1. Healthcare

CAPÍTULO 26
CÓMO TRATAR UN ESTADO CONVULSIVO Y NO CONVULSIVO
El estado epiléptico se ha definido como crisis prolongadas (de duración superior a los 30 minutos), o bien dos o más crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas en el mismo período. Existe una tendencia clara a reducir esta
duración a diez minutos (1).
Tratamiento del estado convulsivo
El estado epiléptico representa una emergencia médica con una elevada morbilidad y mortalidad. El abordaje terapéutico debe conseguir finalizar las crisis de
forma precoz, prevenir su recurrencia, identificar la etiología subyacente y tratar las
complicaciones secundarias (Tabla 1). El tratamiento debe comenzar con unas
medidas generales, incluidas las de soporte básico vital (1, 2, 3):
Cuidar la posición de la cabeza del paciente para optimizar la vía aérea y
administrar oxígeno mediante una cánula nasal o una máscara. El momento
de intubar es una decisión clínica; en caso de necesidad, es preferible usar
un bloqueante neuromuscular de acción corta.
Registrar la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y
temperatura. El paciente debe estar monitorizado con oximetría y electrocardiografía.
Colocar dos vías de acceso intravenosas periféricas. Se debe realizar una
determinación analítica con bioquímica (glucemia, hepático, renal, electrolitos, sodio y calcio), sistemático de sangre, gasometría, toxicología y niveles
de antiepilépticos.
En cuanto sea posible, se debe realizar monitorización electroencefalográfica y control de diuresis.
Estado epiléptico convulsivo refractario
En el estado epiléptico convulsivo refractario la actividad epiléptica persiste
transcurridos 60 minutos, a pesar de haber sido tratado con fármacos antiepilépticos. La definición varía entre los estudios, en cuanto al tiempo y el número de antiepilépticos usados. Se requiere ingreso en una UCI, monitorización
electroencefalográfica e inducción de anestesia (1, 2, 3). Una revisión de la literatura sobre varios regímenes de anestesia (pentobarbital, midazolam y propofol) no ha mostrado diferencias significativas en mortalidad, aunque sugiere
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TABLA 1. Protocolo de tratamiento del estado epiléptico.
Tiempo
(minutos)
Medidas terapéuticas
0
Establecer el diagnóstico mediante observación.
5
Medidas de soporte vital. Coger dos vías intravenosas periféricas y extraer
muestras de sangre. Realizar glucemia capilar y, si presenta hipoglucemia,
administrar 100 mg de tiamina y 50 ml de glucosa al 50%.
10
Diacepam a 0,15 mg/kg i.v. hasta un máximo de 20 mg. Se administra a una
velocidad de 2 mg/min.
25
Comenzar a añadir fenitoína a 20 mg/kg i.v. (en suero salino) a una velocidad
inferior a 50 mg/min. Si no cede tras 20 mg/kg, se puede administrar 5 mg/kg
adicional, y otros 5 mg/kg hasta un máximo de 30 mg/kg. Los pacientes tratados previamente con fenitoína deben recibir la mitad de esta dosis hasta que se
disponga de los resultados del laboratorio. Se debe administrar con monitorización electrocardiográfica.
60
Si el estado epiléptico persiste, considerar intubación e ingreso en UCI antes de
administrar fenobarbital 10-20 mg/kg a una velocidad inferior a 100 mg/min, o
bien considerar las opciones terapéuticas del estado epiléptico refractario.
60-90
El estado epiléptico refractario precisa inducción de anestesia con barbitúricos de
acción corta (pentobarbital a dosis de carga de 5-15 mg/kg en una hora y dosis
de mantenimiento a 0,5-5 mg/kg/h, o tiopental, bolos de 75-125 mg, con una
dosis de mantenimiento de 1-5 mg/kg/h), propofol (2 mg/kg i.v. en bolo,
repitiendo si es necesario seguido de una infusión continua de 5-10 mg/kg/h
inicialmente, reduciendo a 1-3 mg/kg/h), midazolam (0,1-0,3 mg/kg de carga a
menos de 4 mg/min, infusión a 0,05-0,4 mg/kg/h).
que las crisis pueden responder mejor al pentobarbital, mientras que el propofol presenta mayor riesgo de problemas sistémicos y quizá una mortalidad
más elevada (4, 5). Como otras alternativas en el estado epiléptico refractario
hay casos publicados con lidocaína, ketamina e isofluorano, administración
enteral de nuevos antiepilépticos (topiramato: 5-10 mg/kg el primer día), admi-
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CÓMO TRATAR UN ESTADO CONVULSIVO Y NO CONVULSIVO
nistración parenteral (valproato sódico: 30 mg/kg en bolos) (4) y levetiracetam
(500-6000 mg/día) (5).
Estado epiléptico no convulsivo
En el estado de ausencias se emplea habitualmente una benzodiacepina por vía
intravenosa y ácido valproico como tratamiento de mantenimiento.
El estado parcial complejo es una condición heterogénea que presenta dificultades diagnósticas. La morbilidad y mortalidad suelen estar relacionadas con la
etiología subyacente. El tratamiento inicial es similar al del estado epiléptico convulsivo (diazepam, fenitoína, valproato o fenobarbital), pero si son refractarios
antes de utilizar medicaciones anestésicas que requieren intubación e ingreso
en UCI, hay que meditar la decisión (6, 2). Otra opción es la administración enteral o parenteral de nuevos fármacos antiepilépticos.
Fármacos utilizados en el estado epiléptico
Diazepam
Cruza la barrera hematoencefálica con rapidez, pero se redistribuye velozmente
a otras partes del cuerpo, lo que limita su efectividad clínica entre 20 y 30 minutos. Por este motivo en el tratamiento del estado epiléptico con diazepam es
necesario añadir después un segundo agente. Los efectos secundarios son
depresión respiratoria, hipotensión, disminución del nivel de conciencia y flebitis.
Existe una formulación para administración por vía rectal, muy útil en edades
pediátricas.
Fenitoína
No debe administrarse con soluciones que contengan glucosa. Los efectos
adversos son cardiovasculares (incluyendo hipotensión), QT prolongado, arritmias cardiacas, síndrome del guante púrpura y flebitis.
Fenobarbital
Aunque en varias series se ha observado que es eficaz en el tratamiento del
estado epiléptico, se considera de tercera línea en los algoritmos por sus efec-
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tos adversos, como son la depresión respiratoria y la alteración de conciencia
con una vida media de más de 48 horas; además, puede causar hipotensión
severa y disminución de la contractilidad cardiaca. Cuando se administra fenobarbital tras la dosis mencionada de benzodiacepina, existe un riesgo elevado
de apnea e hipoapnea, y normalmente se requiere ventilación asistida. Puede
utilizarse como sustituto de la fenitoína en caso de su empleo esté contraindicado (hay que tener en cuenta que en caso de alergia a la fenitoína puede haber
reactividad cruzada con el fenobarbital), o como paso previo al tiopental, midazolam o propofol (2, 3).
Ácido valproico
Se ha introducido recientemente en formulación intravenosa. El papel del ácido
valproico en el estado epiléptico no está definido. La ventaja sobre otras medicaciones parece ser su perfil de seguridad y su fácil administración. En este
momento existe tan sólo un ensayo clínico con grado de recomendación C y con
pocos pacientes (4), por lo que su uso queda a discreción del médico facultativo. Con respecto a las pautas de dosis, varían en los trabajos publicados: unos
recomiendan 20 mg/kg y posterior perfusión de 1 mg/kg/h a los 30 minutos de
la carga, mientras que otros estudios pediátricos sugieren 1 g en cinco a diez
minutos hasta una dosis total de 30 mg/kg (7).
Tiopental y pentobarbital
El tiopental se metaboliza a pentobarbital. Ambos son liposolubles y se distribuyen rápidamente en los depósitos grasos corporales; su eliminación es prolongada. Entre sus efectos secundarios figura la hipotensión, que a veces requiere
tratamiento vasopresor, además de que son inmunosupresores, por lo que facilitan las infecciones nosocomiales (1, 2, 3, 8).
Propofol
Es un anestésico de acción y eliminación muy rápida. La retirada del fármaco
debe realizarse lentamente, tras 12-24 horas de la última crisis clínica o eléctrica. Se han asociado crisis con la inducción y retirada del propofol, aunque su
importancia clínica no está clara. En niños se han descrito hipotensión, lipidemia
y acidosis metabólica, que constituyen el denominado “síndrome de infusión de
propofol”, y que también se ha visto en adultos, además de casos de paros cardiacos inexplicables (4, 5).
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Midazolam
Benzodiacepina de acción corta. Su efecto secundario más destacado, la hipotensión, ocurre menos frecuentemente que con el propofol o los barbitúricos. La
principal limitación de su uso es el rápido desarrollo de taquifilaxia, que a menudo requiere la persistente escalada de dosis (2, 3).
En la Tabla 2 se muestran los grados de recomendación y niveles de certeza de
los distintos fármacos en el estado epiléptico.
TABLA 2. Grados de recomendación y niveles de certeza (9, 10, 2).
Fármaco
Nivel de certeza
Grado de recomendación
Diazepam + fenitoína
I
A
Fenobarbital
I
A
Fenitoína
I
C*
Valproato
IIb
B**
* Menos efectivo que el lorazepam (no disponible en nuestro país en formulación parenteral).
** Más efectivo que la fenitoína sola.
Tener un protocolo de tratamiento es más eficaz que la elección del fármaco y la
dosis (nivel de certeza I). Se recomienda establecer un protocolo de tratamiento
(grado de recomendación A).
Bibliografía
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