1. Healthcare

Boletín Médico de Postgrado. Vol. XXII N° 1 – 2 Enero – Junio 2006
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UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto – Venezuela
¿CÓMO Y CUÁNDO REVERTIR LOS RELAJANTES MUSCULARES?
* Oscar Augusto Quiñones Rodríguez.
PALABRAS CLAVE: Relajantes musculares. Reversión.
RESUMEN
En la anestesia general se requiere de relajación muscular, pero no es deseable que la misma se extienda
más allá del período operatorio. Por eso, cuando el anestesiólogo ya no la considera necesaria, se requiere de
su reversión, por un uso de drogas apropiadas. Para lograr resultados óptimos con la relajación muscular y su
reversión, los anestesiólogos deben realizar una evaluación preoperatorio muy completa; adicionalmente,
deben poseer un adecuado conocimiento de la farmacología de esos fármacos y deben estar capacitados para
realizar una evaluación clínica satisfactoria cuando no se disponga de los sistemas de monitoreo apropiados.
La relajación muscular se revierte generalmente por uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa, conocidos
también como agentes anticolinesterásicos. Para elegir un agente anticolinesterásico, se deben considerar estos
factores: relajante utilizado, profundidad del bloqueo, la farmacología del agente de reversión y las
características clínicas del paciente, como su grupo etario o la presencia de disfunción orgánica previa. La
neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio son los agentes anticolinesterásicos más frecuentemente
empleados, usualmente combinados con drogas anticolinérgicas para prevenir sus efectos muscarínicos. Para
prevenir el bloqueo residual, debe evitarse en lo posible el uso de relajantes musculares de acción prolongada,
sin antagonizar el bloqueo hasta que no se obtengan al menos dos respuestas en la prueba de tren de cuatro.
HOW AND WHEN REVERT THE EFFECT OF MUSCLE RELAXANTS?
KEY WORDS: Muscle Relaxants. Reversal.
SUMMARY
Muscle relaxation is required in general anesthesia; however, it is not desirable to attain a relaxation that
exceeds the operative period. Hence, when the anesthetist deems it no longer essential, it is necessary to revert
the relaxation, by use of the adequate drugs. To achieve optimal results in with muscle relaxation and its
reversal, anesthetists must perform a thorough preoperative evaluation; also, they should have an adequate
knowledge of pharmacology regarding the drugs to be used, and they should be skilled enough to perform a
satisfactory clinical evaluation of neuromuscular blockade when adequate monitor systems are unavailable.
Muscle relaxation is usually reverted through the use of acetylcholinesterase inhibitors, also called anticholinesterase agents. In choosing an anti-cholinesterase agent, this aspects must be taken in account: the
relaxant used, the deep of blockade, the pharmacology of the reversal drug and some clinical features of the
patient, such as age or the existence of previous organic dysfunction. Neostigmine, pyridostigmine and
edrophonium are the most used anti-cholinesterase agents, usually in combination with anticholinergic drugs
to prevent muscarinic effects. To prevent residual blockade, the use long-acting muscle relaxants must be
avoided whenever possible, not antagonizing the blockade until the train of four test yields at least two
responses.
* Médico Anestesiólogo Especialista I. Profesor Contratado UCLA.
Boletín Médico de Postgrado. Vol. XXII N° 1 – 2 Enero – Junio 2006
Para responder adecuadamente las interrogantes
planteadas en el título de este artículo, el
anestesiólogo debe realizar un minucioso ejercicio
clínico preoperatorio con historia clínica, evaluación
de las condiciones del paciente y un plan adecuado a
cada caso.
• Revisar los antecedentes del paciente,
especialmente los anestésicos y quirúrgicos,
signos y síntomas clínicos que se puedan
relacionar a deficiencias a nivel de la placa
motora, anomalías cualitativas o cuantitativas de
las colinesterasas plasmáticas, estado ácidobásico
e
hidroelectrolítico,
patología
cardiovascular, tratamientos crónicos, etc.
• Conocer la farmacología de las drogas
anestésicas a utilizar, los relajantes musculares,
las drogas anticolinesterásicas, las interacciones
medicamentosas.
• Contar con equipo adecuado para monitoreo del
bloqueo neuromuscular y/o apropiado manejo
clínico para evaluar la reversión.
Para evitar complicaciones postoperatorias en los
pacientes quirúrgicos que reciben relajantes
musculares no despolarizantes se deben revertir los
efectos residuales de los mismos, por uso de drogas
anticolinesterásicas cuya acción se basa en la
inhibición de la enzima acetilcolinesterasa en la placa
motora. Esta enzima hidroliza a la acetilcolina,
mediador encargado de transmitir el potencial de
acción que origina la contracción muscular. La
inhibición de la acetilcolinesterasa determina un
aumento de la concentración de acetilcolina en la
y
permite
que
unión
neuromuscular,
competitivamente, más moléculas de acetilcolina se
unan a los receptores no bloqueados. Ello se logra
por reducción de la desintegración de la acetilcolina
(agentes anticolinesterásicos) o facilitando la descarga
del
neurotransmisor
(aminopiridinas).
Los
anticolinesterásicos no desplazan al relajante
muscular del receptor, lo que ocurre es que al existir
abundancia de acetilcolina, se oculta la presencia del
bloqueo, que desaparece a un ritmo que depende de
la farmacocinética del relajante.
Para elegir un agente anticolinesterásico se debe
considerar: su farmacología, profundidad del bloqueo
neuromuscular al momento de iniciar la reversión,
relajante muscular usado, disfunción de órganos,
edad del paciente, y experiencia personal del
anestesiólogo. La neostigmina y la piridostigmina
tienen un grupo carbamato en su estructura y se
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combinan con la enzima acetilcolinesterasa en los
sitio aniónicos y esterásicos como lo hace la
acetilcolina. El edrofonio es un inhibidor prostético
que se une al sitio aniónico de la acetilcolinesterasa
(1).
La Neostigmina por vía endovenosa tiene una
vida media de eliminación de 15-80 minutos. El 50 %
de la droga se elimina por el riñón y el resto se
metaboliza por colinesterasa hepáticas, su inicio de
acción es de 3 minutos, su máximo efecto ocurre a
los 7-11 minutos, con duración de acción de 60-80
minutos. Es 5 veces más potente que piridostigmina
y la relación de potencia con el edrofonio varía de
12:1 a 35:1.
La neostigmina es más efectiva que el edrofonio y
la
piridostigmina
para
revertir
bloqueos
neuromusculares profundos (> 90%). La dosis
recomendada es de 0,04-0,07 mg/kg administrada en
30-60 segundos. Dosis mayores no incrementan la
reversión, pero si aumentan los efectos adversos
(efecto techo). La Piridostigmina presenta una
distribución rápida, pero 2 veces más lenta que la
neostigmina. La vida media de eliminación es 46-112
minutos. El riñón elimina 75 % del fármaco, y el
resto en el higado y unión neuromuscular. El tiempo
de efecto máximo es 12-16 minutos, y su duración de
acción es de 90 a 130 minutos, por lo cual es
adecuada para revertír relajantes musculares de larga
duración. La dosis recomendada es de 0,10 a 0,20
mg/kg. El Edrofonio se distribuye rápidamente en el
plasma y tiene una vida media de eliminación similar
a la piridostigmina. El 70 % de la dosis se elimina por
el riñón, y el resto es metabolizado por el higado la
dosis recomendada es de 0,5 a 1 mg/kg (1, 3).
Para prevenir los efectos muscarínicos de los
anticolinesterásicos se emplean combinados con
anticolinérgicos como atropina y glicopirrolato. La
Atropina tiene un rápido inicio de acción (1 minuto)
y duración de 30 a 60 minutos, mientras que el
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glicopirrolato tiene un inicio más lento 2 a 3 minutos
y similar duración de acción. Se recomienda asociar
neostigmina y piridostigmina con glicopirrolato y
edrofonio con atropina. Se deben administrar al
mismo tiempo y lentamente, para lograr que la
frecuencia cardiaca presente menos variaciones. Si se
usa atropina con neostigmina y piridostigmina se
sugiere administrar el anticolinesterásico primero
para mantener estable la frecuencia cardiaca. Las
dosis de atropina recomendadas son alrededor de la
mitad de las de neostigmina 0,02-0,035 mg/kg, y para
edrofonio, la mitad de la dosis. El glicopirrolato se
recomienda a 7-10 microg/kg, y con piridostigmina
0,2 mg/kg. (1).
El grado de reversión del bloqueo neuromuscular
depende del anticolinesterásico empleado, del grado
de recuperación espontánea del bloqueo al momento
de iniciar el procedimiento, del relajante muscular y
de los anestésicos usados. El efecto de los
anticolinesterásicos es dosis dependiente hasta un
punto (efecto techo) en donde incrementos de la
dosis no producen mayor reversión del bloqueo
neuromuscular. Se define bloqueo neuromuscular
reversible como la presencia de una fasciculación en
el Tren de cuatro (“Train of Tour”- TOF -), y se
antagoniza con facilidad mediante neostigmina
cuando la altura de una sola fasciculación es 10 % o
más del nivel testigo.(4). Los relajantes musculares
pueden ser acumulativos o no acumulativos,
dependiendo de la relación entre la dosis
administrada y su grado de eliminación: el fármaco se
acumula cuando la dosis sobrepasa la velocidad de
eliminación. Los relajantes musculares de más larga
duración y con mayor grado de metabolismo
hepatico y renal presentan mayor posibilidad de
acumularse que los relajantes de corta duración.
Los
anestésicos
inhalatorios
enflurano,
sevoflurano e isoflurano retardan la reversión
inducida por neostigmina (3, 4).
La recuperación total de un relajante muscular
puede definirse como el estado en el que cualquier
test clínico (capacidad de levantar la cabeza por 5
segundos) o modelo de estimulación nerviosa
(relación T4 / T1 mayor de 0,7) produce una
respuesta indiferenciable de la que se observa en
pacientes que emergen de una anestesia general sin
uso de relajantes musculares (5).
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La utilidad clínica de un estimulador nervioso en
el período posoperatorio es que permite definir tanto
la profundidad del bloqueo como determinar si el
mismo es no-despolarizante o farmacológicamente
reversible.
Adicionalmente,
permite
realizar
estimaciones del tiempo de recuperación después de
la reversión, así como vigilar la evolución.
El músculo más apropiado para llevar a cabo la
monitorización es el aductor del pulgar, por ser el
más sensible y cuando se recupera puede asumirse
que no existe parálisis residual ni en el diafragma ni
en los músculos laríngeos. Igualmente, la prueba
clínica más sensible para evaluar la reversión es la
capacidad de levantar la cabeza durante 5 segundos.
El tipo de estímulo electrico más sensible para
determinar el grado de reversión es el estimulo de
TOF y el DBS o doble estimulación (5, 6).
Para evitar al máximo la posibilidad de bloqueo
residual posoperatorio se sugieren estas premisas: (6)
• No deben emplearse de rutina agentes de
bloqueo muscular de larga acción.
• El
bloqueo
neuromuscular
debe
ser
antagonizado al final del procedimiento, pero tal
proceso no debe iniciarse antes que la prueba de
tren de cuatro reporte un mínimo de dos
respuestas (óptimo: 3-4). La respuesta táctil al
DBS doble estímulo es preferible a la del TOF.
Los signos y síntomas de bloqueo residual deben
evaluarse cuidadosamente pese a los resultados del
neuroestimulador y, como afirma el Dr. José Chalita,
revertirlos siempre a dosis máximas (comunicación
personal).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
GONZÁLEZ A: Fármacos anticolinesterásicos.
Relajantes musculares en anestesia y terapia
intensiva. 1996 Grupo editorial Arán pag: 189 –
195.
2.
BEEMER GH et al: Determinants of the
reversal time of competitive neuromuscular
block by anticholinesterases. British Journal of
Anaesthesia 66: 469 – 475. 1991.
3.
CRONNELLY R y MORRIS R: Edrophonium:
Duration of action and atropine requirement in
humans
during
halothane
anesthesia.
Anesthesiology 57: 261 – 266. 1982.
Boletín Médico de Postgrado. Vol. XXII N° 1 – 2 Enero – Junio 2006
4.
BEVAN D y DONATI F: Reversal of
neuromuscular blockade. Anesthesiology 77: 785
– 805. 1992.
5.
RAJINDER K y McCARTHY G: Farmacología
básica de los agentes de reversión. Clin Anest
Nort 2: 237 – 250. 1993.
6.
UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto – Venezuela
MOGENSEN V: Postoperative residual
curarization and evidence-based anaesthesia.
Editorial I. British Journal of Anaesthesia 84(3):
301-303. 2000.
Trabajo presentado en las IV Jornadas de Egresados de Anestesiología
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