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FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DE ANILLOS REUMÁTICOS
Lea hasta el final este
EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES:
Al enviar este formulario, usted acepta las siguientes condiciones:
ejemplo de cómo llenar
 que usted es mayor de 18 años y menor de 70,
el formulario
 que no está embarazada ni lactando,
 que no sufre afección terminal,
 que no hará cambio alguno a la información que se presenta en los columnas izquierdas de todo este documento,
 que la información ingresada en este formulario es sólo de su persona y que es correcta,
 que el ejemplar del “Formulario De Evaluación De Síntomas De Anillos Reumáticos” en poder del Dr. Omar
Moreno es el único válido para, la evaluación de los síntomas y para cualquier otro propósito, incluyendo
propósitos de reclamación.
 que entiende que la información que usted recibe del Dr. Moreno, de su personal asistente y del sitio
www.dearsys.com es sólo para propósitos educativos para ayudarle a tomar mejores decisiones de salud, que no
es obligatoria, no sustituye las visitas a su médico ni otras pruebas, ni terapias ni medicaciones que reciba por
parte de otros profesionales de salud por lo cual, usted acepta, que el Dr. Omar Moreno, su personal asistente y el
sitio www.dearsys.com no serán responsables de las decisiones que usted tome sobre aspectos relacionados con
este curso o su salud.
 que usted consultará todos sus asuntos de salud, sin excepción, con sus médicos alópatas tratantes,
 que en caso de emergencias de salud, usted acudirá a su hospital, clínica o centro de salud más cercano, para
evaluarse con sus médicos alópatas y que aceptará las indicaciones que reciba de esos profesionales de salud.
IMPORTANTE:
 De la columna izquierda, seleccione la respuesta que aplique de las que observe entre paréntesis al lado del
síntoma y las escribe en la columna de la derecha.
 Si ve repetidos ciertos síntomas, por favor respóndalos todas las veces.
 Si no siente la molestia que indica el formulario en la columna de la izquierda, déjela en blanco la columna de la
derecha.
ACLARACIONES SOBRE ALGUNAS RESPUESTAS:
Para que le brindemos una evaluación más eficiente, es conveniente que al lea cuidadosamente los síntomas en la columna
izquierda y, en la columna derecha utilice la menor cantidad de palabras posible para dar su respuesta. Lo más indicado,
Este
escolumna
un ejemplo
de cómo
para brindarle nuestro mejor servicio, es utilizar de 1 a 10 palabras máximo
en la
de la derecha.
 La respuesta “Si o Frecuente” significa que el síntoma se presenta 1llenar
o más veces
en el período dede
un mes.
el formulario
 La respuesta “Ocasional” significa que el síntoma se presenta 1 vez cada 2 ó 3 meses, es decir muy rara vez.
síntomas. Escriba sus
 La respuesta “Antes” significa que años antes sentía la molestia pero ya no la siente.
en rojo en la
 El término “Molestia” significa cualquier síntoma, sin importar su respuestas
definición.
 Al final del formulario se le pedirá indicar hasta 3 molestias de los aquícolumna
mencionadasderecha.
de las cuales le interese
recibir información educativa más profunda.
Si tiene dudas sobre alguna parte del cuerpo humano visite GOOGLE IMAGES y busque el término que le interesa.
Ejemplo si no sabe que es “mastoides” visite http://www.google.com/imghp?hl=esn419&tab=wi e ingrese el
término “mastoide” en la casilla de búsqueda y presione ENTER.
DATOS DE PARTICIPANTE
Tipo de documento de identidad personal (ID, pasaporte,
Cédula)
Número del documento de identidad personal
Nombres
Apellido (Primer apellido)
Apellido de casada
Email (por favor verifique que este bien escrito)
Sexo
Edad
Profesión
Cargo que desempeña en su empresa
Escriba sus datos en esta columna
Cédula
9-116-2189
Maríela
Gonzalez
[email protected]
F
39
Secretaria
Ventas y Suministros Generales
(si trabaja en labores del hogar coloque Administradora del
hogar)
Teléfono local
Teléfono de oficina
No cambie
Teléfono móvil
nada en esta
Ciudad
columna
Estado o Provincia
País
izquierda
COLUMNA IZQUIERDA
DE SÍNTOMA
(Favor de no cambiar nada en esta columna)
n020 Nivel de estrés en su trabajo (Alto / Muy alto)
n025 Nivel de contaminación ambiental en su trabajo
(Regular / Alto / Muy alto)
n030 Trabaja en oficina sin ventilación del exterior (Si)
n035 Duerme con Ventana cerradas, con o sin aire
acondicionado (Si)
n040 Ha tenido problemas de azúcar (Baja / Alta)
n045 Es su presión arterial mayor de 130/85 (Sin razón /
Por emociones)
n050 Es su presión arterial menor de 110/70
n055 Tiene actualmente infección contagiosa por vía aérea
(Si)
n060 Sufre o ha sufrido de Fiebre reumática (Si)
n065 Qué órganos o parte del cuerpo le han extraído o
amputado (anote los órganos que le han quitado)
n070 Come frutas? (Bastante / Regular / Muy poco / Nada)
n070 Come vegetales (Bastante / Regular / Muy poco /
Nada)
n075 Qué ejercicio físico realiza (Caminar / Trotar / Correr
/ Gimnasia / Bicicleta / Pesas livianas / Pesas
pesadas)
n080 Fuma (Si)
n085 Está embarazada (Si)
n086 Está dando pecho o lactancia (Si)
n095 Tiene usted sobrepeso (Si)
n100 Suda usted (Bastante / Regular / Muy poco / Nada)
n105 Es su frecuencia cardiaca o de corazón mayor de 100
pulsaciones x minuto (Frecuente / Ocasional)
n106 Es su frecuencia cardiaca o de corazón menor de 50
pulsaciones x minuto (Ocasional / Frecuente)
n115 Ingiere menos de 7 tazas o más de 20 tazas de agua o
bebidas fuente de agua por día (Menos de 7 tazas /
Más de 20 tazas)
n120 Sale mucosidad líquida transparente como agua por
nariz o garganta (Por nariz / Baja por garganta)
n125 No expectora nada de moco o mucosidad de color
amarillo o verde o blanco leche (No expectoro nada /
Expectoro poco de color amarillo o verde o blanco
225-3012
312-1515
66031450
Betania
Panamá
Panamá
COLUMNA DERECHA PARA RESPUESTAS
POSITIVAS AL SÍNTOMA
 Si el síntoma no se presenta deje la casilla en blanco.
 Elija una o más de las respuestas entre (paréntesis)
mostradas en la columna de la derecha
 Para brindarle nuestro mejor servicio utilice de 1 a 10
palabras máximo para dar su respuesta. (Clic aquí para
ver un ejemplo de respuestas a este formulario)
Alto
Regular
Si
Apendice
Bastante
Bastante
Caminar
Muy Poco
Menos de 7 tazas
leche)
n130 Adormecimiento, calambre, hormigueo o pesadez en
manos o brazos (en dedos, en manos, en antebrazo,
en brazo)
n135 Adormecimiento, calambre, hormigueo o pesadez en
piernas o pies (En muslo / En pierna / En pies)
n140 Agitación por actividad (Al subir escalera de 2 plantas
/ Al subir lomas pequeñas / Al caminar rápido)
n145 Al dormir, experimento molestias (Sobresalto / Sueño
inquieto / Pesadilla / Soñar en exceso / Sensación de
caerse de cama, en abismo, agujero / Hablar dormida
/ Sonambulismo / Temores sin razón /
Premoniciones).
n150 Alergia (Al polvo / Olores / En ojos / En nariz / En
piel / Garganta / Estornuda por cambio temperatura /
Estornuda sin razón / Dolores articulares / Traquean
las articulaciones)
n155 Amigdalitis (Antes / Ocasional / Frecuente)
n160 Aprieta o rechina los dientes al dormir (Si)
n165 Arteriosclerosis o aterosclerosis (Si)
n166 Artritis (Si, dolor en una o más articulaciones)
n170 Asma (Antes / Ocasional / Frecuente)
n175 Baja peso últimos meses sin dieta (Si)
n180 Caída de cabello excesiva (Si, por emociones / Si, sin
razón)
n185 -Cáncer, lo padece o se sospecha que lo padece o lo
tuvo antes (Antes / Sospecha / Si lo padezco
actualmente)
n195 Cansancio al levantarse en la mañana (Antes /
Ocasional / Frecuente)
n196 Cansancio durante el día (Antes / Ocasional /
Frecuente)
n200 Cardiomegalia o Corazón agrandado (Si)
n201 Colesterol alto (Antes / Ocasional / Frecuente)
n205 Congestión para-nasal (Antes / Ocasional /
Frecuente)
n206 Coronarias - Arterias del Corazón (Si están afectadas)
n210 Debilidad en brazos y/o piernas (En manos, En brazos
/ En piernas)
n215 Debilidad o fallo articular en tobillo o rodilla que le
desequilibre al caminar o pies fríos al tacto
(Debilidad o fallo en tobillos / Debilidad o fallo en
rodillas / Frialdad en pies)
n220 Depresión, tristeza o desgano o deseos de llorar sin
motivo (Antes / Ocasional / Frecuente)
n221 Derrame cerebral (Antes tuve / Actualmente)
n225 Descamación o resequedad en piel de manos o pies si
no aplica crema (Si en planta de pies / Si en palma de
manos)
n230 Descarga o flujo vaginal amarilla o blanco leche o
marrón (Amarilla / Blanco leche / Marrón)
n235 Desequilibrio al caminar, se va de lado (Antes /
Ocasional / Frecuente)
n240 Disminución de libido, falta de deseo sexual o
disfunción eréctil (Falta de deseo sexual / Falta de
En manos
Al subir lomas
Soñar en exceso
Al polvo / En piel / Estornudo / Dolores articulares
Dolor en manos
Si, sin razon
Ocasionalmente
Ocasionalmente
Ocasionalmente
Ocasionalmente
Si en planta de pies
erección / Erección débil / Eyaculación prematura /
Ardor al eyacular / Dolor al eyacular / Sangre al
eyacular)
n245 Disnea, siente que le hace falta el aire despierta o
dormida (Despierta / Dormida)
n250 Divertículos (Si)
n255 Escalofrío o es friolenta (Escalofrío / Friolenta)
n260 -Estreñimiento (Evacúo 1 vez al día / Evacúo cada 2
días / Evacúo cada 3 días / Evacúo 1 vez por semana)
n265 Estrés, ansiedad (Sin razón / Por trabajo o estudio /
Por problemas / Ansiedad por comida / Ansiedad sin
razón)
n270 Evacuaciones intestinales aguadas (Suave pero no
líquida / Parte aguada y parte líquida / Toda líquida
como agua)
n275 Evacuaciones intestinales verdes (Si)
n278 Fibromialgia (Antes / Si, leve / Si, mucho)
n280 Fogaje, calores, sofoco, siente fiebre interna,
extremidades calientes, ardor en planta pies, se
desarropa porque siente calor. (Fogaje / Calores /
Sofoco / Siento fiebre interna / Tengo mano o pies
calientes / Me desarropo por calor / Ardor debajo de
la piel / Duerme sin arroparse por tener calor aún en
clima fresco)
n285 Fosa nasal se obstruye o tapa (Antes / Ocasional /
Frecuente)
n290 Fragilidad capilar - se hacen moretones fácilmente.
(Me despierto con moretones en extremidades /
Moretones si me golpeo suave)
n295 Garganta molesta o carraspera o siente algo atorado
en su garganta. (Carraspera / Flema en garganta y no
sale / Flema en garganta y si sale / Sienta algo
atorado en mi garganta / Tengo disfonía)
n300 Gases por boca o intestino (Gases por boca, eructos /
Gases por recto / Gases por boca y recto)
n305 Gases sonoros en intestino, distención o aventamiento
abdominal al comer, digestión lenta (Gases sonoros
en intestino / Distención o aventamiento abdominal al
comer / Digestión lenta)
n310 Gastritis, acidez estomacal sin motivo (Por no comer
a tiempo / Después de comer / En cualquier momento
/ Al dormir)
n311 Gastritis por estrés (Antes / Ocasional / Frecuente)
n320 Hemorroides o sangre en heces (Hemorroides /
Sangre en heces / Dolor al evacuar / Ardor al
evacuar)
n325 Heces delgadas o no lisas (Heces delgadas / Heces
deformes)
n330 Hígado o vesícula molesta (Punzada o dolor en
abdomen derecho / Sabor amargo o ácido o metálico
o pastoso al levantarme en la mañana)
n332 Hipertensión arterial (Si, pero no tomo medicinas / Si
y tomo medicinas)
n335 Hipo (Antes / Ocasional / Frecuente)
n340 Hongos en uñas de manos o pies (En uñas de manos /
Despierta
Friolenta
Evacúo 1 vez al día
Estrés por trabajo y preocupaciones
Fogaje / Sofoco / Tengo manos y pies calientes / Ardor en
la planta de los pies / Duermo sin arroparme por calor aún
clima fresco.
Sienta algo atorado en mi garganta
Gases sonoros en intestino / Aventamiento abdominal al
comer / Digestión lenta
Después de comer
Hemorroides
Sabor amargo al despertar.
En uñas de pies)
n345 Insomnio o dificultad para dormir a primera noche o
madrugada si despierta (Antes / Ocasional /
Frecuente)
n350 Irregularidad menstrual (Si)
n355 Irritable o irascible - se enoja fácilmente. (Antes /
Ocasional / Frecuente)
n360 Lacrimación excesiva - ojos lagrimean excesivo y sin
motivo (Antes / Ocasional / Frecuente)
n365 Manchas claras u obscuras en la piel (Clara en
extremidades y cabeza / Obscuras en extremidades y
cabeza / Clara en cuerpo / Obscuras en cuerpo)
n370 Manos rígidas al despertar en la mañana (Antes /
Ocasional / Frecuente)
n375 Mareos o vértigo (Si, sin motivo / Por estrés / Al
levantarme de la cama)
n380 Memoria mala (Se me olvida para que llamo a alguien
por teléfono / Se me olvida lo que va a buscar / Se
me olvida lo que estudio)
n385 Migrañas o Dolor de cabeza (Migraña / Dolor de
Cabeza)
n390 Molestia al comer grasas (Si)
n395 Molestia al orinar. (Ardor al orinar / Chorro delgado /
Chorro Intermitente / Chorro partido en dos / Chorro
en regadera / Demora para iniciar / Finaliza la
micción con chorro intermitente / Goteo al final /
Orina muy frecuente de día / Orina más de 3 veces en
la noche / Se sale si no orina enseguida / Sensación
de no vaciar al final de la micción / Urgencia para
orinar si tomo agua)
n400 Molestia en abdomen bajo izquierdo (Antes /
Ocasional / Frecuente / Dolor / Punzada / Gas)
n405 Molestia en abdomen bajo derecho (Antes / Ocasional
/ Frecuente / Dolor / Punzada / Gas)
n410 Molestia en abdomen superior izquierdo (Antes /
Ocasional / Frecuente / Dolor / Punzada / Gas)
n415 Molestia en abdomen superior derecho (Antes /
Ocasional / Frecuente / Dolor / Punzada / Gas)
n425 Molestia en bajo vientre (Antes / Ocasional /
Frecuente / Inflamación / Dolor / Punzada / Gas)
n430 Molestia en cabeza (Antes / Ocasional / Frecuente /
Dolor / Migraña / Punzada / Confusión / Sensación
de humo)
n435 Molestia en cara (Antes / Ocasional / Frecuente /
Edema / Enrojecimiento)
n440 Molestia en cadera lateral y muslo (En la unión lateral
de la cadera con el muslo)
n445 Molestia en cadera baja trasera (Antes / Ocasional /
Frecuente)
n450 Molestia en cintura lateral (Antes / Ocasional /
Frecuente)
n455 Molestia en codo (Ardor / Dolor / Edema / Granos /
Piel enrojecida / Punzada)
n460 Molestia en corazón (Angina de pecho / Taquicardia /
Arritmia / Sensación de gas que se mete en el pecho /
Dificultad para dormir a primeras horas de la noche.
Clara en extremidades
Frecuente
Si al levantarme de la cama
Se me olvida para que llamo a alguien por teléfono.
Ardor al orinar / Chorro delgado / Se sale si no orino
enseguida.
Ocasional
Si en la unión lateral del muslo y cadera derecha.
Dolor / Opresión en pecho / Punzada / Susto
n465 Molestia en costilla (Si, en costilla izquierda / Si, en
costilla derecha)
n470 Molestia en cuello o nuca (En cuello / En nuca)
n475 Molestia en dedo (En varios dedos / En un solo dedo /
Dolor / Edema o hinchazón / Traqueo / Se engatilla /
Rigidez)
n480 Molestia en espalda ALTA (Antes / Ocasional /
Frecuente / Dolor / Cansancio)
n485 Molestia en espalda BAJA (Antes / Ocasional /
Frecuente / Dolor / Cansancio)
n490 Molestia en -espalda MEDIA (Antes / Ocasional /
Frecuente / Dolor / Cansancio)
n495 Molestia en hombro (Dolor en articulación del
hombro / Dolor en músculo del cuello hacia el
hombro / Cansancio del músculo del cuello hacia el
hombro)
n500 Molestia en mandíbula (Aprieta o rechina dientes al
dormir / Dolor en articulación de mandíbula / Tiene
sensibilidad o calambre en dientes)
n505 Molestia en mano (Antes / Ocasional / Frecuente /
Dolor / Hinchazón o Edema)
n510 Molestia en mastoides – hueso de la cabeza detrás de
las orejas (Antes / Ocasional / Frecuente / Dolor /
Adormecimiento / Hinchazón o Edema)
n515 Molestia en muñeca (Antes / Ocasional / Frecuente /
Dolor / Adormecimiento / Hinchazón o Edema)
n520 Molestia en músculos diversos (Punzadas / Ardor /
Temblores, se mueven solos)
n525 Molestia en muslos (Dolor / Ardor)
n530 Molestia en oído (Zumbido / Silbido / Traqueo / Se
tapa / Me hablan y no entiendo lo que me dicen)
n535 Molestia en ojo picazón, ardor, punzada, brusca
imaginaria (Picazón / Ardor / Sensación de brusca
imaginaria en sus ojos / Me lloran los ojos sin razón)
n540 Molestia en omóplato (Adormecimiento / Dolor /
Hormigueo / Opresión)
n545 Molestia en ovario o cólico menstrual (Dolor /
Punzada / Ardor / Quistes / Cólico menstrual)
n550 Molestia en pantorrillas (Dolor / Ardor /
Adormecimiento / Granos / Picazón)
n555 Molestia en pies (Dolor al levantarme en la mañana y
caminar / Dolor por estar parado poco tiempo /
Adormecimiento / Ardor en planta de pies)
n560 Molestia en piel (Acné / Granos en diversas áreas del
cuerpo / Resequedad / Psoriasis / Ardor / Picazón /
Enrojecimiento en cara / Enrojecimiento en cara y
cuerpo / Dermatitis)
n565 Molestia en pierna (Dolor / Adormecimiento / Ardor)
n570 Molestia en rodilla (Dolor / Debilidad y falla cuando
camino o subo escalera)
n575 Molestia en seno (Dolor / Ardor / Quiste)
n580 Molestia en tobillo (Dolor / Debilidad y falla cuando
camino o subo escalera)
n585 Molestia en trapecio - músculo entre cuello y
Traqueo / Se engatilla
Dolor en músculo del cuello hacia el hombro derecho.
Ocasional
Ocasional en muñeca derecha.
Dolor muslo derecho.
Me lloran los ojos sin razón / Ardor / Sensación de brusca.
Dolor en pies al levantarme en la mañana.
articulación del hombro (Dolor / Cansancio / Ardor /
Inflamación)
n590 Molestia en vagina (Flujo amarillo o blanco leche o
marrón / Inflamación o dolor al tener relaciones
íntimas / Resequedad)
n600 Orina transparente como agua (Si)
n601 Orina (Arde / Se sale al reír / Sensación de no vaciar
vejiga después de orinar / Se sale si no orina rápido /
Chorro de lado o partido)
n604 Osteoporosis u osteopenia (Osteopenia /
Osteoporosis)
N606 Oxigenación, hábitos que producen hipoxia celular
(Duermo con ventanas cerradas / Duermo con aire
acondicionado / Duermo con calefacción / Canto o
rezo mucho verbalmente -no mental / Tarareo o silbo
/ Hablo rápido / Hablo mucho / Hablo cuando estudio
o leo / Soy cantante / Soy músico toco flauta o
corneta o similar / Soy locutor de radio / Trabajo
hablando mucho / Soplo globos con frecuencia)
n608 -Piedras vesícula (Piedras grandes / Piedras pequeñas
/ Barro biliar)
n610 Próstata (Prostatitis / Punzada / Dolor / Inflamación /
Dificultada para orinar / Urgencia por orinar / Orina
más de 3 veces en la noche / Chorro de orina se parte
en dos o en forma de regadera / Termino de orinar
por caño intermitente)
n615 Reflujo gastroesofágico (Si)
n620 Resequedad en mucosas (Boca / Labios / Nariz /
Garganta / Piel)
n625 Resequedad en vagina (Si)
n626 Retiene agua en su cuerpo (Si)
n630 Ronca (Suave / Fuerte)
n635 Sabor (Amargo / Acido / Metálico / Pastoso en boca
en la mañana)
n640 Saliva (Excesiva salivación / Saliva blanca / Saliva
ácida)
n645 Se atora con facilidad al comer o con su saliva (Si)
n650 Siente molestias en el brazo izquierdo que afecta el
pecho y posiblemente el cuello (Si)
n655 Siente que se va a resfriar y se quita con el paso de las
horas (Si)
n660 Sinusitis o rinitis (Sinusitis / Rinitis)
n665 Suda con olor fuerte (Si)
n670 Suda demasiado todo el cuerpo (Si)
n675 Sudar mucho cabeza o cuello o de la cintura para
arriba (Cabeza / Cuello / Cintura para arriba)
n680 Sudar mucho manos y pies (Si)
n685 Temblores en extremidades (Si)
n690 Traqueos en articulaciones (Hablo cuando estudio o
leo / Hablo mucho y frecuente / Hablo rápido)
n691 Tumores (Fibromas / Miomas / Tumores de líquido)
indique en órgano o lugar del cuerpo.
n695 Uñas débiles o no crecen (Débiles / No crecen)
n700 Varices (Varices delgadas / Várices gruesas / Duelen)
n710 Virus de cualquier clase (Virus papiloma humano /
Si
Canto mucho / Hablo rápido / Soy locutora de radio.
Barro biliar
Resequedad en boca.
Si
Uñas débiles / No crecen
Herpes / Gripe / VIH)
INDIQUE HASTA 3 AFECCIONES O SINTOMAS DE LOS MENCIONADOS EN ESTE FORMULARIO Y DE
LOS CUALES LE INTERESE RECIBIR MÁS INFORMACIÓN EDUCATIVA:
1- Dolores en articulaciones, sobre todo para cerrar las manos y planta del pie.
2- Gastritis
3- Estrés por preocupaciones y trabajo.
PARA USO DEL DR. OMAR MORENO
Fecha y hora de recibo del formulario vía email
OBSERVACIONES
Esta área resaltada en
amarillo no la llene. Es
para uso exclusivo del
Dr. Moreno
Aquí escriba las 3
principales
afecciones que más
le interese tratar.