicaciones en el tratamiento Endodóntico. Soluciones clínicas.” Editorial Santos. Cp.3: Accidentes y complicaciones en la apertura coronaria: Calcificaciones. Pp:46.54.
6.
Rosende, Vallejos (2009): Investigación de las precipitaciones cálcicas pulpares relacionadas con otras patologías de la pulpa y edad del paciente. On line: https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:zOxoobZoSHUJ:www.unne.edu.ar/Web/cyt
/cyt/2001/3‐Medicas/M‐
074.pdf+Investigaci%C3%B3n+de+las+precipitaciones+c%C3%A1lcicas+pulpares+relaciona
das+con+otras+patolog%C3%ADas+de+la+pulpa+y+edad+del+paciente.&hl=es&gl=cl&pid
=bl&srcid=ADGEESjw2xlsO7y7aFA37MoCCLCJmWyx1x6gnBUC31rpOYWxxnDfbzy_oDenLC
GQo5VLDZrusP0zLD7x6EiRtJT9Yxp89Tlh80HelIv7MczCdrcYHL9ohzZoFp0_8Y9ajseG‐
InI38oz&sig=AHIEtbQFG_zWyRl3yN6YXxRc3smLgO7RQg