1. Ingeniería

Vol. 12 – Núm. 9 – Octubre-Noviembre 2002
MEDIFAM 2002; 12: 550-556
ORIGINAL
¿Cómo tratamos el herpes zóster en Atención Primaria?
B. S ANZ POZO, E. C RIADO VEGA*, J. L. Q UINTANA GÓMEZ, V. R AMÍREZ DE
MOLINA, M. M ERINO MOÍNA*, J. B RAVO ACUÑA*
Especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria, *Especialistas en Pediatría.
Centro de Salud El Greco. Getafe. Área Sanitaria 10. Madrid
How do we treat herpes zoster in Primary Health
Care?
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivos: Objetivo principal: evaluación del
tratamiento pautado a los pacientes diagnostica dos de herpes zóster (HZ) que acuden a nuestro
centro de salud.; Objetivos secundarios: a) deter minar la incidencia de HZ; b) determinar las ca racterísticas epidemiológicas y clínicas de estos
pacientes; y c) analizar el curso clínico y la apari ción de neuralgia postherpética (NP).
Diseño, material y métodos: estudio observ a cional retrospectivo, realizado en un centro de sa lud urbano, sobre una muestra de 106 pacientes
con el diagnóstico de herpes zóster en la historia
clínica informatizada durante el año 2000, en tur no de mañana y tarde.
Resultados: la incidencia de HZ durante el año
2000 en nuestro centro fue de 5,28/1.000 hab./año.
La media de edad fue de 51,18 ± 3,78 años. (IC
95%: 47,40-54,96). Se detecta en un 26,4% de los
pacientes situaciones con potencial capacidad de
disminución de la inmunidad. El tratamiento prescri to para el HZ fue muy variable. Sólo se usaron anti virales por vía oral en 27,4% de los pacientes. La ta sa de complicaciones detectadas, que resultó similar
a la tasa de NP, fue de 3,8 ± 3,6% (IC 95%: 0,2-7,4).
Conclusiones: existe una gran variabilidad en el
tratamiento pautado a los pacientes con HZ en
Atención Primaria, por lo que sería importante uni ficar criterios de tratamiento seleccionando a los
pacientes que deberían recibir tratamiento antiviral.
Objectives: Main goal: evaluation of the treat ment of the patients with herpes zoster (HZ); Secondary goals: a) assessment of the incidence of
HZ; b) assessment of the epidemiological and cli nical characteristic of the patients; and c) analysis
of the clinical course and the possible existence of
postherpetic neuralgia (NP).
Design, material and methods: clinical retros pective study, carried out in a urban health centre,
on one sample of 106 patients with HZ in the com puterized clinical history, during the year 2000 in
morning and afternoon shift.
R e s u l t s : The incidence of HZ during the year
2000 was 5.28/1,000 inhab./year. The average of
age was 51.18 ± 3.78 years (IC 95%: 47.40-54.96).
26.4% of patients present a potential ability of im munity decrease. The treatment was very variable.
Only 27.4% of the patients received oral antiviral
d rugs. The rate of complicated situations of HZ,
which is similar to that of NP was 3.8 ± 3.6%
(IC 95%: 0.2-7.4).
Conclusions: there is a large variability in the
t reatment of patients with HZ in Primary Health
C a re. Because of this reason, it is important to
unify issues of treatment by selectioning those pa tients who should receive antiviral drugs.
Palabras clave: Herpes zóster. Neuralgia post herpética. Tratamiento. Atención Primaria.
Key words: Herpes zoster. Postherpetic neural gia. Treatment. Primary Health Care.
Aceptación: 05-07-02
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INTRODUCCIÓN
La incidencia de herpes zóster (HZ) se ha ido incrementando en los últimos años, debido fundamentalmente al mejor conocimiento de esta infección, a su mejor diagnóstico y al incremento de la
edad media de la población1 . Existe, sin embargo
escaso conocimiento en Atención Primaria de la
incidencia, que se cree que es menor que en Atención Especializada, y de su curso clínico y complicaciones, debido a que la mayoría de los estudios
están realizados en pacientes seguidos en centros
hospitalarios2.
En algunos trabajos en Atención Primaria se observa que la evolución del HZ en pacientes menores
de 60 años es buena, con una prevalencia de neuralgia postherpética (NP) menor1 y con una probabilidad baja de dolor a largo plazo de importancia clínica, incluso en pacientes no tratados con antivirales3.
Por lo tanto, no existe consenso en cómo se debe
manejar el HZ en el primer nivel 4, siendo difícil seleccionar los pacientes que deben recibir tratamiento y existiendo evidencia respecto a no usar antivirales de forma rutinaria3, reservando los antivirales
por vía oral para los pacientes con mayor riesgo de
presentar NP, como son los ancianos, inmunocomprometidos y con zóster oftálmico5,6.
El objetivo de este estudio es obtener información sobre el tratamiento de los pacientes con HZ y
conocer la incidencia, las características epidemiológicas y el curso clínico del HZ en Atención Primaria, con especial énfasis en el estudio de la NP.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio observacional retrospectivo, que
abarca desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de
diciembre de 2000. El estudio se ha realizado en
los dos equipos de Atención Primaria, en horario
de mañana y tarde, del Centro de Salud El Greco,
centro de salud urbano, situado en el área sanitaria
10 de Madrid, que tienen una población adscrita de
20.087 personas. Estas personas son atendidas por
11 médicos de familia y 3 pediatras. La muestra de
estudio son todos los pacientes con el código CIAP
(Clasificación Internacional Atención Primaria),
diagnosticados en la consulta de Atención Primaria
o en Atención Especializada, pero que son seguidos en el primer nivel, durante el año 2000, utilizando como fuente de datos la historia clínica informatizada (OMI-AP). El criterio de inclusión fue
tener diagnosticado en la historia al menos un episodio de herpes zóster (el diagnóstico siempre es
clínico, no usándose en ningún paciente método de
confirmación), y se excluyeron aquellos episodios
registrados de HZ que, al revisar la historia, resultaron ser herpes simples.
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ET AL
Las variables que se analizaron, se recogieron al
revisar las historias de OMI-AP: sexo, edad, localización, fecha de detección del episodio, fecha probable de inicio, enfermedades concomitantes, tratamiento actual, tipo de tratamiento instaurado para
el HZ, duración de las lesiones, aparición de complicaciones y aparición de NP. La presencia de NP
se definió como dolor en el dermatoma afectado al
menos 30 días después de la desaparición de las lesiones dérmicas 2,7, en nuestro estudio se evalúa la
presencia de NP al mes y a los 3 meses. Dado que
se trata de un estudio retrospectivo, hemos tenido
que suponer que si no ha consultado por este motivo, es que no lo presenta.
Para el estudio estadístico se utilizaron las medidas de tendencia central (media) y dispersión (desviación estándar) y la prueba de la t de Student para la comparación de medias. El nivel de
significación estadístico fue p<0,05.
RESULTADOS
La población de usuarios que se atiende en el
Centro de Salud El Greco, según los datos de Tarjeta Sanitaria, es de 20.087 pacientes. Entendiendo
en primer lugar que la población de tarjeta no corresponde al padrón y censo de la zona, pero estos
tres conceptos son aproximaciones al número real
de habitantes, como sucede en la mayoría de los estudios de incidencia; y en segundo lugar que se
presupone que todos los pacientes con herpes zóster solicitan atención médica en el nivel primario,
bien como primer paso por su accesibilidad o bien
en un segundo paso después de acudir a urgencias
o ser valorado por médicos de atención especializada. Por tanto el número de pacientes diagnosticados de HZ durante el año 2000 fue de 106, correspondiendo a una incidencia anual de nuestra
población (considerando los presupuestos anteriores) en el año 2000 de 5,28/1.000.
Ningún paciente padeció dos episodios de HZ.
En un 10,4% (11 de los 106 pacientes) diagnosticados de HZ no consta ni la localización, ni el número de dermatomas afectados, ni la uni o bilateralidad del HZ, únicamente consta la edad y el sexo.
De estos pacientes, el porcentaje de mujeres fue
de 56,6% (60 pacientes) y el de varones de 43,4%
(46 pacientes), siendo la razón mujer/varón de 1,3.
No se puede concluir que la diferencia entre ambas
proporciones sea estadísticamente significativa
(p>0,05). La distribución por edad y sexo se muestra en la figura 1. Los pacientes tienen edades comprendidas entre los 5 y los 90 años. La media de
edad fue de 51,18 ± 3,78 años (IC 95%: 47,4054,96). No se han encontrado diferencias significativas entre la media de edad de los hombres y la
media de edad de las mujeres (p= 0,55). La distri551
¿Cómo tratamos el herpes zóster en Atención Primaria?
Figura 1
Distribución por edad y sexo de los pacientes con
herpes zóster
bución por dermatomas se puede ver en la tabla I.
La distribución por meses se puede observar en la
figura 2. Se ha realizado un contraste de proporciones mensuales y no se puede concluir que existan
diferencias significativas en la aparición de HZ
(p= 0,9998). Aparecían situaciones capaces de disminuir potencialmente la inmunidad como malignidad, uso de esteroides, diabetes en 28 pacientes
(existen pacientes que comparten varias situaciones), lo que corresponde a un 26,4%. Se intentó recoger también la fecha probable de inicio para poder determinar el tiempo desde aparición de la
clínica hasta la instauración del tratamiento y la duración del HZ, pero por falta de registro de datos
no se pudieron analizar estos parámetros.
Figura 2
Distribución por meses de los pacientes con
herpes zóster
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El tratamiento que se realizó en los casos de HZ
estudiados se puede ver en la tabla II.
Se revisó la evolución de los pacientes diagnosticados de HZ al mes y a los tres meses, detectándose como única complicación la NP en un 3,8 ±
3,6% (IC 95%: 0,2-7,4). No se detectó ningún otro
tipo de complicación. Al detectar tan sólo 4 pacientes, no se ha podido realizar un estudio significativo que clasifique estos pacientes según edad, sexo,
dermatomas afectados y tratamiento pautado. Estos
4 pacientes eran todos mujeres, sus edades eran de
55, 68, 72 y 83. La localización fue la siguiente: en
2 de ellos torácica, con un sólo dermatoma afectado; en otro de ellos la localización fue craneal,
también con un solo dermatoma afectado y en el
último no consta la localización. Dos de estos pacientes tenían cáncer. El tratamiento pautado para
el episodio agudo de HZ fue distinto en cada paciente: amitriptilina; aciclovir tópico más analgésicos; aciclovir oral más analgésicos y valaciclovir.
El tratamiento prescrito para la NP fue en 2 de
ellos amitriptilina, en otro metamizol y en el otro
carbamazepina.
Este estudio tiene una serie de limitaciones que
limitan la validez del mismo, fundamentalmente la
validez externa, como que ha sido realizado en un
solo año, que se ha realizado en un solo centro (que
no es una muestra aleatoria de la población española debido a que la frecuencia del zóster se relaciona
con la edad), que se han detectado pocos casos de
NP y que es un estudio retrospectivo (por lo que
existen pérdidas de información, como ya se ha señalado anteriormente, no pudiendo registrar algunas variables).
DISCUSIÓN
En la bibliografía, la incidencia de HZ oscila en
un rango entre 1,3 y 4,8 casos /1.000 habitantes por
año2. La incidencia de los estudios realizados en el
primer nivel es menor, detectándose también variaciones según los países 2. En 1999 se llevó a cabo el
primer estudio epidemiológico en Italia, determinando la incidencia de HZ en pacientes mayores de 15
años atendidos por médicos de Atención Primaria,
siendo ésta de 4,1/1.000/año2, en otro estudio realizado también en Atención Primaria pero en Islandia,
la incidencia fue de 2,0/1.000 hab./año1. En ambos
estudios se presupone igual que en el nuestro, que
todos los pacientes con herpes zóster solicitan atención médica en el nivel primario y en el denominador aparece el total de los pacientes asignados a cada
médico. Nosotros hemos encontrado una incidencia
de HZ de 5,28/1.000/año, cifra ésta más elevada que
la hallada en los artículos revisados.
En nuestro trabajo, en consonancia con otros, el
sexo no se identifica como factor de riesgo 1,3. El
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ET AL
Tabla I
DISTRIBUCIÓN POR DERMATOMAS DE LOS PACIENTES CON HERPES ZÓSTER
Porcentaje de pacientes (%)
Nº de pacientes (n= 106)
Localización dermatomas:
Craneal
Cervical
Torácico
Lumbo-sacro
No consta
11,3
13,2
46,2
18,9
10,4
12
14
49
20
11
Lateralidad:
Unilateralidad
Bilateralidad
No consta
88,7
0,9
10,4
94
1
11
Nº de dermatomas afectados:
1 dermatoma
2 o más
No consta
87,7
1,9
10,4
93
2
11
Tabla II
TRATAMIENTO DEL HERPES ZÓSTER
Tratamiento
Nº de pacientes (n= 106)
Porcentaje de pacientes (%)
Analgésicos
Paracetamol
Paracetamol+codeína
Metamizol
AINEs
Tramadol
72
17
11
39
2
3
67,9
16
10,4
36,8
1,9
2,8
Antidepresivos triciclícos
8
7,5
Antivirales tópicos
Aciclovir
Idoxuridina
29
24
5
27,4
22,6
4,7
Antivirales orales
Aciclovir
Valaciclovir
29
13
16
27,4
12,3
15,1
Otros
Sulfato de cobre
Cloxacilina oral
Ácido fusídico oral
Antihistamínico oral
Antiepiléptico
50
34
2
4
8
2
47,2
32,1
1,9
3,8
7,5
1,9
El total de pacientes no suma 106, ni el porcentaje es 100%, porque existen pacientes que comparten varios tratamientos
sexo no incrementa tampoco el riesgo de NP 3. La
incidencia del HZ aumenta con la edad 8 , siendo
más frecuente en los que son mayores de 50
años 9,10 y poco frecuente en pacientes menores de
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15 años 11. Donahue et al. 12 , observan que los pacientes mayores de 55 años de edad representaban
más del 30% de los HZ diagnosticados (sólo un
8% de la población de estudio); y los niños meno553
¿Cómo tratamos el herpes zóster en Atención Primaria?
res de 14 años solamente el 5% del total de casos
de HZ, datos similares a los encontrados en nuestro estudio.
La lesión característica es una erupción vesículosa unilateral circunscrita a un dermatoma11,13. En
nuestro estudio, al igual que en otros 2 , la afectación del dermatoma suele ser unilateral y un solo
dermatoma afectado, siendo los más frecuentes los
torácicos2,13. No hemos apreciado las variaciones
estacionales que algunos investigadores 14 h a b í a n
señalado, en consonancia con la mayoría de los
autores15. Es más frecuente el HZ en pacientes inmunodeprimidos3,16, tales como pacientes con cáncer, diabéticos o en los que usan esteroides sistém i c o s 3,9,11. Helgason et al. 3 detectaron pacientes
con inmunosupresión en un 4%, cifra ésta muy inferior a la que aportan nuestros datos, que es de un
26,4%.
La tasa de complicaciones, que en nuestro estudio coincide con la de NP, ya que fue la única
complicación que se detectó, es mucho menor que
la informada en otros estudios como el de Paparatti et al. 1, en el que la tasa de complicaciones era de
26,1% (en este estudio la complicación más frecuente es la NP con un porcentaje de 19,6%, el
resto de complicaciones son complicaciones oftálmicas, parálisis facial, y otras). Estos mismos
autores determinan que las complicaciones dependían de la edad y del número de dermatomas afectados2.
La principal complicación del HZ es la NP, que
se define como el dolor que aparece después de la
resolución del episodio agudo de HZ y la desaparición de las lesiones cutáneas8,10,17, otros autores matizan el tiempo, siendo de 30 días 2,7,16 o Bowsher17
de 3 meses. Es difícil comparar los distintos estudios17 que hablan de NP por distintos motivos; el
primero es que la prevalencia de ésta depende de
la definición utilizada 5,18 y del tiempo en el que se
evalúe al paciente según el protocolo de estudio17;
y en segundo lugar, por la dificultad de medir el
momento de la finalización de la NP (pudiendo
considerarse cuando ya no existe dolor o cuando
ha disminuido de intensidad) 18,19. El riesgo de NP
aumenta con la edad 11, sin encontrarse otros factores de riesgo que predispongan al desarrollo de
N P17, aunque otros señalan que también depende
del número de dermatomas afectados 2 y de otros
factores como la severidad y duración del dolor
del episodio agudo, la inmunosupresión20, e incluso de posibles factores psicosociales1,21-23. En trabajos realizados en Atención Primaria se observa que
el riesgo de NP entre los pacientes menores de 60
años a los 3 meses es de 1,8% (95% IC 0,59% a
4,18%) siendo además el dolor más leve3, y en pacientes iguales o mayores de 60 años el riesgo a
los 3 meses aumenta y el dolor es más intenso.
Otros estudios 4,5,9,10,16 ofrecen cifras mayores, sien554
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do de un 50% en pacientes mayores de 60 años y
de un 75% en los mayores de 75 años.
Prácticamente todos los pacientes recibieron
t r a t a m i e n t o 2, aunque los tratamientos utilizados
fueron muy variables. En Atención Primaria, no
existe consenso en cómo se debe manejar el HZ4 ,
pero sí existe evidencia en no usar antivirales de
forma rutinaria 3, y Alper et al. 10 indican que existe
una limitada evidencia todavía sobre las distintas
intervenciones para prevenir o acortar la NP. El
problema de los ensayos existentes es que se trata
de pequeños estudios con diferentes criterios de
inclusión (p.e. distintas edades, distintas definiciones de NP) y pequeñas variaciones en el diseño
que producen sesgos a la hora de combinarlos 24 .
En general, se utilizan los antivirales por vía oral
para pacientes con un alto riesgo de desarrolla, la
NP, siendo éstos, los pacientes ancianos, inmunocomprometidos y con zóster oftálmico5,6.
—Para el dolor del episodio agudo se utilizaron
distintos analgésicos, siendo el más utilizado el
metamizol en un 36,8% de los pacientes, seguido
de paracetamol y paracetamol con codeína. En la
bibliografía se encuentra que los analgésicos como
el paracetamol y la codeína son efectivos para el
tratamiento del episodio agudo5,16, no así los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) que no parecen tan efectivos para este tipo de dolor25 . No hemos encontrado respaldo bibliográfico al uso tan
frecuente de metamizol en esta indicación.
—No se ha podido determinar por la falta de
datos registrados en la historia clínica, la duración
del episodio agudo del HZ. Revisando la bibliografía hemos encontrado que sólo dos tipos de fármacos, basados en la evidencia17, intervienen a este nivel: idoxuridina tópica y esteroides. La
idoxuridina tópica, que en nuestro estudio se utiliza en 4,7% de los pacientes, se asocia con una reducción leve del periodo de dolor en el episodio
agudo 7,17. Respecto al uso de esteroides, existe limitada evidencia de que altas dosis de esteroides
junto con agentes antivirales puedan acelerar la
curación del episodio agudo17. Por el contrario, en
una reciente revisión 26 que incorpora los nuevos
ensayos, se concluye que los esteroides pueden reducir el dolor del episodio agudo de HZ y mejorar
la calidad de vida, por lo que sugiere que es razonable usarlo en pacientes mayores de 50 años27.
Huff28 señala que el aciclovir reduce no sólo la
duración del episodio agudo, sino también el tiempo de curación de las lesiones, incluso otros autor e s29 señalan que en pacientes ancianos, también
disminuye la intensidad del dolor, si empieza a administrarse antes de las 72 horas.
—El tratamiento de los 4 pacientes que presentaron NP de nuestro estudio no es uniforme. Al
revisar la bibliografía encontramos que se utilizan distintos tratamientos para prevenir el riesgo
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de aparición de la NP, existiendo controversia al
respecto, aunque según otros autores 7,10 no hay
suficientes datos provenientes de ensayos randomizados controlados que indiquen que el inicio
precoz del tratamiento del HZ agudo altere la
incidencia o duración de la neuralgia postherpética.
• En nuestro estudio el aciclovir vía oral se administra en un 12,3% de los pacientes. Lancaster
et al. 5 llevaron a cabo una revisión sistemática
con aciclovir vía oral encontrando una reducción
estadísticamente significativa del dolor a los 3
meses (OR de beneficio: 0,65; 95% IC: 0,460,93) 10, no encontrando reducción significativa al
mes y a los 6 meses; por el contrario, en una revisión sistemática más reciente Jackson et al. 30 encuentran que el aciclovir vía oral presenta una reducción del riesgo de NP a los 6 meses.
• Respecto a los antivirales tópicos, el más utilizado en nuestro estudio es el aciclovir tópico
del cual no hemos encontrado en la bibliografía
evidencia que soporte su uso para prevenir la
NP 10. El único antiviral sobre el que aparecen estudios es la idoxuridina tópica sobre la que no
existe evidencia que reduzca el riesgo de NP5,17.
• Respecto al uso de corticoides, que en nuestra muestra no se utilizaron en ningún paciente,
los resultados contrapuestos de los distintos ensayos clínicos 27,31,32, impiden valorar su efecto sobre
la prevención de la NP 5.
• Existe un ensayo clínico pequeño en el que se
muestra que si se comienza a administrar amitriptilina (25 mg por la noche durante 90 días, empezando en las primeras 48 horas del inicio de la
erupción) durante el periodo agudo, se reduce la
prevalencia de NP a los 6 meses (RRA 0,19; 95%
IC: + 0,39 a – 0,003; NNT 5, 95% IC 2 a infinit o ) 33.
—En el tratamiento de la NP establecida existe una gran variación en las recomendaciones de
los distintos autores sobre su tratamiento34,35.
Volmink et al. 7 determinan la eficacia de los
distintos tratamientos para aliviar el dolor en la
NP establecida, concluyendo que basado en la
evidencia, los antidepresivos tricíclicos son los
únicos que aportan beneficios administrados durante 3 a 6 semanas (OR:0,15; 95% IC: 0,080,27). Si se ha comenzado durante el episodio
agudo con los antidepresivos tricíclicos debe aumentarse gradualmente la dosis hasta controlar el
dolor o hasta la aparición de efectos secunda-
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ET AL
rios17,36. Sobre la duración del tratamiento algunos
autores37 indican que hay que continuar con la dosis que controle el dolor durante 3 meses después
de que el dolor haya cesado, reintroduciendo el
medicamento si el dolor vuelve a aparecer.
Sobre el uso de los anticonvulsivantes existe
controversia al respecto recomendando ser usados junto a los antidepresivos tricíclicos, cuando
éstos por sí solos no son efectivos para mejorar el
dolor lancinante 35, la carbamazepina ha sido ampliamente usada. Existe un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego contra placebo, con gabap e n t i n a 3 8 en el que se concluye que mejora el
dolor de la NP.
Como se muestra en este estudio existe una
gran diversidad de tratamientos pautados a los
HZ atendidos en nuestro centro, no basados en
evidencia clínica, debido a que no existen guías
clínicas claras sobre el tratamiento del HZ, por lo
que se recurre en numerosas ocasiones a la intuición clínica o a la experiencia clínica individual.
Por lo tanto, sería necesario realizar estudios que
nos aclaren la incidencia real del HZ y de sus
complicaciones, especialmente la NP, y diseñar
ensayos clínicos que intenten esclarecer la controversia existente sobre los distintos tratamientos utilizados en el HZ, proporcionando pautas de
selección de pacientes a los que debe administrarse tratamiento antiviral oral, debido a que estos suponen un enorme gasto sanitario para el sistema y todavía no está claramente definido su
beneficio.
AGRADECIMIENTOS
A todos los que trabajan en el Centro de Salud
El Greco, por transmitirnos la idea de trabajar en
equipo y con calidad.
CORRESPONDENCIA:
Blanca Sanz Pozo
C/ Alicante nº 15 4º B.
28903 Getafe (Madrid)
e-mail: [email protected]
555
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