1. Educación

Medrano García,
Perona Miguel de Priego, Guido
Artículo
deGiannina;
revisión
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos
actuar los odontólogos?”
Child Abuse: a reality so close, how do we proceed dentists?
Medrano García, Giannina1
Perona Miguel de Priego, Guido2
Resumen
El maltrato y el abandono de los niños y adoles-
centes es un problema social en aumento que no
se limita a las profesiones legales o de servicio
social, sino también a la odontología. El objetivo
de la presente revisión es brindar la información
actual sobre maltrato infantil y al mismo tiempo
orientar al odontólogo a detectar, documentar,
informar y ayudar a tratar a niños, adolescentes
y sus familias que presenten este problema y poder prevenir episodios de maltrato.
Palabras clave: Maltrato infantil, Niño, Adolescente
Abstract
Child abuse and neglect of children and adolescents is a growing social problem not limited to
the legal profession or social service, but also
dentistry. The objective of this review is to provide current information on child abuse and at
the same time guide the dentist to identify, document, report and help treat children and ado-
lescents and their families that are experiencing
this problem and to prevent episodes of abuse.
(Odontol Pediatr 2010;9(1):79-95)
1
2
78
Key words: Child abuse, Child, Adolescent
Introducción
El maltrato y el abandono de los niños y los ado-
lescentes es un problema social en aumento que
no se limita a las profesiones médicas, legal o
de servicio social. El odontólogo que atiende a
niños y adolescentes, debe ser capaz de detectar,
documentar, informar y, con frecuencia, ayudar
a tratar a estos pacientes necesitados y sus familias.1,2,3
El maltrato infantil incluye: lo que se hace (acción), lo que se deja de hacer (omisión) y lo que
se realiza de forma inadecuada (negligencia), es
así que el concepto más completo es definido
por el médico Díaz Huertas en su libro “Niños
Maltratados” como: “La acción, omisión o trato
negligente, no accidental, que prive al niño de
sus derechos y su bienestar, que amenacen o in-
terfieran su ordenado desarrollo físico, psíquico
y/o social, cuyos autores pueden ser personas,
instituciones o la propia sociedad”. 1,2
Actualmente se considera Negligencia Odontológica a la falta que los padres o tutores respon-
Residente Programa Odontología Pediátrica Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima Perú
Profesor Asociado Facultad Estomatología Universidad peruana Cayetano Heredia, Lima Perú
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
sables del niño cometen al No brindar un ade-
En este mismo año se fundó la Oficina Federal
tal, infecciones orales y otras condiciones de la
y Bienestar, que publicó una guía legislativa ti-
cuado tratamiento a las lesiones de caries dencavidad oral y estructuras de soporte que puedan producir en el niño una mala alimentación,
dolor, lo cual puede traer como consecuencia el
retraso de su crecimiento y desarrollo y la limitación de sus actividades diarias. 4
Antecedentes.Históricos
En 1874, se reportó el primer caso de maltrato
infantil en la ciudad de Nueva York, de una niña
llamada María Elena de 9 años de edad, quien
fue encontrada encadenada a un barrote de su
cama; su caso fue llevado a la Sociedad Americana de Prevención de la Crueldad a los Animales en Nueva York, que intercedió en su favor. Al
año siguiente se fundó la Sociedad Americana
de Prevención de la Crueldad a los Niños. 5,6
del Niño del Departamento de Salud, Educación
tulada “Principios y terminología sugerida para
la legislación sobre denuncia de casos de niños
maltratados”. 5,6
En 1974, se fundó el Centro Nacional del Niño
Maltratado y Abandonado por disposición de
la legislación federal. Este centro funciona como
institución de intercambio de información, entrenamiento, investigación y estudio del maltrato y abandono de niños. 5,6
A partir de 1980 se reconoce el maltrato infantil
como prioridad en la sociedad; esta no distingue
raza, sexo, ni condición social. 5,6
Etiología.del.Maltrato.Infantil
Muchos son los autores de diversas discipli-
En 1924, se dio la Declaración de Ginebra: Dere-
nas que han descrito los factores etiológicos del
Maltrato.
acontecimiento aislado, sino que es un proceso
En 1946, Caffey describió 6 casos de niños que
varios factores: sociales, familiares, del propio
chos de la infancia, siendo el IX derecho: No al
padecían de hematomas subdurales crónicos y
que fueron vistos primero por fracturas múltiples en sus huesos largos. Fue este reporte que
describió por primera vez algunas de las características del maltrato a los niños.5,6
En 1962, Henry Kempe introdujo la denominación de “síndrome del niño apaleado”, manifies-
ta que debería considerarse el síntoma a todo
niño que muestre evidencia de fractura en un
hueso largo, hematoma subdural, falta de pro-
gresos, inflamación de tejidos blandos o magulladuras de la piel. Desde entonces, el maltrato
maltrato. Coinciden en que no es un hecho o un
que viene determinado por la interacción de
niño, y que no siempre pueden ser analizados
y delimitados cuantitativa ni cualitativamente.
La forma en la que estos factores interaccionan
entre sí se caracteriza por ser dinámica, lo que
permite que muchos de ellos coincidan en una
misma familia y en un determinado momento.1
Los malos tratos físicos y las negligencias graves
provocan elevadas cifras de morbilidad y mortalidad en el niño menor de 12 años, especialmente
en los primeros 3 años de la vida, cuando el ser humano es más indefenso física y psicológicamente.
y abandono infantil, reconocidos aumentó dra-
Boj J. afirma que la mayoría de los maltratado-
y profesionales.
que un 70% tiene entre 20 y 40 años. 2
máticamente de acuerdo con los artículos legos
res son padres o tutores (casi siempre varones) y
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
79
Medrano García, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
Los niños que sufren maltrato suelen vivir en fa-
bilidad de autodefensa y dada su falta de
padre. Es importante considerar el hecho de que
da. Si bien las lesiones por abuso sexual se
elección y su incapacidad para pedir ayu-
milias monoparentales, preferentemente con el
manifiestan mayormente en los genitales los
la mayoría de los maltratadores tienen antece-
cuales no pueden ser diagnosticados por el
dentes de haber padecido abuso físico o sexual
odontólogo, si se pueden hallar manifesta-
en su infancia, reproduciéndose de esta manera
el modelo de conducta aprendido.
ciones bucales.
1,7
Se ha encontrado penetración oral en diversos
Tipos.de.Maltrato.Infantil
grados y según estudios ocurre en un 10% de
los casos. Diversos estudios han demostrado
Prenatales
•
•
que el contacto orogenital puede ocurrir hasta
la mitad de los casos de abuso sexual en va-
Gestaciones rechazadas. Sin control médico,
rones. Los hallazgos bucales pueden incluir:
alimentación deficiente, etc.
equimosis, petequias o eritema del paladar
duro o blando, laceraciones y presencia de
Hábitos tóxicos e hijos de padres toxicómanos.
semen o pelos pubianos en la boca. Las enfer-
•
Enfermedades de transmisión.
variable de abuso sexual infantil. 1,2
•
Abortos. 1,2
medades venéreas en la boca son un hallazgo
•
Postnatales
•
tipo de maltrato suele definirse como la hos-
Abuso físico.- es cualquier lesión corporal
tilidad verbal no verbal reiterada en forma
que un padre, cuidador o cualquier otro
de acoso, insulto, amenaza, menosprecio,
sometimiento, dominación, es decir, todas
cionalmente. 1,2
aquellas acciones que perjudican directa o
Abuso sexual.- en este tipo de maltrato se
indirectamente la estabilidad emocional.
explotar sexualmente a un menor para obte-
nado abuso pedagógico, que incluirá los ca-
una persona cercana al niño.
démicas sin contar con las posibilidades del
No es necesario que exista contacto físico
de vida social y juego del niño, generando
trata de mantener relaciones sexuales o de
Dentro de este grupo se incluye el denomi-
ner placer. Normalmente se lleva a cabo por
sos de niños con excesivas obligaciones acapropio niño, evitando el desarrollo normal
para considerar que existe abuso sexual. El
un estrés escolar que puede derivar en tras-
incesto, la violación, la vejación sexual sin
tornos psicosomáticos o alteraciones emo-
contacto físico forma parte de la tipología de
éste.
A menudo los niños son víctimas de abuso
sexual, dado su pequeño tamaño e imposi80
tamiento que retrasa y deteriora el desarrollo psíquico del niño y su autoestima. Este
miembro de la familia cause a un niño inten•
Abuso emocional.- es un patrón de compor-
cionales. 1,2
•
Omisión-negligencia.- Tiene lugar cuando
un adulto permite conscientemente que el
niño sufra o cuando no se satisfacen las ne-
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
cesidades esenciales para su desarrollo. Un
Maltrato.Infantil.en.el.Perú
suele estar relacionada con problemas socia-
El 23 de Noviembre del año 2006, el Represen-
ejemplo de ello es la negligencia dental, que
les como pobreza y aislamiento.1,2
tante Regional de UNICEF (Fondo de Naciones
La negligencia dental es definida por la Aca-
y el Caribe, Nils Kastberg, presentó al Perú los
demia Americana de Odontología Pediátrica
como una falta deliberada, por parte de padres o tutores, de la búsqueda y seguimiento
resultados del informe mundial sobre maltrato
infantil en nuestro país.
del tratamiento necesario para asegurar un
El informe pone de manifiesto que cada año
una función adecuada y garantizar la ausen-
de menores de edad que son maltratados en sus
falta de búsqueda de tratamiento por parte
excesivo nivel de tolerancia cuando la violencia
nivel de salud oral esencial para desarrollar
la policía peruana recibe casi 4.500 denuncias
cia de dolor e infección. Se produce ante la
hogares, según UNICEF, “la región muestra un
de padres o tutores en lesiones de caries no
se da en la familia”.
tratadas, infecciones orales y dolor o la falta de continuación de un tratamiento cuando ya han sido informados los padres de
que existen las condiciones anteriormente
citadas. La falta de cuidados en estos casos
En el Perú, según la encuesta ENDES 2000 (En-
cuesta Demográfica y de Salud Familiar), el 41%
de padres y madres acude a los golpes para corregir a sus hijos e hijas. 8
imposibilita una alimentación normal, causa
Ambiente donde se produce la violencia:
dificulta su vida diaria normal. Las condicio-
Un estudio realizado por “Save the Children”
u otros factores deben ser considerados en
adolescentes recibe maltrato físico en las escue-
dolor crónico, frena el crecimiento del niño y
nes de pobreza, problemas en el transporte
estos casos, pero una vez salvados éstos, la
ausencia reiterada de asistencia dental constituye negligencia. 4
•
Unidas para la Infancia) para América Latina
Explotación laboral.- en este grupo están incluidos aquellos niños que realizan acciones
como mendicidad, venta ambulante, etc.1,2
Grupo.de.edad
en el 2002 refleja que el 18.8 % de niños, niñas y
las, y el 49% lo recibe en el hogar.7
Otro de los organismos que ha registrado for-
mas de violencia perpetradas contra niños son
los “Centros de Emergencia Mujer” – CEM del
Ministerio de la Mujer. En estos centros, durante
el período que comprende desde enero del 2002
Sexo
Femenino
Masculino
Sin.Datos
Total
0 a 5 años
581
580
4
1165
6 a 11 años
1332
1010
2
2344
12 a 17 años
2819
682
1
3502
4732....................2272..................7
7011
Total
Tabla 1. Atenciones Registradas CEM del Ministerio de la Mujer. Enero 2002 – Junio 2003
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
81
Medrano García, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
La mayoría de casos han sido reportados en Villa el Salvador, Tarapoto, Ica, Barranco, Huacho
y Chincheros en el Cusco. Según las estadísticas generales de los CEM, el 68,3% ha declarado
que sus “castigadores” son sus propios padres y
entre los niños menores de 5 años (1,165 casos)
la principal agresora es la madre quien recurre
primero a la violencia física y luego a la psicológica. 9,10
En el caso de los niños de 6 a 11 años, la figura
del agresor cambia de rostro: en estos casos es
el padre quien los maltrata, y recurre primero a
Figura 1. Maltrato infantil según género.
la violencia psicológica. Cuando se les pregun-
tó a los niños víctimas de estos tratos: ¿por qué
a junio del 2003, se atendieron 7,011 casos de
niñas, niños y adolescentes que sufrieron agresiones físicas, psicológicas y/o sexuales por parte de sus padres, familiares u otra persona que
vive en sus hogares. El 17% (1,165 niños) tiene
hasta 5 años de edad, el 33% (2,344 casos) tiene
entre 6 y 11 años de edad, mientras que el 50%
tiene entre 12 y 17 años de edad (3.052 casos).
9,10
De estos 7.011 casos, el 67.5% son de género fe-
menino, mientras que el 32.4% son de género
masculino, lo que significa que cada 10 víctimas
de violencia son mujeres.
Tipo.de.
Violencia
F
9,1
0-5
creían ellos que sus padres los lastimaban? el
36% de ellos señaló que era por el carácter impulsivo y dominante de la persona agresora; el
24% dijo que se les pegaba “sin motivo o razón”
mientras que un 19% dijo que fueron golpeados
por “problemas familiares”. En el caso de los
adolescentes, el CEM ha registrado 3,502 casos
de víctimas de violencia familiar y sexual. Aquí
el agresor principal es el padre (34%), seguido
de la madre (17%), otros familiares, y la pareja.9,10
El tipo de violencia que se registra en los menores de 18 años tiene su punto más alto (71%) en
Sexo
M
N/E
F
6-11
M
N/E
F
12-17
M
N/E
Total
Psicológica
421
453
4
926
835
2
1894
593
0
5128
73.1%
Física
243
255
2
543
513
1
1171
346
1
3075
43.9%
Sexual
87
46
0
372
84
0
1039
39
1
1668
23.8%
Tabla 2. Frecuencia de tipo de violencia en menores de 18 años. CEM del Ministerio de la Mujer Enero 2002 – Junio
2003.
82
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
la violencia psicológica con insultos, gritos, des-
hombres abusados son menores de 17 años. De
y amenazas de daño físico. Luego le sigue la vio-
cial en el Perú” (UNICEF 2001), se estima que 8
valorizaciones o rechazos, amenazas de muerte
lencia física (43,9%) en la que se utilizan diversas
modalidades de golpes en el cuerpo con armas
como el látigo y la correa; también se administran bofetadas, patadas o puntapiés, puñetazos
y heridas con armas punzo cortantes. El tercer
nivel se sitúa en la violencia sexual que llega al
23% de denuncias en los Centros de Emergencia
Mujer del Ministerio de Salud. Entre estas agre-
siones, es la violación la que más se denuncia,
seguida de los actos contra el pudor, acoso y
hostigamiento sexual, y seducción. 9,10
otro lado, según la publicación “La exclusión sode cada 10 casos denunciados por abuso sexual
en niños tienen como victimario a un miembro
del entorno familiar o escolar. Asimismo, se ha
reportado que 6 de cada 10 embarazos en niñas
y adolescentes entre 11 y 14 años son producto
de incesto o violación. 9,10
La doctora María Elena Iglesias del CESIP sostiene que el castigo físico puede dar como resul-
tado la extinción de una conducta indeseada,
pero “lo que se logra es que la conducta se elimine para evitar el dolor y no porque se compren-
Cabe anotar que la mayor parte de las víctimas
da la razón de su inadecuación. El costo de este
abrumadoramente la figura del padre o el pa-
potencia, rencor, dependencia o rebeldía y falta
son adolescentes del sexo femenino y destaca
“aprendizaje” se expresa en sentimientos de im-
drastro como el violador.
de seguridad en la propia capacidad. Adicional-
Por su parte, el Sistema de Información Estadís-
que el golpe, el hacer sufrir a otro y la falta de
tica de la Fiscalía de la Nación, reportó en el 2002
que los departamentos con mayores casos de
denuncias por maltrato infantil son: Lima
(18,2%), Ancash (12%), Apurímac (10%), Lam-
mente, a través del castigo físico se “aprende”
respeto a su dignidad son herramientas acepta-
bles para conseguir determinados fines e imponer nuestros puntos de vista”. 9,10
bayeque (9,9%), Chosica (7%) y el Callao (7%).
Todo este “aprendizaje” que ocurre internamen-
El movimiento “Manuela Ramos” elaboró para
muchas de las conductas depresivas que pre-
el 2001 un cuadro sobre la cantidad de reconocimientos clínicos por violencia familiar que realizó el Instituto de Medicina Legal. Ese año llegaron para ser examinados por algún daño físico
1,519 niños varones y mujeres hasta los cinco
años; 3,134 niños y niñas de 6 a 12 años y 3,444
entre los 13 y 17 años de edad. Si bien es cierto
que en estas atenciones se clasifican en una variedad de maltratos sufridos por menores, hay
que destacar que uno de los incrementos más
importantes es el de las certificaciones de abuso
sexual. Según esta misma fuente, de todos los
casos de delito contra la libertad sexual, el 73%
son mujeres (de todas las edades), y el 94% de
te en un niño, niña o adolescente es el origen de
senta posteriormente. Cifras del subprograma
de Salud Mental del Ministerio de Salud (MINSA) registraron en el año 2001, a nivel nacional:
8,859 casos de violencia familiar dirigida a ni-
ños (53.51%) y niñas (46.48%) entre 0 y 4 años;
10,011 casos de violencia familiar dirigida a ni-
ños (50.72%) y niñas (49.27%) entre 5 y 9 años;
y, 20,204 casos de violencia familiar dirigida a
varones (31.49%) y mujeres (68.5%) entre 10 y 19
años. En ese mismo año se atendieron 2,458 cuadros de depresión en niños (48%) y niñas (52%)
entre 5 y 9 años y de 15,425 casos de varones
(32.87%) y mujeres (67.13%) entre 10 y 19 años.
Otro estudio epidemiológico en Salud Mental
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
83
Medrano García, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
realizado sólo en Lima Metropolitana y el Ca-
Según la ENDES 2000, del total de mujeres que
población adolescente ha sufrido algún tipo de
apenas el 28% decidió acudir ante alguna auto-
llao durante el 2004, sostiene que el 51,8% de la
abuso, siendo la agresión psicológica la más prevalente (41,7%), seguida de la física (27,3%), el
abandono (11,9%) y abuso sexual (4,1%).9,10
ridad. 11,12
Especialmente en estos casos, cuando la madre
no denuncia la violencia doméstica contra ella,
Los hogares donde se observan hechos de vio-
el padre prolonga esta conducta hacia los hijos:
nadas características. Uno de los principales
lógicos proviene de familias en las que en algún
nivel educativo de los padres, en especial de la
pero no denunció el hecho. Este porcentaje se
lencia física o psicológica, presentan determi-
el 72% de los padres que golpea a sus hijos bio-
factores es la pobreza que está asociada al bajo
momento la madre también fue una víctima
madre.9,10
reduce drásticamente a 28% en los casos en los
Según la ENDES 2000, el 50% de las mujeres
ridades. 11,12
que emplean la violencia física para castigar a
sus hijos pertenecen a los estratos más pobres
de la sociedad. Sin embargo, esta conducta no es
exclusiva de ellas pues la violencia también es
practicada comúnmente en los hogares de mejor
posición económica.9,10
Esta misma encuesta revela que el 56,3% de
las madres sin educación castigan a sus hijos a
golpes, mientras que el 25% de las madres con
educación también lo hace. Esta realidad difie-
re considerablemente de lo que estas mismas
madres afirman pensar sobre el castigo físico:
66% de ellas considera que este tipo de violencia
nunca es necesario. 9,10
que la mujer denunció al agresor ante las autoPara el 2004, las estadísticas del MIMDES seña-
lan que se atendieron un total de 27,452 casos de
violencia familiar y sexual contra niños, niñas y
adolescentes. Hasta mayo del 2005 las cifras sobrepasaban los 12,500 casos. 11,12
Estos números pueden resultar impactantes,
pero estas mismas cifras se vuelven escalofrian-
tes si nos ponemos a pensar que este total no
representa a los cientos o miles de niños que to-
davía no han tenido la oportunidad de denun-
ciar lo que les pasa, que aún permanecen ocultos
bajo el miedo y el terror de los gritos, los golpes,
las violaciones, que viven escondiendo su pena
tras la sombra de una pesadilla que no tiene
Esta forma de pensar probablemente nace del
cuando acabar. 11,12
que golpean a sus hijos fueron a su vez golpea-
El.niño.Maltratado
señalan que entre un 70% y 80% de padres que
Se considera como niño maltratado a aquel in-
violencia contra sus propios hijos. 11,12
el nacimiento y la pubertad, y que es objeto de
Esta situación que continúa la cadena de violen-
cen lesiones físicas y/o mentales, muerte o cual-
hecho que, en una gran proporción, los padres
dos cuando ellos eran niños. Las estadísticas
fueron maltratados en su infancia reproducen la
cia se inicia cuando en el hogar el padre agrede a
la madre y ésta decide no denunciarlo.
84
sostuvieron haber sido golpeadas por su pareja
11,12
dividuo que se encuentra en el período entre
acciones u omisiones intencionadas que produquier otro daño personal, proveniente de sujetos
que tengan relación con él. 6
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
El maltrato a los niños es causado a varones y mujeres en igual proporción cuando se consideran en
su conjunto todas las formas de maltrato y abandono o negligencia. La tasa de incidencia de maltrato a niños generalmente aumenta con la edad.6
•
El niño muestra evidencias de encierro pro-
•
Existen evidencias de repetidas lesiones en
Sin embargo hay dos excepciones:
•
Hubo tratamiento inadecuado de las lesio-
1. La tasa de incidencia del abandono físico
disminuye con la edad en los varones, sobre
el grupo etario de 3 a 5 años.
2. La tasa de incidencia de abandono físico de
varones y niñas es constante para las edades
desde el nacimiento a los 2 años. 7
Diversas lesiones físicas ocurren por lo general
en el grupo preescolar (desde el nacimiento a los
5 años) y el 70% de todos los casos fatales ocurre en esas edades. Los varones adolescentes (12
a 17 años de edad) es más probable que sufran
abandono educacional y emocional que las adolescentes mujeres, pero sufren menos abandono
físico que éstas. Las tasas de abuso sexual más
altas corresponden a las adolescentes (de 12 a 17
años de edad), pero la mitad de las víctimas femeninas de abuso sexual son menores (desde el
nacimiento a los 11 años de edad).7
Los niños maltratados y abandonados frecuentemente son percibidos por el abusador como
difíciles de tratar, “malos”, egoístas o con otras
características negativas. La probabilidad de resultar maltratado es mayor si el niño es difícil
de criar (hiperactivos o discapacitados) o tienen
bajo peso al nacer.7
Signos y síntomas en niños que deben aumentar
nuestras sospechas de que están siendo objeto
maltrato o de abandono: 13
•
El niño es anormalmente temeroso o pasivo (especialmente con respecto a su padre o
madre).
longado.
la piel y otras.
nes por parte de los padres (vendaje o medicación incorrectos).
•
El niño está malnutrido.
•
El niño recibe alimentos o bebidas inadecua-
•
El niño usa ropa impropia para las condicio-
•
El niño es agresivo, exigente o hiperacti-
dos.
nes climáticas.
vo.
•
Hay evidencia de que en general el niño es
•
El niño es caprichoso, irritable o gritón.
•
Hay evidencia de “inversión de papeles” (es
poco cuidado.
decir, el niño toma el papel de padre e in-
tenta proteger o cuidar de las necesidades de
sus padres).
El.Abusador
A menudo, uno de los padres es el castigador
activo mientras que el otro (padre o madre)
aprueba el maltrato en forma pasiva. Ese padre
o madre frecuentemente tiene una historia de
maltrato, de modo que esa práctica de crianza
pasa de una generación a otra.
Los padres pueden tener características indicativas de conducta pasiva tales como: 13
•
Poca autoestima, competencia y desgano.
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
85
Medrano García, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
•
Carácter irascible o violento.
Perfil.de.la.persona.agresora
•
Expectativas irrealistas sobre la conducta del
En el 81.5% de los casos, la persona agresora es
•
Respuestas inadecuadas a la seriedad del
niño.
estado del niño (sobreprotección o desidia,
hostilidad).
•
Conducta excesivamente crítica con el niño,
no describiéndolo nunca en términos positivos.
•
Cuando evitan hablar o tocar al niño.
•
Cuando hay reticencia a dar la historia del
accidente o dan una explicación irreal.
tra en el grupo de 45 a 59 años, y en menor pro-
porción, las personas de la tercera edad (2.9%)
y los niños y adolescentes (4.9%); estos últimos
también han sido reportados en los CEM como
personas agresoras.11
Dentro del grupo de las personas agresoras de 18
a 45 años, resalta el padre (35.3% de este grupo),
luego la madre (27.4%), otro familiar (11.5%, tíos
y abuelos principalmente) y finalmente otras
personas allegadas y desconocidas (13.7%).
En cuanto al sexo de la persona agresora, en el
rubro de violencia física y psicológica, el 71% de
•
Cuando buscan tratamiento mucho después
de que hayan ocurrido las lesiones.
los agresores son de sexo masculino. Para los
•
Apariencia de confusión o turbación cuando
menta ligeramente y representa el 77%.
•
se discute acerca del traumatismo del niño.
Cuando se manifiestan inmaduros, deprimidos o exigentes.
Figura 2. Edad del agresor.
86
un sujeto entre 18 y 45 años. El 11.3% se concen-
casos de violencia sexual, el porcentaje se increEn cuanto al nivel educativo de la persona agresora, se aprecia que de todos los casos reporta-
dos un 47.4% tiene algún grado de educación
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
Nivel.educativo.de.la.
persona.agresora
Nro .
%
Sin nivel
163
2.33%
Primaria
1179
16.82%
Secundaria
2536
36.17%
Superior Técnico
443
6.32%
Superior Universitario
375
5.35%
Sin datos
2315
33.02%
Total
7011
100 .00%
Tabla 3. Nivel educativo de la persona agresora. CEM del Ministerio de la Mujer Enero 2002 – Junio 2003
secundaria. Un 16.82% tiene únicamente educación primaria, mientras que un 11.7% ha cursado algún estudio superior en su modalidad técnica o universitaria.
Efectuada la comparación por sexo, no se apre-
cian diferencias importantes en cuanto al nivel
de instrucción.11
Experiencia.odontológica.en.el.maltrato.
infantil
Muchas veces el odontólogo debe estar alerta
a los posibles signos y síntomas que puedan
aparecer en la cavidad oral, como por ejemplo:
petequias en el paladar o desgarro del frenillo
labial y lingual ya que pueden ser signos de sospecha. Existen otros signos de abuso que deben
alertar al odontólogo inmediatamente cuando
llegue el niño al consultorio. Un menor con ves-
tidos inapropiados para la estación, por ejemplo
una camisa de manga larga en días de verano,
quizás esconda hematomas en sus brazos. Por
todo lo anterior, se debe tener en cuenta que el
maltrato y abandono de niños y adolescentes es
un problema social en aumento que no se limi-
ta a las profesiones médica, legal o de servicios
sociales.14,15
Diagnóstico.Clínico
En la práctica clínica diaria la detección del
maltrato requiere de la búsqueda activa de indicadores; sin embargo, no es frecuente que éstos sean requeridos como motivo de consulta.
Además no existen signos patognomónicos ni
excluyentes como elementos para el diagnóstico
diferencial respecto a otras causas de violencia.
Asimismo, el temor del odontólogo a verse involucrado en un proceso que podría tomar curso legal, dificulta el proceso de diagnóstico.16
El diagnóstico de todo problema clínico, comienza con una buena historia clínica. Esto es
especialmente válido para el diagnóstico clínico
del maltrato y del abandono de niños, dado que
la historia puede aumentar significativamente el
índice de sospecha del clínico. 17
Cuando se examina a un paciente con lesiones
potencialmente no accidentales, la historia recopilada puede ser el relato de un testigo ocular,
sin explicaciones, poco plausibles, supuestaOdontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
87
Medrano García, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
mente auto infligidas o indicativas de demora
en la búsqueda de atención médica.18
Debemos sospechar mucho cuando uno de los
padres no es capaz de explicar o dice no haber advertido una herida evidente. La mayor parte de
los padres que no maltratan a sus hijos sabe con
precisión cómo o cuándo se produjo la lesión.19
El informe de heridas auto infligidas por un niño
que todavía no camina es altamente sospechoso.
Los niños de esa edad son incapaces de herirse
a sí mismos. Además todas las fracturas en esos
pequeños deben ser consideradas como no accidentales hasta que se pruebe lo contrario. Estos
niños pueden resultar gravemente lesionados o
muertos si se omite el diagnóstico de maltrato
infantil y se les deja con sus padres o tutor.19,20
Evaluación.Clínica
La evaluación a los niños víctimas de maltrato o
abandono infantil comienza cuando el niño ingresa a la sala de espera o al consultorio. El odontólogo y su equipo obtendrán una impresión general del niño como: higiene, desarrollo, estatura,
relación con los padres, su andar, etc.21, 22
Podemos observar las superficies expuestas de
la piel en busca de marcas inusuales o laceraciones. Toda limitación de movimientos del niño
puede indicar lesiones más importantes que la
que los padres manifiestan.23
El examen cuidadoso de la cara, cuello, y la garganta debe hacerse antes de efectuar un examen
bucal completo y sistemático. 23
ben registrarse y documentarse en forma permanente y precisa. Estos hallazgos pueden ser
necesarios para ser escrutados por el sistema
judicial y los expertos que testimonien el caso.
Esto obliga al odontólogo a documentar y recoger las evidencias de las lesiones.
El registro de los datos debe ser permanente,
preciso y reproducible. Las técnicas pueden in-
cluir documentación escrita, fotografías, radio-
grafías y modelos de estudio diagnóstico. Las
observaciones escritas en la ficha odontológica
del paciente deben hacerse con tinta, contendrán
diagramas cuando sea posible y describirán los
hallazgos físicos por su número, tipo, tamaño,
ubicación y estado. La sospecha de maltrato
infantil debe ser mencionada, incluyendo una
explicación adecuada que justifique esa sospecha.24
Manejo. de. la. conducta. del. paciente.
maltratado
Los odontólogos, particularmente los odonto-
pediatras, deben poseer los conocimientos necesarios sobre las manifestaciones físicas y de
comportamiento del maltrato infantil, sólo de
esta forma se encontrarán en una inmejorable
situación para asistir a las víctimas de este trauma. Cualquier procedimiento de atención en la
consulta odontopediátrica pasa por el manejo
de la conducta del paciente infantil.25
Especialmente, antes de poner en marcha los
procesos terapéuticos necesarios para restable-
Recolección. y. documentación. de. los.
datos
tener en cuenta las situaciones previas de estrés
Cuando un odontólogo sospecha que una lesión
a modificar los procedimientos y técnicas de
no es de etiología accidental, los hallazgos de88
cer la salud oral del niño maltratado, debemos
que ha sufrido la víctima, para estar dispuestos
control del dolor y la ansiedad.
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
Dependiendo de la tipología y manifestaciones
del niño en situación de estrés postraumático, el
menor puede presentar fundamentalmente dos
tipos de conducta: 25, 26
el caso de comportamientos acordes con el niño
1. Trauma de tipo I (resultado de un hecho traumático, brusco, repentino y único). Aquella
en la que el niño presenta un comportamiento pasivo que deriva en la falla de atención y
de la confianza como resultado del episodio
de malos tratos (es muy similar a la tipología
del niño cooperador tenso).
niño sometido a malos tratos.
2. Trauma de tipo II (resultado de una larga o
repetida exposición al maltrato).
de conductas disruptivas.
Las técnicas restrictivas en general no son acon-
sejables en la terapéutica odontopediátrica del
Por lo que se refiere a los procedimientos terapéuticos para restituir las condiciones de salud
oral n el niño, en nada difieren de los planteados
en el resto de la población, si bien debemos tener
presente las posibles complicaciones derivadas
de la ausencia de seguimiento y control de los
casos.27
Aquella en la que el paciente presenta una conducta disruptiva y agresiva que, normalmente,
intenta imposibilitar el tratamiento (similar al
niño con aversión a la autoridad).
Protocolo.de.atención.del.odontopedia-
Es preciso conocer que es difícil encontrar en los
casos de maltrato emocional o psicológico niños
con labilidad afectiva y trastornos del comportamiento que producen una alternancia entre
agresividad-pasividad y dificultades en la esfera de control de impulsos.
Paz y superviviente de un campo de concentra-
En cualquier caso, en la víctima de maltrato
debe fomentarse la seguridad y confianza en las
relaciones entre el niño y los profesionales que
integran el equipo de salud.
detectan e informan de los casos, sino que éstos
Las técnicas más recomendadas para el manejo
de la conducta en estos niños son:26
tra.en.casos.de.niños.maltratados
Como expresó Elie Wiesel, premio Nobel de la
ción: “ante las atrocidades, tenemos que tomar
partido. La posición neutral siempre ayuda al
opresor, nunca a la víctima. El silencio protege
al verdugo, nunca al que sufre”. 28
No son únicamente los servicios sociales los que
pueden ser igualmente identificados y notifica-
dos por particulares, familiares y profesionales
que en un momento dado pueden detectar estos
abusos en la víctima. Entre estos profesionales
figuran los encargados de la salud del niño, con-
cretamente el odontopediatra, que se encarga
•
Técnica decir-mostrar-hacer.
de tratar al niño y adolescente. Es importante
•
Técnica de control de voz.
o notificación del maltrato infantil, en el cual se
•
Sedación consciente.
•
Anestesia general.
Las dos primeras se recomiendan en el niño
afectado de trauma de tipo I, las dos últimas en
entender que dentro del proceso de denuncia
puede ver implicado el profesional de la odon-
tología, existen una serie de fases establecidas
por la administración, y que, en orden consecutivo, son:
•
Detección y notificación
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
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Medrano García, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
•
Investigación.
•
Evaluación.
•
Toma de decisiones y planificación de la in-
•
Intervención.
•
Seguimiento.
•
Cierre del caso.
tervención.
El papel del odontólogo se sitúa en la primera
etapa, detectando y notificando, o dando parte
de las lesiones que ha encontrado durante su
actividad profesional y que no coinciden con la
historia que nos relatan los padres o tutores.
Aunque cualquier tipo de lesión externa y ob-
servable, e independientemente de la sospecha
de maltrato, es preceptivo y obligatorio emitir
una parte de lesiones al Juzgado de Instrucción
de Guardia, en el que se deberá hacer constar,
además de los datos reseñados emitidos por
otras circunstancias, algunas especificaciones
que permitan a la autoridad apreciar la grave-
dad del tema y la necesidad de adoptar medidas
urgentes de protección del menor.
Otra vía de comunicación es el envío de un informe médico complementado con el informe
de los servicios sociales a la Fiscalía de Tribunal
Superior de Justicia, para que a través del Fiscal
de Menores asuma la representación y defensa
de los derechos e intereses del menor. El incum-
plimiento de la citada obligación puede constituir un delito de omisión de los deberes de im-
Nombre, sexo, edad, dirección y número de
•
Nombre y dirección de los padres.
•
Nombre y dirección de la persona que trae
•
Exploración física.
•
Pruebas complementarias.
•
Localización actual del niño.
•
Estado actual del menor.
•
Indicadores observados (comportamiento
teléfono.
al niño.
del niño y padres o tutores, sobre todo si ha
sido hospitalizado).
A pesar de lo anteriormente expuesto, en algunos estudios se ha puesto de manifiesto cómo
el odontólogo es un pésimo denunciante. En un
trabajo realizado en EE.UU., sobre 246 odontó-
logos infantiles, sólo en un 9% de los casos se
había producido alguna denuncia por malos
tratos. En otro trabajo se puso en evidencia que
de 1.332 profesionales de la odontología sólo un
45% de éstos conocían que cómo odontólogos
tenían responsabilidades penales. El temor a
verse implicados, el “miedo a las denuncias”, la
escasa credibilidad de las respuestas que ofrece
el niño, el temor a romper las relaciones con los
padres, y, sobre todo, el gran desconocimiento
sobre estos cuadros, son los argumentos que el
profesional de la odontología esgrime ante las
preguntas sobre el maltrato infantil.29
pedir delitos o promover su persecución.29
Aspectos.legales.de.maltrato.infantil
En el informe médico que se envíe a la Fiscalía
Cuando un caso de maltrato o abandono de
ciales debe constar:
ceso de investigación. La evaluación puede ser
y al Equipo de Menores de las gerencias Provin-
90
•
niños ha sido denunciado, comienza un pro-
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
efectuada por una agencia estatal apropiada o
por una institución como el hospital, que puede emplear su equipo multidisciplinario para
comenzar la investigación. Según la aparente
urgencia de las circunstancias, la agencia o el
equipo investigarán inmediatamente o dentro
dos y graves es aconsejable la separación temporaria del niño.31
Debemos tener conocimiento que existen diversas instituciones que brindan protección y ayuda en caso de Maltrato Infantil y éstas son:32
de un plazo especificado por la ley estatal. La
•
Ministerio de Salud.
la familia, visitas a su casa y contactos con pro-
•
Ministerio de Justicia.
•
Ministerio de Educación.
•
Ministerio por la Presidencia por los Dere-
•
Sistema Nacional de Atención Integral al
•
Policía de Niños y Adolescentes.
trabajador social o el equipo.29, 30
•
Asociación de Scouts del Perú.
Un principio importante para el tratamiento del
•
Asociación Pro Día del Niño.
lógica. En las décadas de 1960 y 1970, el abordaje
•
Save of Children Canadá.
•
Iglesia Católica Peruana.
ción temporaria. Desde entonces, se halló que
•
Rädda Barnen de Suecia.
sido mal investigados, estaban entrenados en
•
Save de Children UK.
•
INABIF: Programa Nacional para el Bienes-
los niños tuvieron que ser tomados en custodia
•
OPS / OMS.
promedio con seis familias distintas. Con estos
•
PNUD: Programa de las Naciones Unidas
•
UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la
•
MAMIS: Módulos de Atención de Maltrato
investigación incluye entrevistas a miembros de
fesionales que conozcan a la familia, como por
ejemplo, médicos y maestros. El objetivo princi-
pal de ese proceso es el de sustanciar la denuncia. Si no ha sido sustanciada, el caso puede ser
retirado, pero los servicios o el asesoramiento
pueden aun ofrecerse a la familia sobre una base
voluntaria si se estima necesario. Si se verifica
una crisis, se desarrolla un abordaje para el tra-
tamiento del niño y de la familia por parte del
maltrato infantil es la primacía de la familia bioprincipal para el tratamiento inmediato de los
casos maltrato era el de ubicar al niño en adoplos padres adoptivos frecuentemente habían
forma inadecuada para apoyar emocionalmente al niño o no tenían fondos. Aunque la adopción era temporaria, más de la tercera parte de
por el estado después de 5 años y vivieron como
niños, los resultados fueron negativos tanto física como emocionalmente. En consecuencia, el
primero de los abordajes para tratar los casos de
maltrato infantil consiste en preservar la unidad
familiar y prestar servicios a esas familias que
puedan redundar en la mejor crianza y protec-
ción del niño. Sólo en los casos más desespera-
chos del Niño.
Niño y el Adolescente.
tar Familiar.
para el desarrollo.
Infancia.
Infantil en Salud, uno de ellos situado en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 1 Enero-Junio 2010
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Medrano García, Giannina; Perona Miguel de Priego, Guido
Cuadro 1. Flujograma de atención a niños y adolescentes en situación de maltrato infantil y violencia familiar en hospitales.
El Ministerio de Salud en el 2001 elaboró un flu-
Tener muy claro que el odontólogo tiene la po-
centes que se encuentran en situación de maltra-
el médico de cabecera, pediatra u otros profesio-
jograma de atención dirigido a niños y adolesto infantil y violencia familiar, una manera para
que el profesional de salud ante una situación
de este tipo tenga presente y muy claro cuál de-
bería ser la manera correcta de actuar ante esta
realidad.33
Conclusiones
Se considera como niño maltratado a aquel individuo que se encuentra en el período entre el
nacimiento y la pubertad, y que es objeto de acciones u omisiones intencionales que producen
daños físicos y/o mentales, muerte o cualquier
otro daño personal, provenientes de sujetos que
tengan relación con él.
92
sibilidad de ver al niño con más frecuencia que
nales de la salud, pues como se sabe los padres o
tutores que maltratan al niño no lo llevan al mismo centro o médico para no ser descubiertos;
pero no suelen tomar las mismas precauciones
con los odontólogos.
Los odontólogos tienen un papel esencial en el
control de los malos tratos. Además los odon-
tólogos nos encontramos entre los profesionales
de la salud que están obligados por ley a denunciar los presuntos casos de malos tratos in-
fantiles ante las autoridades protectoras de los
menores.
Por otro lado, es importante destacar que no
es responsabilidad del odontopediatra hacer el
“Maltrato Infantil: una realidad muy cercana, ¿cómo debemos actuar los odontólogos?”
diagnóstico de un niño maltratado, ni debe nunca hacerlo, porque el odontólogo no posee los
conocimientos ni psiquiátricos para poder esta-
blecer diferencias entre los signos de maltrato y
algunas condiciones o lesiones que surgen por
enfermedades.
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pdf 11-11-09
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Correspondencia: [email protected]
Recibido: 21 Diciembre 2009.
Envío para evaluación: 06 Enero 2010
Aceptado: 15 Marzo 2010
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