1. Healthcare

29/05/2013
El riesgo de llegar a diálisis es 8 veces superior en los
diabéticos, comparado con los no diabéticos.
Relative risks (solid line) and risk
differences (dotted line) of RRT in
the diabetic compared with the
non-diabetic population
German region, dialysis centre
2002–08.
DM y Diálisis ¿Qué modalidad dialítica es más apropiada?
Dr. Jesús Montenegro
¿Cuándo y cómo iniciar diálisis a los pacientes diabéticos?
Tratamiento sustitutivo renal
Prediálisis
Icks A et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:264-269
© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please e-mail: [email protected]
HD Hospitalaria
• ¿Cuándo?: GFR < 8 mL/min o GFR> 8 mL/min
HD Domiciliaria
Autodiálisis
Diálisis Peritoneal
• ¿Cómo?: Hemodiálisis o Diálisis peritoneal
Diálisis asistida
Transplante renal
Fallo del injerto renal
Distribución del tratamiento sustitutivo renal
2. ¿Cuándo y como iniciar diálisis: qué técnica dialítica?
1. Diálisis Peritoneal
48%
2. Hemodiálisis
52%
1
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Cuándo iniciar Diálisis y qué modalidad ¿Qué dicen las guías clínicas?
• KDIGO: GFR< 15 mL/min
• UK Renal Association: no recomendación
• Canadian Society of Nephrology: No recomendaión.
• European Best Practice Guidelines: no recomendación
• CARI: no recomendaciones
• SEN: no recomendaciones
• Otras guías internacionales: no recomendación
¿Cuándo iniciar diálisis en los pacientes diabéticos?
• Según fórmulas para cálculo de GFR:
 Cockroft‐Gault
 MDRD Promedio K cr y K urea • Clínica
• Aspectos a tener en cuenta: TR, DP, HDD, Acceso vascular, estado de salud, balance de líquidos, adherencia tratamiento médico, etc
•
•
•
•
•
•
•
•
•
European Best Practice Guideline: muy genérico, sin citar pacientes diabéticos
There is insufficient evidence to support a general preference of HD over PD, or vice versa, for medical reasons. Therefore, the initial modality choice should be made primarily by the well‐informed patient.
As a consequence, all RRT centres should try and provide, or support in collaboration with other centres, all available treatment options: PD (including CAPD and APD), HD (including home HD and nocturnal programmes) and transplantation (including cadaveric and non‐cadaveric), to make sure that all patients can select the modality that is most suitable for them.
As a consequence, all patients and their families should receive well‐balanced information about the different RRT modalities, by means of a structured education programme. This also applies to late‐
referred patients and those starting dialysis in an emergency situation, which should receive the information once their condition has stabilized. The following conditions should not be considered as contraindications to PD:
Physical or mental inability to perform PD
Older age
Poor adherence/non‐compliance to therapy
Obesity
Congestive heart failure
Polycystic kidney disease
Diverticulosis
Abdominal hernias
Portal hypertension
Liver transplantation
Inicio de tratamiento dialítico por GFR: consideraciones sobre la creatinina
Condiciones
Generación de creatinina
Vegetarianos
Baja Devastación muscular
Baja
Amputaciones
Baja
Lesiones medulares
Baja
Hepatopatías
Baja
Raza asiáticos
Baja
Atletas‐musculosos
Alta
Condición
Secreción tubular
Trimetoprim
Baja
Cimetidina
Baja
Fibratos
Baja
Hepatopatías
Alta
Inicio de tratamiento dialítico: Indicaciones clínicas, independientes de GFR
Elección de modalidad dialítica: ¿Qué dicen las guías clínicas y los estudios clínicos ?
Clínica urémica importante
Sobrecarga líquida intratable
Insuficiencia cardíaca resistente o refractaria
Hiperkalemia intratable medicamente
Acidosis metabólica incorregible
Malnutrición urémica
Serositis urémica
Alteraciones neurológicas Gran astenia
• KDIGO: No recomendación
• UK Renal Association: no recomendación
• Canadian Society of Nephrology: No recomendación.
• European Best Practice Guidelines: no recomendación
• CARI: no recomendaciones
• SEN: no recomendaciones
• Estudios clínicos: para hacer una recomendación son necesarios estudios aleatorizados
2
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Factores influyentes en la superioridad de una técnica dialítica sobre la otra
UNIPAR: porcentaje de pacientes diabéticos incidentes según modalidad dialítica. Otros Pacientes Incidentes con Diabetes Mellitus
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
25,0%
Porcentaje
20,0%
15,0%
HD
14,6%
20,5%
18,8%
18,6%
19,2%
20,9%
21,8%
18,8%
18,0%
11,7%
DP
12,5%
16,9%
15,5%
6,5%
10,8%
14,0%
15,3%
7,5%
15,8%
6,5%
HD
10,0%
HD %
DP
DP %
USA
44
18
ANZADATA
43
50
5,0%
0,0%
SEN 25
15
Andalucía
28
20
Galdakao
20
15
•
•
•
•
•
•
Duración de la técnica Diálisis adecuada (dosis, UF y nutrición)
Calidad de vida
Costes
Indicaciones preferentes
Supervivencia de los pacientes
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Diferencias posibles entre las dos técnicas dialíticas
Hemodiálisis
Diálisis peritoneal
Control glucémico
Aceptable, hipoglucemias
Absorción Glucosa 100‐150 g
Acceso para diálisis
Difícil frecuentemente
No problemas
Dosis diálisis
Conseguible
Alcanzable con FRR
Mantenimiento de FRR
Corta, meses
Largo plazo, años
Control T/A
Desigual
Bien con FRR
Hemodinámica y UF
Intolerancia frecuente
Buena tolerancia
Nutrición
Igual a no DM
Pérdidas proteícas
Retinopatía Posibilidad hemorragia
Estabilización frecuente
Neuropatía periférica
Sin diferencias
Sin diferencias
Arteriopatía periférica
Frecuente
Frecuente y progresiva
Coronariopatías Frecuente
Menos frecuente
Autocuidado
Pasivo
Activo
Correlación entre albúmina sérica y albúmina
glicada; y entre Hb y HbA1c.
Inaba M et al. JASN 2007;18:896-903
©2007 by American Society of Nephrology
La albúmina glicada es mejor marcador que HbA1c en pacientes de diálisis. (Inaba M ,JASN,2007; Zheng CM, Clin Chim Acta, 2012 ;Sany D, SJKDT, 2013)
Correlación de la dosis semanal de EPO con la
Albúmina sérica y con HbA1c
Inaba M et al. JASN 2007;18:896-903
©2007 by American Society of Nephrology
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Importancia de la FRR
•
•
•
•
•
•
•
•
Rottembourg J et al. Residual Renal Function and control of blood glucose levels in insulin‐dependent diabetic patients treated by CAPD. IN Keen H, Legrain M, eds. Prevention and Treatment of Diabetic Nephropathy
Boston MT, 1983, pp 339‐359
Diálisis adecuada: solutos pequeños
Eliminación de solutos mayores
Nutrición
Regulación hidro‐electrolítica
Cardiovasculares
Funciones endocrinas y EPO
Calidad de vida
Supervivencia
Montenegro y otros. Nefrología, Vol X(S4): 119, 1990
Factores contribuyentes a una mayor prolongación de la FRR en DP
•
•
•
•
•
•
•
•
Factores de riesgo de deterioro de la FRR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensión severa incontrolable
Hipotensiones y UF excesivas
Radiocontrastes
¿Aminoglicósidos?
AINES
Deshidratación
Hipercalcemia
Uropatía obstructiva
Retirada brusca de Inmunosupresores
No fluctuaciones del volumen.
No picos osmóticos.
No cambios bruscos hemodinámicos.
Presión capilar glomerular estable.
Grado de hidratación constante.
Exposición menor a mediadores proinflamatorios.
Uso de soluciones biocompatibles
Intención de tratar: < FRR a HD
Experiencia H. de Galdakao sobre DM (I
y II) y FRR en DPCA:Objetivos
• Evaluar caida de la FRR en 365 pacientes
de DP, según etiologías
• Evolución de KT/V total(Kt/V renal y Kt/Vp)
• Estudio de FRR en DM I y II
• Factores de riesgo de caída de FRR
• Factores protectores de FRR
4
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Pérdida de la FRR según etiología
GFR ml/min
Diabetes Mellitus y FRR en DPCA:
Poliquistosis
10
Diabetes M. tipo I y II
9
Fallo del injerto renal
8
Glomerulonefritis crónica
7
Nefritis intersticial
6
Otras, raras o desconocidas
Patología vascular
5
4
3
2
1
0
0
1
2
Montenegro J, Nefrología: 2008
3
4
Experiencia en H. De Galdakao
• No relación con : edad, sexo, Tensión
arterial sistólica, niveles de bicarbonato,
IECAs, Seguril, Vitamina D, estatinas,
peritonitis, etc
• Sí relación con la etiología y tensión
arterial diastólica
• Mejor evolución de FRR con los ARAII
Años
Experiencia Galdakao: abandono de DP y paso a Hemodiálisis
92 pacientes, 27% (365)
Edad: 58,7 años (21‐83)
Sexo: 50 hombres y 42 mujeres (41%)
Tiempo en DP: 29 meses (3‐90)
Etiología: GNC 20; NIC 11; Vascular 29; DM 8 (7,3%); otras: 24
Causas: •
•
•
•
•
•
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Peritonitis fúngica: 10
Peritonitis Pseudomonas: 3
21%
Otras peritonitis infecciosas: 6
Peritonitis química: 4
Quirúrgica: 11
Malfuncionamiento catéter: 5
Fallo de membrana y DP inadecuada: 46
Deseo propio: 3
Sociopatía: 4
Epidemiología de la salida de la técnica de DP: Trasplante renal
•
•
•
•
146 pacientes, 40% (365)
Edad: 47 años (16‐71)
Sexo: 81 hombres, 48 mujeres(37%)
Etiología de la ERC:
GNC: 39
NIC : 43
Vascular: 35
PQRA: 11
DM: 7 (10,22%)
Otras: 11
50%
• Tiempo en DP: 28 meses (2‐121)
Experiencia Galdakao: salida de la técnica de DP por Exitus
•
•
•
•
UNIPAR: Salida de diálisis y salida por trasplante renal
113 pacientes, 31% (365)
Edad: 68 (23‐89)
Sexo: 69 hombres y 34 mujeres (34%)
Etiología:
80%
– DM 33 (37,2%)
– GNC 8
– NIC 9
– Otras 20
70%
Tiempo en DP: 34 meses (4‐153)
Causas: – Cardiovascular: 59
50%
–
–
–
–
–
–
–
Cerebrovascular: 10
Isquemia mesentérica: 4
Infecciosa: 8
Neoplasia:8
Demencia: 5
Cese DP: 7
Otras: 12
60%
Porcentaje
•
•
Salida de diálisis
Salida de diálisis por trasplante renal
– Vascular 43
40%
HD
30%
DP
20%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
HD
56,92%
60,00%
55,71%
59,70%
67,42%
59,26%
59,20%
63,31%
59,46%
55,07%
DP
40,77%
32,59%
38,57%
38,06%
30,30%
37,04%
35,20%
30,22%
34,46%
30,43%
10%
0%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
5
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Costes por paciente y año de tratamiento dialítico
Supervivencia de pacientes según modalidad dialítica: DP superior o igual en población general
•
DP
•
USA
82.000 $
62.000 $
•
Galdakao
45.000 €
30.000 €
HD
•
•
•
•
•
•
•
BloembergenWE, et al: A comparison of mortality between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 6: 177–183, 1995
Winkelmayer WC, et al: Comparing mortality of elderly patients on hemodialysis versus peritoneal dialysis: A propensity score approach. J Am Soc Nephrol 13: 2353–2362, 2002
Weinhandl ED, et al: Propensity‐matched mortality comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 21: 499–506, 2010
Jiwakanon S et al : Peritoneal dialysis: An underutilized modality. Curr Opin Nephrol. Hypertens 19: 573–
577, 2010
van der Wal Wmet al: Comparingmortality in renal patients on hemodialysis versus peritoneal dialysis using a marginal structural model. Int J Biostat 6: Article 2, 2010
Korevaar JC et al ; NECOSAD Study Group: Effect of starting with hemodialysis compared with peritoneal dialysis In patients new on dialysis treatment: A randomized controlled trial. Kidney Int 64: 2222–2228, 2003
ChiuYW et al : An update on the comparisons of mortality outcomes of hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Semin Nephrol 31: 152–158, 2011
Mehrotra R et al : Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end‐stage renal disease. Arch Intern Med 171: 110–118, 2011
Quinn RR et al : Selection bias explains apparent differential mortality between dialysis modalities. J Am Soc Nephrol 22: 1534–1542, 2011
Lukowsky LR et al : Comparing mortality of peritoneal and hemodialysis patients in the first 2 years of dialysis therapy: A marginal structural model analysis. Clin J Am Soc Nephrol 8: 619–628, 2013
UNIPAR: supervivencia reciente y hace 10 años
Supervivencia de Pacientes diabéticos en diálisis Hospital Clínico San Carlos, Madrid
% 120
100
80
HD
DP
Comb.
60
40
20
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
meses
Fco. Coronel. Diálisis Peritoneal en Tratado de diálisis peritoneal. Elsevier 2009
Supervivencia según modalidad dialítica :METODOS
UNIPAR: Supervivencia de los pacientes diabéticos a 1 y 5 años según modalidad dialítica
Evolución de la Supervivencia a 1 año de los pacientes con Diabetes Mellitus
Evolución de la Supervivencia a 5 años de los pacientes con Diabetes Mellitus
94,00%
45,00%
92,00%
43,00%
41,00%
90,00%
86,00%
HD
84,00%
DP
Porcentaje
Porcentaje
39,00%
88,00%
37,00%
35,00%
HD
33,00%
DP
31,00%
82,00%
29,00%
80,00%
27,00%
78,00%
25,00%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
• Selección de pacientes:
• Incluidos en los registros de: Andalucía, Aragón, Asturias, Cantabria, Canarias, Castilla la Mancha, Castilla y León, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, País Vasco y Galicia.
• Pacientes incidentes desde 01/01/2004 a 31/12/2010.
• Mayores de 15 años, supervivencia más de 3m
• Iniciaron hemodiálisis o diálisis peritoneal (variedades) • Trasplante renal anticipado excluido
• Supervivencia por intención de tratar
6
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Supervivencia de pacientes del los registros autonómicos
Kaplan–Meier survival curves adjusted for age, sex, race, and diabetes examining survival
among peritoneal dialysis (PD) and hemodialysis (HD) patients (modality is defined on day
90) for incident dialysis patients initiating dialysis from July of 2001 to J...
Lukowsky L R et al. CJASN 2013;8:619-628
©2013 by American Society of Nephrology
¿Cuándo y cómo iniciar diálisis a los pacientes diabéticos?
Conclusiones
• No existe evidencia para recomendar una u otra técnica dialítica
• Si pensamos en coste/beneficio, la indicación de DP debiera ser preferente
• Si la supervivencia en DP es mejor los pacientes deben comenzar con DP
• Si la supervivencia del paciente es parecida, la elección de la técnica dialítica pertenece a los pacientes tras información neutral
• Como recomendación propia: la DP es una buena opción dialítica al menos en los primeros años • ¿Cuándo?: GFR < 8 mL/min o GFR> 8 mL/min
o por la clínica
• ¿Cómo?: Hemodiálisis o Diálisis peritoneal
2. ¿Cuándo y como iniciar diálisis: qué técnica dialítica?
1. Diálisis Peritoneal
48%
55%
2. Hemodiálisis
52%
45%
2. ANTES
2. AHORA
Gracias por su atención
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