1. Educación

Population Reports
Diciembre de 2005
Publicación del Proyecto
INFO, Centro para
Programas de
Comunicación, The Johns
Hopkins Bloomberg
School of Public Health,
111 Market Place,
Suite 310, Baltimore,
Maryland 21202, USA.
www.infoforhealth.org
CCP, Cortesía de Photoshare
De qué forma
pueden los
proveedores de
salud satisfacer
las necesidades
de salud
reproductiva
en situaciones
de crisis
Cómo afrontar las crisis
Puntos Clave
En todo el mundo, los conflictos y desastres naturales plantean un desafío a los
proveedores de salud para poder satisfacer las necesidades básicas de las personas,
incluyendo la atención de la salud reproductiva, en las condiciones más difíciles.
¿Qué pueden hacer los proveedores de salud locales cuando ocurre una crisis?
Sepa qué hacer. Los materiales que guían a los
proveedores de ayuda humanitaria internacional
—particularmente el Inter-Agency Field Manual
(Manual de campo del Grupo Interinstitucional) y
su Paquete Mínimo de Servicios Iniciales (PMSI)—
pueden informar a los proveedores locales sobre
las necesidades de salud reproductiva de los
refugiados. Los paquetes de suministros que son
parte del PMSI están disponibles para pedidos.
Hay cursos de capacitación para preparación en
caso de desastres que pueden ayudar a los
proveedores y funcionarios de gobierno a
responder eficazmente a las crisis.
Serie J, Número 53
Programas de
Planificación Familiar
Foto: Las necesidades
de la salud reproductiva
no deben desatenderse
en situaciones de crisis.
Una sobreviviente de
un tsunami y su recién
nacido reciben atención en una carpa en
Aceh, Indonesia.
Planifique con anticipación. Elabore planes
de preparación para emergencias que tomen
en cuenta dotación de personal, logística, suministros, infraestructura, establecer relaciones
con los medios informativos y la coordinación
con otras organizaciones. Planifique para las
contingencias.
Ofrezca atención inmediata si ocurre una
crisis. La coordinación es ideal pero toma
tiempo, mientras que las necesidades de salud
son urgentes y de gran envergadura.
Colabore con las agencias de socorro internacional lo más pronto posible a fin de ayudar a
proporcionar atención de emergencia constante
e integrada. Ofrezca todas las habilidades, servicios y conocimientos que tenga.
Coordine con otras organizaciones de socorro
y de servicios de salud para lograr eficacia y
prontitud. Una organización o persona debería
servir como el punto/funcionario de enlace para
la atención de la salud reproductiva.
Concéntrese en los refugiados que no viven
en los campamentos. Los refugiados dispersos
entre las comunidades anfitrionas necesitan
tanta ayuda como los refugiados de los campamentos, y puede que las organizaciones locales
puedan atender mejor sus necesidades que las
agencias de socorro.
Busque ayuda entre los sobrevivientes.
Algunos de los refugiados podrían ser profesionales de salud. A menudo pueden contribuir sus
habilidades para cuidar a otros.
Trabaje por la rehabilitación. Una vez que se
han ido los trabajadores de socorro internacional,
toda la responsabilidad de atender a las necesidades de las personas vuelve a manos de las
organizaciones y proveedores de salud locales.
Con el apoyo adecuado, los servicios de salud eficientes, con un sólido componente de salud
reproductiva, pueden acelerar la transición del
socorro a la rehabilitación.
CONTENIDO
3
Las crisis plantean grandes desafíos para la atención de la salud
reproductiva
Los sistemas de salud, que a menudo difícilmente satisfacen las necesidades de
las personas en los mejores tiempos, pueden ser rápidamente abrumados por
la carga adicional de heridos y enfermedades infecciosas al ocurrir una crisis. Al
mismo tiempo, los propios sistemas de salud pueden quedar inutilizados a raíz
de los desastres o conflictos. Como resultado, las necesidades reproductivas de
un gran número de personas, incluyendo la maternidad saludable y la planificación familiar, quedan generalmente desatendidas.
4
Recuadro: En una crisis, millones necesitan atención
6
Recuadro: Cómo reducir la violencia contra la mujer:
Los proveedores de salud pueden brindar ayuda
8
Cada año, desastres naturales como terremotos, inundaciones y tsunamis les
cuestan a millones de personas sus hogares, propiedades, medios de ganarse el
sustento e incluso la vida. Sólo en los 20 últimos meses, desastres como éstos
han afectado a 200 millones de personas. Los conflictos armados han desplazado a más de 40 millones de personas.
La violencia contra la mujer es un grave problema particularmente frecuente
en situaciones de crisis. Los proveedores de salud necesitan ser más
conscientes de las situaciones que desencadenan violencia contra las mujeres.
Ellos pueden ayudar a protegerlas brindándoles cuidados y consejería,
trabajando con los administradores de los campamentos para reducir su
vulnerabilidad, promoviendo el liderazgo de la mujer e invitando a la comunidad de refugiados a solidarizarse con las sobrevivientes de la violencia.
Recuadro: Las agencias de socorro internacional brindan servicios
de salud reproductiva
Organizaciones clave que realizan actividades de investigación y capacitación,
monitoreo y evaluación, y que ofrecen asistencia técnica a organizaciones
locales, incluyen las agencias de la ONU, varias organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales y entidades donantes, como la Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y la Oficina de Ayuda
Humanitaria de la Comisión Europea (ECHO, por su sigla en inglés).
11
12
Recuadro: Qué es lo primero que hay que hacer en una crisis
15
Recuadro: El Paquete Mínimo de Servicios Iniciales es una guía de
atención durante las crisis
19
Bibliografía
2
Sugerencias de un experto en salud reproductiva del Reproductive Health
Response in Conflict Consortium/RHRC (Consorcio de Respuesta a la Salud
Reproductiva en Conflictos).
Los proveedores de salud reproductiva pueden ayudar
Los proveedores de salud entienden las necesidades de las personas y tienen
experiencia en responder a ellas, pero pocos han trabajado brindando ayuda
humanitaria. Aprendiendo más y estando preparados, los proveedores y gerentes de planificación familiar, a nivel comunitario así como internacional,
pueden ayudar de varias maneras. Esto incluye desarrollar planes de preparación para las emergencias en sus centros de servicios y comunidades, establecer relaciones con los medios informativos, seguir las guías de atención en
situaciones de crisis y crear vínculos con las agencias de socorro.
Este informe fue preparado por Deepa
Ramchandran, MHS, y Robert Gardner,
PhD. Bryant Robey, Redactor; Richard Blackburn, Analista Superior de Investigaciones.
Diseño de Mark Beisser, Fran Mueller, y
Linda Sadler. Producción a cargo de John
Fiege, Monica Jiménez, y Catherine Richey.
Agradecemos a los siguientes revisores
la asistencia prestada: Doris Bartel,
Meriwether Beatty, Bruno Benavides, Sara
Casey, Gloria Coe, Duff A. Gillespie, Samantha
Guy, Nancy Harris, Anne Hyre, Susan Igras,
Monica Jasis, Sandra Krause, Mahua
Mandal, Therese McGinn, Christopher
Orach, Todd Ritter, Mary Anne Schwalbe,
Ritu Singh, J. Joseph Speidel, Youssef
Tawfik, Beth Vann, y Martin Vaessen.
Cita sugerida: Ramchandran, D. y Gardner,
R. Cómo afrontar las crisis: De qué forma
pueden los proveedores de salud satisfacer
las necesidades de salud reproductiva en
situaciones de crisis. Population Reports,
Series J, No. 53. Baltimore, Johns Hopkins
Bloomberg School of Public Health, The
INFO Project, Diciembre 2005. Disponible
electrónicamente en: http://www.
populationreports. org/prs/sj53/
Volume XXXIII, Number 1
The INFO Project
Center for Communication Programs
The Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health
Jane T. Bertrand, PhD, MBA, Profesora y
Directora, Center for Communication
Programs e Investigadora Principal, INFO
Project
Earle Lawrence, Director de Proyectos
Stephen Goldstein, Gerente, Division de
Publicaciones
Linda D. Sadler, Directora de Redacción
de Publicaciones en Idiomas Extranjeros
Population Reports is published at
111 Market Place, Suite 310,
Baltimore, Maryland 21202, USA,
by the INFO Project of the Johns Hopkins
Bloomberg School of Public Health
Center for Communication Programs
Population Reports tiene por objeto proporcionar información precisa y bien documentada sobre los avances importantes en
planificación familiar y asuntos de salud relacionados. Las opiniones aquí expresadas
son las de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de la Agencia de
los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional ni de la Universidad Johns Hopkins.
El Grupo de Trabajo Interinstitucional diseñó el Paquete Mínimo de Servicios
Iniciales (PMSI) como una guía de respuesta rápida a las necesidades de salud
reproductiva durante la fase temprana, aguda de una crisis. Provee una lista de
acciones de primera prioridad además del equipo, suministros y materiales
básicos de atención médica necesarios.
Nota: Los números de referencia en cursiva dentro del texto se refieren a las
citas impresas en la página 19. Éstas fueron las más útiles para preparar este
informe. Se pueden encontrar otras citas en línea, visitando
http://www.populationreports.org/j53/bib.shtml
Este informe se produce gracias al apoyo de la Agencia
de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional,
de Global, GH/POP/PEC, bajo los términos de la
Subvención No. GPH-A-00-02-00003-00.
POPULATION REPORTS
Las crisis plantean grandes desafíos para
la atención de la salud reproductiva
EC/ECHO, New Delhi/Alam Aftab
Cada año, los conflictos armados y
los desastres naturales cobran las
vidas de cientos de miles de personas e infligen gran sufrimiento a
otras tantas. Los conflictos armados destrozan las sociedades y
alteran las vidas de las personas,
por lo general, durante años. Los
desastres naturales destruyen
regiones enteras sin previo aviso,
como lo han demostrado el tsunami de diciembre de 2004 en
Asia, el huracán de agosto de
2005 en Nueva Orleáns y el terremoto de octubre de ese mismo
año en Pakistán. Los sistemas de
salud, que a menudo difícilmente
satisfacen las necesidades de las
personas en los mejores tiempos,
Contrariamente a la percepción general, los refugiados dispersados en las comunidades locales
pueden verse rápidamente abrutienen a menudo mayores necesidades que quienes viven en los campamentos. En la foto,
mados por la carga adicional de
sobrevivientes del terremoto ocurrido en octubre de 2005 en Pakistán reciben mantas en un
heridos y enfermedades infecpuesto de distribución de socorro.
ciosas. Al mismo tiempo, los sistemas de salud mismos pueden
“refugiados” incluye a todas las personas desplazadas por
quedar inutilizados a raíz de los desastres o conflictos.
las crisis, ya sea internacionalmente o dentro de su propio
Como resultado, las necesidades reproductivas de un
gran número de personas generalmente quedan desatendidas —incluyendo la maternidad saludable, la protección y acción ante la violencia sexual y por razón de
género, la prevención y tratamiento del VIH/SIDA y otras
infecciones de transmisión sexual (ITS), la planificación
familiar y la salud reproductiva de los adolescentes. A
menos que la atención, los esfuerzos y los recursos
puedan movilizarse coordinadamente, resulta imposible
responder a las necesidades inmediatas de la población y
se ponen en peligro un gran número de vidas.
Los refugiados dispersos dentro de las
comunidades dependen de los servicios
locales disponibles.
Desde mediados del 2005, unos 45 países, principalmente
en Asia y África, atravesaron por crisis relacionadas con
conflictos armados o desastres naturales (123). Al presente,
casi 40 millones de personas han huido de sus hogares
debido a los conflictos y ahora viven como refugiados
fuera de sus países o, muchas veces, desplazados dentro
de sus mismos países. Los desastres naturales afectan a
otros tantos millones de personas (ver el recuadro de las
págs. 4–5).
Aunque las Naciones Unidas (ONU) hace una distinción
formal entre refugiados y desplazados internos (DI),
dependiendo de si han cruzado o no una frontera internacional (106), en general, en este informe el término
POPULATION REPORTS
país. Cualquiera sea su condición, las personas desarraigadas, ya sea por conflictos armados o desastres naturales,
tienen prácticamente las mismas necesidades de protección, alimento, refugio y atención de salud, incluyendo la
salud reproductiva. Sin embargo, a diferencia de los refugiados internacionales, ningún tratado internacional
establece quién es responsable por la protección de los
desplazados dentro de sus propios países (20, 106).
La percepción común es que los refugiados son personas
que viven hacinadas en campamentos, con pocas comodidades. Pero en realidad, quienes viven en los campamentos de refugiados gozan de mejores condiciones que
los refugiados dispersos en las comunidades locales. Es más
probable que en los campamentos dispongan de alimentos, agua y servicios básicos de salud (18, 55). En cambio,
cuando los refugiados viven dispersados, su situación y
requerimientos se desconocen, y es más difícil que las agencias de socorro puedan responder a sus necesidades urgentes (53). Al pasar desapercibidos por las agencias de socorro
internacional, estas personas tienen que recurrir a los servicios locales existentes para su salud y otras necesidades.
Convencionalmente, en una situación de crisis la primera
meta de los trabajadores humanitarios y socorristas es
brindar servicios básicos de emergencia como alimentos,
agua, refugio, seguridad y atención primaria de salud,
enfocándose en controlar las enfermedades infecciosas
(16). Éstas son prioritarias en una emergencia mayor ya
que hay muchas vidas en riesgo.
La atención de la salud reproductiva constituye también
un serio problema de salud pública durante una crisis.
3
En una crisis, millones
necesitan atención
Cada año, desastres naturales como terremotos,
inundaciones y tsunamis les cuestan a millones de
personas sus viviendas, propiedades, medios de
ganarse el sustento e incluso la vida. Los conflictos
armados matan o dejan desplazados a otros tantos
millones.1
Los conflictos dejan desplazados a más de 40 millones. El Alto Comisionado de Naciones Unidas
para los Refugiados (ACNUR) calcula que, desde el
1º de enero de 2005, más de 19 millones de personas se encontraban en condición de “personas de la
competencia del ACNUR,” incluyendo más de 9
millones de refugiados, que habían abandonado sus
países, y más de 9 millones de desplazados internos,
personas en busca de asilo, refugiados devueltos y
otros (97) (ver el Cuadro 1). Si se incluye a los refugiados palestinos y muchos desplazados dentro de sus
países que no se clasifican como “personas de la competencia del ACNUR,” el número aproximado de per-
Poner más atención a la salud reproductiva y brindarla de
inmediato —particularmente atención obstétrica de
emergencia— salva muchas vidas en situaciones con
refugiados (7, 121).
Cada vez más, las agencias de socorro internacional están
incluyendo la atención de la salud reproductiva como un
servicio de emergencia clave. Las organizaciones y
proveedores de salud reproductiva, nacionales y de la
comunidad, también pueden prepararse mejor y ser
capaces de responder eficazmente —especialmente a las
necesidades de los refugiados fuera de los campamentos
o fuera del alcance de las agencias de ayuda.
Este número de Population Reports tiene la intención de
ayudar a los proveedores de salud reproductiva, a nivel
nacional y comunitario, a responder a las situaciones de
crisis y colaborar con las agencias de socorro internacional. (Para más detalles sobre qué pasos pueden tomar
los proveedores de salud a fin de estar preparados para
las crisis y qué herramientas pueden utilizar, vea la pág.
12.) Además explica de qué forma estas agencias pueden
abordar las necesidades de salud reproductiva de los
refugiados, como parte de la atención de emergencia. A
través de la cooperación y colaboración, las agencias de
socorro internacional y nacional y los programas de salud
reproductiva locales pueden ayudar a la población a
sobrevivir una emergencia, mantener su salud y reconstruir sus vidas.
Gama de servicios de salud reproductiva necesarios en una crisis
De acuerdo al Alto Comisionado de Naciones Unidas para
los Refugiados (ACNUR), poder satisfacer una gama de
4
Cuadro 1. Población de la competencia del ACNUR, 1º de
enero de 2005, por región y condición
Región
Población de
competencia
África
Asia
Europa
América Latina
y el Caribe
Norteamérica
Oceanía
Total
4.861.000
6.900.000
4.430.000
2.071.000
835.000
82.000
19.197.000
Condición
Refugiados
Solicitante
de asilo
Refugiados
devueltos
Desplazados
internos
Otros
Total
Población de
competencia
9.237.000
839.000
1.495.000
5.426.000
2.201.000
19.197.000
Nota: Los totales pueden no ser igual a la suma por razones de redondeo.
Fuente: Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados 2005 (101)
1
El Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) proporciona el número aproximado de refugiados y otras personas desplazadas por situaciones de conflicto.
Aunque no hay una sola institución que cumpla un papel similar en lo relacionado con los
desastres naturales, el Centro para Investigación sobre la Epidemiología de Desastres (CRED)
publica datos sobre las víctimas de desastres, que provienen de una gran variedad de fuentes
(14). Los datos del número de refugiados por lo general se dan en términos de predominancia
—es decir, los números a partir de cierta fecha (a menudo el 1º de enero). Los datos del número de víctimas de desastres naturales por lo general se dan en términos de incidencia —es
decir, el número total afectado en un determinado período de tiempo, generalmente un año.
necesidades de salud reproductiva es crucial en una
situación de crisis. Tales necesidades incluyen: maternidad
saludable, protección y respuestas a la violencia sexual y
por razón de género, prevención y tratamiento de las ITS
incluyendo el VIH/SIDA, planificación familiar y salud
reproductiva de los adolescentes (63, 93).
Maternidad saludable. Después del tsunami, 400.000
personas buscaron refugio en los campamentos aledaños
a Banda Aceh, Indonesia. Aproximadamente 25.000 de
éstas eran mujeres embarazadas. No obstante, el sistema
de salud local podía hacer muy poco por ellas porque el
tsunami había destruido gran parte de las clínicas y
cobrado las vidas de la mayoría de las matronas (9).
En situaciones de crisis, se necesitan
desesperadamente servicios de emergencia
para tratar las complicaciones obstétricas.
En muchos países en desarrollo, la mortalidad materna es
una de las principales causas de muerte entre mujeres en
edad reproductiva (124). Prácticamente en todas las crisis,
cerca de 15% de embarazadas presentan complicaciones
potencialmente mortales del embarazo y el parto, casi el
mismo porcentaje que entre las mujeres embarazadas en
general (65, 93). Pero las complicaciones maternas son
mucho más peligrosas para las mujeres en situaciones de
crisis. La mayoría de mujeres refugiadas vive en países
donde el embarazo representa una seria amenaza para la
salud, incluso en circunstancias normales (48). Durante las
crisis, la necesidad de servicios de emergencia para tratar
las complicaciones obstétricas es aguda, tanto porque el
POPULATION REPORTS
Cuadro 2. Estimaciones de desplazados
internos (DI), por región, 1º de enero de 2005
Región
DI
África
Cercano Oriente
Asia y el Pacífico
Europa
Las Américas
13.200.000
2.100.000
3.300.000
3.000.000
3.700.000
Total
25.300.000
Fuente: Global IDP Project 2005 (25)
sonas relocalizadas por los conflictos civiles llega a más de
cuarenta millones (25, 86, 95) (ver el Cuadro 2).
Muchas de estas personas han permanecido desplazadas
durante años. El ACNUR calcula que, desde el 1º de
enero de 2004, en los países en desarrollo hubieron más
de 38 “situaciones prolongadas” —es decir, crisis que
involucraban 25.000 o más personas viviendo en el
exilio por cinco años o más (99).
Los desastres naturales afectan a 200 millones en un
período de 20 meses. De enero de 2004 a septiembre
trauma, la desnutrición y la aflicción psicológica están
generalizadas (38) como también porque mucho personal y centros de salud ya no están disponibles (18, 62).
Una mejor atención podría prevenir la mayoría de las
muertes maternas. Un estudio entre refugiadas afganas
en los campamentos de Pakistán encontró que, en comparación con las mujeres que mueren por otras causas, las
que mueren por causa de la maternidad habían enfrentado barreras más grandes para acceder a la atención de
salud. Entre ellas, la falla de reconocer el problema, la
decisión de los familiares de no buscar atención, la falta
de transporte de emergencia a un centro de salud y el no
recibir tratamiento oportuno y de buena calidad (7).
Violencia sexual y por razón de género. El conflicto
armado y sus secuelas desencadenan en forma generalizada la violencia sexual y por razón de género —es
decir, actos violentos en contra de las mujeres porque son
mujeres y en contra de los hombres porque son hombres
(112). La violencia sexual y por razón de género incluye
violencia sexual, violencia doméstica, abuso emocional y
psicológico, tráfico sexual, prostitución forzada,
explotación sexual, acoso sexual, prácticas tradicionales
dañinas (como la mutilación genital femenina y el matrimonio forzado) y prácticas discriminatorias.
Las víctimas son más a menudo mujeres y niñas, aunque
los hombres y niños también pueden estar expuestos a
violencia sexual (121). La violencia ocurre durante todas
las fases de los conflictos —antes y durante la huida, en
los campamentos y durante la repatriación (50, 93). En
particular, la violación usada como arma de guerra ha
sido documentada en Argelia, Bangladesh, Bosnia y
Herzegovina, Indonesia, Liberia, Ruanda y Uganda (122).
POPULATION REPORTS
de 2005, los desastres naturales dejaron desplazadas,
heridas o muertas a casi 240 millones de personas (ver
el Cuadro 3). Sólo el tsunami en diciembre de 2004
devastó comunidades en 12 países de Asia y dejó más
de 225.000 muertos. Las inundaciones afectaron a
más de 33 millones en China, India y Bangladesh
durante este período (15).
Cuadro 3. Desastres naturales y población afectada, enero de 2004 a septiembre de 2005
Tipo de desastre
Terremotos
Tornados
Inundaciones
Erupciones volcánicas
Tsunamis y
marejadas gigantes
Otros
Total
Eventos
Población
afectada
43
197
256
8
892.000
56.415.000
164.338.000
132.000
13
757
1.357.000
16.523.000
1.274
239.657.000
Fuente: Centro para Investigación sobre Epidemiología de Desastres 2005 (15)
Si bien la violación y otras formas de violencia sexual y
por razón de género ocurren en todas las sociedades en
todos los tiempos, los conflictos con frecuencia aumentan
su incidencia. Los principales factores que influyen en el
aumento de este tipo de violencia son la pérdida de la
seguridad, el trauma psicológico, tensiones étnicas y la
desintegración de la vida familiar y comunitaria. Entre
otros factores están el hacinamiento en campamentos y
el liderazgo predominantemente de hombres, quienes no
ven la prevención de la violencia por razón de género
como un asunto de alta prioridad (96, 114, 118, 122).
Algunas veces ocurre que los que trabajan por la paz y los
trabajadores humanitarios también se convierten en perpetradores, intercambiando alimentos por favores sexuales al amenazar con no repartir las raciones (71, 92).
Los brotes de violencia doméstica también aumentan en
muchas situaciones con refugiados. Los hombres compensan la pérdida de control sobre sus vidas ejerciendo
control violento sobre sus esposas (57, 71). En algunos casos, la violencia doméstica es más común que la violencia
proveniente de fuera de la familia. Por ejemplo, en un estudio en poblaciones afectadas por conflictos en el TimorLeste, casi la mitad de mujeres reportaron abuso por
parte de sus parejas íntimas, tanto durante como después
de la crisis. En comparación, 24% de las mujeres reportaron violencia por parte de otros fuera de la familia durante la crisis; y 6%, después de ella (36). Durante la crisis,
los perpetradores fuera de la familia generalmente fueron
miembros de la milicia, soldados y policías. Después de la
crisis, unas dos terceras partes de los perpetradores
fueron vecinos u otros miembros de la comunidad (36).
Las condiciones en los campamentos de refugiados pueden exponer a las mujeres y niñas a la violencia (50). En
5
Nell Kussian, CCP, Cortesía de Photoshare
Establecer los puntos de suministro de agua en lugares bien iluminados y
donde hay gente, como en este campamento de refugiados de Ghana, ayuda
a evitar que las mujeres vayan a lugares alejados del campamento, donde
podrían atacarlas.
Cómo reducir la violencia
contra la mujer: Los proveedores
de salud pueden brindar ayuda
Darfur, Sudán: “Los soldados y Janjawid [milicia] llegaron en automóviles, camellos y caballos. Unas 15 mujeres y
niñas que no habían logrado escapar rápidamente fueron violadas en varias chozas del pueblo. Los Janjawid les rompieron
las piernas a algunas para evitar que escaparan. Después de que
las violaron, saquearon las viviendas.”
—Refugiada entrevistada por Amnistía Internacional (1)
Norte de Uganda: “Me llevaron bajo un árbol. Me dijeron
que me tendiera boca abajo pero me negué. Uno de los rebeldes
me dijo que era una testaruda y que me enseñarían una lección
que nunca iba a olvidar. Dos rebeldes me separaron las piernas
y las amarraron con cuerdas. Luego comenzaron a clavarme un
cuchillo en mis partes privadas y me hicieron un corte hasta el
ano. Me golpearon y se fueron dejándome inconsciente.”
—Refugiada entrevistada por Isis-Women’s Internacional Cross-Cultural Exchange (120)
algunos campamentos, las mujeres deben esperar en fila
para agarrar agua hasta muy tarde por la noche, cuando
son vulnerables a ser agredidas (61). Los asaltos sexuales
ocurren también cuando realizan otras actividades
diarias, como recolectar leña en áreas aisladas, o cuando
usan las letrinas en partes alejadas del campamento. Los
niños pequeños también son vulnerables a los predadores sexuales cuando están separados de sus familias o
carecen de protección en los campamentos. (Para más
6
La violencia contra la mujer es un problema
serio y que a menudo sucede en situaciones de
crisis. ¿Qué pueden hacer los proveedores de
salud? El primer paso es tomar conciencia de
ella. Los proveedores que no son conscientes o
que son indiferentes o prejuiciosos a menudo
pierden oportunidades de ayudar a sus clientas
(34). Los proveedores necesitan ser más sensibles a las situaciones que desencadenan violencia contra las mujeres y aprender qué pueden
hacer para ayudar a protegerlas (112).
Cómo cuidar a las sobrevivientes de la violencia. La mejor forma de determinar si una
clienta ha sido abusada es preguntarle a ella
misma. Las mujeres que han vivido la violencia
tal vez estén dispuestas a compartir su experiencia. Tipicamente, no revelan la información por
iniciativa propia, pero podrían hacerlo si
alguien de confianza les habla del tema, por ejemplo, un consejero, un proveedor de salud, un
amigo o familiar cercanos. Es más probable que
las mujeres revelen información sobre la violencia u otro tipo de abuso cuando el proveedor
de salud es mujer que cuando es hombre (34).
No obstante, generalmente los proveedores de
salud no tratan el tema de la violencia con las
mujeres porque no creen estar preparados para
abordar las necesidades de sus clientas. Es necesario que los proveedores de salud de las entidades humanitarias y locales se capaciten para
brindar consejería a las mujeres sobre la violencia y el abuso. Deben mantenerse alerta ante
cualquier signo de maltrato físico, problemas
de salud o comportamiento de las clientas que
pueda indicar trauma por violencia sexual u
otros abusos.
Si una mujer revela que ha sido abusada, los
proveedores pueden tomar las siguientes medidas de apoyo (17, 34, 94, 112, 113):
• Brinde el cuidado apropiado. Si una mujer
ha sufrido abuso sexual, el cuidado médico
apropiado incluye un examen médico, tratamiento de cualquier herida o lesión, prevención del embarazo no deseado mediante el
suministro de píldoras anticonceptivos de
emergencia, tratamiento para las ITS —
información sobre cómo los proveedores de salud
pueden abordar la violencia sexual en situaciones de conflicto, ver el recuadro de arriba.)
VIH/SIDA y otras ITS. De las 45 principales zonas de crisis en el mundo, 28 se encuentran en África y 12 en Asia
—los dos continentes donde el VIH/SIDA es más predominante (123). Acoplado a situaciones de crisis, el VIH y
otras ITS pueden propagarse rápidamente, sobre todo en
POPULATION REPORTS
incluyendo profilaxis contra el VIH/SIDA después de la exposición—
y consejería. De ser necesario, los proveedores también deben referir
a las mujeres a otros niveles de atención, como a un hospital para
cirugía, y ofrecer transporte cuando se requiera. Además, los proveedores deben ofrecer información sobre otros servicios disponibles,
como consejería, ayuda económica o asesoramiento legal, y dar a la
sobreviviente cualquier referencia que solicite. (Para más información,
vea el informe de la OMS, “Clinical Management of Rape Survivors”
(Manejo clínico para sobrevivientes de violaciones), disponible por
Internet en
http://www.rhrc.org/pdf/Clinical_Management_2005_rev.pdf)
• Documente la condición de la mujer. Documentar las heridas y
síntomas de una mujer ayuda al personal médico a hacer el
seguimiento. La documentación también puede ayudarles a entender
los tipos y la gravedad de la violencia sexual y a monitorear y evaluar
la atención.
• Refuerce la autoestima de la mujer. Los proveedores de salud
pueden reafirmarle a cada clienta que la violencia de que ha sido víctima no ha sido su culpa y que nadie merece ser golpeada, violada o
agredida bajo ninguna circunstancia.
Cómo prevenir la violencia en los campamentos. Los proveedores de
salud en los campamentos de refugiados pueden adoptar varias medidas
para ayudar a prevenir la violencia contra la mujer (4):
• Trabajar con los administradores de los campamentos. Para
reducir la vulnerabilidad de las refugiadas, los proveedores pueden
ayudar a los comités administrativos de los campamentos a ubicar los
puntos de distribución de agua y las letrinas en lugares bien iluminados y transitados por gente.
• Trabajar con refugiados que son proveedores de salud. Los proveedores deben tratar de localizar a proveedores de salud dentro de
la población de refugiados. Los refugiados que son proveedores podrían ya estar conscientes de la violencia y tal vez capacitados para
manejarla.
• Promover el liderazgo de las mujeres. Los proveedores pueden promover la representación de la mujer en consejos gobernativos para
refugiados en los campamentos o en las comunidades.
• Trabajar con las fuerzas de seguridad. Los proveedores pueden trabajar con las fuerzas de seguridad para crear conciencia de las necesidades
de protección de las mujeres en los campamentos y lugares aledaños.
• Involucrar a la comunidad. Las estrategias comunitarias pueden
reducir el daño emocional y social y promover la solidaridad de la
comunidad para las sobrevivientes. A largo plazo, la violencia sexual
puede reducirse recurriendo a los líderes de la comunidad y a los
hombres para que cambien las actitudes que permiten el abuso de la
mujer. Esta clase de estrategias de cambio social con base comunitaria son las más factibles durante la fase de rehabilitación, cuando
las comunidades ya no están en medio de alteraciones inmediatas.
lugares donde el VIH ya es altamente predominante. La
pobreza, la carencia de poder, la inseguridad alimentaria y
el desplazamiento a menudo vuelven a los refugiados
más vulnerables a la transmisión sexual del VIH (82).
Por ejemplo, se estima que en Liberia la predominancia
del VIH era cerca de 8% antes de la guerra civil. La guerra
desencadenó la violencia sexual generalizada, incluyendo
violaciones masivas y el secuestro de mujeres y niñas
POPULATION REPORTS
para actuar como esclavas sexuales de
los soldados. Tamizajes de las ITS efectuados después de la guerra mostraron
que 93% de los hombres combatientes y
83% de las mujeres combatientes tenían
por lo menos una ITS. Haciendo una
proyección basada en estas altas tasas
de ITS, los proveedores de salud del país
calculan ahora que la predominancia del
VIH es mucho más alta que antes del
conflicto (51).
Planificación familiar. En general, la
demanda de planificación familiar es
igual durante una crisis que antes de ella
(37). Pero los refugiados tienen mucho
menos acceso a la anticoncepción
porque los servicios y suministros han
sido interrumpidos (57). La consecuencia
de ello pueden ser más embarazos no
planeados (18, 62) y tasas más elevadas
de aborto (60). Además, las mujeres que
dependen de métodos anticonceptivos
que requieren suministros continuos,
como las píldoras o los inyectables,
pueden tener que discontinuar abruptamente su uso al abandonar sus comunidades. Muchas mujeres que utilizan
los DIU o implantes ya no tienen acceso
a la extracción o reinserción de éstos en
condiciones seguras (31).
Salud reproductiva de los adolescentes. Aproximadamente 6,6 millones
de adolescentes en todo el mundo son
desplazados por conflictos armados (54).
En situaciones de crisis, las redes de
apoyo social se debilitan y a menudo
acaban por desintegrarse (18, 48). Los
adolescentes, especialmente las niñas, se
encuentran en especial riesgo de estar
sujetos al sexo forzado y la coacción sexual a cambio de alimentos, refugio y protección (93, 105).
En situaciones de crisis, el sexo inseguro
y otros comportamientos de riesgo a
menudo incrementan entre la juventud.
En un campamento de refugiados de la
República del Congo, se informó que
había niñas de 10 a 12 años que estaban
sexualmente activas, comúnmente con
hombres adultos (100). En Kenia, un
estudio en un campamento encontró
que a pesar de la disponibilidad de condones y otros cuidados de salud reproductiva gratuitos, cerca de 70% de
mujeres y hombres jóvenes tenían relaciones sexuales no
planeadas sin utilizar condones (84).
En situaciones de crisis, a menudo el
comportamiento sexual arriesgado entre
los jóvenes se incrementa.
7
Los proveedores de salud enfrentan desafíos singulares en las crisis
Las crisis plantean enormes y singulares dificultades
para los proveedores de salud reproductiva (55, 121).
Aunque la atención de la salud reproductiva en situaciones de crisis es similar en muchos aspectos a la
atención en contextos más estables (30, 59), existen
importantes diferencias.
Las crisis alteran los servicios. En una situación de
crisis, el transporte y las comunicaciones a menudo
quedan interrumpidos, las redes de distribución se disuelven y la infraestructura queda parcial o totalmente
destruida (18, 48, 121). El propio sistema de atención de
salud local puede haber sufrido serios daños. Los hospitales pueden haber sido saqueados y el
personal médico tal vez haya huido o fallecido (48, 74).
Incluso es posible que los proveedores deban enfrentar
a sectores armados que quieran controlar los centros
de salud (3). El período posterior al conflicto a menudo
continúa inestable, dado que no hay ninguna seguridad y la paz duradera aún parece incierta (76, 121).
Las crisis abruman a los sistemas de salud. Cuando
sucede una crisis, los programas de salud reproductiva
generalmente no pueden acomodar al enorme número
de refugiados que requieren servicios urgentes (105).
Por ejemplo, durante la crisis de los Grandes Lagos en
África a principios de los noventa, un millón huyeron
en unos pocos días de sus hogares de Ruanda a los
países fronterizos de la República Democrática de
Congo, Tanzania, Burundi y Uganda, donde para
comenzar los servicios de salud eran muy limitados. La
gran cantidad de personas por sí sola bastaba para
superar la capacidad de cualquier agencia (66).
Las crisis se agregan a problemas ya existentes. En
vista de que la mayoría de conflictos ocurre en países
en desarrollo, donde las condiciones de salud son con
frecuencia deficientes, muchos grupos desplazados sufren desde ya de mala salud, incluyendo desnutrición e
ITS (18). Es más, gran parte de los refugiados no cuentan
más que con pocas pertenencias y no tienen opción a
adquirir servicios de salud, alimentos ni mucho más.
Los conflictos y desastres naturales difieren en formas importantes. La mayoría de las comunidades son
tomadas por sorpresa por los desastres naturales y
tienen muy poca oportunidad de responder adecuadamente, a menos que ya hayan establecido planes de
emergencia (26). En contraste, los conflictos generalmente se derivan de condiciones políticas o sociales que
van empeorando, lo cual puede constituir un aviso antes
de que la situación deteriore en la violencia y el caos.
En los conflictos hay inestabilidad, la cual impide la intervención eficaz de los proveedores. Períodos de relativa
calma pueden verse interrumpidos por episodios de
tensión y violencia. En un desastre natural, por el contrario, es posible determinar la extensión de los daños
y los socorristas pueden responder más rápido (56).
Los conflictos por definición involucran a grupos que
luchan entre ellos. Uno o más de los lados opuestos,
incluyendo el gobierno, pueden no tener ninguna con-
8
Las agencias de
socorro internacional
brindan servicios de
salud reproductiva
Los directores de los programas de salud reproductiva
deben tener en cuenta que muchas organizaciones internacionales atienden a la salud reproductiva como parte de
sus esfuerzos de ayuda en situaciones de crisis. Organizaciones clave que realizan actividades de investigación
y capacitación, monitoreo y evaluación, y que ofrecen
asistencia técnica a las organizaciones locales, incluyen las
agencias de la ONU, varias organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales y entidades donantes,
como la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID) y la Oficina de Ayuda Humanitaria de la Comisión Europea (ECHO, por su sigla en
inglés). (Vea la lista de organizaciones que se ocupan de
la salud reproductiva en situaciones de crisis y sus sitios
en Internet en el recuadro de la página 18 y en http://
www.populationreports.org/prs/sj53/webtable.shtml)
ACNUR. El Alto Comisionado de Naciones Unidas para
los Refugiados dirige la coordinación de la respuesta internacional ante situaciones que involucran refugiados. Su
propósito principal es defender los derechos y proporcionar
atención a los refugiados. El ACNUR apoya la atención de
la salud reproductiva de los refugiados a nivel mundial (98).
Consorcio RHRC. El Reproductive Health Response in
Conflict Consortium/RHRC (Consorcio de Respuesta a
la Salud Reproductiva en Conflictos), antes llamado Consorcio de Salud Reproductiva para Refugiados, promueve
y brinda atención para la salud reproductiva en situaciones de crisis. El consorcio está formado por siete organizaciones. Cuatro proporcionan servicios de salud
reproductiva directamente a los refugiados: CARE, Marie
Stopes Internacional, American Refugee Committee y el
Comité Internacional de Rescate. El Instituto JSI de
Investigación y Capacitación y el Departamento
Heilbrunn de Población y Salud Familiar, en la Facultad
de Salud Pública Mailman en la Universidad de
Columbia, realizan investigación y capacitación y proveen
asistencia técnica a organizaciones locales. La Comisión
de mujeres para las Mujeres y Niños Refugiados es una
organización que se dedica a defender esta causa.
Las organizaciones miembros han donado fondos y asistencia técnica a las organizaciones de cooperación locales
durante las emergencias. El Consorcio también ha desempeñado un papel clave en desarrollar materiales, herramientas y otros recursos para utilizarlos en situaciones de crisis
(ver el Cuadro 4, pág. 13 y el Cuadro 1 en Internet).
POPULATION REPORTS
UNICEF, FNUAP y UNRWA. Entre todas las agencias
de la ONU, el Fondo de las Naciones Unidas para la
Niñez y la Infancia (UNICEF), FNUAP y la Agencia
de Socorro y Obras Públicas de las Naciones Unidas
para Refugiados Palestinos en el Cercano Oriente
(UNRWA, por su sigla en inglés) son las que están más
involucradas en el tema de los refugiados (72).
UNICEF había trabajado en cerca de 60 países afectados por conflictos desde el año 2003, fecha en que se
publicó la estimación más reciente (102). UNICEF
es la agencia líder de la Iniciativa de Maternidad Sin
Riesgo, un esfuerzo mundial para reducir la mortalidad
materna. Como parte de este su papel, UNICEF proporciona paquetes para el parto limpio que pueden
utilizarse en situaciones de conflicto (89, 91). Por
ejemplo, en 2003, UNICEF distribuyó aproximadamente 26.000 de estos paquetes a casi 100 centros de
servicios en Somalia (90).
FNUAP es el suplidor más grande de artículos y equipo
de salud reproductiva de emergencia (105). La agencia
apoya actualmente proyectos de salud reproductiva de
emergencia en más de 50 países (104, 107).
Después del tsunami de 2004, FNUAP ayudó a los proveedores de salud reproductiva en Indonesia a reestablecer los
servicios. FNUAP continúa suministrando a los campamentos de refugiados paquetes de salud reproductiva para
matronas y paquetes de higiene personal para mujeres y
niñas (108). (Para más información sobre pedidos de paquetes de salud reproductiva, ver el Cuadro 4, pág. 13.)
UNRWA trabaja exclusivamente proporcionando ayuda
de emergencia, servicios de socorro, educación y servicios de
salud a los refugiados palestinos (88). Tales servicios incluyen
planificación familiar y atención a la salud materno-infantil
(81, 111).
El Cuerpo Médico Internacional (CMI) ha respondido a
conflictos y desastres ocurridos en más de 40 países y actualmente trabaja en 20 países. El CMI colabora con las comunidades locales ofreciendo servicios de salud reproductiva,
incluyendo atención a la salud materno-infantil y prevención
del VIH/SIDA y de las ITS, e impartiendo capacitación para
que haya mayor conciencia de la violencia sexual y por razón
POPULATION REPORTS
de género (42). Los profesionales de salud del CMI también
reclutan y capacitan a médicos, enfermeras y otros proveedores de salud locales para asegurar la sostenibilidad de los
programas de salud una vez pasada la crisis (41, 43).
Refugees International (RI) es una organización de defensoría dedicada a mejorar la salud reproductiva de los refugiados. En 2004, Refugees International implementó programas
en más de 60 países, incluyendo Sudán, donde brindó socorro a la región de Darfur. RI proporciona, entre otros,
servicios relacionados con violencia sexual, planificación
familiar y atención obstétrica de emergencia (69).
Yoshi Shimizu, Federación Internacional de la Cruz Roja y la Medialuna Roja
El Grupo de Trabajo Interinstitucional sobre Salud
Reproductiva en Situaciones con Refugiados. El Grupo
de Trabajo Interinstitucional (GTIA) se enfoca en fortalecer
la atención de la salud reproductiva de los refugiados y
desplazados internos (93). El GTIA comprende unas 30
organizaciones, incluyendo varias ONG de salud reproductiva, agencias de la ONU e instituciones académicas (62). Fue
establecido en 1995, inmediatamente después del primer
simposio sobre Salud Reproductiva en Situaciones con
Refugiados, organizado por el Fondo de Población de las
Naciones Unidas (FNUAP) y el ACNUR.
La eficacia y prontitud de los esfuerzos sobre el terreno pueden
mejorarse a través de la coordinación con otras organizaciones de
socorro y de servicios de salud. En Sonagazi, Bangladesh, los voluntarios de Medialuna Roja usan un megáfono y una motocicleta
para transmitir alertas contra ciclones en las poblaciones rurales.
Agencias gubernamentales de EE.UU. Dentro del gobierno
de los EE.UU., la Dirección de Población, Refugiados y
Migración del Departamento de Estado y la Oficina de
Asistencia para Desastres en el Extranjero de USAID son los
principales responsables de los programas de asistencia para
refugiados (87). La Oficina de Asistencia para Desastres en el
Extranjero proporciona considerable ayuda humanitaria en
situaciones de crisis (85). Hace poco, USAID asignó fondos
para servicios de salud reproductiva en áreas afectadas por la
crisis en Sudán y servicios de socorro para el tsunami en
Indonesia, Sri Lanka y otros lugares (87).
ECHO. La Oficina de Ayuda Humanitaria de la Comisión
Europea (ECHO, por su sigla en inglés) financia proyectos
para refugiados en todo el mundo, incluyendo atención
reproductiva de emergencia (23, 109). Uno de los programas
de ECHO, llamado Ayuda para Poblaciones Desplazadas, se
enfoca en crear condiciones que promuevan el desarrollo a
largo plazo. En Asia y América Latina, proporciona fondos
para campamentos de refugiados, repatriación y ayuda para
la reintegración dentro de las comunidades (58).
9
sideración por la salud y bienestar de los refugiados. Los
campamentos de refugiados no son un santuario y no
están exentos de ataques. El personal de salud mismo
puede ser el blanco de los grupos armados. En contraste,
un desastre natural con frecuencia provoca una efusión
de apoyo, y el gobierno del país afectado asume la responsabilidad de organizar medidas (56). En consecuencia,
los sobrevivientes de desastres naturales generalmente
reciben más ayuda y apoyo que los sobrevivientes de un
conflicto armado.
La atención de salud reproductiva para
los refugiados ha mejorado, pero aún
quedan deficiencias.
donantes han proporcionado también importante apoyo
para la salud reproductiva en situaciones de crisis (72, 80)
(ver el recuadro de las págs. 8–9).
Después de un desastre natural o un conflicto armado, las
ONG locales y las organizaciones comunitarias son por lo
general las primeras en responder. Típicamente gozan de
una ventaja sobre las agencias de socorro internacional
ya que conocen la zona y su gente (72). Sólo unos cuantos
programas locales de salud reproductiva, sin embargo,
tienen el mandato o los fondos suficientes para proporcionar servicios completos en una situación de crisis.
Los conflictos obligan a algunas personas a permanecer
viviendo como refugiados durante años (110). Contrariamente a ello, los desastres naturales desplazan a la mayoría de personas por semanas o meses en lugar de años,
aunque reparar el daño y la alteración pueda tomar largo
tiempo (26).
Ha mejorado la respuesta
internacional
Los programas y organizaciones con base en la comunidad, incluidos los proveedores de salud reproductiva,
pueden desempeñar papeles importantes en mejorar la
respuesta a las crisis. La participación de la comunidad es
particularmente valiosa en lugares donde muchas organizaciones de ayuda internacional, ONG locales, grupos de
autoayuda locales, sistemas distritales de salud pública y
administraciones regionales están operando al mismo
tiempo. Trabajando juntos, los servicios locales y las agencias de socorro pueden ayudar a evitar la duplicación de
servicios y el malgaste de recursos (73).
La atención de salud reproductiva para los refugiados ha
mejorado durante la última década, pero aún quedan
deficiencias (59). Cuanto menos conocido es el tipo de
servicio, menor es la probabilidad de que se lo brinde
(12). Por ejemplo, los servicios relacionados con las ITS y
con la violencia sexual y por razón de género son más
limitados que los de salud materna o de planificación
familiar. Además, los servicios de planificación familiar
varían de acuerdo a la disponibilidad de anticonceptivos
y las habilidades de los proveedores (100).
Russ Vogel, CCP, Cortesía de Photoshare
Para ayudar a que la transición entre el socorro y la rehabilitación
sea más corta, trabajadores de la construcción en el pueblo de
Nusa, Subdistrito de Lhoknga, en Aceh, Indonesia, comienzan a
renovar una clínica de salud destruida por el tsunami en diciembre de 2004. USAID Indonesia financia la renovación a través de
los Programas de Servicios de Salud y el Medioambiente.
En los pasados 20 años, la comunidad internacional ha
prestado más atención a las necesidades de salud reproductiva de los refugiados (80). Quienes lideran estos
esfuerzos son el ACNUR, Reproductive Health Response in
Conflict Consortium/RHRC (Consorcio de Respuesta a la
Salud Reproductiva en Conflictos) y el Grupo de Trabajo
Interinstitucional sobre Salud Reproductiva en Situaciones con Refugiados. Las agencias de la ONU, las organizaciones no gubernamentales (ONG) y algunos gobiernos
10
Por ejemplo, la organización colombiana PROFAMILIA ha
brindado servicios de salud reproductiva a los refugiados
del continuo conflicto armado y violencia política en ese
país. PROFAMILIA descubrió que las organizaciones
locales ya estaban ofreciendo servicios en algunas comunidades. Eso los llevó a poder reasignar los fondos a otros
proyectos, ayudando así a asegurar, en forma global, que
más personas recibieran servicios (73).
Las organizaciones con base en la comunidad también
pueden identificar y sensibilizar al público sobre problemas
específicos, identificar medidas preventivas apropiadas y a
veces tomar la iniciativa para ayudar a los sobrevivientes
(93). Por su parte, las ONG y agencias de socorro internacionales que colaboran con las comunidades pueden ayu
dar a consolidar la capacidad de las instituciones locales y
reforzar la confianza de sus proveedores de servicios (6).
Falta de fondos suficientes
Una intervención humanitaria eficaz y coordinada ante
una emergencia requiere considerables sumas de dinero
(103). Las agencias de socorro a menudo no pueden proporcionar servicios completos de salud reproductiva a los
refugiados porque carecen de los fondos para ese propósito. Cada vez más, los donantes están destinando fondos
a programas específicos e indicándoles a las agencias de
socorro de qué forma quieren que se gaste su dinero (49).
Sólo algunos donantes bilaterales, principalmente en
Estados Unidos y la Unión Europea, suministran la mayor
parte de ayuda financiera para la atención de salud reproductiva en situaciones de crisis.
Globalmente, los niveles de financiamiento para ayuda
humanitaria aumentaron desde $2,1 mil millones ($2,8
POPULATION REPORTS
mil millones ajustados por la inflación) en 1990 hasta $5,9
mil millones en el año 2000 (49). No obstante, desde el
2000, los fondos para la atención de salud reproductiva
en situaciones de crisis han declinado a medida que las
prioridades de los donantes se han enfocado en otras
áreas de ayuda humanitaria (100).
El financiamiento de los donantes tiende a concentrarse
en unas cuantas emergencias a larga escala. A menudo,
las prioridades políticas dentro de los países donantes
determinan cuánto financiamiento se destina a una
emergencia específica. Además, las emergencias que suscitan gran cobertura de los medios informativos tienden
a generar mayor interés público y, por lo tanto, a captar
más fondos (49, 100).
Algunas veces los donantes se concentran en un solo
aspecto de la salud reproductiva a expensas de otros también importantes. Los fondos para programas de VIH/SIDA
en situaciones de conflicto han incrementado en años
recientes. Algunos donantes, sin embargo, ven la prevención contra el SIDA como separada de otros cuidados de
salud reproductiva en lugar de parte integral de ellos. La
percepción de que la atención integral de salud reproductiva en situaciones de crisis no es tan importante podría llevar a que disminuya aún más el financiamiento (49, 100).
Qué es lo primero que hay que hacer en una crisis
EC/ECHO, Oficina del Sudeste de Asia
Por lo general, las crisis ocurren con muy poco o
• Si la población desplazada es muy grande, hable con
ningún aviso previo. ¿Qué ayuda inmediata puede
los socorristas que organizan el refugio, agua, letrinas
usted brindar como proveedor de salud? Doris Bartel,
y alimentos. Avíseles si sabe cómo instalar bombas de
experta en salud reproductiva del Consorcio RHRC,
agua y letrinas e instálelas en lugares bien iluminados.
sugiere hacer lo siguiente:
• Trabaje con las personas que reparten las raciones de
Acérquese
de
inmediato
a
alguien
que
trabaja
con
alimentos para asegurar que las mujeres tengan igual
•
alguna organización de la ONU y pregúntele cuáles
representación en los comités de distribución.
organizaciones o individuos están coordinando e
• Asegúrese de distribuir suministros sanitarios (trozos
implementando los servicios de salud reproductiva o
de tela o toallas pequeñas) y paquetes para el parto
el Paquete Mínimo de Servicios Iniciales (PMSI) (ver
limpio junto con las raciones de alimentos.
el recuadro de la pág. 15). Ofrezca sus servicios y
• Si observa que algunos grupos vulnerables, por ejemexplique cuáles son sus cualificaciones. Si representa
plo, los niños, están quedando desatendidos por el
a su hospital o clínica, suministre la lista del persosistema de distribución de alimentos, infórmeselo al
nal, con sus respectivas cualificaciones y los servicios
representante de la ONU que corresponda.
de salud que son capaces de brindar.
• No olvide descansar lo suficiente y alimentarse bien.
• Si usted o su clínica/hospital tiene capacitación y
Cuidar de sí mismo le ayudará también a cuidar de
equipo para ofrecer alguno de los elementos del
los demás.
Fuente: Bartel 2005 (5)
PMSI, comience a hacerlo inmediatamente.
• Solicítele a algún representante
de FNUAP, UNICEF o de una
ONG internacional que esté interviniendo en la crisis que pida los
suministros necesarios para el
número de personas que usted cree
que podrá atender. Pídale también
que incluya a su clínica en la distribución de suministros.
• Asista a las reuniones para coordinación de servicios de salud
reproductiva y exponga sus observaciones acerca de la crisis y sus
acciones para responder a ella. Si
ninguna agencia está a cargo de las
reuniones de coordinación, organice una y determine quiénes y qué
se está haciendo para llevar a la
práctica las acciones indicadas en el
Brindar atención inmediata es siempre la primera prioridad en situaciones
PMSI. Pida voluntarios para las
de crisis. En Tamil Nadu, India, el personal de socorro trata a los sobrevivientes
actividades que no estén cubiertas.
del tsunami de 2004.
POPULATION REPORTS
11
Los proveedores de salud
reproductiva pueden ayudar
¿Qué más pueden hacer los proveedores de planificación
familiar para ayudar en situaciones de crisis? Los proveedores de salud entienden las necesidades de las personas
y tienen experiencia en responder a ellas, pero pocos han
trabajado brindando ayuda humanitaria (32). Aprendiendo
más y estando preparados, los proveedores y gerentes de
planificación familiar, ya sea a nivel comunitario o internacional, pueden ayudar de varias maneras:
• Haciéndose miembros del Grupo de Trabajo
Interinstitucional (IAWG);
• Desarrollando planes de preparación para las emergencias en sus centros de servicios, organizaciones y
comunidades, incluyendo establecer relaciones con los
medios informativos;
• Siguiendo las guías de atención en situaciones de crisis, particularmente el Paquete Mínimo de Servicios
Iniciales (PMSI);
• Creando vínculos con las agencias de socorro;
• Enfocándose en los refugiados fuera de los campamentos; y
• Ayudando a facilitar la transición del socorro a la
reconstrucción.
Unirse al Grupo de Trabajo
Interinstitucional (IAWG)
Los proveedores de salud reproductiva pueden
unirse a la lista electrónica del IAWG para recibir
actualizaciones sobre la atención de salud reproductiva en situaciones de crisis. Además, los proveedores pueden unirse o iniciar un grupo de
trabajo interinstitucional sobre salud reproductiva nacional, distrital o local. Estos grupos podrían servir como puntos de enlace y colaborar
a las agencias de socorro que trabajan con refugiados. (Para más información comuníquese con
Nadine Cornier en la Oficina del ACNUR,
<[email protected]>)
Preparación para desastres
Un enfoque cada vez mayor en la preparación a
nivel de las comunidades está reemplazando la
noción convencional de la preparación en caso
de desastres, que generalmente ha puesto énfasis en una respuesta centralizada a las emergencias. Si las comunidades y las ONG locales están
capacitadas y preparadas, se puede organizar una
intervención más pronta y salvar más vidas (40).
12
Un enfoque en la preparación a nivel
de las comunidades está reemplazando
la noción convencional.
Capacitación en la preparación para desastres. La
capacitación puede ayudar a los proveedores de salud
internacionales y locales y a los funcionarios de gobierno
a responder rápida y eficazmente cuando ocurre un
desastre o una crisis. Muchos países ofrecen cursos sobre
preparación para desastres a través del Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR). Un ejemplo es el curso sobre
“Emergencias de salud en grandes poblaciones (H.E.L.P.)”,
un módulo de tres semanas de duración sobre salud
reproductiva que ofrece a los proveedores herramientas
para tomar decisiones en situaciones de emergencia de
larga escala. Aunque se ha diseñado principalmente para
profesionales de salud, cualquier persona a cargo de
tomar decisiones puede participar (39).
También el Comité Internacional de Rescate (CIR) ofrece
un programa de capacitación de dos semanas llamado
“Salud pública en situaciones de emergencia complejas”.
Este curso aborda asuntos claves de salud pública, incluida
la atención de salud reproductiva, que los proveedores
©2001 Jim Stipe/Lutheran World Relief, Cortesía de Photoshare
Cualquier organización de salud reproductiva o agencia
de ayuda humanitaria puede unirse al Grupo de Trabajo
Interinstitucional sobre Salud Reproductiva en Situaciones con Refugiados (ver el recuadro de la pág. 9). Este
grupo de trabajo, fundado en 1995, busca mejorar la
colaboración entre las agencias y mejorar la atención de
salud reproductiva para las personas en situaciones de
crisis, entre sus muchos objetivos (45, 93).
Agencias internacionales, gobiernos, programas comunitarios y proveedores de salud locales pueden trabajar conjuntamente para fortalecer su capacidad de responder a
las crisis. Pueden anticipar la demanda de atención en
una situación de crisis, desarrollar sistemas logísticos eficaces, crear nóminas de personal con habilidades urgentemente necesarias en una crisis y establecer relaciones
con los medios informativos.
Los planes de preparación para las emergencias deben tomar en cuenta la
dotación de personal, la logística, los suministros y la infraestructura. Arriba,
una brigada de emergencia local en El Salvador discute sobre prevención de
desastres y gestión de riesgos, después del huracán Mitch.
POPULATION REPORTS
Cuadro 4. Recursos clave para la atención de la salud
reproductiva en situaciones de crisis
Recursos educativos
Organización: Comité Internacional de la Cruz Roja
Título: Curso sobre emergencias de salud en grandes poblaciones (H.E.L.P.)
Descripción: Curso de tres semanas con dos módulos de capacitación. Ayuda
a los proveedores a comprender mejor la preparación para casos de desastre.
Cubre las necesidades de salud reproductiva de las poblaciones desplazadas.
Disponibilidad: Para mayor información, vea:
http://www.icrc.org/spa o escriba a:
International Committee for the Red Cross HELP Courses
19, Avenue de la Paix
CH-1202 Genève, Suiza
Organización: Comité Internacional de Rescate (IRC)
Título: Programa de capacitación sobre salud pública en situaciones de
emergencia complejas
Descripción: Curso de dos semanas diseñado para que los proveedores
comprendan mejor cómo responder a las necesidades de salud de los
refugiados y desplazados internos.
Disponibilidad: Para mayor información:
Correo-e: [email protected];
Sitio Web: http://www.theirc.org/phce
O escriba a la atención de Lorna Stevens a:
IRC; 122 E. 42nd Street; New York, NY 10168; USA
Tel: +1 212 551 3005 Fax: +1 212 551 3185
Guías y directrices
Organización: CARE a nombre de Reprodutive Health Response in Conflict
Consortium (Consorcio RHRC)
Descripción: Guía práctica para el personal de campo que trabaja con
poblaciones desplazadas. Diez módulos que pueden usarse en forma individual o conjuntamente para desarrollar un programa de capacitación. Incluye
materiales de capacitación, diapositivas, ejercicios prácticos y otros recursos.
(Borrador para pruebas de campo)
Título: Pasando de la intervención de emergencia a programas
integrales de salud reproductiva
Disponibilidad: Baje el documento en formato PDF de:
http://www.rhrc.org/pdf/FinManual.pdf
Para pedir copias impresas o CD-ROM, escriba a:
CARE; 1625 K Street, NW, Suite 500
Washington, DC 20006, USA
Organización: John Snow, Inc./Family Planning Logistics Management
Título: Directrices de logística para anticonceptivos en situaciones con
refugiados
Descripción: Los proveedores pueden usar este manual para diseñar e
implementar sistemas logísticos sencillos para la anticoncepción en los
campamentos de refugiados donde ya existen programas de planificación
familiar.
Disponibilidad: Baje el documento de:
http://portalprd1.jsi.com/pls/portal/url/item/
E915EC0251D621B6E030007F01007A69
Para pedir copias impresas, escriba a:
John Snow, Inc.; DELIVER Project
1616 N. Fort Myer Drive, 11th Floor; Arlington, VA 22209, USA
Tel: +1 703 528 7474 Fax: +1 703 528 7480
Organización: Comité Interinstitucional Permanente (CIIP)
Título: Directrices para intervenciones en VIH/SIDA en situaciones de
emergencia
Descripción: Contiene información para el desarrollo de respuestas al
VIH/SIDA durante las crisis. Una matriz, que puede fotocopiarse, ayuda a
obtener la información en forma de gráficas.
Disponibilidad: Baje el documento de: http://www.unfpa.org/
upload/lib_pub_file/249_filename_guidelines-hiv-emer.pdf
Para pedir copias impresas, envíe un correo-e a:
[email protected] o escriba a:
Media Services Branch, IERD
UNFPA 220 East 42nd St.; New York, NY 10017, USA
Herramientas y paquetes
Organización: Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados
(ACNUR)
Título: Manual de campo del Grupo Interinstitucional
Descripción: Herramienta para planificar, implementar, monitorear y evaluar la
atención en situaciones de conflicto. Ayuda al personal en el campo a introducir y fortalecer aquellas actividades basadas en las necesidades, intereses y
valores de los refugiados y personas desplazadas dentro de su país.
Disponibilidad: Baje el documento de:
http://www.unfpa.org/emergencies/manual/
Para pedir copias impresas en inglés, comuníquese a:
Women, Ink.; 777 United Nations Plaza
New York, NY 10017, USA Tel: +1 212 687 8633 ext 212
Fax: +1 212 661 2704 Correo-e: [email protected]
Sitio web: http://www.womenink.org/
Organización: Comisión de Mujeres para las Mujeres y Niños Refugiados
Título: Paquete Mínimo de Servicios Iniciales (PMSI), Hoja de información y
encarte (Lista de verificación para monitoreo y evaluación)
Descripción: Descripción del PMSI y el contenido de sus paquetes de salud
reproductiva. Brinda información sobre pedidos de los paquetes de salud
reproductiva de FNUAP y el Nuevo paquete para emergencias de salud-98.
Disponibilidad: Baje el documento en formato PDF de:
http://www.rhrc.org/pdf/fs_misp.pdf
http://www.rhrc.org/pdf/fs_misp_insert.pdf
Para información sobre el Nuevo paquete para emergencias
de salud-98, comuníquese a: IDA Foundation; P.O. Box 37098
1030 AB Amsterdam; Paises Bajos Tel: +31 20 403 3051
Fax: +31 20 403 1854 Correo-e: [email protected]
Organización: Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP)
Disponibilidad: Los pao: UNFPA Emergency Relief Office
Título: Paquetes de salud reproductiva en situaciones de emergencia de FNUAP quetes pueden pedirse a:
9 Chemin des Anemones
Descripción: Juego de materiales necesarios durante la fase aguda de una
UNFPA Procurement Unit
1219 Genève, Suiza
emergencia. Consisten en 12 sub-juegos que incluyen condones, suministros
220 East 42nd St.
Fax: +41 22 979 9049
para el parto, insumos para después de una violación, anticonceptivos, equipo New York, NY 10017, USA
Correo-e: [email protected]
para parto quirúrgico y artículos de transfusión sanguínea. Cada sub-juego
Tel: +1 212 297 5384
Sitio web: www.unfpa.org
puede pedirse individualmente.
Fax:+1 212 297 4916
(Nota: Este paquete puede usarse para implementar el Paquete Mínimo de Servicios Iniciales) Correo-e: [email protected] o [email protected]
Organización: Fondo de las Naciones Unidas para la Niñez y la Infancia (UNICEF)
Título: Paquetes para el parto limpio
Descripción: Estos paquetes para el parto limpio pueden ser utilizados por
parteras tradicionales o por las mismas embarazadas. Cada juego contiene
una sábana de plástico, dos trozos de cuerda, una navaja limpia y una barra
de jabón.
Disponibilidad: Los paquetes pueden armarse localmente o
pedirse a: UNFPA Procurement; Unit 220 East 42nd St.
New York, NY 10017, USA
Tel: +1 212 297 5384 Fax:+1 212 297 4916
Correo-e: [email protected] o comuníquese a la oficina
nacional de UNICEF
Se puede encontrar información adicional sobre recursos en el Cuadro 1 en Internet en http://www.populationreports.org/prs/sj53/webtable.shtml
POPULATION REPORTS
13
deben resolver durante una emergencia. Este curso es para
coordinadores médicos, coordinadores de salud pública,
gerentes de programas y funcionarios médicos distritales
de organizaciones de salud nacionales e internacionales (44).
Por otra parte, hay un gran número de herramientas de
capacitación que abordan específicamente la salud reproductiva en situaciones de conflicto. Por ejemplo, CARE, a
nombre del Consorcio RHRC, ha desarrollado una serie de
diez módulos didácticos titulada “Pasando de la intervención de emergencia a programas integrales de salud reproductiva”. (Para más información sobre capacitación, ver el
Cuadro 4, pág 13 y el Cuadro 1 en Internet en
http://www.populationreports.org/prs/sj53/webtable.shtml)
Logística. Un requisito básico de una atención de salud
reproductiva de buena calidad es el flujo ininterrumpido de
suministros en todo momento (2, 22). Las situaciones de crisis, sin embargo, presentan desafíos logísticos especiales. En
la mayoría de estas situaciones no se dispone de lugares de
almacenamiento adecuados, y los gerentes de programas
deben encontrar las maneras de minimizar el daño a los
suministros (19). Además, casi siempre los caminos son
intransitables, los suministros de combustible inadecuados,
los servicios públicos ya no funcionan y la seguridad se
encuentra comprometida (27, 75).
Con frecuencia las crisis perjudican los sistemas logísticos
existentes para suministros anticonceptivos, que, para
comenzar, ya estaban debilitados. Aún así, cualquier programa de salud reproductiva puede diseñar y utilizar un
sistema básico de gestión logística en situaciones de crisis
para ayudar a decidir cuáles suministros abastecer, qué cantidades abastecer y cuándo volver a hacer los pedidos. Los
principios de logística para anticonceptivos en una crisis
son generalmente los mismos que en cualquier otro
momento (22). Un sistema informático de gestión logística
(LMIS, por su sigla en inglés) identifica como mínimo, los
abastecimientos disponibles, los abastecimientos pedidos y
el consumo promedio mensual (19). El almacenamiento y
transporte de anticonceptivos son parte de la infraestructura necesaria.
El proyecto DELIVER de John Show, Inc. (JSI) ha desarrollado
un manual, Contraceptive Logistics Guidelines for Refugee
Settings (Directrices de logística para anticonceptivos en
situaciones con refugiados), donde delinea los principios
básicos de la gestión logística. El manual explica, además de
otra información, cómo calcular las necesidades de anticonceptivos, cómo desarrollar un LMIS básico y cómo almacenar anticonceptivos.
Al planificar la logística para emergencias, los proveedores
de salud reproductiva deben entender que la demanda de
anticonceptivos es continua. De hecho, la demanda a menudo se hace más urgente. Muchas personas pierden acceso
a fuentes de suministros y servicios de las cuales dependían,
incluyendo anticonceptivos y condones para prevenir la transmisión de las ITS, y también suministros y equipo para tratar
las complicaciones del trabajo de parto y el parto y las consecuencias de la violencia sexual y por razón de género (37).
Si es posible, cuando los suministros de los anticonceptivos
son interrumpidos, los anticonceptivos de emergencia (AE)
deberian hacerse disponible para cualquier mujer que haya
tenido relaciones sexuales sin protección. La promoción de
la existencia del AE es importante, y para su maxima eficacia
14
este anticonceptivo debe ser tomado lo más antes posible
después de la relación sexual sin protección.
Algunos funcionarios de gobierno han indicado que en
situaciones de crisis las personas no necesitan servicios de
planificación familiar porque no van a tener relaciones sexuales o, como alternativa, porque querrán tener más hijos a
fin de reconstruir sus familias en vista de la pérdida de tantas vidas (37). Si bien algunos refugiados pueden pensar de
este modo en una crisis, muchos otros desean evitar el
embarazo porque tienen pocos recursos y se enfrentan al
trauma e incertidumbres del desplazamiento (35).
Las estadísticas de planificación familiar ayudan a demostrar la magnitud de la necesidad. En Indonesia, después del
tsunami de 2004, por ejemplo, la necesidad inmediata de
planificación familiar se calculó en aproximadamente
80.000 unidades de anticonceptivos (incluyendo condones
y otros métodos), mientras que el abastecimiento
disponible era de unas 16.000 unidades (9, 67, 83).
Creación de una nómina de habilidades. Para responder
eficazmente a una situación de crisis los proveedores deben
ser capaces de identificar rápidamente a las personas con
habilidades esenciales (33). Puede ser útil recolectar con
anticipación información sobre la disponibilidad de proveedores de salud y otros con habilidades de planificación
familiar y salud reproductiva. También puede servir reunir
información de los refugiados en los campamentos. Muchos
de ellos están capacitados en atención de salud y algunos
pueden ser profesionales de salud; no obstante, sus habilidades pueden integrarse dentro del esfuerzo general solamente si las conocen quienes organizan la ayuda (18).
Sin una nómina de habilidades, no se puede aprovechar la
pericia y experiencia. Por ejemplo, en los campamentos de
Tanzania después del genocidio de Ruanda, algunos proveedores sabían cómo insertar y extraer implantes. Pero los socorristas no estaban enterados de las habilidades de estos
proveedores y las mujeres que necesitaban tales servicios
no tuvieron acceso a ellos (33).
Relaciones con los medios
informativos. Como parte
de la preparación para desastres, los gobiernos y agencias
humanitarias deben tener un
plan para trabajar con los
medios informativos en
situaciones de crisis (77). En
tiempos de conflicto y desastres naturales, la radio y otros
medios de comunicación
masiva pueden proporcionar
a los sobrevivientes información sobre la situación de
seguridad y los lugares donde
encontrar refugio, alimentos
y agua, y servicios de salud,
incluida la salud reproductiva
(21). Los medios de radio
y teledifusión podrían también ser la única vía de
comunicación con el público
que funciona.
El Manual de campo del
Grupo Inter-Agencial
ayuda a los programas a
introducir y fortalecer
aquellas actividades de
salud reproductiva que
responden a las necesidades de los refugiados
y reflejan sus valores.
POPULATION REPORTS
El Grupo de Trabajo Interinstitucional diseñó el Paquete
Mínimo de Servicios Iniciales (PMSI) como una guía de
intervención rápida durante la fase temprana, aguda de una
crisis. Provee una lista de acciones de primera prioridad
además del equipo básico de atención médica, los suministros y materiales necesarios. Los proveedores de salud
reproductiva pueden familiarizarse con el PMSI e incorporarlo dentro de cursos sobre preparación para emergencias y
sus planes de acción. (Para mayor información sobre la hoja
informativa del PMSI y cómo pedir sus componentes, ver el
Cuadro 4, pág. 13.)
Los objetivos del PMSI son:
• Identificar organizaciones e individuos que puedan coordinar e implementar el PMSI (dicha organización o persona es conocida como el funcionario de enlace de salud
reproductiva);
• Disminuir la violencia sexual y manejar sus consecuencias;
• Reducir la transmisión del VIH: (1) verificando el
cumplimiento de las precauciones universales de control
de infecciones y (2) garantizando la disponibilidad de
condones gratis;
• Reducir la enfermedades y muertes maternas y neonatales: (1) suministrando paquetes para el parto para que
los utilicen las madres o quienes atiendan el parto, (2)
suministrando paquetes para el parto a las matronas y (3)
iniciando un sistema de referencia para manejar las
emergencias obstétricas;
• Planificar la prestación de servicios completos de salud
reproductiva, integrados dentro de la atención primaria,
según la situación lo permita (93, 117).
Los paquetes para emergencias apoyan al PMSI.
Existen tres paquetes principales que apoyan la implementación del PMSI: (1) paquetes sencillos para el parto limpio para
uso en el hogar; (2) el Nuevo paquete para emergencias de
salud-98, desarrollado y revisado por la OMS; y (3) el Paquete
de salud reproductiva de FNUAP (ver el Cuadro 4, pág.
13). Estos paquetes pueden pedirse en cualquier momento,
sin esperar a que se trate de una situación de emergencia.
Las parteras tradicionales o las mismas embarazadas pueden
utilizar los paquetes para el parto limpio. Se pueden armar
con artículos sencillos, disponibles a nivel local: una sábana
de plástico, dos trozos de cuerda para atar el cordón umbilical
en dos lugares, una navaja limpia para cortar el cordón y una
barra de jabón. Estos son los insumos básicos necesarios para
evitar infecciones del cordón umbilical del recién nacido e
infecciones del tracto genital de la madre después del parto.
POPULATION REPORTS
Sandra Krause, Comisión de Mujeres para Mujeres y Niños Refugiados
El Paquete Mínimo
de Servicios Iniciales es
una guía de atención
durante las crisis
Mujeres del sur de Darfur, Sudán, arman paquetes para el parto
saludable con materiales obtenidos localmente. Las mujeres
participan en un proyecto del American Refugee Committee y
una ONG local, Ayya, destinado a generar ingresos para las
mujeres de esta zona desgarrada por los conflictos.
El Nuevo paquete para emergencias de salud-98 contiene
dos paquetes diferentes de medicamentos y suministros
médicos. Uno es el básico y otro es el complementario. El
paquete básico debe ser suficiente para satisfacer las necesidades de una población de 1.000 personas durante tres
meses. El paquete complementario puede cubrir a una
población de 10.000 personas por tres meses.
El paquete básico se ha diseñado para el uso de proveedores
de salud que pueden haber tenido sólo capacitación básica.
El paquete contiene algunos medicamentos como antimaláricos; insumos renovables como gasa, guantes y jabón; equipo
como fórceps, tijeras y jeringas para partos quirúrgicos en
los centros de salud; artículos para algunas emergencias
obstétricas; y materiales para la atención después de una
violación incluyendo la anticoncepción de emergencia (AE).
Únicamente trabajadores de salud profesionales deben usar
el paquete complementario, el cuál contiene más medicamentos, insumos renovables y equipo que el paquete básico.
(Ver mayores detalles en http://whqlibdoc.who.int/hq/
1998/WHO_DAP_98.10_spa.pdf )
El Paquete de salud reproductiva de FNUAP, diseñado para
ser usado sólo durante la fase aguda de una emergencia,
consiste en 12 sub-juegos que incluyen condones y otros
anticonceptivos, paquetes para el parto limpio en el hogar,
suministros para la atención después de una violación (AE),
equipo para parto quirúrgico y artículos de transfusión sanguínea. Cada sub-juego puede pedirse en forma separada (93).
15
Los reporteros a menudo son la fuente principal de información de primera mano sobre la magnitud de las crisis y
los problemas que enfrentan los sobrevivientes y los
esfuerzos de socorro. Los medios informativos son generalmente los primeros en definir un evento como una
emergencia y aumentar el conocimiento y la preocupación del público. A su vez, el alcance del conocimiento
del público normalmente determina el grado de atención
que suscita una situación de emergencia (10).
Para trabajar eficazmente con los medios informativos, los
proveedores de ayuda humanitaria y los funcionarios de
gobierno a cargo de responder a la crisis deben anticiparse a las necesidades de los medios informativos y ser
capaces de suministrarles los datos necesarios para que
reporten con exactitud (68). Las organizaciones deben
designar a una persona que tenga acceso directo a
quienes toman las decisiones y capacitarla para trabajar
con los medios. Algunas de las claves para trabajar bien
con los medios son: encontrar formas de ayudar a los
medios a reportar la información, respetar los plazos
señalados, ser siempre objetivo y veraz, y usar lenguaje
claro, conciso y comprensible (13, 78).
Seguir las guías de atención en
situaciones de crisis
Las guías de campo sobre la salud reproductiva y otros
materiales que utilizan las agencias humanitarias pueden
también serles útiles a los proveedores locales. El Manual
de campo del Grupo Interinstitucional —la guía más completa y ampliamente usada por los programas de salud
reproductiva para refugiados— es una herramienta clave
de planificación, implementación, monitoreo y evaluación
(93). Puede ayudar a los programas a introducir y reforzar
actividades de salud reproductiva que respondan a las
necesidades de los refugiados y reflejen sus valores (24).
En 1999, el ACNUR publicó una versión revisada del manual
después de haber sido usado por dos años en pruebas de
campo por parte del personal de 50 agencias de socorro.
Esta versión puede descargarse de la Internet o pedirse
por correo. (Para más información sobre la disponibilidad
del Manual de campo del Grupo Interinstitucional, ver el
Cuadro 4, pág. 13).
Una herramienta clave: el Paquete Mínimo de
Servicios Iniciales. Un componente clave del Manual de
campo del Grupo Interinstitucional es el Paquete Mínimo
de Servicios Iniciales (ver el recuadro de la pág. 15). El
paquete (comúnmente conocido como PMSI) consiste en
una serie de actividades y suministros diseñados para evitar las enfermedades y muertes maternas y neonatales,
reducir la transmisión del VIH, prevenir y responder a la
violencia sexual y por razón de género y planificar la integración del cuidado de la salud reproductiva dentro de la
atención primaria de salud (93, 117).
El Paquete Mínimo de Servicios Iniciales sirve tanto en
situaciones de conflicto como en desastres naturales. Se
ha diseñado para usarse en la fase aguda de una crisis y
puede implementarse inmediatamente, sin tener que
evaluar primero las necesidades (93). El Grupo de Trabajo
Interinstitucional desarrolló el paquete para los siguientes
propósitos:
16
• Proporcionar a los proveedores de salud las herramientas necesarias para manejar los pasos críticos en un
desastre natural o conflicto que ha desplazado a un
gran número de personas;
• Minimizar los errores que podrían cometer los trabajadores de salud por no estar familiarizados con situaciones de crisis; y como resultado de ello,
• Salvar vidas.
A pesar de que las agencias de socorro tienen mayor
conocimiento de esta innovación, la mayoría todavía no
la han implementado en su totalidad. Por ejemplo, en los
campamentos de refugiados sudaneses en Chad, pocos
socorristas conocían el PMSI o tenían conciencia de la
importancia de una intervención de emergencia para
responder a las necesidades de salud reproductiva. Las
agencias de socorro hicieron esfuerzos para prevenir la
violencia sexual instalando letrinas y puestos de suministro de agua en lugares seguros y, en algunos campamentos, establecieron comités de refugiados con igual
representación de mujeres y hombres. Sin embargo, no
adoptaron otros pasos, también incluidos en el PMSI, que
hubiesen ayudado a evitar la violencia sexual y atendido
a otros aspectos de la salud reproductiva (116).
En forma similar, después del tsunami en Indonesia, un
estudio encontró que casi la mitad de los proveedores de
ayuda humanitaria entrevistados sabían sobre el PMSI,
pero pocos podían describir exactamente sus objetivos y
prioridades (119). En Banda Aceh, el FNUAP designó un
“funcionario de enlace de salud reproductiva” como el
primer paso recomendado en el PMSI —es decir, un individuo u organización que coordine e implemente el
paquete de servicios— y organizó reuniones de grupos
de trabajo entre las entidades locales e internacionales.
Estas reuniones demostraron la eficacia de un funcionario
de enlace de salud reproductiva para coordinar los servicios de salud reproductiva de emergencia. Sin embargo,
no se pusieron en práctica otros pasos que también
recomienda el PMSI —por ejemplo, manejar las consecuencias de la violencia sexual, reducir la transmisión del
VIH cumpliendo con las precauciones universales y adoptar las medidas adecuadas para reducir la mortalidad materna y neonatal (119).
El Grupo de Trabajo Interinstitucional sobre Salud Reproductiva en Situaciones con Refugiados recomienda a
todas las organizaciones internacionales que incorporen
el PMSI dentro de sus planes de capacitación sobre
preparación para emergencias y de respuesta a ellas, y
que aumenten la conciencia respecto a la salud reproductiva en estas situaciones (100). Asimismo, los gobiernos y
especialmente los ministerios de salud pueden prepararse para las situaciones de emergencia familiarizándose
con sus metas, objetivos y componentes (116, 119).
Crear vínculos
Una mejor coordinación entre las organizaciones de socorro y los sistemas de salud locales puede lograr que la atención de salud reproductiva en situaciones de crisis sea más
integrada y eficaz, tanto para las comunidades como para
los refugiados. La cooperación permite combinar las pericias y experiencias, diferentes pero complementarias, de
los socorristas y los proveedores de salud locales.
POPULATION REPORTS
Los proveedores de salud reproductiva no tienen que
esperar que las agencias de ayuda humanitaria internacional soliciten la ayuda de la comunidad en una crisis.
Pueden, más bien, dar el primer paso ofreciendo sus
servicios (28, 47, 79). Podrían asistir a las reuniones de
coordinación de salud reproductiva para aportar sus
observaciones acerca de la crisis y explicar de qué
manera están respondiendo a ella (5) (ver el recuadro
en la pág. 11).
Las agencias locales que están respondiendo a una crisis pueden recibir fondos, suministros y equipo de la
ONU y otras agencias internacionales (46). En Sri Lanka,
por ejemplo, Marie Stopes Internacional (miembro del
Consorcio RHRC) colaboró a una agencia local para
movilizar a los equipos de trabajadores de salud reproductiva de la comunidad para que pudieran ayudar a
las víctimas del tsunami de 2004 (29).
La cooperación entre agencias ha adquirido mayor importancia en años recientes porque la naturaleza de las
situaciones de crisis ha cambiado. Las crisis humanitarias
se han vuelto más complicadas en los últimos 15 años,
y la cantidad de desplazados internos ha crecido enormemente. Como resultado, proveer servicios de salud
adecuados en estas situaciones se ha hecho más difícil
(11, 64). A medida que el número de ONG y otros grupos
de ayuda humanitaria ha incrementado para satisfacer
esta necesidad, también lo han hecho los problemas de
organización, coordinación y responsabilidad (66).
Los servicios que reciben los refugiados de parte de las
organizaciones de socorro dependen en gran medida
de cuál sea la organización que los brinde. No existen
criterios que especifiquen qué ONG deben ofrecer qué
servicios, cuáles campamentos deben atender ni cómo
se deben decidir estos asuntos (72). Esta ausencia de
criterios significa que la clase y la calidad de atención
de salud reproductiva que recibe la población en situaciones de crisis pueden variar considerablemente,
dependiendo de cuál agencia responda.
Enfocarse en los refugiados fuera de
los campamentos
Las organizaciones de socorro y ONG internacionales
pueden trabajar con los proveedores de salud reproductiva locales para ofrecer servicios a los refugiados
que no viven en los campamentos sino dispersos en las
comunidades anfitrionas. Estos refugiados a menudo
reciben menos atención para su salud que otros residentes de la comunidad. Por ejemplo, las refugiadas
de Birmania en Tailandia que vivían fuera de los
campamentos de refugiados tenían menos acceso a
anticonceptivos modernos y otro cuidado de salud
reproductiva que la población general, y las tasas de
embarazos no deseados entre ellas, al igual que los
problemas de salud maternos eran más elevadas (8).
Cuando los refugiados se encuentran dispersados
entre la población general, los proveedores de salud
que pueden continuar atendiendo a sus clientas regulares —es decir, si no se ha interrumpido su trabajo—
podrían incluir a los refugiados dentro de sus servicios,
ofreciéndoles la misma calidad de atención (56). Su
POPULATION REPORTS
Los proveedores de salud reproductiva no tienen que esperar que
las agencias de ayuda humanitaria
internacional soliciten la ayuda de
la comunidad en una crisis.
capacidad de hacerlo, sin embargo, generalmente
dependerá del nivel de apoyo internacional. Muchos
programas apenas disponen de recursos suficientes
para brindar atención básica a su clientala habitual día
con día. Sin embargo, contando con fondos y suministros adecuados, los proveedores locales podrían estar
en mejor posición que las agencias internacionales de
brindar buena atención, porque entienden la cultura y
las necesidades de la población, particularmente en el
caso de los refugiados desplazados dentro de su propio país (28).
Después de la crisis: del desastre al
desarrollo
Incluso después de que los conflictos o desastres naturales han terminado, el sufrimiento continúa. Muchos
refugiados regresan a sus hogares para encontrar sus
comunidades en ruinas y los servicios de salud y otros
completamente destruidos. Por lo general, necesitan
apoyo continuo para ayudarlos a recuperarse y reconstruir sus vidas (70).
Los programas de salud pueden ayudar a los sobrevivientes de las crisis a recuperar la responsabilidad por
su propia salud y bienestar (6, 115). La mayoría de las
crisis eventualmente pasan de una etapa aguda a una
fase de estabilización y luego a una fase posterior a la
ayuda de emergencia y la rehabilitación. Durante esta
transición, los proveedores de ayuda humanitaria pueden cooperar con otros proveedores de salud locales y
coordinar actividades enfocadas en la sostenibilidad a
fin de ayudar a las comunidades a reconstruir lo más
pronto posible (52). (La versión en español de este número se publicó en abril de 2006.)
¿Ha visitado estos enlaces a otras
publicaciones y servicios de INFO en Internet?
Informe técnico de salud mundial (Amplíe sus conocimientos
leyendo estos resúmenes breves de dos páginas para gerentes
de programas y otros profesionales.)
http://www.maqweb.org/techbriefs/index.shtml
INFO Reports (Descubra las últimas investigaciones y avances
para gerentes de programas de salud reproductiva.)
http://www.infoforhealth.org/inforeports/index.shtml
The Pop Reporter (Siga actualizado con esta revista electrónica
semanal que le provee resúmenes y enlaces para investigación
y noticias sobre la salud reproductiva y temas afines.)
http://www.infoforhealth.org/popreporter/es/current.shtml
POPLINE (Manténgase al día de la literatura mundial sobre
salud reproductiva usando esta base de datos con capacidad
de búsqueda.) http://www.popline.org
Photoshare (Explore en esta base de datos miles de fotografías
relacionadas con la salud y el desarrollo, usando las categorías e
índices que facilitan la búsqueda.) http://www.photoshare.org
17
Organizaciones que ofrecen información por Internet sobre la
atención para la salud reproductiva en situaciones de crisis
Esta lista proporciona las direcciones de Internet de las organizaciones de ayuda humanitaria que ofrecen atención para la salud reproductiva
en situaciones de crisis y también de algunas organizaciones de salud reproductiva que tienen experiencia en este tipo de emergencias.
Todas las organizaciones de la lista ofrecen información pertinente y materiales a través de sus sitios Web. Algunos sitios no tienen
direcciones (URL) específicas sobre atención de emergencia, pero sus motores de búsqueda pueden guiar al lector hacia la información
relevante. (Nota: Todos los enlaces estaban activos en fecha 23 de marzo 2006.)
Hay disponibles otras listas de organizaciones importantes en los sitios Web de Relief Web, Reproductive Health Gateway,
Reproductive Health Outlook y FNUAP. La lista de las 184 organizaciones aliadas con quienes la oficina ECHO conforma su
Framework Partnership Agreement se puede encontrar en: http://europa.eu.int/comm/echo/pdf_files/fpa_partners.pdf.
Agencias de ayuda humanitaria, organizaciones de
desarrollo y ONG internacionales:
Acción Humanitaria y de Emergencia (AHE) de la Organización
Mundial de la Salud:
http://www.who.int/hac/crises/es/index.html
Aid to Uprooted People (AUP): http://europa.eu.int/index_es.htm/
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID):
http://www.usaid.gov/our_work/humanitarian_assistance/
Agencia de Socorro y Obras Públicas de las Naciones Unidas para
Refugiados Palestinos en el Cercano Oriente:
http://www.un.org/unrwa/spanish/overview/p01.html
Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Refugiados
(ACNUR): http://www.unhcr.org
American Refugee Committee International (ARC):
http://www.archq.org/
Banco Mundial: http://www.bancomundial.org/
CARE: http://www.care.org/
Comisión de Mujeres para las Mujeres y Niños Refugiados:
http://www.womenscommission.org/
Comité de los Estados Unidos para Refugiados:
http://www.refugees.org/
Comité Internacional de Rescate (CIR): http://www.theIRC.org/
Cuerpo Médico Internacional (CMI):
http://www.imcworldwide.org/
Dirección de Población, Refugiados y Migración del Departamento
de Estado de los Estados Unidos: http://www.state.gov/g/prm/
Federación Internacional de la Cruz Roja y de la Medialuna Rojas:
http://www.ifrc.org/sp/index.asp
Fondo de las Naciones Unidas para las Mujeres (UNIFEM):
http://www.unifem.undp.org/
Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP):
http://www.unfpa.org/sitemap/sitemap-esp.htm, especialmente
http://www.unfpa.org/swp/2004/espanol/ch10/index.htm
Global IDP Survey: http://www.idpproject.org/
Interaction (American Council for Voluntary International Action):
http://www.interaction.org/
International Crisis Group:
http://www.crisisgroup.org/home/index.cfm?l=4
International Organization for Migration (IOM):
http://www.iom.int/1035/sp/
Médicos sin Fronteras (MSF): http://www.msf.org/
Merlin: http://www.merlin.org.uk/
Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos
Humanitarios (UNOCHA): http://ochaonline.un.org/
Organización Mundial de la Salud:
http://www.who.int/reproductive-health/
18
Oxfam: http://www.oxfam.org/es/
Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
(ONUSIDA): http://www.unaids.org/
Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas:
http://www.undp.org/spanish/
Relief Web: http://www.reliefweb.int
Reproductive Health Response in Conflict (RHRC) Consortium:
http://www.rhrc.org/
Save the Children: http://www.savethechildren.org/,
http://www.savethechildren.org.uk/
Organizaciones para salud reproductiva y planificación familiar:
Advance Africa: http://www.advanceafrica.org/
Consejo de Población: http://www.popcouncil.org/esp/index.html
Departamento para Desarrollo Internacional del Reino Unido
(DFID): http://www.dfid.gov.uk
EngenderHealth: http://www.engenderhealth.org/index.html
Family Care International: http://www.familycareintl.org/
Family Health International: http://www.fhi.org/sp/index.htm
Federación Internacional para la Planificación de la Familia:
http://www.ippfwhr.org/
Fondo de las Naciones Unidas para la Niñez y la Infancia
(UNICEF): http://www.unicef.org/
Instituto JSI de Investigación y Capacitación: http://www.jsi.com/
Ipas: http://www.ipas.org/spanish/
JHPIEGO: http://www.jhpiego.org/
Management Sciences for Health: http://www.msh.org/
Marie Stopes International: http://www.mariestopes.org.uk/
Pathfinder International: http://www.pathfind.org/
Population Reference Bureau:
http://www.prb.org/SpanishTemplate.cfm
Population Services International: http://www.psi.org/indexSP.html
Reproductive Health Gateway: http://www.rhgateway.org/
Reproductive Health Outlook:
http://www.rho.org/html/refugee.htm#
Instituciones educativas:
Centro para Estudios sobre Emergencias, Desastres y Ayuda
Internacional de la Facultad de Salud Pública Bloomberg de
Johns Hopkins: http://www.jhsph.edu/dept/IH/Centers/
refugee_disaster_response.html
Departamento Heilbrunn de Población y Salud Familiar de la
Universidad de Columbia:
http://www.mailman.hs.columbia.edu/popfam/index.html
Revista
Migraciones Forzadas Revista: http://www.migracionesforzadas.org/
POPULATION REPORTS
Bibliografía
Esta bibliografía incluye solamente citas de
los materiales que fueron más útiles en la preparación de este informe. En el texto, las referencias numéricas a dichas citas aparecen en
cursiva. La bibliografía completa puede encontrarse en el sitio Web de INFO en
http://www.populationreports.org/j53/bib.shtml
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