Manual de Capacitación Novamil® AR Digest para fuerza de ventas MÓDULO 3 Novamil AR Digest ¿Qué es, qué contiene, cómo actúa y cuándo indicarla? ¿Qué es Novamil AR Digest? Nutrición eficaz en el reflujo persistente Novamil AR Digest es una fórmula espesada antirregurgitación para el manejo del lactante con reflujo y regurgitación o vómito persistente a partir del nacimiento. Está diseñada para cubrir las necesidades nutricionales del recién nacido con reflujo persistente cuando no se alimenta con leche materna. Novamil AR Digest está nutricionalmente adaptada para la alimentación de los niños durante su primer año de vida (como la única fuente de energía durante los primeros 6 meses de vida y como parte de una dieta diversificada a partir de los 6 meses) con una modificación en su composición de hidratos de carbono, proteínas, ácidos grasos esenciales y vitaminas y minerales. (1 ) De acuerdo con la normatividad de la Unión Europea, Novamil® AR Digest debe ser considerada como un alimento para fines médicos especiales (AFME), cumpliendo con sus directrices y recomendaciones. (Directriz de la CE 99/21/EC). (1-3) El contenido calórico de Novamil® AR Digest (64 kcal/100 mL) está acorde a las recomendaciones internacionales, permitiendo ofrecer una fuente espesada sin calorías adicionales. Lo anterior es importante, pues un contenido calórico muy alto retrasa el vaciamiento gástrico, aumenta el riesgo de sobrepeso y obesidad en el lactante y por lo tanto, agrava los problemas de regurgitación. Novamil® AR Digest contiene un doble agente espesante que combina las cualidades del almidón y las propiedades de las fibras alimenticias naturales. Aporta carbohidratos con cualidades espesantes óptimas y alta digestibilidad Sus proteínas de suero parcialmente hidrolizadas son de alto valor biológico con todos los aminoácidos esenciales y semiesenciales. Cuenta con un perfil adecuado de ácidos grasos y contiene triglicéridos de cadena media, taurina, L-carnitina, colina e inositol. Antecedentes de Fórmulas espesadas Se han espesado de forma artesanal las fórmulas infantiles adicionándoles cereales, lo que representa varios inconvenientes pues los cereales que se añaden no tienen la mejor digestibilidad, se incrementa el contenido energético de la alimentación, lo que genera sobrepeso y obesidad en los niños, se incrementa el riesgo de una producción excesiva de gases o cólico, pues se requiere de un chupón de orificio grande que aumenta el riesgo de tragar aire (aerofagia) y agudizar la regurgitación. Se puede presentar estreñimiento que a su vez aumenta los episodios de regurgitación por aumento de la presión intrabdominal. Todavía en 2004 los organismos internacionales recomendaban espesar las fórmulas con 1 cucharadita de cereal de arroz por 1 onza de fórmula. (4) Uso de fórmulas especiales como coadyuvantes en el tratamiento de niños con regurgitación ¿cuál es su objetivo? Actualmente la industria farmacéutica ha diseñado fórmulas para coadyuvar en el tratamiento de niños con regurgitación, conocidas como fórmulas espesadas o antirregurgitación, a base de almidón de arroz pregelatinizado, de maíz precocido, papa, carboximetilcelulosa, algarrobo o tapioca. Novamil® AR Digest es la única que utiliza dos espesantes (algarrobo y tapioca). Su finalidad es disminuir el número y la frecuencia de las regurgitaciones, mejorar la calidad de vida del lactante y su familia, disminuir la ansiedad de los padres y favorecer la ganancia de peso del lactante al reducir la exposición de ácido en el esófago. (5) Las evidencias muestran que el espesamiento de las fórmulas como recurso terapéutico disminuye el número de episodios de regurgitación, así como el tiempo de llanto del lactante. (6) Para fines de este documento las fórmulas se pueden clasificar en: Espesadas con diferentes tipos de almidones o Hidrolizadas (en forma parcial o extensa o combinada con algún espesante). Novamil® AR Digest cae en el segundo rubro, pues es una fórmula parcialmente hidrolizada combinada con 2 espesantes (algarrobo y tapioca). ¿Cómo funciona Novamil AR Digest? A través de sus dos espesantes acelera el vaciamiento gástrico, mejora la calidad de vida y con el espesamiento de la fórmula en el estómago se reduce el riesgo de retorno gástrico a la boca. (7) Características de Novamil AR Digest Novamil® AR Digest tiene una composición específica de nutrimentos que ayuda a la buena digestión del bebé y limita la regurgitación del lactante. Proporciona todos los nutrimentos necesarios para el crecimiento y desarrollo adecuado del lactante, sin aportar calorías adicionales. (1) Novamil® AR Digest es altamente eficaz por la sinergia de sus cuatro componentes: 1. Almidón de tapioca 2. Goma de algarrobo 3. Proteínas del suero parcialmente hidrolizadas 4. Triglicéridos de cadena media. Actúa por 3 mecanismo diferentes: El espesamiento de la fórmula en el estómago; que reduce el riesgo y el número de regurgitaciones Por su alta viscosidad, ayuda a que el bolo permanezca en el estómago. Por su buena digestibilidad favorece el tránsito intestinal, pues disminuye el tiempo del mismo .(8) Novamil® AR Digest contiene hidratos de carbono complejos de alta digestibilidad y óptimas propiedades espesantes a través de dos agentes espesantes (almidón de tapioca y goma de algarrobo) que combinan las cualidades del almidón y las propiedades de la fibra dietética. Novamil® AR Digest tiene un bajo contenido de lactosa (35% o 18.2 g/100 g) que favorece su tolerancia, pero sin dejar de ofrecer sus beneficios como prebiótico, favorecer la evacuación y la absorción de algunos nutrimentos. Almidón de tapioca Novamil® AR Digest contiene almidón tratado de tapioca rico en amilopectinas, que se espesa con el pH gástrico, asegurando una excelente digestibilidad. La Yuca también conocida como Tapioca o Mandioca, es un tubérculo perteneciente a la familia Euphorbiacea y al género Manihot. Es un arbusto muy ramificado, de hasta 2.5 m de altura, con flores de color amarillo verdoso, la raíz alcanza hasta 8 cm de diámetro y 90 cm de longitud, los frutos asemejan pequeños plátanos y son comestibles. (9) El almidón de Tapioca procede de la molienda de los tubérculos. El almidón se obtiene de la raíz de la planta de la yuca y es empleado como agente espesante en varios productos de alimentos y bebidas. La tapioca es muy rica en hidratos de carbono complejos y es de alta digestibilidad. Novamil® AR Digest contiene 1.9 g/100 g polvo o 2.7 g/L de Almidón de Tapioca. La ESPGHAN recomienda el uso de agentes espesantes en las fórmulas infantiles en un máximo de 10 g/L o 30% del total de carbohidratos (2 g/100 mL) como almidón precocido o gelatinizado. (11) El almidón es una mezcla de dos polisacáridos: amilosa y amilopectina, formados por unidades de glucosa. En función a la proporción de amilosa/amilopectina en un almidón, serán las dos propiedades fundamentales que presenten, como la absorción y retención de agua y su capacidad de formación de gel. (10) Otro punto importante a considerar, es la relación amilosa/ amilopectina de la Tapioca en Novamil® AR Digest. El contenido de un 17% de amilosa contribuye a una mayor digestibilidad, evitando la producción de gases, constipación y dolor en el lactante. En tanto que su mayor proporción de amilopectinas (83%) contribuye a darle mayor viscosidad. Novamil® AR Digest garantiza una alta viscosidad de la fórmula, que aumenta 10 veces en un tiempo de 20 min. (Cuadro 1) Cuadro1. Relación amilosa/amilopectina en alimentos. Almidón Amilosa % Amilopectina % Maíz 24 76 Papa 20 80 Tapioca 17 83 Goma de algarrobo (carob locust) Es la goma obtenida de las semillas del Carob (locust) del árbol Ceratonia siliqua (L.) Taub (Fam. Leguminosae). Extensamente cultivado en el área mediterránea. Sus semillas están en vaina de 10 a 20 cm de largo y sólo parte de ellas es útil. La goma de algarrobo (de origen natural) es un compuesto de polisacáridos de galactomannans, que le dan su característica de hidratos de carbono complejos. Tiene una alta solubilidad que permite que la fórmula Novamil® AR Digest presente una mejor disolución.(12) Para elaborar la goma del algarrobo se pueden usar diferentes técnicas como el descascarado con ácido o el proceso termal o el de clarificado (purificado), hasta que el endospermo puro es molido en harina fina. La goma de algarrobo es de color blanco a ligeramente amarillenta y casi no tiene olor. El término gomas se ha usado para referirse a un grupo muy extenso de polisacáridos que tienen propiedades gelificantes y espesantes. La goma de algarrobo ejerce un alto poder espesante que le confiere un alto grado de viscosidad. El algarrobo además de su rol como espesante, tiene la característica de contribuir a suavizar las evacuaciones, mejorando el tránsito intestinal con lo que se disminuye el riesgo de producción de gases y cólico. Novamil® AR Digest tiene un contenido adecuado de algarrobo para evitar efectos negativos, con las siguientes ventajas: Evita que la fibra no digerible se fermente y produzca gas y diarrea Suaviza las heces y mejora el tránsito intestinal vs. fórmulas espesadas solo con almidón Aunque disminuye en 10% la absorción de Calcio (Ca), Novamil® AR Digest lo compensa con un contenido adecuado en la fórmula El algarrobo no necesita acidez para espesar Contiene 4 g/100 g o 5.72 g/L de algarrobo. El máximo recomendado es de 10 g/L Proteínas parcialmente hidrolizadas Las fórmulas infantiles especiales o modificadas han sufrido modificaciones para adaptarse a las necesidades nutricionales de pacientes con requerimientos especiales. En el caso de Novamil® AR Digest, proporciona un contenido de proteínas de alto valor biológico cubriendo el perfil de aminoácidos esenciales y semiesenciales que el lactante necesita para un crecimiento y desarrollo adecuados. Novamil® AR Digest contiene 99% de proteínas del suero parcialmente hidrolizadas que favorece el vaciamiento gástrico y mejorar la digestibilidad. No contiene caseína. Novamil® AR Digest no está indicada para alergia a proteínas de leche de vaca (APLV), aunque por su contenido de proteínas del suero parcialmente hidrolizadas (que son las menos alergénicas y prevalecen en la leche humana) tiene menor riesgo de alergenicidad. Es importante recordar algunos aspectos relativos a las proteínas y su hidrolización, pues en el mercado existen hidrolizados proteicos lácteos disponibles como sustituto de las fórmulas a base de leche de vaca. Las proteínas de la leche de vaca tienen poderosos alergenos como: beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbúmina, caseína, albúmina sérica y gama-globulina entre otros; que se han asociado a la presencia de manifestaciones sistémicas: choque anafiláctico, asma bronquial, gastrointestinales, respiratorias y cutáneas en pacientes, incluyendo niños menores de 24 meses con diagnóstico de alergia a la proteína de la leche de vaca. Las proteínas de la leche de vaca (caseína o proteína del suero) pueden pasar por diferente proceso para disminuir su alergenicidad como la desnaturalización por calor, la hidrólisis enzimática o la ultrafiltración, obteniendo un producto con péptidos de diferentes tamaños y aminoácidos libres. La respuesta a una fórmula depende tanto del grado de hidrólisis como del riesgo de presentar alergia a la proteína de la leche. (13) Proteína intacta péptidos aminoácidos De acuerdo al grado de hidrolización, se clasifican como Fórmulas con: Proteínas intactas Proteínas parcialmente hidrolizadas Extensamente hidrolizadas Elementales o de aminoácidos Cada una de ellas tiene una indicación precisa, que dependerá del diagnóstico del lactante. A mayor grado de hidrolización, las fórmulas tienen un sabor más amargo debido a las enzimas utilizadas y a la fuente de proteínas, además de tener un costo mayor. Lípidos Novamil® AR Digest contiene triglicéridos de cadena media que son relativamente hidrosolubles y pueden hidrolizarse en ausencia de sales biliares y con concentraciones mínimas de enzimas pancreáticas por lo que favorecen el vaciamiento gástrico y la digestibilidad. (14, 15) Novamil® AR Digest está diseñada con un perfil óptimo de ácidos grasos esenciales (ácido linoleico y a-linolénico indispensables para el desarrollo cerebral y neurológico). Por otra parte, para optimizar la utilización de la grasa, Novamil® AR Digest contiene: Taurina, que es importante para el desarrollo neural del lactante. Los conjugados de taurina con ácidos biliares permiten la emulsificación de las grasas, lo cual es esencial para su absorción intestinal. (16,17) L-Carnitina, que permite el uso de ácidos grasos de cadena larga a nivel de la mitocondria, donde se oxidan para producir energía. (16) Colina, necesaria para la síntesis de fosfolípidos, componentes principales de la membrana celular. (18) Inositol, implicado en la regulación de la cantidad de triglicéridos en el hígado. (19) Lecitina de soya, que mejora la absorción intestinal de los lípidos, actuando como un emulsificante. (20) Indicaciones de Novamil AR Digest Novamil® AR Digest está indicada para el manejo del reflujo con regurgitación o vómito persistente (más de 5 veces al día) para lactantes desde el nacimiento. (1) Si se considera que 2/3 partes de los lactantes presentan RGE y que 1 de cada 300 lactantes generan ERGE(21), se desprende la importancia de contar con una fórmula AR que coadyuve al tratamiento médico integral del RGE con regurgitación severa o persistente y a la prevención de complicaciones. En el caso de una regurgitación fisiológica que no tiene complicaciones (niños “vomitadores felices”) puede usarse una fórmula espesada como Novamil AR. En tanto que para los lactantes con regurgitación y vómito persistente (más de 5 veces al día) está indicada una fórmula espesada como Novamil® AR Digest. (22, 23) Puntos Clave Novamil® AR Digest es una fórmula espesada antirregurgitación para el manejo del lactante con reflujo y regurgitación o vómito persistente a partir del nacimiento. Contiene triglicéridos de cadena media que favorecen el vaciamiento gástrico y la digestibilidad. Su objetivo es disminuir el número y frecuencia de las regurgitaciones, mejorar la calidad de vida del lactante y su familia y disminuir la ansiedad de los padres. Acelera el vaciamiento gástrico y reduce el riesgo de retorno gástrico a la boca, favoreciendo la ganancia de peso del lactante. Ayuda a que el bolo permanezca en el estómago lo que disminuye el número de regurgitaciones y favorece el tránsito intestinal. Tiene un bajo contenido de lactosa que favorece su tolerancia y aporta beneficios como prebiótico, favoreciendo la evacuación y absorción de nutrimentos. La tapioca y el algarrobo son muy ricos en hidratos de carbono complejos, de alta digestibilidad. Su contenido de amilosa (17%) contribuye a una mayor digestibilidad, en tanto que el 83% de amilopectinas le da alta viscosidad que aumenta 10 veces en 20 min. La goma de algarrobo tiene un alto poder espesante y alto grado de viscosidad. La cantidad de algarrobo en Novamil® AR Digest evita que la fibra no digerible se fermente y produzca gas y diarrea, suaviza las evacuaciones y mejora el tránsito intestinal. Novamil® AR Digest contiene 99% de proteínas del suero parcialmente hidrolizadas que favorecen el vaciamiento gástrico y mejoran la digestibilidad. No contiene caseína. Novamil® AR Digest es altamente eficaz por la sinergia de sus cuatro componentes: almidón de tapioca, goma de algarrobo, proteínas del suero parcialmente hidrolizadas y triglicéridos de cadena media. 1. Monografía del producto. 2. Commission Directive 2006/141/EC of 22 December 2006 on infant and follow-on formulae and amending directive 1999/21/EC, Official Journal of the European Union, L 401:14,2006. 3. Joint FAO/WHO Food standards programme. Codex Committee on Food Additives. Forty-third session. Xiamen (Fujian province), China, 14-18 march 2011. Information document on food additive provisions in commodity standards (prepared by the Codex Secretariat. 4. Parents take home guide to GERD. NASPGHAN, CDHNP, AAP recommendations. Online in: http://www.naspghan.org/user-assets/Documents/pdf/diseaseInfo/GERD-E.pdf. Consulted in Dec 20st 2011. 5. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. The effect of thickened-feed intervention on gastroesophageal reflux in infants: Sistematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Pediatrics 122(6) 2008;122:e1268-e1277. 6. Hegar B, Rantos R, Firmansyah A, De Schepper J, Vandenplas Y. Natural Evolution of Infantile Regurgitation Versus the Efficacy of Thickened Formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 47, No. 1, July 2008. 7. Orenstein S et al. Thickening of infant feedings for therapy of gastro-esophageal reflux. The Journal of Pediatrics. Vol 1 10, No. 2: 1997:181-5. 8. Vandenplas Y, Devreker T, Hauser B. A double blinded, prospective trial with a new formula in distressed and regurgitating infants. The Open Nutrition Journal 2008;2:48-50. 9. http://w4.siap.sagarpa.gob.mx/AppEstado/monografias/Forrajes/Yuca.htm. monografía.com 10. Almidón de los cereales nativos y modificados: propiedades y aplicaciones en la alimentación. Estela Guardado Yordi: 2. 11. Report of the Scientific Committee on Food on the Revision of Essential Requirements of Infant Formulae and Follow-on Formulae. (adopted on 4 April 2003). EUROPEAN COMMISSION. 12. Carob bean gum. Chemical and Technical Assessment (CTA). Draft prepared by Yoko Kawamura, Ph.D. for the 69th JECFA. FAO. 2008:1-6. 13. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, et al. Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy in infants: a prospective study. J Allergy Clin Immunol 1996;97:822–7. 14. Navarro J, Cargill G. Développement de la motricité digestive, Gastroentérologie pédiatriqu, Edité par NAVARRO J, SCHMITZ J, Médecine – Sciences Flammarion, 1987; 82:79-87. 15. Bach A, Babayan VK. Medium – chain triglycerides-an update. Am J Clin Nutr 1982;36:950. 16. Fomon SJ. Proteínas. Capítulo 8. En: Nutrición del lactante. Craven L. eds. St Louis Mosby. 1993: 121-3. 17. Williams AF. Lactation and infant feeding. Chapter 2. In: Textbook of Paediatric Nutrition. Mclaren DS, Burman D, eds. Churchill Livingstone, 1991:21-7. 18. Fomon SJ. Vitaminas del grupo B y colina. Capítulo 24. En: Nutrición del lactante. Craven L. St Louis Mosby. 1993:358-85. 19. Fomon SJ. Hidratos de carbono. Capítulo 10. En: Nutrición del lactante. Craven L. eds. St Louis Mosby. 1993: 174-89. 20. Hoque MZ, Hossain KM, Akter F. The Effect of Lecithin-A Non-Absorbing Emulsifying Agent on Cookie Production. Pakistan Journal of Nutrition 2009;8(7):1074-7. 21. Gastro-esophageal reflux in neonates. Journal of neonatology Vol. 16, No. 3. 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