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CLÍNICA MÉDICA
DESAFIO PROFESIONAL
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PANCREATITIS AGUDA.
Por el Dr. Javier Mouly.
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CÓMO PROCEDEMOS FRENTE
A UNA EMERGENCIA MÉDICA.
PRIMERA PARTE.
Por la Dra. Adriana López Quintana.
FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN DEL PACIENTE
ORTOPÉDICO Y NEUROLÓGICO.
Por la Dra. Graciela Mabel Sterin.
LOS INVITAMOS A PARTICIPAR
EN ESTE CASO CLÍNICO.
Por el Dr. Carlos Mucha.
RESOLUCIÓN DEL CASO ANTERIOR.
TODAS LAS PÁGINAS RELACIONADAS
CON LA SALUD ANIMAL.
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CLÍNICA MÉDICA
DESAFIO PROFESIONAL
Nos brinda este artículo el Dr. Javier Mouly.*
Argentina.
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INTRODUCCIÓN
La pancreatitis se subdivide en formas aguda y crónica. La forma crónica recurre
constantemente en “pequeños” cuadros de pancreatitis asociados a vómitos y anorexia.
Este síndrome conlleva a la destrucción del tejido noble pancreático y a la alta posibilidad
de aparición de pancreatitis aguda.
El diagnóstico de pancreatitis aguda (PA) ofrece un gran desafío para el clínico. La
combinación de la anamnesis, signos clínicos, laboratorio, imágenes y laparotomía
exploratoria son necesarias para arribar a un correcto diagnóstico. La pancreatitis aguda
ofrece un desafío terapéutico. La alta incidencia de complicaciones secundarias puede
derivar en la muerte del paciente, esto implica un monitoreo y terapia acordes para poder
anticipar las complicaciones secundarias.
PATOGENIA
La teoría mas aceptada para explicar el desarrollo de la pancreatitis aguda es que las
enzimas digestivas pancreáticas se activan dentro de la glándula, produciéndose así una
autodigestión. En condiciones normales, esta autodigestión no se produce, ya las
enzimas se almacenan como zimógenos inactivos; los cuales son activados en la luz del
intestino delgado.(foto 1)
Los cambios morfológicos en la (PA) son el resultado de la autodigestión por enzimas
pancreáticas; sin embargo el proceso mismo por el cual estos cambios se realizan, no
están bien definidos, existiendo dudas respecto a:
¿Dónde se inicia la destrucción enzimática, dentro o alrededor del páncreas?
¿Por qué se pierden los mecanismos de control que normalmente protegen al páncreas?
¿Qué alteración celular o funcional, permite el desarrollo de la pancreatitis?
La principal característica macroscópica típica la constituye el hallazgo de necrosis grasa
que puede comprometer vasos, células acinares y conductos llevando a trombosis
venosa, necrosis del parenquima y destrucción de conductos.
La activación de enzimas que incluyen al tripsinógeno, la kalicreína, la proelastasa y la
profosfolipasa A, las cuales provocan autodigestión del tejido pancreático, y el inicio de la
respuesta inflamatoria. Conforme las células acinares son dañadas, empiezan a liberar
dichas enzimas activadas hacia el espacio intersticial (foto 2). Esto inicia la respuesta
inflamatoria con la liberación de factores y mediadores proinflamatorios incluyendo
interleukinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), el factor de necrosis tumoral y el factor activador de
las plaquetas (PAF). Como consecuencia del daño acinar y de la respuesta inflamatoria
consiguiente, se generan radicales libres, particularmente de oxígeno, los cuales a su vez
perpetúan la activación de proenzimas, fenómenos de quimiotaxis y activación de células
que intervienen en el proceso inflamatorio. Aparte de esta acción deletérea de dichos
radicales libres, por su capacidad de lipoperoxidar y degradar glucoproteínas
estructurales de membrana, potencian el daño ya existente de las células acinares.
Por suerte esto no es siempre así ya que hay mecanismos para evitar esta “cascada
letal”. El primer mecanismo de defensa es la capacidad de la tripsina para autoactivarse.
El segundo mecanismo corresponde a la inhibición de la tripsina por parte de inhibidores
de la tripsina de bajo peso molecular; y por último existen la alfa 2 macroglobulina
inhibidora plasmática de la proteasa y la alfa 1 antitripsina ambas se unen a las enzimas
liberadas.
ETIOLOGÍAS
Muchas etiologías se ven involucradas en la génesis de la pancreatitis aguda, aún no se
discute su verdadero rol. Las etiologías potenciales incluyen factores nutricionales,
drogas, toxinas, obstrucción ductal biliar, cirugía o trauma abdominal, isquemia
pancreática y causas infecciosas. Los pacientes hipotiroideos, diabéticos, con síndrome
de Cushing y con enfermedad gastrointestinal tienen mayor riesgo de padecer una
pancreatitis aguda.
Obesidad: la misma es reconocida como una causa de pancreatitis aguda. Está
comprobado que dietas altas en grasas y bajas en proteínas puede inducir la (PA), es
posible que la hipertrigliceridemia presente en los capilares pancreáticos produzca
formación de ácidos grasos tóxicos. Las hiperlipidemias idiopáticas de los Schnauzer
mini puede desencadenar una (PA).
Drogas y toxinas: se relacionan las tiazidas, furosemida, estrógenos, azatioprina, Lasparaginasa, sulfas, tetraciclinas, acetaminofen, corticoides y procainamida.
Órganos fosforados, estados de hipercalcemia y picaduras de alacranes son relacionados
como inductores de (PA).
Enfermedad del conducto pancreático: las inflamaciones, obstrucciones y la teoría del
reflujo se involucran en la génesis de la (PA). Pero en las pequeñas especies deberían
darse condiciones muy especiales para que esto ocurra.
Trauma e isquemia: la hipovolemia como la isquemia del lecho esplácnico son causas
reconocidas de (PA). En el trauma abdominal no debe descartarse la aparición de (PA),
tanto para el abierto como el cerrado. Una resucitación hemodinámica no apropiada
puede finalizar en una (PA) hemorrágico necrótica. (foto 4)
Infección: se describen causas virales como en la peritonitis infecciosa felina y la
toxoplasmosis y calicivirosis en gatos. Un paciente en shock séptico puede sufrir (PA) por
aumento en la translocación bacteriana y disminución de perfusión esplácnica.
SIGNOS CLÍNICOS
Son variados y muy inespecíficos, no existe signo o signos patognomónicos de este
cuadro. Los mismos varían de acuerdo a la severidad de la lesión anatomopatológica.
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Vómitos (glerosos, hemorrágicos, biliosos).
Diarreas.
Dolor abdominal leve.
Abdomen agudo.
Ileo.
Melena, diarrea mucohemorrágica.
Anorexia.
CID.
Alteraciones en la coagulación. Hematomas en vientre.
Fiebre, hipotermia.
Hipotensión marcada.
Oligoanuria.
Distensión abdominal.
Signos neurológicos.
Shock.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Estos deben ser tomados como un “todo” y no como elementos sueltos, de esta manera
el arribo al diagnóstico será más fácil.
Laboratorio:
Hemograma: el leucograma puede mostrar leucocitosis y neutrofilia con desvío a la
izquierda, trombocitopenia y hematocrito elevado debido a la hemocncentración.
Posteriormente el hematocrito puede bajar, lo que manifiesta un pronóstico peor.
Urea y creatinina: en el caso de azotemia prerrenal por deshidratación se encontrará por
encima de los valores normales, la creatinina en este caso tendrá una leve elevación, si la
azotemia fuera renal la misma se elevaría aún más.
Enzimas hepáticas: incrementadas al igual que la fosfatasa alcalina, esto último debido
a la obstrucción del conducto biliar por la inflamación pancreática.
Glucemia: en un primer estadío elevada por la secreción de glucagón, corticoides
endógenos y adrenalina; todas estas hormonas diabetógenas. Posteriormente puede
aparecer hipoglucemia consecuencia en parte de la presencia de citoquinas como la
interleuquina 6 (IL) que inhibe la fosfoenolpiruvatocarboxiquinasa enzima relacionada
con la gluconeogénesis.
Albúmina: su disminución nos indica la existencia de un tercer espacio por la pancreatitis
(inflamación).
Lipasa y amilasa séricas: no son determinaciones fieles par el diagnóstico de pancreatitis,
sobre todo en los gatos.
Calcio: puede estar disminuido al producirse la saponificación en el tejido graso, en
algunos pacientes se observa primariamente una hipercalcemia.
Colesterol y triglicéridos: la hiperlipidemia puede preceder y mantenerse en una
pancreatitis aguda.
Orina: la presencia de sedimento reactivo obedece a una falla renal aguda
parenquimatosa.
Imágenes:
Radiografías: la presencia de masas radiodensas en el cuadrante anterior, como la
presencia de gas segmentado en zona pilórica y colónica (asa centinela) y
desplazamiento del estómago son signos sugestivos de pancreatitis.
Ultrasonografía: se describe ecogenicidad mixta y presencia de masa en área de
proyección pancreática. Líquido suelto, de acuerdo al grado de lesión, presencia de gas
en duodeno y disminución de la motilidad. La punción con aguja fina ecoguíada de esta
área puede ser de gran ayuda diagnóstica.
Laparotomía exploratoria: en caso de abdomen agudo esta conducta debe ser de
elección teniendo en cuenta que la misma no es solo terapéutica, sino también
diagnóstica.
Laboratorio e imágenes, determinaciones especiales: solo serán enumeradas ya que
su acceso por el momento no es de rutina.
Laboratorio: metaalbúmina, tripsina inmunorreactiva, antiproteasas, proteína C reactiva
(PCR), elastasa granulocítica y péptido tripsinógeno activado,y lipasa inmurreactiva felina.
Imágenes: tomografía axial computada (TAC) con y sin contraste.
MONITOREO
Es fundamental el control exhaustivo de todos los parámetros de rutina.
La aparición de arritmias sobre todo ventriculares deben ser tenidas en cuenta, esto
puede ser debido a la aparición en circulación sistémica del factor depresor del miocardio
que es sintetizado por el páncreas isquémico. Las placas radiográficas de tórax, en caso
de cuadros de aflicción respiratoria pueden revelar un patrón alveolo intersticial resultado
de un síndrome de distréss respiratorio agudo (SDRA). El control del débito urinario como
así también la calidad de su sedimento son normas estrictas en el paciente con (PA).
TRATAMIENTO
Los fundamentos de la terapia en la pancreatitis aguda se basan en la reposición
agresiva de fluidos, plasma o coloides sintéticos, apoyo vasomotor, manejo del dolor,
antibioticoterapia acorde, dieta y laparotomía exploratoria, son los pilares en el manejo de
la (PA).
Fluidos: el uso de cristaloides incluso a dosis suprafisiológicas, asegurando de base una
funcionalidad renal adecuada, suponen una buena perfusión al lecho esplácnico. Es ideal
el uso de plasma fresco y frizado por la presencia de alfa antitripsina, como así también
la antitrombina III como preventiva para la aparición de coagulación intravascular
diseminada (CID). El uso de hidroxihetilalmidón en casos de hipoalbuminemia es
recomendado en los pacientes con (PA).
Manejo del dolor: la meperidina es una buena opción para el paciente con (PA); sus
ventaja radica al igual que el butorfanol su escasa acción sobre el colédoco. Su
inconveniente es que su acción analgésica no se extiende más allá de las 2 horas.La
morfina y el fentanilo, este último a goteo continuo son sin duda también excelentes
opciones.
Antibióticos: el uso de una terapia antibiótica preventiva es fundamental para prevenir la
abundante translocación bacteriana que aparece en esta enfermedad. El uso de
combinaciones antibióticas como enrofloxacina y clindamicina o también cefalotina,
enrofloxacina y metronidazol , nos aseguran un gran margen de seguridad ante las
posibles infecciones secundarias.
Apoyo vasomotor: el uso de dopamina a bajas dosis tiene como función la protección
del lecho esplácnico. En caso de encontrarse una falla de bomba cardíaca la dobutamina
es el inotrópico indicado.
Laparotomía exploratoria: cuando los signos clínicos evolucionan desfavorablemente
esta modalidad debe ser tenida en cuenta, la resección de tejido necrótico y lavado
copioso de la cavidad abdominal permite diluir y eliminar los factores inflamatorios en la
(PA). La colocación de un drenaje facilita el monitoreo de la cavidad abdominal. (foto 3)
Nutrición: la colocación de tubos de yeyunostomía permiten realizar un bypass de la
zona pancreática de no ser posible, se debe comenzar con alimentación baja en grasas,
no obstante esta práctica puede recidivar el cuadro. La alimentación parenteral total es
una opción.
Foto 1: pancreatitis aguda hemorrágica.
Foto 2: saponificación grasa.
Foto 3: drenaje
Foto 4: Pancreatitis postrauma abdominal cerrado.
Contactos:
*MV: Javier Mouly
JTP Patología Médica. Hospital Escuela FCV. UNLP
[email protected]
[email protected]
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Nos brinda este artículo la Dra. Adriana López Quintana.*
Punta del Este, Uruguay.
CÓMO PROCEDEMOS FRENTE A UNA EMERGENCIA MÉDICA
PARTE I
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INTRODUCCIÓN
La mayoría de los pacientes presentados en emergencia presentan injurias graves que
requieren tratamiento agresivo y urgente, de no intervenir en forma inmediata muchos de
estos pacientes fallecerán en las primeras 1 a 4 horas como consecuencia de
complicaciones respiratorias, shock y hemorragias. Superadas estas primeras horas,
existe un grupo de pacientes que muere en los primeros 3 a 5 días debido a las secuelas
patofisiológicas del trauma. El reconocimiento adecuado de las injurias ocultas, la
anticipación y prevención de las posibles complicaciones, y el monitoreo apropiado desde
su ingreso son la diferencia entre el alta y el deceso de estos pacientes.
Las mayores limitantes a la celeridad de la acción sobre estos pacientes están dadas por
la capacidad del equipo humano, la disposición del equipo material y la existencia de un
método estandarizado de acción.
EQUIPO HUMANO
La capacidad y celeridad de acción del equipo humano depende de la personalidad de
cada uno de los integrantes, de sus conocimientos y de la integración en su accionar.
Practicar medicina de emergencia requiere una personalidad equilibrada, gran dominio de
sí mismo, capacidad de mantener la calma, actuar con claridad y resolver situaciones
difíciles en forma eficaz aún en el peor de los escenarios.
Requiere también un conocimiento cabal de fisiopatología, clínica y farmacología, que
posibilite el reconocimiento de las diversas patologías y de las múltiples variables de la
injuria, así como, el dominio de los principios básicos de tratamiento, y en la realización
de maniobras básicas y avanzadas de resucitación.
La capacitación debe ser constante tendiendo a la incorporación de los conceptos
nuevos que surjan de la investigación en el ámbito internacional, y a la retro-alimentación
positiva como resultado de la revisión, estudio y evaluación retrospectiva de las diferentes
estrategias empleadas en el hospital. Esto permite introducir modificaciones, optimizar la
forma de trabajo y mejorar las estrategias implementadas en procura de una reducción en
la morbi-mortalidad.
Se debe contar con mínimo de dos a tres personas, y en condiciones óptimas con cinco.
Cada uno debe tener asignada una función específica, la cual debe cumplir siempre en
un mismo orden y en forma efectiva. Es imprescindible que este equipo trabaje en forma
ordenada y disciplinada, siguiendo una escala jerárquica.
Respecto al trabajo de equipo debemos puntualizar dos cosas:
z Se debe contar con un método establecido, esta comprobado que “salva más
vidas contar con un mal método, que carecer de él”.
z Este método debe ser practicado y entrenado, “mueren hasta un 70% más
pacientes en aquellas clínicas en las que no se practica (simulacros), si se las
compara con las que si lo hacen en forma regular” .
TRABAJO DE EQUIPO
z 2 a 5 personas.
z Líder establecido “DIOS”.
z Capacitación constante.
z Entrenamiento y práctica (mueren hasta un 70% más pacientes en
aquellas clínicas que no se practica).
z MÉTODO: Algoritmos.
EQUIPO MATERIAL
La sala de emergencias debe estar predeterminada, ser amplia y confortable, contar con
un acceso rápido y fácil, buena iluminación y una capacidad eléctrica importante para
soportar el funcionamiento de varios equipos de monitoreo.
Es imprescindible contar con una camilla adecuada, una rasuradora eléctrica, una bomba
de aspiración, un tubo de oxígeno, un ambú con bolsa reservorio y dos o más ganchos
para el suero.
SALA DE EMERGENCIAS
z Lugar predeterminado, accesible, confortable y amplio.
z Fácil acceso.
z Todos deben saber donde se encuentra.
z Buena iluminación.
z Con suficiente capacidad eléctrica para sostener (luz y equipos).
z Bomba de aspiración.
z Tubo de oxígeno.
z Ambú con bolsa reservorio.
z Ganchos para suero.
Todo el material necesario debe estar en un carro o maletín de urgencias, el cual debe
ser cómodo, de preferencia portátil, y debe estar ubicado en un lugar accesible. Debe
contener solamente todo el material necesario para la atención de emergencias,
ubicado en su totalidad en lugar preestablecido y señalizado. Es fundamental su
actualización periódica, verificando las fechas de vencimiento y la presencia de todo el
material.
DISTRIBUCIÓN Y MATERIAL DEL CARRO DE EMERGENCIA
Primer cajón vía aérea:
z Tubos endotraqueales del 3 al 11, con balones de baja presión y alto volumen.
z Laringoscopio o fuente de luz.
z Gasa para facilitar la sujeción de la lengua.
z Venda o material adecuado para la fijación del tubo al hocico del paciente.
z Punteros de succión estériles a efectos de aspirar la vía aérea de ser
necesario.
Segundo cajón drogas:
z Todas aquellas necesarias para RCCP y las de uso más frecuente de acuerdo
a la casuística de las emergencias de cada clínica particular.
„ Atropina, epinefrina, gluconato de calcio, lidocaína, bicarbonato de
sodio, diazepán, etc.
z Cada espacio debe estar etiquetado.
„ nombre de la droga,
„ fecha de vencimiento
„ concentración de la droga en mg/ml
„ dosis en mg/kg y en ml/kg
z Junto a cada droga se colocará una jeringa adecuada a las dosis a ser
aplicadas.
Tercer cajón material para venoclisis:
z Catéteres de 14 a 25G (vialón preferible a teflón).
z Llaves de tres vías.
z Extensiones de línea.
z Infusores macro y microgoteros.
z Gasa, vendas y material adhesivo (leucoplast).
z Jeringas adicionales.
Cuarto cajón material específico:
z Guantes y campos estériles.
z Tubos de traqueotomía y tubos torácicos.
z Equipo quirúrgico mínimo, y clamps vasculares estériles.
Entre el material opcional para clínicas pequeñas pero imprescindible para las que se
dediquen a emergencias se incluye, monitor cardíaco y/o electrocardiógrafo, doppler de
flujo, oxímetro de pulso, desfibrilador, analizador de química sanguínea y hemograma,
centrífuga y microcentrífuga, y máquina para análisis de gases sanguíneos.
METODOLOGÍA DE TRABAJO
Al ingresar un paciente se debe realizar el triage, este consiste en un examen rápido que
permite clasificar el grado de urgencia de su cuadro clínico, priorizar aquellos sistemas
que deben ser atendidos primero, además de establecer un orden de prioridad en la
atención de diferentes pacientes. Se basa en la categorización del paciente de acuerdo al
motivo de consulta, al riesgo vital de sus diversas lesiones y al grado de compromiso de
los diferentes órganos y sistemas. Se han establecido dos sistemas de acuerdo a sus
siglas en inglés, el ABCDE, y el que corresponde a la nemotecnia de A CRASH PLAN
(plan de choque).
A. Airway, vía aérea.
B. Breathing, respiración.
C. Circulación.
D. Disabilities, status neurológico.
E. Evaluación y evolución del paciente.
Set completo y certero de signos vitales:
A. Airway, vías aéreas.
C. Cardiovascular.
R. Respiratory, ap. Respiratorio.
A. Abdomen.
S. Spine, columna vertebral.
H. Head, cabeza.
P. Pelvis.
L. Limbs, miembros.
A. Arteries, arterias periféricas.
N. Nervios periféricos.
El objetivo primordial en medicina de emergencias es “mantener vivo al paciente un
minuto más”, debemos preocuparnos primero por aquello que pueda ocasionarle la
muerte en forma inmediata, posibilitando así la acción sobre otros problemas. Sin
embargo, es fundamental prever las posibles complicaciones que puedan presentarse
como consecuencia de la evolución del cuadro primario, o como resultado de la
implementación de ciertos tratamientos. Mucha veces es más fácil anticipar, monitorear y
prevenir una posible complicación que corregirla una vez desarrollada (ej. la corrección
rápida de la glicemia en un cuadro de diabetes hiperosmolar produce daño irreversible del
SNC).
ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE
Frecuentemente las fracturas expuestas o heridas extensas, distraen la atención del
clínico inexperto de problemas más serios y menos evidentes. El trauma contuso y las
heridas por mordedura pueden asociarse a lesiones que involucren riesgo vital como
trauma torácico, shock hemorrágico o traumatismo encéfalo craneano (TEC) aun en
ausencia de lesión externa.
Aunque la descripción del sistema ABCDE sea extensa, es importante recalcar que dicho
examen no requiere más de un minuto y coincide con la instauración de la terapia inicial.
Así mientras un integrante del equipo establece una vía aérea permeable y suplementa
oxígeno, otro procede a la colocación de uno o más accesos venosos, comienza la
fluidoterapia, coloca el monitor cardíaco para valorar el ritmo cardíaco, controla las
hemorragias externas, implementa estrategias para mantener la temperatura corporal y
comienza a administrar drogas tendientes a estabilizar la circulación y manejar el dolor; de
ser necesario un tercer miembro del equipo podrá iniciar el masaje cardíaco. Todo esto
antes de dar solución a otros problemas que no impliquen riesgo vital inmediato como
fracturas expuestas o evisceración.
Algunas heridas, por su facultad de poner en riesgo la vida, requieren de una acción
inmediata, incluyendo penetrante torácica y aquellas que impliquen hemorragia masiva al
comprometer la integridad de grandes vasos como la femoral.
Las heridas abiertas deberán ser cubiertas con un apósito estéril para evitar una mayor
contaminación durante el manipuleo del paciente. Esto es particularmente importante en
casos de neumotórax abierto, penetrantes abdominales que resulten en evisceración,
fracturas expuestas, y amputación parcial de miembros, teniendo efecto directo sobre el
pronóstico.
Los huesos fracturados deben ser protegidos y podrán requerir más adelante de alguna
forma de inmovilización para prevenir un mayor daño a los tejidos blandos, controlar el
shock y/o aliviar el dolor. Nunca debe reducirse un fragmento óseo expuesto, este se
encuentra contaminado y al introducirlo por debajo de los bordes de la herida, llevará
consigo estos contaminantes hacia tejidos más profundos.
Una vez que el paciente se encuentre estable, podremos dirigir nuestra atención hacia el
manejo apropiado de estos problemas.
z Vía aérea.
¿Está la vía aérea permeable?: El establecimiento de una vía aérea permeable es
prioritario e incluye maniobras básicas como: remoción manual del material grosero que
se encuentre obstaculizando la vía aérea, succión de líquidos como sangre o restos de
vómito y la realización de la maniobra de Heimlich. La maniobra de Heimlich en los
pequeños animales se realiza con el paciente en decúbito lateral o dorsal, ejerciendo
presión sobre el diafragma mediante un gesto brusco con el puño derecho envuelto en la
mano izquierda inmediatamente por debajo del xifoides, en dirección cráneo–dorsal.
Produce un aumento brusco de la presión intratorácica que induce la expulsión de
aquellos objetos que se encuentren obstruyendo la vía aérea superior.
Si esto no fuera suficiente para permeabilizar la vía aérea podremos recurrir a algunas de
las maniobras avanzadas que se detallan a continuación.
La punción de la membrana cricotiroidea, consiste en introducir de una aguja o catéter
de gran calibre a través de esta membrana (Fig.1), y la adaptación de este a una fuente
de oxígeno. Brinda la posibilidad de oxigenar al paciente mientras instrumentamos
maniobras más permanentes.
Indicaciones
z Compromiso de la vía aérea superior que requiere intervención inmediata (CE,
parálisis laríngea, injurias graves, desgarros y/o avulsiones).
Procedimiento
z Colocar al paciente en estación o sentado para minimizar stress con el cuello
levemente estirado; decúbito dorsal si inconsciente.
z Identificar la membrana cricotiroidea, preparación quirúrgica o no del área (de
acuerdo al grado de emergencia).
z Introducir un catéter del mayor diámetro posible 14G.
z Retirar el vástago interno.
z Acoplar a una fuente de oxígeno.
Limitante
No debe permanecer en el lugar por más de 15 a 20 minutos ya que no provee de una vía
de escape para el CO2 por lo que induce hipercapnia.
Sin embargo, también es posible adaptar un ambú para realizar ventilación (Fig.2). O
adaptar una bajada de suero en “Y” (Fig.3) mediante la cual se puede realizar ventilación
“jet”; el brazo largo va al oxígeno, se retira el capuchón de goma del puerto de entrada
para drogas (brazo corto de la Y) y se procede a obturar en forma alternada este orificio lo
que genera movimientos respiratorios.
Fig. 1- La punción cricotiroidea se realiza con el paciente en estación o sentado, lo que
minimiza el stress, se depila y prepara el área en forma aséptica. Se palpan los anillos
traqueales, por encima del primer anillo se encuentra una prominencia cartilaginosa el
cartílago cricoides e inmediatamente a craneal existe una depresión que corresponde a la
membrana cricotiroidea, la cual se procede a puncionar. Apenas vencida la resistencia se
dirige el catéter a distal, en la luz de la tráquea, si está bien colocado se puede observar
movimiento de aire en la expiración o al comprimir el tórax. A continuación se adapta la
fuente de oxígeno o un ambú. Es preferible utilizar el vástago interno del catéter ya que no
se colapsa.
Fig. 2- El catéter de la punción cricotiroidea puede ser adaptado a un ambú, conectándolo
a una jeringa de 2.5 o 3.0cc, a la cual se le extrae el émbolo posibilitando así la inserción
del adaptador de un tubo endotraqueal 7.0 o 7.5, el cual se introduce en el ambú.
Fig. 3- Bajada de suero en Y.
La intubación orotraqueal
Indicaciones
z
z
z
z
Apnea.
Incapacidad de movilizar un volumen corriente adecuado.
Hipotensión y shock con alteración del sensorio.
TEC (el manejo de la ventilación contribuye a la reducción de la presión
intracraneana).
z Lesión tóraco-pulmonar.
z Trauma severo de las vías aéreas superiores.
z Hipotensión y shock.
Materiales
z Tubos endotraqueales con manguito inflable de preferencia (alto volumen y baja
z
z
z
z
presión), diámetros de 2.5 – 10 mm.
Laringoscopio o fuente de luz.
Jeringa de 5 a 10cc.
Venda de gasa.
Bomba de succión.
Procedimiento
z
z
z
z
z
z
z
z
Sedar al paciente de ser necesario (diazepan-ketamina, propofol, etc.).
Comprobar que el manguito no presente perforaciones.
Colocar al paciente en decúbito esternal, lateral o dorsal.
Abrir la boca, traccionar la lengua, y despejar la vía aérea de cuerpos extraños
(maniobra de gancho).
Succionar de ser necesario (presencia de flema, vómito, sangre, etc.).
Visualizar los cartílagos aritenoides corriendo la epiglotis hacia ventral (Fig. 4).
Si se trata de pacientes felinos instilar 0,5 a 1ml de lidocaína al 2%, o colocar
xilocaína en gel sobre el manguito y la punta del tubo endotraqueal (evita el
espasmo de laringe). Debemos ser pacientes y esperar a que el paciente espire
para que se abran los aritenoides, o de lo contrario pedirle a un ayudante que
realice una compresión del tórax.
Introducir el tubo endotraqueal del mayor diámetro posible.
z Sujetarlo con venda de gasa al hocico del paciente.
z Insuflar el manguito.
Fig. 4 – Visualización de la epiglotis y los cartílagos aritenoides en un gato previo a la
intubación.
Fig. 5 – Procedimiento de intubación.
La cricotiroidotomía es preferible a la traqueotomía ya que es una maniobra más rápida
y requiere menos experiencia técnica, ambas están indicadas cuando se requiera un
control prolongado de la ventilación, y en casos de trauma severo de la región maxilofacial u orofaríngea.
Consiste en preparar quirúrgicamente la zona, infiltrar con lidocaína e incidir
transversalmente la piel y la membrana cricotiroidea a efectos de insertar un tubo de
traqueostomía o un tubo endotraqueal adaptado para este propósito, el cual se fija
alrededor del cuello con cinta umbilical sujeta a los orificios presentes en las alas del tubo
(Fig. 6).
Fig. 6- Adaptación de un tubo endotraqueal como tubo de traqueotomía. Se extrae el
adaptador del tubo endotraqueal a la fuente de ventilación, y se corta el tubo en sentido
longitudinal a medial y lateral, preservando la tubuladura y el manguito de insuflación del
balón de presión, hasta tener un tubo de 5 a 7 cm de largo con dos alas laterales. Se
vuelve a colocar el adaptador. A las alas se les realiza un pequeño orificio a través de los
cuales se puede pasar una cinta para atar el tubo al dorso del cuello del paciente.
Indicaciones
z Compromiso de la vía aérea superior (CE, parálisis laríngea, injurias graves,
desgarros y/o avulsiones).
z Ventilación mecánica > 12hs.
z Intervención quirúrgica de la laringe o traquea proximal.
z Condiciones que requieren facilitación de la remoción de secreciones del aparato
respiratorio inferior (ausencia de reflejo tusígeno, coma, Inhalación de humo).
z Condiciones en la que se producen gran cantidad de secreciones (lobectomía
pulmonar).
Tubos disponibles
z Tubos simples con o sin manguitos inflable (alto volumen y baja presión;
indicados en caso de anestesia y coma por el riesgo aumentado de neumonía por
aspiración), diámetros de 2.5 – 10 mm.
z Tubos con cánula interna descartable, diámetros de 7 – 9 mm (cánula interna
2mm menor) – permiten la remoción de la cánula interna a efectos de limpieza sin
necesidad de retirar el tubo -.
z Tubos endotraqueales modificados (incidir longitudinalmente el tubo, conservando
el mecanismo para inflar el balón, dejar intactos los últimos 4 – 7 cm) (Fig. 6).
Elección del tubo apropiado
z El diámetro del tubo debe ser 2/3 a 3/4 del diámetro de la tráquea (minimiza la
posibilidad de asfixia por obstrucción cuando se utilizan tubos sin manguito, el
trauma iatrogénico y la incidencia de estenosis postintubación).
Materiales
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Tubo.
4 Campos estériles.
4 Pinzas de campo.
Mango y hoja de bisturí.
2 pinzas mosquito.
1 par de tijeras Metzembaum.
2 pinzas de Allis.
Gasa.
Cinta umbilical o venda de gasa.
Procedimiento
z
z
z
z
Colocar al paciente en recumbencia dorsal.
Preparar quirúrgicamente la zona ventral del cuello.
Anestesia general o infiltrar con lidocaína.
Realizar una incisión transversal en la piel sobre la membrana cricotiroidea, e
incidir dicha membrana.
z Insertar el tubo.
z Fijar el tubo alrededor del cuello con cinta umbilical sujeta a los orificios presentes
en las alas del tubo.
Complicaciones posibles
z Obstrucción de la vía aérea (elección y mantenimiento apropiado del tubo).
z Enfisema subcutáneo (dejar la herida abierta alrededor del tubo).
Ventajas
z Es menos traumático sobre la tráquea que la traqueotomía.
z Menos posibilidad de daño neurológico.
z Requiere menor exposición.
La traqueotomía se reserva a aquellos casos de trauma traqueal severo distal a dicha
membrana. Se prepara quirúrgicamente la zona ventral del cuello, se realiza anestesia
general o se infiltra la zona con lidocaína, y se incide longitudinalmente la línea media
desde la laringe a al 8º anillo, se diseca en forma roma el esternohioideo y el
esternotiroideo, exponiendo así la traquea. Se realiza una incisión en la tráquea entre el
4º y el 5º anillo, que abarque el 50% de la circunferencia, preservando siempre al nervio
laringe recurrente y se colocan dos suturas una alrededor de cada anillo para facilitar la
colocación del tubo. La inserción del tubo puede realizarse también a través de la
solución de continuidad inducida por el trauma. Se fija el tubo alrededor del cuello y se
sutura la piel a craneal y distal del tubo.
Mantenimiento del tubo endotraqueal o de cricotiroidotomía
1.
Humidificación
„ Ayuda a mantener las defensas naturales de la traquea y facilita la
eliminación de secreciones.
„ Utilizar un humidificador o nebulizador comercial.
„ Si está respirando aire ambiental, colocarlo en una cámara humidificada
durante 15 minutos cada 4 – 6 hs.; o instilar 0.1ml/kg de salina estéril
(1ml mínimo y 5ml máximo) en el tubo cada 1 – 2 hs..
2.
Succión
„
„
„
„
„
Previene la obstrucción.
Técnica estéril.
Preoxigenar al paciente con O2 al 100% por varias inspiraciones.
Insertar un catéter de succión estéril.
Aplicar vacío moderado en forma intermitente mientras se rota el catéter,
no aplicar vacío por más de 10 a 15 seg. (induce hipoxemia).
„ Realizar el procedimiento según requerimiento cada 15 minutos al
principio y un mínimo de 4 veces al día.
„ Complicaciones: nauseas, vómitos, hipoxemia, arritmias cardíacas y
daño de la mucosa traqueal.
3.
Reemplazo del tubo
„ Cada 24hs o más frecuentemente si se obstruye.
„ Retirar la cánula interna en los que la poseen
y remplazarla por una estéril.
„ Preoxigenar con O2 al 100%, tomar las suturas de referencia, retirar el
tubo y colocar uno nuevo.
4.
Manejo de la herida
„ Limpiar la herida diariamente con solución salina estéril
y gasa o cotonetes.
Extracción del tubo
z Realizarlo en forma gradual, colocando tubos cada vez más pequeños, una vez
que tengamos un tubo de diámetro menor a ½ de la tráquea, ocluirlo con la mono
y observar al paciente.
z Retirarlo, no suturar la herida, limpiar la misma una vez al día.
RESPIRACIÓN
¿Respira?: Una vez permeabilizada la vía aérea debemos observar la presencia o
ausencia de movimientos torácicos. Si no respira debemos ventilarlo ya sea boca-nariz,
boca-tubo o utilizando un ambú, realizando dos ventilaciones profundas de 1.5 a 2 seg.
c/u, a efectos de estimular el centro respiratorio e incitar el comienzo de la respiración.
Esperamos 5 a 7 segundos para verificar nuevamente si respira, si no lo hace
comenzaremos a ventilarlo a una frecuencia de 15–20/min.
A continuación se procede a suplementar oxígeno con el objetivo de aumentar la tensión
de O2 en el alvéolo, disminuir el trabajo ventilatorio y miocárdico. La concentración de
oxígeno inspirado FiO2 no debería superar el 60% durante el RCCP, trauma torácico
severo o shock debido a la posibilidad de inducir atelectasia alveolar por denitrogenación,
y/o toxicidad por oxígeno (la hiperoxigenación aumenta la producción de radicales oxidrilo
e hidroxilo que pueden resultar letales para las células del epitelio alveolar dañado).
Los métodos de suplementación de oxígeno más utilizados incluyen sistemas de bajo
flujo como el uso de mascarilla o “bolsa”, cateterismo nasal y la administración a través
del tubo endotraqueal. Tanto la mascarilla como la bolsa deben presentar una vía de
salida amplia para evitar la re-respiración de dióxido de carbono, con un flujo de 50–
100ml/kg/min administran oxígeno a una FiO2 del 40% pudiendo llegar al 60% cuando se
agrega una bolsa reservorio a la máscara.
El cateterismo nasal se realiza con cánulas K32 en animales grandes y K33-35 en
animales pequeños, con un flujo de 50–150 ml/kg/min en animales con peso inferior a los
25kg y de 150–200ml/kg/min en aquellos que superen los 25kg. La administración de
oxígeno a través del tubo endotraqueal asegura diferentes FiO2 de acuerdo a la forma de
administración, así boca–tubo 16–18%, ambú 21%, ambú más oxígeno 40–50%, ambú
con reservorio 60–80%, y a través de un equipo de anestesia inhalatoria 100%. El uso de
jaulas de oxígeno se ve limitado durante la atención inicial ya que nos alejan del paciente
impidiéndonos la evaluación e intervención.
En B se consideran también aquellas lesiones que al afectar la preso-negatividad de la
cavidad torácica, impidan la compliance pulmonar y pongan por lo tanto en riesgo
inminente la vida del paciente. Requieren de acción inmediata, el neumotórax abierto, y el
neumotórax a tensión. En el primer caso, debe cubrirse la solución de continuidad con un
apósito estéril impermeable (guante o gasa parafinada) para impedir un mayor ingreso de
aire, y proceder a la intubación y control de la respiración lo antes posible. En el
neumotórax a tensión la rápida introducción de una aguja en el espacio intercostal hasta
el espacio pleural, puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. Por definición, en el
neumotórax a tensión la presión del aire dentro del espacio pleural es superior a la
atmosférica, al introducir la aguja el aire escapa rápidamente hasta equiparar presiones,
lo cual no soluciona el problema en su totalidad, pero nos brinda un poco de tiempo para
proceder a una solución más definitiva, como la colocación de un tubo torácico.
CONTACTO
*Dra. Adriana López Quintana, DMV
Punta del Este, Uruguay.
[email protected]
www.laveccs.org
Sociedad Latinoamericana de Medicina Veterinaria
de Emergencia y Cuidados Intensivos.
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Nos brinda este artículo la Dra. Graciela Mabel Sterin*
FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN DEL PACIENTE
ORTOPÉDICO Y NEUROLÓGICO:
INTRODUCCIÓN
En el momento de encarar un tratamiento de terapia física es importante tener claros los
objetivos del mismo. Para ello nos basamos en el diagnóstico kinesiológico y la completa
evaluación del paciente en forma estática y en forma dinámica. Observar y analizar las
disfunciones que el mismo presenta nos dará un panorama más claro sobre su patología
y sus consecuencias físicas.
Clasificación de las disfunciones:
Elementos anatómicos y funcionales a tener en cuenta para el diagnóstico.
z Localización del locus dolenti: La limitación de actividades, está asociado en
gran parte al dolor. Muchas veces éste no se manifieste de manera audible en
nuestros pacientes, que son en la mayoría de los casos estóicos. El dolor da
como manifestación clínica una disfunción locomotora, que en algunos casos se
manifiesta como una claudicación franca, en otros se observa con una leve
incoordinación motora y en la mayoría se ve decaimiento y falta de actividad en la
vida cotidiana. Es muy importante localizar el punto de dolor, para poder mejorar
éste síntoma, y las consecuencias que el mismo está manifestando.
z Incapacidad - Discapacidad: Es el paciente limitado en la realización de
actividades cotidianas. Ej. Caminar, correr, orinar, defecar, de modo normal.
- Entendemos por Incapacidad a la falta absoluta o total de potencia para la actividad
cotidiana, cuando se presenta, el síntoma es la pérdida completa de aptitud. (Ej.:
paciente parapléjico.)
- Entendemos por discapacidad a la dificultad, imperfección o desorden parcial para
mantener la potencia que necesita para realizar una actividad. (Ej.: paciente con una
disfunción en un miembro, tanto de origen ortopédico como neurológico.)
z Deficiencia Estructural: La disfunción de la musculatura, de los huesos de las
articulaciones y de los nervios darán como resultado la deficiencia de la
estructura en su conjunto. Es aquí donde se manifiesta de manera significativa la
importancia del tejido blando como complemento de sostén del movimiento.
Para lograr un buen diagnóstico zookinésico debemos constatar siempre las deficiencias
del paciente, en estación y en movimiento.
Ej. En estación: Hipotrofia y atrofia muscular. Rango de movimiento limitado, causado
por patologías neurológicas, medulares y/o periféricas. Si descarga peso de manera
completa, o si solamente apoya en pinza. Ej. En movimiento: Claudicación de 1º a 4º
grado en cualquiera de sus miembros, incoordinación de tipo mecánica, con origen
ortopédico o neurológico.
Características Fisiológicas del Sistema neuro- músculo- esquelético:
Debemos tener en cuenta las características fisiológicas, para encarar el enfoque
terapéutico adecuado.
z
z
z
z
z
z
Fuerza muscular.
Resistencia.
Movilidad y flexibilidad.
Estabilidad.
Capacidad de relajación.
Coordinación, equilibrio y capacidad funcional.
Evaluamos estas características en todos y cada uno de sus componentes.
Generalidades de manejo del pacientes con patologías neurológicas medulares y
periféricas:
El enfoque terapéutico de las patologías neurológicas medulares y periféricas se
fundamenta en:
z Un correcto diagnóstico Neurológico, con la observación minuciosa de la
sintomatología, y sus consecuencias físicas.
z Revertir los síntomas en un orden adecuado, predeterminado y criterioso.
z Tener en cuenta el tratamiento del dolor como inicio en toda terapéutica. Éste
puede ser agudo, subagudo o crónico según el tiempo de evolución.
z En las patologías medulares se presenta distinto grado de incoordinación,
hipotonía o atonía muscular como consecuencia. Considerar el reposo y la
inmovilización relativa, por medio de ortesis especialmente diseñadas como
medida fundamental en los primeros pasos, especialmente, si se trata de
patologías de columna, Ej.: Discopatía Cervical, Discopatía TL., Síndrome de
Wobbler, entre otras.
5) Cuando se trata de patologías periféricas hay que considerar el correcto diagnóstico
electromiográfico, de ésta manera utilizamos distintos tipos de corrientes eléctricas. Ej.:
corrientes exponenciales en todos aquellos músculos que presentan fibrilaciones y-o
potenciales disminuidos.
EL TRATAMIENTO TIENE TRES ETAPAS
En la primer etapa de los tratamientos neurológicos es muy importante comenzar lo
antes posible, el dolor debe ser tratado en forma local, si es un paciente post quirúrgico
de columna, dentro de las primeras 48 hs. podemos emplear crioterapia logrando un
efecto analgésico y antiinflamatorio. Es conveniente la inmovilización relativa de la
columna, con un corset diseñado a tal fin. Son de elección aquellos agentes físicos
técnicos con efecto analgésico como - Laser, Fototerapia (Foto Nº 1), Magnetoterapia y
Electroanalgesia, como aquellos de primera elección. Paralelamente agregamos
movimientos pasivos en las articulaciones.
Por lo general éste período puede llevar 3 semanas y abarca la fase dolorosa inflamatoria, así como la cicatrización de heridas. Con un manejo adecuado podemos
conservar el rango de movimiento articular y prevenir o minimizar la hipotrofia o atrofia
muscular.
Foto 1
La segunda etapa del tratamiento comienza cuando el dolor y la inflamación se están
controlando. Debemos contemplar que la biomecánica de él o los miembros
comprometidos neurológicamente se mantenga. Para esto trabajamos la musculatura,
para recuperar fuerza y tono muscular. Incorporamos electroestimulación neuromuscular
con la corriente adecuada (Rectangular, Exponencial, entre otras, así como sus
Intensidades y Frecuencias. (Foto Nº 2).
Foto 2
Durante la tercer etapa podemos agregar hidroterapia si el paciente lo tolera y contamos
con los medios adecuados, también intensificamos los ejercicios terapéuticos empleando
elementos como pelotas para mejorar la propiocepción y el equilibrio, ejercicios con
elásticos para propiocepción y fuerza, entre otros, estos se deben realizar bajo
supervisión del veterinario actuante dos a tres veces por semana, y del propietario
diariamente.
Generalidades de manejo de pacientes
con patologías Ortopédico - Traumatológicas:
El enfoque terapéutico del paciente Ortopédico - Traumatológico tiene algunas diferencias
que debemos tener en cuenta con relación al tratamiento Neurológico, en especial
podemos destacar la movilización temprana de las articulaciones, ya sea en artrosis
crónicas, como en post quirúrgicos traumatológicos, siempre que las características de la
cirugía lo permita. Nos valemos de medios de medición objetiva como la Goniometría y el
Perímetro del músculo para controlar su evolución. (Foto Nº 3 y 4.) El tratamiento de
terapia física debería ser incluido en todo plan pre y post quirúrgico.
En términos generales podemos decir que los objetivos son claros y ayudarán a una
rápida recuperación:
Acción analgésica. Aumento del riego sanguíneo y linfático en el área afectada. Efecto
antiinflamatorio temprano. Aumento de la producción de colágeno. Prevenir y relajar las
contracturas periarticulares. Prevenir o minimizar la atrofia muscular. Promover la
biomecánica normal de las articulaciones recuperando el rango de movimiento articular.
Finalmente logramos mejorar la capacidad funcional.
Foto 3.
Foto 4.
Dividimos el tratamiento en tres etapas:
I ETAPA:
Es conveniente comenzar los tratamientos lo antes posible, de ésta manera obtendremos
resultados más rápidos y efectivos. Ej.: Inmediato al trauma o a la cirugía, podemos
comenzar con hielo, logrando un efecto antiinflamatorio. Paralelamente agregamos
movimientos pasivos, movilizando las articulaciones.
Por lo general ésta etapa que puede llevar 2 semanas abarca el período doloroso,
inflamatorio, y de cicatrización de heridas. Con un manejo adecuado podemos conservar
el grado de movimiento articular y prevenir o minimizar la atrofia muscular. En el
comienzo del tratamiento debemos considerar parámetros diagnósticos como la medición
del perímetro del músculo que se encuentra hipotrófico, o atrófico, así como la medición
del ángulo articular, para saber el rango de movimiento, por medio de la goniometría.
También empleamos agentes físicos como Laser, Magnetoterapia, Electroanalgesia
logrando efecto analgésico temprano.
II ETAPA:
El comienzo de ésta etapa lo determinan los síntomas más importantes a nivel clínico que
son el dolor y la inflamación, por lo tanto comienza cuando éstos síntomas disminuyen,
debemos hacer hincapié en la cicatrización de los tejidos que fueron lesionados y la
recuperación muscular. Hay que contemplar que la biomecánica de él o los miembros
comprometidos se mantenga. El empleo de Ultrasonido es conveniente para relajar
algunas contracturas musculares y mejorar el grado de degeneración muscular que
presente el paciente. Debemos también trabajar la musculatura, para recuperar su fuerza
muscular con Electroestimulación. Hay que tener en cuenta que el incremento de
estímulos debe ser gradual, ya que si realizamos esfuerzos muy grandes, o agresivos en
éste período, puede fracasar la terapia y afectar la cirugía.
III ETAPA:
En esta etapa, por lo general el paciente está sin dolor a la palpación profunda, debemos
mejorar la función considerando la recuperación biomecánica, la musculatura,
recuperando los distintos grados de hipotrofia o en las patologías más severas la atrofia
muscular. La función se encuentra alterada por las modificaciones biomecánicas más
salientes que presenta el paciente con lesión ortopédica – neurológica.. Es muy
importante evaluar los tiempos ya que si el tratamiento fuera demasiado lento nos llevaría
a un fracaso. El complementar con ortesis para corregir posturas, las pesas para
desarrollar musculatura y los ejercicios de caminatas, con o sin cintas de Marcha (Foto Nº
5.) son muy útiles en ésta etapa, ya que es el período final del tratamiento.
Foto 5
El respetar las etapas terapéuticas en los pacientes con patologías tanto Ortopédicas
como Neurológicas nos dará un punto fundamental para el resultado más favorable en
éstos tratamientos.
CONCLUSIONES:
Podemos seguir preguntándonos para qué realizar éstos tratamientos si los pacientes
muchas veces se recuperan de cualquier modo, pero también podemos proponernos ir a
la vanguardia de los tiempos que corren en los que nuestros pacientes son las mascotas
que ocupan cada día un lugar más importante en la vida de las personas. Por otro lado
también podemos dar los pasos necesarios de manera individual o formando equipos de
trabajo, para lograr que nuestra profesión pueda crecer en todos y cada uno de los temas
que abarcamos en ésta carrera médica que hemos elegido en nuestra vida.
Las indicaciones generales para el tratamiento de terapia física incluyen patologías
ortopédicas, traumatológicas o neurológicas y el objetivo principal es acortar los tiempos
de recuperación controlando el síntoma de dolor por medios físicos y mejorar la calidad
de vida de nuestros pacientes.
El equilibrio del tratamiento está dado por el conocimiento profundo del caso, y las
características de la lesión. Debemos respetar un orden adecuado en la ejecución del
tratamiento. El incremento de los estímulos debe ser siempre gradual. El conocimiento
de la terapia con sus beneficios y sus riesgos, así como conocer cada agente físico y en
que momento podemos o debemos emplearlo redundará en la rápida mejoría del
paciente. Los agentes físicos a emplear son variados y a medida que avanza la
tecnología podemos contar con elementos que nos dan mayor precisión terapéutica. Solo
conociéndolos en detalle podremos decidir: qué, cómo, cuando, donde y porqué,
empleamos cada uno, así como cuando realizar cada ejercicio.
En nuestra experiencia cotidiana vemos que los protocolos de rehabilitación son tan
efectivos en los animales como en el hombre, obteniendo respuestas en muchos casos
superiores en nuestros pacientes. Consideramos que estos tratamientos deben ser
realizados exclusivamente por Médicos Veterinarios capacitados en el tema, toda
improvisación puede llevar en algunos casos a la falta de respuesta y en otros a tener
como resultado una iatrogenia y desde nuestro punto de vista no deben ser realizados
por profesionales de otras áreas de la medicina. El interés demostrado en los últimos 20
años en el mundo estimulará seguramente nuevas áreas de investigación y estudio, en
medicina veterinaria y la incorporación de manera cotidiana de éstas técnicas en
Medicina Veterinaria.
CONTACTO
*Graciela Mabel Sterin, Médica Veterinaria.(UBA)
Docente de Fisioterapia I y II. Escuela de Kinesiología y Fisiatría, de la Facultad de
Medicina (UBA).
Docente del Centro de Especialidades Médicas Veterinarias (CEMV). Capital Federal.
Rca. Argentina.
[email protected]
Bibliografía sugerida en Pequeños Animales:
1. SHEALY, P. ; THOMAS, W.B. ; IMMEL, L.; Section V, Chapter 22: Neurologic
Conditions and Physical Rehabilitation of the Neurologic Patient. In : MILLIS, D. L.;
Levine, D. ; TAYLOR, R.A.; (Ed.). Canine Rehabilitation & Physical Therapy. Ed.
Saunders. p. 388-403, 2004.
2. PORTER M. Chapter 13: Physical Therapy. In: SCHOEN, A.M.; WYNN S.G. (Ed.).
Complementary and Alternative Veterinary Medicine. Ed. Mosby, Inc. St. Louis.
p.201-220, 1998.
3. STERIN, G. M.; GALLEGO, F., Capítulo 15: Fundamentos de Fisioterapia en la
Terapéutica del dolor. En: OTERO P. E. (Ed.). Dolor, Evaluación y Tratamiento en
Pequeños Animales. Ed. Inter.-Médica Buenos Aires, Rca. Argentina. p. 205-216,
2004.
4 . BLYTHE, L. L.; GANNON, J. R.; MORRIE CRAIG, A. Chapter 14: Breaking-In or
Schooling. In: BLYTHE, L. L.; GANNON, J. R.; MORRIE CRAIG, A. (Ed.). Care of the
Racing Greyhound. Ed. Graphic Arts Center. Portland. p. 185-193, 1994.
5 .TAYLOR, R.A.; LESTER, M.; GANNON, J. R.; Section VI, Chapter 30: Physical
Therapy in Canine Sporting Breeds. In: BLOOMBERG, M. S.; DEE, J. F.; TAYLOR, R.A.,
(Ed.). Canine Sports Medicine and Surgery. Ed. Saunders Company W. B.
Philadelphia. p. 265-273, 1998.
6. STERIN, G.M.; Sección: 5, Capítulo 51: Terapia Física: Enfermedades
Musculoesqueléticas. Terapia Física: Tratamiento de la Disfunción Muscular. En:
MUCHA C. J.; SORRIBAS C. E.; PELLEGRINO F.C. (ED). Consulta Rápida en la
Clínica Diaria. Ed. Inter- Médica Buenos Aires, Rca. Argentina. p. 313 -321,
2005.
7. STERIN, G.M.; Capítulo: 5. Terapia Física en Gerontología. En: GEROSA R.M.
(Ed.).
Geriatría Canina. Trastornos y lesiones orgánicas en perros de edad
avanzada. Ed. Inter.-Médica Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Rca. Argentina. p. 95
– 141, 2007.
Artículos en Internet:
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN EN MEDICINA VETERINARIA.
TRATAMIENTO CON AGENTES FÍSICO-TÉCNICOS
PARA LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL
ESTUDIO RETROSPECTIVO SOBRE:TRATAMIENTO EN PACIENTES CON
SIGNOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS DE SÍNDROME DE WOBBLER CON AGENTES
FÍSICO-TÉCNICOS
ESTUDIO RETROSPECTIVO DE DISCOPATÍA CERVICAL TRATADA
CON AGENTES FÍSICOS
TRATAMIENTO DE FRACTURA VERTEBRAL MEDIANTE FERULADO
EXTERNO Y AGENTES FÍSICO-TÉCNICOS.
DIAGNÓSTICO POR ELECTROMIOGRAFÍA Y TRATAMIENTO
CON AGENTES FÍSICO –TÉCNICOS.
DIAGNÓSTICO POR ELECTROMIOGRAFÍA Y TRATAMIENTOS
CON AGENTES FÍSICO - TÉCNICOS.
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO POSTQUIRURGICO EN LA OSTEOTOMIA DE LA
CABEZA Y CUELLO FEMORAL. (OCF)
RESOLUCIÓN DEL
CASO
DEL MES DE MAYO
EL ESPECIALISTA
CLÍNICA MÉDICA
DESAFIO PROFESIONAL
LINKS RECOMENDADOS
Es interés de Holliday - Scott estimular constantemente el desarrollo profesional y
creemos que esta es una alternativa válida para tal fin. Invitamos a todos los
colegas a participar en la resolución de este caso. En el próximo número daremos la
respuesta correcta junto con los nombres de los veterinarios que han coincidido
con ella. Desde ya nuestro agradecimiento a todos los participantes.
AGENDA HOLLIDAY
Agradecemos al Dr. Carlos Mucha por brindarnos el Desafio Profesional del mes.
NOVEDADES Y MÁS
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Dr. Carlos J. Mucha.
MV. UNLP. Argentina.
MSc. UNESP – Jaboticabal, San Pablo. Brasil.
Doctorando por la ULP. Gran Canaria España.
[email protected]
Se presenta a la consulta cardiológica un canino, macho de 10 años cuyo motivo de
derivación es la presencia de tos, agitación y disminución de la actividad física.
El paciente presenta perdida de peso, una leve disnea y la auscultación demuestra una
frecuencia cardiaca rápida e irregular y un soplo de regurgitación sistólica en foco mitral.
El estudio electrocardiográfico muestra el siguiente trazado:
1.¿Cuál es su disagnóstico electrocardiográfico?
2.¿En qué hallazgos basa su diagnóstico?
3.¿Qué otro examen complementario puede ser de utilidad en este caso?
4.¿Cuáles serian las bases terapéuticas a instaurar?
Puede participar enviando sus respuestas y la resolución del caso haciendo click aquí.
RESOLUCIÓN DEL MES DE MAYO
Agradecemos al Dr. Angel Lois y al Dr. Carlos Ciocca por brindarnos la resolución del
Desafio Profesional del mes de mayo.
Med. Vet. Angel Augusto Lois
MP CVPBA 1126 - Radiología.
Med. Vet. Carlos Ernesto Ciocca
MP CVPBA 2537 - Clínica – Cirugía.
1- ¿De ser éste su paciente y con los limitados elementos provistos… podrían
aventurar un adecuado diagnóstico y eventual tratamiento?
Considerando la anamnesis y los tratamientos médicos previos sería por demás
arriesgado aventurar un diagnóstico y menos aún un tratamiento.
2- Podrían describir los eventuales hallazgos radiológicos?
Abdomen simple LL / VD: Especialmente notable, circunscripta con flechas, se sugiere la
presencia de una masa esferiforme, densidad tejidos blandos, en la región abdominal
central. A la palpación transabdominal dicha masa se manifiesta fácilmente móvil y
desplazable. Moderado meteorismo gastrointestinal. Escaso contraste visceral. No se
observa cuerpo extraño radioopaco.
VER CASO
DEL MES DE MAYO
Foto 1: Abdomen simple LL con flechas.
El estudio simple VD no nos aporta en éste caso mayor información que la previa LL.
3- Sugerirían otro tipo de estudio, analítica o práctica?
En éste caso nos decidimos por una Seriada Gastrointestinal de Sulfato de Bario con
Hidroxi propil metil celulosa para realzar la imagen mucosográfica, administrándose 150
cc de la suspensión de contraste al 30 %.
Foto 2: SGI LL, 20’ PI.
Foto 3: SGI VD, 20’ PI.
Abdomen contrastado 20 minutos PI:
Foto 2 LL: Tránsito gastrointestinal levemente aumentado observándose evacuación
gástrica y pasaje del medio de contraste a intestino delgado.
Foto 3 VD: Principalmente en Duodeno se observan marcadas ondas peristálticas y un
llamativo desplazamiento caudal de la masa intestinal.
Foto 4: SGI LL, 60’ PI
Abdomen contrastado 60 minutos PI:
Se presenta la posición que más detalle ofrece.
Material de contraste que progresa en intestino delgado. Se observan espiculaciones de la
columna de opaco compatibles con enteritis. Diámetros intestinales dentro de parámetros
normales.
Abdomen contrastado 90 minutos PI:
Medio de contraste aparentemente en yeyuno. Persisten signos de enteritis y movimientos
peristálticos. No se observan alteraciones en el espesor de la pared intestinal.
Foto 5: SGI LL, 120’ PI
Foto 6: SGI VD, 120’ PI
Foto 7: SGI LL, 120’ PI – Detalle de la obstrucción
Abdomen contrastado 120 minutos PI:
Foto 5 LL: En región abdominal central se observa una marcada dilatación intestinal
irregular de un diámetro aproximado 6 cm conteniendo en su interior hacia craneal una
imagen radiolúcida piriforme de 5 x 1.8 cm de ancho en su parte caudal. Dicha imagen se
condice con la descripta precedentemente en el estudio simple.
Foto 6 VD: En DV dicha dilatación se observa más elongada y superpuesta a T4 – T5.
Se estima la ubicación del cuerpo extraño en yeyuno terminal.
Foto 7 LL: Detalle de la obstrucción donde en craneal observamos la imagen del cuerpo
extraño con una radiodensidad intermedia en contraposición con el medio de contraste y
el aire que observamos en caudal.
Se observa asimismo una porción de intestino “acordeonada”, la imagen que
acostumbramos observar con cuerpos extraños lineales como un hilo.
Foto 8: El cirujano indica la posición del CE.
Foto 9: Se comienza a extraer el cuerpo extraño
Foto 10: Cuerpo extraño.
Finalmente extraído el cuerpo extraño se comprueba su estructura de materia fecal
compactada y pasto. Dado que el tamaño del mismo no es exagerado y en situación
normal el mismo podría haber sido eliminado normalmente es dable conjeturar, asociando
la imagen “acordeonada” de la exposición de 120’ PI y las hebras de pasto que vemos en
la Foto 10, que las mismas hayan actuado por su rusticidad y aspereza como una suerte
de anclaje a la mucosa intestinal impidiendo su desplazamiento y provocando el cuadro
clínico-quirúrgico aquí presentado.
Tras la cirugía el paciente se recuperó normalmente y continuó en su equipo de trabajo.
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CLÍNICA MÉDICA
DESAFIO PROFESIONAL
• http://www.cardiologiaveterinaria.com
LINKS RECOMENDADOS
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NOVEDADES Y MÁS
Página referida a la especialidad en Cardiología.
• http://www.laveccs.org
Página de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Veterinaria de
Emergencia y Cuidados Críticos.
DOWNLOAD ANTERIORES
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•http://antomiavetuaa2.wikiole.com/UNIDAD+1719+ANGIOLOGIA
Página con datos e información de interés relacionado a la cardiología y
angiología en mascotas.
• http://www.someve.org.ar
Página Oficial de la Sociedad de Medicina Veterinaria de la República
Argentina.
• http://www.aveaca.org.ar
Página Oficial de la Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de
Compañía de la República Argentina.
• http://www.avepa.org
Link de la Asociación de Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños
Animales.
• http://www.wsava.org/
Página Oficial de la World Small Animal Veterinary Association. Aquí
encontraran información de la Institución y todos los resúmenes de los
Congresos Mundiales de Veterinaria.
• http://www.foyel.com.ar/
Página con datos e información de interés relacionado a las mascotas y el
mundo animal.
• http://www.acvim.org/
American College of Veterinary Internal Medicine.
• http://www.acvd.org/
American College of Veterinary Dermatology.
EL ESPECIALISTA
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8 JULIO, 2009 - COSTA RICA
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ADMINISTRACIÓN DE LA CLÍNICA VETERINARIA.
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Para más información contactarse con la Dra. Emilia Rodriguez.
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21 - 24 JULIO, 2009 - WSAVA - S. PABLO - BRASIL
34° CONGRESO MUNDIAL PARA VETERINARIOS
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26 - 31 JULIO, 2009 - BUZIOS - BRASIL
34° CONGRESO MUNDIAL DE RADIOLOGíA VETERINARIA.
http://www.ivra2009.org
http://www.abrv.com.br
14 - 15 AGOSTO, 2009 - MAR DEL PLATA - ARGENTINA
6tas. JORNADAS INTERNACIONALES DE VETERINARIA PRÁCTICA
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PEQUEÑOS Y GRANDES ANIMALES.
Hotel Sheraton de Mar del Plata.
Organiza el Colegio de Veterinarios de la Provincia de Buenos Aires.
Para más información comunicarse al: 0223-4918174
2 - 5 SEPTIEMBRE, 2009 - LEÓN - MÉXICO
II CONGRESO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE MEDICINA
VETERINARIA DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS INTENSIVOS.
http://www.laveccs.org/leon2009.php
1 - 4 OCTUBRE, 2009 - BARCELONA - ESPAÑA
SOUTHERN EUROPEAN VETERINARY CONFERENCE
44 CONGRESO NACIONAL AVEPA
www.sevc.info
EL ESPECIALISTA
CLÍNICA MÉDICA
BIENVENIDOS COLEGAS DE BOLIVIA.
DESAFIO PROFESIONAL
LINKS RECOMENDADOS
Durante el mes de abril nos visitaron un grupo de diferentes profesionales de
nuestro vecino país de Bolivia, conjuntamente con un representante de nuestro
distribuidor en ese país: Agro Import Union Columbia.
AGENDA HOLLIDAY
NOVEDADES Y MÁS
Fue muy grato para nosotros recibirlos en nuestra empresa y mostrarles nuestra
nueva planta de producción bajo normas GMP.
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Nos visitaron de Bolivia:
Vet. Cumavi: Dra. Neisa Avila
Vet. Raza: Dra. Nelsi Gumucio
Vet. Montecristo: Dra. Maria Rene Claros
Lab. Montenegro: Dr. Javier Montenegro
Vet. Zoolife: Dra. Martha Soliz
Vet. Gruñidos: Dr. Ruddy Mendez
Vet. Club de Mascotas: Dra. Gelmy Alvarez
Vet. El Prado: Dra. Ana Maria Chavez
Dr. Sempertegui
Dr. Renan Olazo
Dra. Liliana Rodriguez
Los acompañan en esta foto el Sr. Nelson Mora Presidente de Holliday-Scott, su
hijo Manuel Mora, el Dr. Carlos Imparato (Gerente Comercial de la compania), el
Dr. César Cañizares Van Brussel (Director del Centro de Consultoría Científica) y
el Dr. Marcelo Sosa (Gerente de Tecnología).
LANZAMIENTO DE CARDIAL EN GUATEMALA y EL SALVADOR.
El 1° y el 2 de junio pasados, se realizó en Guatemala el lanzamiento de la línea
Cardial de Holliday-Scott.
Por este motivo se dictaron una serie de talleres teórico prácticos en la Facultad de
Veterinaria de San Carlos en dicho país.
Los talleres estuvieron a cargo del Dr. Carlos Mucha reconocido Médico Veterinario
Cardiólogo.
Asistieron a este evento más de 30 veterinarios y se realizaron prácticas de
auscultación, electro y ecocardiografía.
Este mismo lanzamiento se realizó en El Salvador donde se dictó un taller para
veterinarios y otro para alumnos del 5to año de la carrera de veterinaria. Ambos se
realizaron en la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la USAM, con una
muy nutrida concurrencia.
Además, el día 3 por la noche el Dr. Mucha disertó sobre las afecciones cardíacas
más comunes en caninos y felinos, frente a una concurrencia de 120 profesionales
de ese país.
La organización estuvo a cargo de Sagrisa-Nutrifert, distribuidor de Holliday-Scott
en ambos países.
JORNADAS DE OFTALMOLOGÍA EN COLOMBIA.
Del 1º al 5 de junio se realizaron en Colombia nueve talleres de oftalmología en
cuatro ciudades en diferentes clínicas, y en la Facultad de Medicina Veterinaria de
la Universidad de La Salle en Bogotá. Fueron invitados 15 médicos veterinarios a
cada taller, quienes debían llevar su caso clínico a la práctica. Esta actividad fue
auspiciada por Holliday-Scott y dirigida por el especialista en oftalmología el Dr.
Pablo Sande. Las actividades se desarrollaron en el marco de talleres de 3 horas de
duración, donde además de exponer los diferentes casos se recordaron los
productos de la línea OFTALDAY.
En cada ciudad se ofreció una promoción que incluía los productos de la
mencionada línea con la entrega del libro de "Consulta Veterinaria en Cinco
Minutos" (Oftalmología), el mismo fue de gran utilidad a la vez que se obsequió
material institucional de los productos.
Queremos agradecer a nuestros representantes en Colombia, Gabrica S.A. y en
especial a su Director Científico el Dr. Willington Martinez, quien estuvo a cargo de
la organización de estos talleres.
CAMPAÑA DE CONCIENTIZACIÓN ACERCA DE LA
OBESIDAD EN GATOS CASTRADOS.
TRABAJO TÉCNICO SOBRE
LA ESPECIALIZACIÓN EN GATOS OBESOS.