1. Healthcare

¿CÓMO REDUCIR Y MANEJAR
LA INFECCIÓN POSQUIRÚRGICA?
(PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA
ENDOCARDITIS PROTÉSICA
PRECOZ Y LA MEDIASTINITIS)
JUAN J. OTERO FORERO
SERVICIO CIRUGIA CARDIACA
UNIDAD DEL CORAZÓN. HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA. MÁLAGA
1
• La
endocarditis postquirurgica y la mediastinitis son
dos de las complicaciones más importantes en
cirugía cardíaca.
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
Del 23 al 25 de octubre de 2014
MÁLAGA
Sede:
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
2
ENDOCARDITIS PROTÉSICA
PRECOZ
• La endocarditis protésica precoz es aquella que se presenta antes
del primer año.
•
Incidencia: 0.3-1.2 % pacientes/año (Biológicas=Mecánicas)
•
Representa el 10-30% del total de endocaditis
Forma más
III• CONGRESO
grave de EI
SEICAV
• Dificultad en su diagnóstico: HC y ETT negativos. ETE obligatoria.
PROGRAMA CIENTÍFICO
Del 23 al 25 de octubre de 2014
MÁLAGA
•
Sede:
Mortalidad 20-40%
NH MÁLAGA
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3
Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
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NH MÁLAGA
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4
MEDIASTINITIS
• Incidencia: 0.5-5
• Mayor
% de pacientes operados (gran variabilidad)
incidencia en Tx cardíaco y VAD (hasta 10%)
• Dificultad
III CONGRESO
SEICAV
en el diagnóstico
• Necesidad
PROGRAMA CIENTÍFICO
de tratamiento precoz
• Mortalidad: 10-50
Del 23 al 25 de octubre de 2014
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%
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5
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
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6
PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA
1. Control de los factores de riesgo.
2. Preparación del paciente.
III CONGRESO
3. Medidas en quirófano.
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
4. Factores postoperatorios.
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7
PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA
1. Control de los factores de riesgo:
•
III CONGRESO
Control
SEICAV
de la glucemia (HbA1<7% y glucemia<200 mg/dL)
• Abandono del tabaco al menos 30 días antes
PROGRAMA CIENTÍFICO
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8
PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA
2. Preparación del paciente:
•Rasurado del vello (cerca de la cirugía y NO cuchillas)
III CONGRESO
SEICAV
•Lavado con jabón antiséptico (clorhexidina > povidona)
PROGRAMA CIENTÍFICO
•Descolonización nasal de S. aureus
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9
PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA
3. Medidas en quirófano.
•Condiciones “ambientales”:
‣ Temperatura 20-23º / Humedad 30-60%
‣
III CONGRESO
Presión
SEICAV
positiva
•Minimizar la circulación y estancia de personal
PROGRAMA CIENTÍFICO
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Sede:
•Protocolos estrictos de limpieza y esterilización.
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10
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
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NH MÁLAGA
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11
PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA
3. Medidas en quirófano.
• Lavado
de manos quirúrgico:
III CONGRESO
‣ NO anillos, relojes, esmalte
SEICAV
‣
de uñas, …
Evitar uso de cepillo (erosiones)
PROGRAMA CIENTÍFICO
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Sede:
‣
NH MÁLAGA
Clorhexidina > Povidona (no existen ensayos)
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12
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
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NH MÁLAGA
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13
PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA
3. Medidas en quirófano.
• Profilaxis
‣
antibiótica:
Utilizar antibióticos adaptados a la flora del centro
(cefazolina / vancomicina)
III CONGRESO
‣ Dosis única intraoperatoria
SEICAV
momento de administración
PROGRAMA
CIENTÍFICO en función de la duración)
(repetir
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Sede:
‣
NH MÁLAGA
No prolongar la administración
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14
PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA
3. Medidas en quirófano.
• Preparación
• Técnica
del campo quirúrgico con antisépticos
quirúrgica adecuada (canalización vias venosas)
III• CONGRESO
Cuidados de
SEICAV
• Otros: uso
PROGRAMA CIENTÍFICO
la CEC
de antibióticos tópicos
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Sede:
‣
NH MÁLAGA
Pasta de vancomicina en tabla esternal
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15
Topical vancomycin in combination with perioperative antibiotics
and tight glycemic control helps to eliminate sternal wound infections
a
a
Harold L. Lazar, MD,a Ara Ketchedjian, MD,a Miguel Haime, MD,
Karl
Karlson,
MD,
and
Perioperative
Management
Howard Cabral, PhDb
Objective: This study was undertaken to determine whether topical vancomycin would further reduce the incidence of sternal infections in the presence of perioperative antibiotics and tight glycemic control.
TABLE 3.patients
Incidence
of sternal
infections
Methods: A total of 1075 consecutive
undergoing
cardiac
surgery from December 2007 to August 2013
receiving topical vancomycin (2.5 g in 2 mL of normal saline) applied as a slurry to the cut edges of the sternum
pical
Nocompared with
P 2190 patients from December 2003 to NovemberTopical
P vancowere
2007 who did notNo
receive topical
omycin vancomycin
valuereceived perioperativeVariable
vancomycin
value
mycin. All patients
antibiotics (cefazolin 2 g vancomycin
intravenously every
8 hours and vancomycin
12190
g intravenously
on induction of anesthetic and continuing
for 48 hours;2190
and intravenous
075
—every 12 hours)
Number
1075
— insulin
infusions to maintain serum blood glucose level between 120 and 180 mg/dL.
Æ 11.6
/334
(29)
(34)
65.9 Æ 12.7
.66
Superficial sternal infection, n (%)
0 (0)
34 (1.6)
<.0001
Results: Patients
topicalsternal
vancomycin
had less
superficial sternal
infections (0%
vs 1.6%; P<.0001),
1489/701
.59receivingDeep
infection,
n (%)
0 (0)
16 (0.7)
.005
deep sternal infections (0% vs 0.7%; P ¼ .005), any type of sternal infection (0% vs 2.2%; P <.0001) and
416 (19) <.0001
All sternal infections, n (%)
0 (0)
50 (2.3)
<.0001
significantly less sternal infections of any type in patients with diabetes mellitus (0% vs 3.3%; P ¼ .0004).
0 (0)
24 (3.3)
.0004
700 (32)
.25
All sternal infections among
Conclusions: Topical vancomycin applied to the sternal edges, in conjunction with perioperative antibiotics and
patients with diabetes
tight glycemic control, helps to eliminate wound infections in cardiac surgical patients. (J Thorac Cardiovasc
mellitus (%)
(3)
43 (2)
.07
Surg
2014;148:1035-40)
(34)
722 (33)
.57
Data are presented as the absolute values and %.
(35) Although
238 (33)
.49 of sternal wound infections has
the incidence
wound concentrations than are possible with systemic antiPROGRAMA
CIENTÍFICO
Æ 12.5
51.5 Æ to
13.7
decreased
1% to.001
4% of all cardiac surgical patients,
biotics and that this high concentration persists for several
14
Concerns
have
been
raised
that
the
use
of
topical
are
associated
with
increased
morbidity
and
mortality
Vander Salm and
hours
after
the
closure
of
the
wound.
(2)Del 23they
67
(3)
.07
al 25 de octubre de 2014
1-4
15
and decreased
colleagues
Sternalmay
woundresult
found that using
topical
vancomycin
vancomycin
in persistently
high
levels
of resulted
(5)MÁLAGA
65 (3) long-term
.002 life expectancy.
a significant decrease in sternal wound infections in paSede: infections prolong hospital stay and are now publically
this antibiotic, whichin may
lead to the emergence of
(14)NH MÁLAGA
306
(14)
.99
5,6
reported.
tients
undergoing
surgical
procedures.
Thisdoi:study
They
can
raise
hospital
costs
by
as
much
as
J Thorac Cardiovasc
Surg. 2014
Sep;148(3):1035-8;
1038-40.
10.1016/j.jtcvs.2014.06.045
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21 cardiac
7
In
a
previous
study
vancomycin-resistant
organisms.
(8) US$62,000.
175 (8) The US.99Center for Medicine and Medicaid
was therefore undertaken to determine whether topical vancomycin would
further reduce
the incidence
longer reimburse
hospital
costs incurred
in the undergoing
(0.6) services13no(0.6)
.84
involving
36 patients
a median
sternotomy
dur- of sternal
of deep sternal
infections after coronary 22 wound infections in the presence of perioperative antibi(9) treatment
240 (11)
.07 wounding
we sought to determine whether the
8 cardiac surgery,
III CONGRESO
otics and tight glycemic control.
artery bypass graft (CABG) surgery.
16
use of topical
vancomycin,
applied as a slurry immediately
Several methods have been successful
in decreasing
the
PM
SEICAV
PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN QUIRÚRGICA
4. Factores postoperatorios.
•Cuidados de la herida quirúrgica
III CONGRESO
SEICAV
•Minimizar elementos invasivos
PROGRAMA CIENTÍFICO
•Ajustar tiempo de ventilación mecánica
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17
por hongos u otros organismos altamente resistentes. Hay que considerar la necesidad de cirugía
en todos los casos de EVP precoz, ya que la causa
de la mayor parte de ellos son los estafilococos u
otros organismos agresivos283,291. A la inversa, los
pacientes con EVP tardía no complicada no causada por estafilococos o por infección micótica
pueden manejarse de manera conservadora288,294,295.
dice de mortaSin embargo, los pacientes que inicialmente son tra279,280
0-40%
. AlG ettados
médicamente
requieren
un
seguimiento
es• Habib
al.
Guía
de
práctica
clínica
para
prevención,
ronóstica es de
trecho debido al riesgo de eventos tardíos. La tabla
diagnóstico
y resume
tratamiento
de la endocarditis
que permite
la
23
las principales
indicaciones y elinfecciosa
momento
entes con alto
propuesto para la cirugía en la EVP.
gresiva puede
En resumen, la EVP representa el 20% de todos los
do varios faccasos de EI, con una incidencia creciente. El diagnós,263,288-290
, como
tico es más difícil que en la EVN. La EVP compliP precoz,
insucada, la EVP por estafilococos y la EVP precoz
III CONGRESO
intracardiaco.
están asociadas a un peor pronóstico si se tratan sin
infección por
cirugía, y deben manejarse de manera agresiva. Los
PROGRAMA CIENTÍFICO
s poderosos,
y
pacientes con EVP tardía no complicada y no caugresivo.
sada por estafilococos pueden manejarse de manera
MÁLAGA
EVP es similar
conservadora con un seguimiento estrecho.
ción es la EVP
men antibiótico
Parte 2. Endocarditis infecciosa sobre
e aminoglucómarcapasos y desfibriladores
implantables
18
icina (véase el
rado ser útiles
na sensibilidad
menor utilidad
bilidad en este
ENDOCARDITIS PROTÉSICA
PRECOZ (EPP)
SEICAV
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Habib G et al. Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009)
TABLA 23. Indicaciones y momento de cirugía en la endocarditis infecciosa sobre válvula protésica (EVP)
Indicaciones para la cirugía en la EVP
Momentoa
Claseb
Nivelc
A. Insuficiencia cardiaca
EVP con disfunción protésica grave (dehiscencia u obstrucción) que causa edema pulmonar
persistente o shock cardiaco
EVP con fístula en cámara cardiaca o pericardio que causa edema pulmonar persistente o shock
EVP con disfunción protésica grave e insuficiencia cardiaca persistente
Dehiscencia protésica grave sin insuficiencia cardiaca
Emergencia
I
B
Emergencia
Urgencia
Electiva
I
I
I
B
B
B
B. Infección incontrolada
Infección localmente incontrolada (absceso, seudoaneurisma, fístula, vegetación en aumento)
EVP causada por hongos u organismos multirresistentes
EVP con fiebre persistente y hemocultivos positivos > 7-10 días
EVP causada por estafilococos o bacteria gramnegativa (la mayoría de los casos de EVP precoz)
Urgencia
Urgencia/electiva
Urgencia
Urgencia/electiva
I
I
I
IIa
B
B
B
C
Urgencia
Urgencia
I
I
B
C
Urgencia
IIb
C
C. Prevención de embolias
EVP con émbolos recurrentes a pesar de tratamiento antibiótico adecuado
EVP con vegetaciones grandes (> 10 mm) y otros indicadores de evolución complicada
(insuficiencia cardiaca, infección persistente, absceso)
EVP con vegetaciones muy grandes aisladas (> 15 mm)
III CONGRESO
SEICAV
La cirugía de emergencia se lleva a cabo en las primeras 24 h; la cirugía de urgencia, en unos días; la cirugía electiva, después de al menos 1-2 semanas de terapia
PROGRAMA
CIENTÍFICO
antibiótica.
b
Clase de recomendación.
Delc 23 al 25 de octubre de 2014
Nivel de evidencia.
a
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consecuencia puede ser la formación de vegetaciones, que pueden hallarse en cualquier lugar desde
la vena subclavia hasta la vena cava superior3, en el
Es necesario realizar una distinción entre la infec- 19 cable del electrodo, en la válvula tricúspide, pero
Definición y patofisiología de las infecciones
de dispositivo cardiaco
ENDOCARDITIS PROTÉSICA
PRECOZ (EPP)
Class IIb
1. Early surgery (during initial hospitalization before completion of a full therapeutic course of
antibiotics) may be considered in patients with native valve endocarditis who exhibit mobile
vegetations greater than 10 mm in length (with or without clinical evidence of embolic
phenomenon) (302, 367, 368). (Level of Evidence: B)
Figure 9. Diagnosis and Treatment of IE
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
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MÁLAGA
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NH MÁLAGA
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• 2014 AHA/ACC
Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:
Executive of
Summary:
A Report course
of the American
College of Cardiology/American Heart
*Early surgery defined as during initial hospitalization before completion
a full therapeutic
of antibiotics.
Association Task Force on Practice Guidelines (Rick A. Nishimura et al.)
20
HF indicates heart failure; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; IE, infective endocarditis; NVE, native valve
ENDOCARDITIS PROTÉSICA
PRECOZ (EPP)
• Por
tanto, aunque el tratamiento inicial de la EPP es la
antibioterapia dirigida, la cirugía es necesaria.
III CONGRESO
SEICAV
• Además los resultados son mejores si la cirugía es precoz.
PROGRAMA CIENTÍFICO
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21
Influence of Early Surgical Treatment on the Prognosis of Left-Sided
Infective Endocarditis: A Multicenter Cohort Study.
Juan Gálvez-Acebal, MD, PhD; Manuel Almendro-Delia, MD, PhD; Josefa Ruiz, MD; Arístides de Alarcón, MD, PhD; Francisco J. MartínezMarcos, MD, PhD; José M. Reguera, MD; Radka Ivanova-Georgieva, MD; Mariam Noureddine, MD; Antonio Plata, MD; José M. Lomas,
MD; Javier de la Torre-Lima, MD, PhD; Carmen Hidalgo-Tenorio, MD, PhD; Rafael Luque, MD; and Jesús Rodríguez-Baño, MD, PhD; on
behalf of the Study Group for Cardiovascular Infections, part of the Andalusian Society of Infectious Diseases. Mayo Clin Proc.
2014;89(10):1397-1405
• Grupo
para el Estudio de las Infecciones CardiovascularesSociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas.
7 hospitales, 20
III• CONGRESO
años (Enero 1990-Diciembre 2010)
SEICAV
• “Propensity score” (15 variables)
PROGRAMA CIENTÍFICO
Del 23 al 25 de octubre de 2014
• Seguimiento
MÁLAGA
Sede:
NH MÁLAGA
de al menos 1 año
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22
TABLE 1. Baseline Characteristics of Patients According to Therapya,b
Overall cohort
Variables/clinical characteristic
Agec (y)
Male sex
Period of admission
1990-1999
2000-2010
Transferred patient
Nosocomial acquired
Definite (Duke criteria)
Charlson scorec
Comobidities
Diabetes mellitus
Chronic renal failure
Chronic hepatic disease
Neoplasia
Prosthetic valve
Early
Late
Mitral
Aortic
Mitral and aortic
Propensity-matched cohort
Surgical treatment
(N¼417)
Medical treatment
(N¼602)
P
Surgical treatment
(N¼158)
Medical treatment
(N¼158)
P
63 (51-85)
297 (71.2)
58 (46.5-69.5)
391 (65)
<.001
.04
58.6 (51.4-65.8)
105 (66.5)
58.4 (49.6-67.2)
115 (72.8)
.93
.22
132 (31.7)
192 (31.9)
284 (68.1)
410 (68.1)
123
125
416
1.09
256
22
20
15
13
84
153
529
1.00
426
40
30
44
25
(29.5)
(29.9)
(99.8)
(0-2)
(61.4)
(5.3)
(4.8)
(3.6)
(3.1)
123 (29.5)
62 (14.9)
.96
41 (25.5)
42 (27.1)
.96
118 (74.7)
115 (72.8)
41
28
158
1.37
108
11
8
7
8
34
29
143
1.39
102
9
6
9
7
(25.9)
(17.7)
(100)
(0-3)
(68.4)
(7)
(5.1)
(4.4)
(5.1)
(21.5)
(18.5)
(90.5)
(0-2)
(64.6)
(5.7)
(3.8)
(5.7)
(4.4)
.74
.70
(14)
(25.4)
(87.9)
(0-39)
(70.8)
(6.6)
(5)
(7.3)
(4.2)
<.001
<.001
<.001
<.001
.002
.80
.89
.01
.39
.35
.98
<.001
.92
.48
.41
.39
.61
.50
135 (22.4)
40 (6.6)
.01
<.001
42 (26.6)
21 (13.3)
39 (24.7)
20 (12.7)
.70
.87
.73
60 (14.4)
95 (15.8)
.54
21 (15.8)
19 (14.4)
209 (50.1)
267 (44.4)
.07
82 (51.9)
84 (53.2)
.91
143 (34.3)
282 (46.8)
<.001
99 (62.7)
96 (60.8)
.82
65 (15.6)
53 (8.8)
.001
23 (14.6)
22 (13.9)
.87
(20.9)
(22.9)
(12.3)
(13.1)
(3.1)
(1.1)
(0.8)
(1.5)
(0.5)
(9.1)
.62
.007
.09
.59
.26
.05
.22
.26
.06
.06
31
30
26
17
5
5
3
2
5
18
27
33
22
23
8
8
3
3
2
16
(17.1)
(20.9)
(13.9)
(14.6)
(5.1)
(5.1)
(1.9)
(1.9)
(1.7)
(10.1)
.56
.67
.53
.31
.39
.66
.65
.50
.22
.72
264 (63.3)
288 (47.8)
<.001
88 (47.8)
86 (54.4)
.82
281 (67.4)
437 (72.6)
.07
104 (65.8)
124 (78.5)
.01
<.001
21 (13.3)
14 (8.9)
.21
79 (50)
79 (50)
>.99
44 (40.5)
76 (48.1)
Etiology
Streptococcus viridans group
Staphylococcus aureusd
Coagulase-negative Staphylococci
Enterococcus sp
Streptococcus bovis
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus lugdunensis
HACEKe group
Fungi
Negative culture
82
67
76
50
12
16
7
3
7
53
(19.7)
(16.1)
(18.2)
(12)
(2.9)
(3.8)
(1.7)
(0.7)
(1.7)
(12.7)
126
138
74
9
9
11
5
9
3
55
(19.6)
(19)
(16.5)
(10.8)
(3.2)
(3.2)
(1.3)
(1.2)
(3.2)
(11.4)
Echocardiographic findings
TEE performed
Vegetations
Paravalvular complications
Moderate-severe aortic regurgitation
Moderate-severe mitral regurgitation
III CONGRESO
78 (18.7)
SEICAV
30 (5)
244 (58.7)
169 (28.4)
<.001
82 (44)
224 (37.5)
.04
.17
Clinical manifestations
Fever
Murmur
Splenomegaly
Cutaneous lesions
Stages III-IV (NYHA) heart failure
Symptomatic embolism
Renal
failure
Del 23
al 25 de octubre de 2014
CNS
manifestation
MÁLAGA
Severe sepsis
391
296
78
66
276
118
146
91
60
(93.8)
(71.7)
(18.8)
(15.8)
(66.2)
(28.3)
(35.6)
(21.8)
(14.4)
586
392
132
131
139
244
208
200
91
(97.3)
(66.4)
(21.9)
(21.8)
(23.1)
(40.5)
(34.6)
(33.2)
(15.1)
.005
.08
.22
.02
<.001
<.001
.88
<.001
.04
151
112
26
22
76
52
56
44
25
Additive
Sede: EuroSCORE
Logistic EuroSCORE
NH MÁLAGA
In-hospital
mortality
Calle San
Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
12-mo mortality
Relapse
Reoperation
10.0
24.2
134
149
10
43
(4.7)
(22.5)
(32.1)
(35.7)
(2.4)
(10.3)
9.8
22.6
184
211
14
(5.5)
(18.8)
(30.6)
(35.6)
(2.3)
0
.56
.27
.59
.86
.13
<.001
10.3
22.5
42
47
PROGRAMA CIENTÍFICO
(95.6)
(71.3)
(16.5)
(13.9)
(48.1)
(32.9)
(35.4)
(27.8)
(15.8)
152
114
31
31
77
63
69
48
30
(96.2)
(73.1)
(19.6)
(19.6)
(48.7)
(39.9)
(43.7)
(30.4)
(19)
.78
.73
.46
.17
.91
.20
.13
.62
.46
(5.5)
(22.5)
(26.6)
(29.7)
0
12 (7.6)
10.6
25.6
66
73
3
(4.7)
(18.8)
(41.8)
(46.2)
(1.9)
0
.71
.22
.004
.002
.13
.02
a
CNS ¼ central nervous system; EuroSCORE ¼ European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; NYHA ¼ New York Heart Association.
Data are no. (percentage) of patients, unless otherwise indicated.
c
Median (interquartilic range).
d
Methicillin-resistant S aureus 19 episodes (1.9%).
e
HACEK group: Haemophilus sp., Actinobacillus sp., Cardiobacterium sp., Eikenella sp., Kingella sp.
b
23
nical
manifestations
TABLE 1. Baseline Characteristics of Patients According to Therapya,b
Moderate-severe mitral regurgitation
391
(93.8)
586 (97.3)
.005
Fever
Overall cohort
Propensity-matched cohort
Clinical manifestations
Surgical treatment
Medical treatment
Surgical treatment
Medical treatment
296 (71.7)
392 (66.4)
.08
Murmur
Fever
Variables/clinical characteristic
(N¼417)
(N¼602)
P
(N¼158)
(N¼158)
P
78 (18.8)
132 (21.9)
63 (51-85)
58 (46.5-69.5)
<.001
58.6 (51.4-65.8)
58.4 (49.6-67.2)
.93 .22
Age (y)
Splenomegaly
Murmur
Male sex
297 (71.2)
391 (65)
105 (66.5)
115 (72.8)
.22
66 (15.8).04 Splenomegaly
131 (21.8)
.02
Period of admissionlesions
Cutaneous
132
(31.7)
192
(31.9)
.96
41
(25.5)
42
(27.1)
.74
1990-1999
276 (66.2).96 Cutaneous
139lesions
(23.1)
<.001
Stages
III-IV (NYHA) heart failure
284 (68.1)
410 (68.1)
118 (74.7)
115 (72.8)
.70
2000-2010
Stages
Transferred patient
123 (29.5)
84 (14)118 (28.3)
<.001
41 (25.9)III-IV
34 (21.5) heart failure
.35<.001
244 (NYHA)
(40.5)
Symptomatic
embolism
Nosocomial acquired
125 (29.9)
153 (25.4)
<.001
28 (17.7)
29 (18.5)
.98
Symptomatic
embolism
Definite (Duke criteria)
416 (99.8)
529 (87.9)
<.001
158 (100) 208 (34.6)
143
(90.5)
<.001
146
(35.6)
.88
a,b
Renal
failure
TABLE
1. Baseline Characteristics
of 1.00
Patients
According
Charlson score
1.09 (0-2)
(0-39)
<.001
1.37to
(0-3)Therapy
1.39 (0-2)
.92
Renal
failure 102 (64.6)
Comobidities
256 (61.4)
426 (70.8) 91 (21.8)
.002
108 (68.4) 200 (33.2)
.48<.001
CNS
manifestation
22
(5.3)
40
(6.6)
.80
11
(7)
9
(5.7)
.41
Diabetes mellitus
CNSOverall
manifestation
91 cohort
(15.1)
20 (4.8)
30 (5) 60 (14.4)
.89
8 (5.1)
6 (3.8)
.39 .04
Chronicsepsis
renal failure
Severe
Severe
sepsis
15
(3.6)
44
(7.3)
.01
7
(4.4)
9
(5.7)
.61
Chronic hepatic disease
Surgical
treatment
Medical
ditive
EuroSCORE
10.0 (4.7)
9.8 (5.5)treatment
13 (3.1)
25 (4.2)
.39 Additive
8 (5.1)
7 (4.4)
.50 .56
EuroSCORE
Neoplasia
Prosthetic
valve
123 (29.5)
135 (22.4)
.01
42 (26.6) 22.6 (18.8)
39 (24.7)
.70 .27
Variables/clinical
characteristic
(N¼602)
P
gistic
EuroSCORE
24.2(N¼417)
(22.5)
Logistic
EuroSCORE
62
(14.9)
40
(6.6)
<.001
21
(13.3)
20
(12.7)
.87
Early
c
hospital
13463
(32.1)
18458(30.6)
.59
60 (14.4)
95 (15.8)
.54 In-hospital
21 (15.8)mortality
19 (14.4)
.73 <.001
(y)mortality
(51-85)
(46.5-69.5)
AgeLate
209 (50.1)
267 (44.4)
.07 12-mo
82 (51.9)
84 (53.2)
.91
Mitral
mortality
-mo
mortality
149
(35.7)
211
.86
Male
sex
297
(71.2)
391(35.6)
(65)
.04
143
(34.3)
282
(46.8)
<.001
99
(62.7)
96
(60.8)
.82
Aortic
Relapse
lapse
Period
65 (15.6)
53 (8.8) 10 (2.4) .001
23 (14.6) 14 (2.3)
22 (13.9)
.87 .13
Mitral of
and admission
aortic
Reoperation
Etiology
operation
43
(10.3)
0
<.001
132
(31.7)
192 (31.9)
.96
1990-1999
82 (19.7)
126 (20.9)
.62
31 (19.6)
27 (17.1)
.56
c
c
82 (44)
224 (37.5)
2000-2010
0
TEE performed mellitus
Diabetes
Vegetations
Chronic
renal failure
Paravalvular complications
Moderate-severe
aortic regurgitation
Chronic
hepatic
disease
Moderate-severe mitral regurgitation
Clinical
manifestations
Neoplasia
264 (63.3)
III CONGRESO
281 (67.4)
78 (18.7)
SEICAV
Fever
Prosthetic
valve
Murmur
In-hospital mortality
b
c
30 (5)
169 (28.4)
82 (44)
224 (37.5)
391
296
78
66
276
118
146
91
60
(93.8)
(71.7)
(18.8)
(15.8)
(66.2)
(28.3)
(35.6)
(21.8)
(14.4)
134
149
10
43
(32.1)
(35.7)
(2.4)
(10.3)
586
392
132
131
139
244
208
200
91
(97.3)
(66.4)
(21.9)
(21.8)
(23.1)
(40.5)
(34.6)
(33.2)
(15.1)
9.8
22.6
184
211
14
(5.5)
(18.8)
(30.6)
(35.6)
(2.3)
0
22
20
15
13
<.001
88 (47.8)
86 (54.4)
.82
(5.3)
40 (6.6)
.80
11
1400
.07
104 (65.8)
124 (78.5)
.01
(4.8)
30 (5) (8.9)
.89
8
2014;89(10):1397-1405
<.001 Mayo21Clin
(13.3) Proc. n14 October
.21
<.001
79 (50)
79 (50)
>.99
(3.6)
44 (7.3)
.01
7
.04
44 (40.5)
76 (48.1)
.17
(3.1)
25 (4.2)
.39
8
.005
123 (29.5)
.08
.22
62 (14.9)
.02
<.001
60 (14.4)
<.001
.88
<.001
.04
209 (50.1)
143 (34.3)
.56
.27
.59
.86
.13
<.001
65 (15.6)
151
112
26
22
76
52
56
44
25
10.3
22.5
42
47
(95.6)
(71.3)
(16.5)
(13.9)
(48.1)
(32.9)
(35.4)
(27.8)
(15.8)
(5.5)
(22.5)
(26.6)
(29.7)
0
12 (7.6)
152 (96.2)
63
69
48
30
(39.9)
(43.7)
(30.4)
(19)
.78
.73
.46
.17
.91
.20
.13
.62
.46
10.6
25.6
66
73
3
(4.7)
(18.8)
(41.8)
(46.2)
(1.9)
0
.71
.22
.004
.002
.13
.02
135 (22.4)
114 (73.1)
31 (19.6)
40 (6.6)
31 (19.6)
77 (48.7)
95 (15.8)
267 (44.4)
282 (46.8)
53 (8.8)
82 (19.7)
126 (20.9)
Streptococcus viridans group
d
67 (16.1)
138 (22.9)
Staphylococcus
aureus
CNS
¼ central nervous system;
EuroSCORE ¼ European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; NYHA ¼ New York Heart Association.
Data are no. (percentage) of patients, unless otherwise indicated.
76 (18.2)
74 (12.3)
Coagulase-negative
Staphylococci
Median
(interquartilic range).
24
Methicillin-resistant S aureus 19 episodes (1.9%).
50 (12)
9 (13.1)
Enterococcus sp
Relapse
Reoperation
a
437 (72.6)
244 (58.7)
Splenomegaly
Early
PROGRAMA
CIENTÍFICO
Cutaneous
lesions
Stages III-IV (NYHA) heart failure
Late
Symptomatic
Del 23 al 25embolism
de octubre de 2014
Renal failure
Mitral
MÁLAGA
CNS manifestation
Aortic
Severe
sepsis
Sede:
Additive EuroSCORE
10.0 (4.7)
NH MÁLAGA
Logistic
EuroSCORE
24.2
(22.5)
Mitral
and 2,aortic
Calle San Jacinto,
29007 Málaga, Spain
Etiology
12-mo mortality
288 (47.8)
d
e
44 (40
151 (95.6)
152 (96.2)
.78
MAYO
CLINIC
PROCEEDINGS
112 (93.8)
(71.3)
391
586 114
(97.3)(73.1)
.005 .73 151 (95
26 (71.7)
(16.5)
31 (19.6)
.46 112 (71
296
392 (66.4)
.08
78
132 (21.9)
.22
22 (18.8)
(13.9)
31 (19.6)
.17 26 (16
66
131 (21.8)
.02
76 (15.8)
(48.1)
77 (48.7)
.91 22 (13
276
139 (23.1)
<.001 .20 76 (48
52 (66.2)
(32.9)
63 (39.9)
118 (28.3)
244 (40.5)
<.001
52 (32
56 (35.4)
69 (43.7)
.13
146 (35.6)
208 (34.6)
.88
56 (35
44 (27.8)
48 (30.4)
.62
91 (21.8)
200 (33.2)
<.001
44 (27
Propensity-matched
cohort
25
(15.8)
30
(19)
.46
60 (14.4)
91 (15.1)
.04
25 (15
Surgical
treatment
treatment .56
10.3
(5.5)
10.6
.71 10.3 (5.
10.0
(4.7)
9.8Medical
(5.5) (4.7)
(N¼158)
P 22.5 (22
22.5
(22.5)
(18.8)
.22
24.2 (N¼158)
(22.5)
22.6 25.6
(18.8)
.27
42 (32.1)
(26.6)
66 (41.8)
.004 42 (26
134
184 (30.6)
58.6
(51.4-65.8)
58.4
(49.6-67.2) .59
.93
149
211 (35.6)
.86
47 (35.7)
(29.7)
73 (46.2)
.002 47 (29
105
(66.5)
115
(72.8)
.22
10 (2.4)
14 (2.3)
.13
0
3 (1.9)
.13
43
(10.3)
0
<.001
12
0
.02 12 (7.
41(7.6)
(25.5)
42 (27.1)
.74
Streptococcus viridans group
67 (16.1)
138 (22.9)
.007 a
33 (20.9)
.67
Staphylococcus aureusd
CNS30¼(19)central
system; EuroSCORE
Risk
284
(68.1)
410nervous
(68.1)
.96 ¼ European
118 System
(74.7) for Cardiac Operative
115 (72.8)
76 (18.2)
(12.3)
.09
26
(16.5)
22 (13.9) Risk Evaluation;
.53
NS Coagulase-negative
¼ central nervous
system; EuroSCORE
¼ 74
European
System
for
Cardiac
Operative
NYHA ¼ New York Heart Association.
Staphylococci
b
50 (12)
9 (13.1) 123 (29.5)
.59
(10.8)no. (percentage)
23 (14.6) of patients,
.31 <.001
Data17are
unless otherwise 41
indicated.
Enterococcus sp
Transferred
patient
84 (14)
(25.9)
34 (21.5)
ata
are no. (percentage)
of patients,
unless otherwise
indicated.
12 (2.9)
9 (3.1)
.26 c
5 (3.2)
8 (5.1)
.39
Streptococcus
bovis
Median
(interquartilic
range).
Nosocomial
acquired
153 (25.4)
28 (17.7)
29 (18.5)
16 (3.8)
11 (1.1) 125 (29.9)
.05
5 (3.2)
8 (5.1)
.66 <.001
Streptococcus agalactiae
d
edian
(interquartilic
range).
7
(1.7)
5
(0.8)
.22
3
(1.3)
3
(1.9)
.65
Methicillin-resistant
S aureus 19 episodes
(1.9%).
Staphylococcus
lugdunensis
Definite
(Duke
criteria)
416 (99.8)
529 (87.9)
<.001
158 (100)
143 (90.5)
e
3 (0.7)
9 (1.5)
.26 e
2 (1.2)
3 (1.9)
.50
HACEK
group
c
ethicillin-resistant
(1.9%). 3 (0.5) 1.09 (0-2)
HACEK
sp., Actinobacillus
sp., Cardiobacterium
sp., Eikenella1.39
sp., Kingella
Charlson
score S aureus 19 episodes
1.00Haemophilus
(0-39)
1.37 (0-3)
(0-2)
7 (1.7)
.06
5 (3.2)group:
2 (1.7)
.22 <.001
Fungi
53
(12.7)
55
(9.1)
.06
18
(11.4)
16
(10.1)
.72
Negative
cultureHaemophilus sp., Actinobacillus sp., Cardiobacterium
ACEK
group:
Kingella sp.
Comobidities
256 (61.4) sp., Eikenella
426 sp.,
(70.8)
.002
108 (68.4)
102 (64.6)
Echocardiographic findings
.04
Evaluation; NYHA
.70 ¼ New
.35
.98
<.001
sp.
.92
.48
(7) Mayo Clin Proc. n9 October
(5.7) 2014;89(10):1397-1405
.41
(5.1)
6 (3.8)
.39
n http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.06.021
(4.4)
9 (5.7)
.61
www.mayoclinicproceedings.org
(5.1)
7 (4.4)
.50
.01
<.001
42 (26.6)
21 (13.3)
39 (24.7)
20 (12.7)
.70
.87
.54
21 (15.8)
19 (14.4)
.73
.07
82 (51.9)
84 (53.2)
.91
<.001
99 (62.7)
96 (60.8)
.82
.001
23 (14.6)
22 (13.9)
.87
.62
.007
.09
.59
31
30
26
17
27
33
22
23
.56
.67
.53
.31
(19.6)
(19)
(16.5)
(10.8)
(17.1)
(20.9)
(13.9)
(14.6)
n
nical
manifestations
TABLE 1. Baseline Characteristics of Patients According to Therapya,b
Moderate-severe mitral regurgitation
391
(93.8)
586 (97.3)
.005
Fever
Overall cohort
Propensity-matched cohort
Clinical manifestations
Surgical treatment
Medical treatment
Surgical treatment
Medical treatment
296 (71.7)
392 (66.4)
.08
Murmur
Fever
Variables/clinical characteristic
(N¼417)
(N¼602)
P
(N¼158)
(N¼158)
P
78 (18.8)
132 (21.9)
63 (51-85)
58 (46.5-69.5)
<.001
58.6 (51.4-65.8)
58.4 (49.6-67.2)
.93 .22
Age (y)
Splenomegaly
Murmur
Male sex
297 (71.2)
391 (65)
105 (66.5)
115 (72.8)
.22
66 (15.8).04 Splenomegaly
131 (21.8)
.02
Period of admissionlesions
Cutaneous
132
(31.7)
192
(31.9)
.96
41
(25.5)
42
(27.1)
.74
1990-1999
276 (66.2).96 Cutaneous
139lesions
(23.1)
<.001
Stages
III-IV (NYHA) heart failure
284 (68.1)
410 (68.1)
118 (74.7)
115 (72.8)
.70
2000-2010
Stages
Transferred patient
123 (29.5)
84 (14)118 (28.3)
<.001
41 (25.9)III-IV
34 (21.5) heart failure
.35<.001
244 (NYHA)
(40.5)
Symptomatic
embolism
Nosocomial acquired
125 (29.9)
153 (25.4)
<.001
28 (17.7)
29 (18.5)
.98
Symptomatic
embolism
Definite (Duke criteria)
416 (99.8)
529 (87.9)
<.001
158 (100) 208 (34.6)
143
(90.5)
<.001
146
(35.6)
.88
a,b
Renal
failure
TABLE
1. Baseline Characteristics
of 1.00
Patients
According
Charlson score
1.09 (0-2)
(0-39)
<.001
1.37to
(0-3)Therapy
1.39 (0-2)
.92
Renal
failure 102 (64.6)
256 (61.4) ENDOCARDITIS
426 (70.8) 91 (21.8)
.002
108 (68.4) 200 (33.2)
.48<.001
T Comobidities
OFmanifestation
LEFT-SIDED INFECTIVE
CNS
22
(5.3)
40
(6.6)
.80
11
(7)
9
(5.7)
.41
Diabetes mellitus
CNSOverall
manifestation
91 cohort
(15.1)
20 (4.8)
30 (5) 60 (14.4)
.89
8 (5.1)
6 (3.8)
.39 .04
Chronicsepsis
renal failure
Severe
Severe
sepsis
15
(3.6)
44
(7.3)
.01
7
(4.4)
9
(5.7)
.61
Chronic hepatic disease
Surgical
treatment
Medical
ditive
EuroSCORE
10.0 (4.7)
9.8 (5.5)treatment
13 (3.1)
25 (4.2)
.39 Additive
8 (5.1)
7 (4.4)
.50 .56
EuroSCORE
Neoplasia
Prosthetic
valve
123 (29.5)
135 (22.4)
.01
42 (26.6) 22.6 (18.8)
39 (24.7)
.70 .27
Variables/clinical
characteristic
(N¼602)
P
gistic
EuroSCORE
24.2(N¼417)
(22.5)
Logistic
EuroSCORE
62
(14.9)
40
(6.6)
<.001
21
(13.3)
20
(12.7)
.87
Early
c
hospital
13463
(32.1)
18458(30.6)
.59
60 (14.4)
95 (15.8)
.54 In-hospital
21 (15.8)mortality
19 (14.4)
.73 <.001
(y)mortality
(51-85)
(46.5-69.5)
AgeLate
209 (50.1)
267 (44.4)
.07 12-mo
82 (51.9)
84 (53.2)
.91
Mitral
mortality
-mo
mortality
149
(35.7)
211
.86
Male
sex Multivari297
(71.2)
391(35.6)
(65)
.04
groups.
143
(34.3)
282
(46.8)
<.001
99
(62.7)
96
(60.8)
.82
Aortic
Relapse
lapse
10 In-Hospital
(2.4) .001
.13 Early
Period
65 (15.6)
53 (8.8)for
23 Mortality
(14.6) 14 (2.3)
22 (13.9)
.87
TABLE
2. OR
Associated
With
Mitral of
and admission
aortic
Reoperation
ysis
Etiologyshowed that
operation
43
(10.3)
0
<.001
132
(31.7)
192 (31.9)
.96
1990-1999
82 (19.7)
126 (20.9) Different
.62 Analyses
31 (19.6)
27 (17.1)
.56
Estimated
Using
c
c
82 (44)
224 (37.5)
.04
44 (40
151 (95.6)
152 (96.2)
.78
MAYO
CLINIC
PROCEEDINGS
112 (93.8)
(71.3)
391
586 114
(97.3)(73.1)
.005 .73 151 (95
26 (71.7)
(16.5)
31 (19.6)
.46 112 (71
296
392 (66.4)
.08
78
132 (21.9)
.22
22 (18.8)
(13.9)
31 (19.6)
.17 26 (16
66
131 (21.8)
.02
76 (15.8)
(48.1)
77 (48.7)
.91 22 (13
276
139 (23.1)
<.001 .20 76 (48
52 (66.2)
(32.9)
63 (39.9)
118 (28.3)
244 (40.5)
<.001
52 (32
56 (35.4)
69 (43.7)
.13
146 (35.6)
208 (34.6)
.88
56 (35
44 (27.8)
48 (30.4)
.62
91 (21.8)
200 (33.2)
<.001
44 (27
Propensity-matched
cohort
25
(15.8)
30
(19)
.46
60 (14.4)
91 (15.1)
.04
25 (15
Surgical
treatment
treatment .56
10.3
(5.5)
10.6
.71 10.3 (5.
10.0
(4.7)
9.8Medical
(5.5) (4.7)
(N¼158)
P 22.5 (22
22.5
(22.5)
(18.8)
.22
24.2 (N¼158)
(22.5)
22.6 25.6
(18.8)
.27
42 (32.1)
(26.6)
66 (41.8)
.004 42 (26
134
184 (30.6)
58.6
(51.4-65.8)
58.4
(49.6-67.2) .59
.93
149
211 (35.6)
.86
47 (35.7)
(29.7)
73 (46.2)
.002 47 (29
105
(66.5)
115
(72.8)
.22
10 (2.4)
14 (2.3)
.13
0 as
3 (1.9)
.13
Operation
43
(10.3)
0
<.001
12
0
.02 12 (7.
41(7.6)
(25.5)
42 (27.1)
.74
Streptococcus viridans group
67 (16.1)
138 (22.9)
.007 a
33 (20.9)
.67
ndently
associated
Staphylococcus
aureus
CNS30¼(19)central
system; EuroSCORE
Risk Evaluation; NYHA
284
(68.1)
410nervous
(68.1)
.96 ¼ European
118 System
(74.7) for Cardiac Operative
115 (72.8)
.70 ¼ New
2000-2010
76 (18.2)
74
(12.3)
.09
26
(16.5)
22 (13.9) Risk Evaluation;
.53
NS Coagulase-negative
¼ central nervous
system; EuroSCORE
¼
European
System
for
Cardiac
Operative
NYHA ¼ New York
Heart Association.
Staphylococci
Model
OR
95%
CI
P
b
50 (12)
9 (13.1) 123 (29.5)
.59
(10.8)no. (percentage)
23 (14.6) of patients,
.31 <.001
Data17are
unless otherwise 41
indicated.
hospital
Enterococcus mortality
sp
Transferred
patient
84 (14)
(25.9)
34 (21.5)
.35
ata
are no. (percentage)
of patients,
unless otherwise
indicated.
12 (2.9)
9 (3.1)
.26 c
5 (3.2)
8 (5.1)
.39
Streptococcus
bovis
Median
(interquartilic
range).
Overall
cohort
(N¼1019)
Nosocomial
acquiredCI,
125 (29.9)
153 (25.4)
28 (17.7)
29 (18.5)
.98
16 (3.8)
11 (1.1)
.05
5 (3.2)
8 (5.1)
.66 <.001
0.42;
Streptococcus95%
agalactiae
d
edian
(interquartilic
range).
7
(1.7)
5
(0.8)
.22
3
(1.3)
3
(1.9)
.65
Methicillin-resistant
S aureus 19 episodes
(1.9%).
Staphylococcus
lugdunensis
Definite
(Duke
criteria)
416 (99.8)
529 (87.9)
<.001
158 (100)
143 (90.5)
<.001
1.076
0.822-1.408
.59
3 Unadjusted
(0.7)
9 (1.5)
.26 e
2 (1.2)
3 (1.9)
.50
emental
Tables
1
HACEK
group
c
ethicillin-resistant
(1.9%). 3 (0.5) 1.09 (0-2)
HACEK
sp., Actinobacillus
sp., Cardiobacterium
sp., Kingella
Charlson
score S aureus 19 episodes
1.00Haemophilus
(0-39)
1.37 (0-3).002 sp., Eikenella1.39
(0-2) sp.
.92
7 (1.7)
.06
5 (3.2)group:
2 (1.7)
.22 <.001
Fungi
Logistic
regression
0.526
0.353-0.595
53
(12.7)
55
(9.1)
.06
18
(11.4)
16
(10.1)
.72
Negative
cultureHaemophilus sp., Actinobacillus sp., Cardiobacterium
at
http://www.
ACEK
group:
sp., Eikenella
Kingella sp.
Comobidities
426 sp.,
(70.8)
.002
108 (68.4)
102 (64.6)
.48
a 256 (61.4)
Echocardiographic findings
Adjusted
by
PS
0.572
0.367-0.889
.01
264 (63.3)
288 (47.8)
<.001
88 (47.8)
86 (54.4)
.82
22 (5.3)
40 (6.6)
.80
11 (7) Mayo Clin Proc. n9 October
(5.7) 2014;89(10):1397-1405
.41
n
TEE performed
When
themellitus
whole
Diabetes
1400
281 (67.4)
437 (72.6)
.07
104 bias
(65.8) cohort124(n¼316)
(78.5)
.01
Vegetations
Propensity-matched
and
survivor
20 (4.8)
30 (5) (8.9)
.89
8 (5.1)
6 (3.8)
.39
n http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2014.06.021
Chronic
renal failure
2014;89(10):1397-1405
78 (18.7)
30 (5)
<.001 Mayo21Clin
(13.3) Proc. n14 October
.21
the
quintiles
Paravalvular
complications
0ucing
III
CONGRESO
0.50544 (7.3)
0.314-0.811
244 Unadjusted
(58.7)
169 (28.4)
<.001
79 (50)
79 (50)
>.99
15 (3.6)
.01
7 (4.4).004
9 (5.7)
.61
Moderate-severe
aortic regurgitation
www.mayoclinicproceedings.org
Chronic
hepatic
disease
b
82 (44)
224 (37.5)
.04
44 (40.5)
76 (48.1)
.17
milar;
the ORs
for
Moderate-severe
mitral regurgitation
Logistic regression13 (3.1)
0.42325 (4.2)
0.226-0.793
.39
8 (5.1).007
7 (4.4)
.50
Clinical
manifestations
Neoplasia
391 (93.8)
586 (97.3)
.005
151 (95.6)
152 (96.2)
.78
calculated
Fever
a296 (71.7)
Prosthetic
valveby the
123 (29.5)
135
.01
42 (26.6)
39 (24.7)
.70
392 (66.4)model including
.08
112 (71.3)
114 (73.1) of PS as
.73 a covariate (see Supplemental
Logistic regression
covariates
and(22.4)
quintiles
Murmur
78 (18.8)
132 (21.9)
.22
26 (16.5)
31 (19.6)
.46 <.001
62 (14.9)
40 (6.6)
21 (13.3)
20 (12.7)
.87
are
presented in
Splenomegaly
Early
Table
1
[available
online
at
http://www.mayoclinicproceedings.org]).
66
(15.8)
131
(21.8)
.02
22
(13.9)
31
(19.6)
.17
PROGRAMA
CIENTÍFICO
Cutaneous lesions
139 (23.1)
<.001
76 (48.1)
77 (48.7)
.91
b276 (66.2)
(14.4)
95 (15.8)
.54 Supplemental
21 (15.8)
19 (14.4)
.73
Stages III-IV (NYHA)
heart failure
a stratified
analysis
Late
Logistic
regression
for60in-hospital
mortality
adjusted
by covariates
(see
Table 1
118
(28.3)
244
(40.5)
<.001
52
(32.9)
63
(39.9)
.20
Symptomatic
Del 23 al 25embolism
de octubre de 2014
209 (50.1)
267 (44.4)
.07
82 (51.9)
84 (53.2)
.91
146
(35.6)
208 (34.6)
.88
56 (35.4)
69 (43.7)
.13
Renal
failure
[available
online
at http://www.mayoclinicproceedings.org]).
ilesMitral
(Figure)
that
MÁLAGA
91
(21.8)
200
(33.2)
<.001
44
(27.8)
48
(30.4)
.62
CNS manifestation
282 (46.8)
99 (62.7)
96 (60.8)
.82
60 (14.4)
91 (15.1) 143 (34.3)
.04
25 (15.8)
30 (19)
.46 <.001
Aortic
Severe
urth
andsepsisfifth quinAdditive EuroSCORE
10.0 (4.7)
9.8 (5.5)
.56
10.3 (5.5)
10.6 (4.7)
.71
NH MÁLAGA
65 (15.6)
53 (8.8)
.001
23 (14.6)
22 (13.9)
.87
Logistic
EuroSCORE
24.2 (22.5)
22.6 (18.8)
.27
22.5 (22.5)
25.6 (18.8)
.22
Mitral
and aortic
highest
probability
In-hospital mortality
134 (32.1)
184 (30.6)
.59
42 (26.6)
66 (41.8)
.004
Etiology
DISCUSSION
12-mo mortality
149 (35.7)
211 (35.6)
.86
47 (29.7)
73 (46.2)
.002
significantly
lower
Relapse
10 (2.4)
14 (2.3)
.13
0
3 (1.9)
.13
82 (19.7)
126 (20.9)0
.62
31 (19.6)
27 (17.1)
.56
Streptococcus viridans group
Reoperation
43 (10.3)
0
<.001
12
(7.6)
.02
Our
results
showed
that
surgical
treatment
ntCNS
an¼ central
operation
in d
67 (16.1)
138 (22.9)
.007
30 (19)
33 (20.9)
.67
Staphylococcus
aureus
nervous system;
EuroSCORE ¼ European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; NYHA ¼ New York Heart Association.
during
the
initial
stage
of
hospitalization
was
Data are no. (percentage) of patients, unless otherwise indicated.
76 (18.2)
74 (12.3)
.09
26 (16.5)
22 (13.9)
.53
only
medical
treat- Staphylococci
Coagulase-negative
Median
(interquartilic range).
25effect
with a protective
Methicillin-resistant S aureus 19 episodes (1.9%).strongly associated
50 (12)
9 (13.1)
.59
17 (10.8)
23 (14.6)
.31
Enterococcus
sp
.34;
95% CI, 0.18d
e
SEICAV
Sede:
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
a
b
c
d
e
Influence of Early Surgical Treatment on the Prognosis of Left-Sided
Infective Endocarditis: A Multicenter Cohort Study.
Juan Gálvez-Acebal, MD, PhD; Manuel Almendro-Delia, MD, PhD; Josefa Ruiz, MD; Arístides de Alarcón, MD, PhD; Francisco J. MartínezMarcos, MD, PhD; José M. Reguera, MD; Radka Ivanova-Georgieva, MD; Mariam Noureddine, MD; Antonio Plata, MD; José M. Lomas,
MD; Javier de la Torre-Lima, MD, PhD; Carmen Hidalgo-Tenorio, MD, PhD; Rafael Luque, MD; and Jesús Rodríguez-Baño, MD, PhD; on
behalf of the Study Group for Cardiovascular Infections, part of the Andalusian Society of Infectious Diseases. Mayo Clin Proc.
2014;89(10):1397-1405
• En
conclusión, la cirugía precoz de la endocarditis es
beneficiosa en términos de mortalidad y supervivencia a 12
meses.
III• CONGRESO
Este beneficio
es mayor en pacientes con endocarditis
SEICAV
protésica precoz.
PROGRAMA CIENTÍFICO
Del 23 al 25 de octubre de 2014
MÁLAGA
Sede:
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
26
MEDIASTINITIS
• Múltiples
factores de riesgo identificados: obesidad, DM,
tabaquismo, IRC, enfermedad pulmonar, infección activa, uso
de IMA, reintervenciones, bajo gasto, VM prolongada, tiempos
quirúrgicos, CEC prolongada
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
• IMC
< 18 o > 40, DMID, IRC en diálisis.
Del 23 al 25 de octubre de 2014
MÁLAGA
Sede:
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
27
Table 3. Proposed classification of pre-operative risk factors for
major infections after cardiothoracic surgery.
A
Major
BMI <18 or ³40 kg/m2
Insulin-dependent diabetes mellitus
Dialysis in patients with chronic kidney disease (GFR <30
mL/min/1.73 m2 for ³3 months)
Intermediate
BMI 35–39 kg/m2
Diabetes mellitus (type 1 or 2 receiving oral hypoglycemic
medication or diet)
B
Chronic kidney disease (GFR <30 mL/min/1.73 m2 for ³3
months)
Use of bilateral mammary arteries
Long-term immunosuppressive medication
Previous chest wall radiotherapy
Chronic lung disease (GOLD class >II).
Minor
III CONGRESO
SEICAV
C
BMI 30–34 kg/m2
Peripheral vascular disease
Female gender
Age >75 years
PROGRAMA CIENTÍFICO
Cardiac reoperation for CABG procedure
Del 23 al 25 de octubre de 2014
Left ventricular ejection fraction <30%
MÁLAGA
Sede:
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
Acute myocardial infarction within 90 days prior to surgery
Hospitalized at least 7 days before surgery
BMI – body mass index; CABG – coronary artery bypass graft;
GFR – glomerular filtration rate; GOLD – Global initiative for
chronic Obstructive Lung Disease.
28
Skin preparation should include the use of chlorhexidine, io-
Figure 4. Closed incision management of a 70-year-old mal
following coronary artery bypass graft and mitral
replacement via sternotomy. Images reproduced w
the patient’s permission. (Photos courtesy of Dr Z
Atkins).
Dohmen P.M. et al.:
Incisional negative pressure wound
Case Studies
therapy in cardiothoracic surgery © Med
Sci
2014;
20: 1814-1825
TheMonit,
3 case studies
presented
here show examples of th
phylactic use of NPWT over clean, closed surgical incisio
MEDIASTINITIS
• CLINICO
2. Cultivo positivo del drenaje
mediastínico
1. Signos y síntomas (1 o +)
•
Fiebre >38º
•
Dolor torácico
•
Inestabilidad esternal
3. Evidencia de infección durante la
cirugía
III CONGRESO
• Drenaje purulento del área mediastínica
SEICAV
• Germen aislado en HC o de herida
PROGRAMA CIENTÍFICO
• Ensanchamiento mediastínico en Rx
Del 23 al 25 de octubre de 2014
MÁLAGA
CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections
Enero 2014
Sede:
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
29
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 09/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio
MEDIASTINITIS
Mediastinitis posquirúrgica
Tabla 1. Escala de riesgo de Toronto para predecir infecciones en
herida quirúrgica.
Factor de riesgo
Instrucciones
Puntuación
¿El pacientes es diabético
(tipo I o II)?
Sí
No
2.5
0
¿Se utilizó una arteria mamaria en la
operación?
Sí
No
3
0
¿El paciente necesitó reoperación debido
a complicaciones dentro de los primeros 4
días posteriores a la primera intervención?
Sí
No
4
0
SEICAV
¿El paciente tuvo una estancia mayor
de 4 días de posoperatorio en la terapia
intensiva?
Sí
No
5
0
PROGRAMA CIENTÍFICO
Total
III CONGRESO
Del 23 al 25 de octubre de 2014
MÁLAGA
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NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
Muy bajo riesgo 0 a 5 puntos
Bajo riesgo 5.5 a 9 puntos
Riesgo intermedio 9.5 a 11.5 puntos
Alto riesgo 12 o más puntos
30
mediastinitis. En este p
a la diabetes 1 punto,
y al IMC de 35 kg/m2 o
bla aproximadamente
de la herida quirúrgica.
índice de riesgo se rea
269 casos de infección
de un procedimiento de
Recomendación
del procedimiento qui
mediastinitis (Tabla 2).
Recomendación clase
Las in
tiempo de aparición, la
riesgo y la posible falla d
tudios descriptivos, pro
y controles y revisiones
Recomendación clase I, nivel de evidencia A
y Oakley para el uso de la superposición de pectorales
pos, según fuera que la presentación de la mediastinitis
era mayor o no de seis semanas, posible existencia de
inestabilidad y germen aislado. Se concluyó que la superposición de pectorales reduce los días de estancia y la
recurrencia de osteomielitis, la cual fue del 20%. Sjogren
sospecha de mediastinitis de acuerdo con la Escala del
riesgo de Toronto en muy bajo riesgo (0 a 5 puntos),
bajo riesgo (5.5 a 9 puntos), riesgo intermedio (9.5 a 11.5
puntos) y alto riesgo (12 o más puntos). Tabla 1.
Se han descrito varios índices del riesgo de infección
en las heridas esternales secundarias a una operación cardiaca. Un sistema de puntuación preoperatorio basado en
una escala máxima de tres puntos se evaluó en un estudio
de cohorte de 4 987 pacientes para predecir el riesgo de
MEDIASTINITIS
• CLASIFICACION
y comparó el VAC con el tratamiento de desbridamiento y colocación de irrigaciones. En dicho estudio, el VAC
aumentó la sobrevida de los pacientes y redujo la recurrencia en comparación con el tratamiento convencional.
DE OAKLEY
Tabla 2 .
Clase
Descripción
Tipo I
Mediastinitis que se presenta dentro de las primeras 2 sem después de la operación en ausencia de factores de riesgo
Tipo II
Mediastinitis que se presenta entres la 2° y 6° semanas tras la operación en ausencia de factores de riesgo
Tipo III A
Mediastinitis tipo I en presencia de uno o más factores de riesgo
Tipo III B
Mediastinitis tipo II en presencia de uno o más factores de riesgo
III CONGRESO
Tipo IVA
Mediastinitis tipo I, II o III después de la falla del tratamiento inicial
SEICAV
Tipo IVB
Tipo V
Mediastinitis tipo I, II o III después de fallar más de un tratamiento
Mediastinitis que se presenta por primera vez después de 6 semanas tras la primera operación
PROGRAMA CIENTÍFICO
Del 23 al 25 de octubre de 2014
MÁLAGA
El Oakley RM1, Wright JE. Postoperative mediastinitis:
classification and management. Ann Thorac Surg. 1996
Mar;61(3):1030-6.
Sede:
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
31
MEDIASTINITIS
• Tratamiento:
1. Tratamiento antibiótico
2. Terapia de presión negativa
III CONGRESO
SEICAV
3. Tratamiento quirúrgico
PROGRAMA CIENTÍFICO
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NH MÁLAGA
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32
MEDIASTINITIS
• TERAPIA
DE PRESIÓN NEGATIVA
• Drenaje
• Mejora
del exudado, reduce colonización bacteriana
flujo sanguíneo y promueve la angiogénesis
• Aumenta
III CONGRESO
el tejido de granulación
SEICAV
• Reduce la tensión de los tejidos
PROGRAMA CIENTÍFICO
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• Ayuda
MÁLAGA
Sede:
NH MÁLAGA
a eliminar la infección y mejora la cicatrización
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
33
MEDIASTINITIS
• TERAPIA
• Aislada
DE PRESIÓN NEGATIVA
o como complemento a otras técnicas
• Se
ha propuesto incluso como uso preventivo en pacientes
de alto riesgo (Atkins et al, 2009; Colli, 2011)
III CONGRESO
SEICAV
• Existen múltiples estudios que han demostrado su eficacia
PROGRAMA CIENTÍFICO
en el tratamiento de la mediastinitis postquirúrgica.
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NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
34
Dohmen P.M. et al.:
Incisional negative pressure wound therapy in cardiothoracic surgery
© Med Sci Monit, 2014; 20: 1814-1825
A
C
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
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NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
Figure 4. Closed incision management of a 70-year-old male
following coronary artery bypass graft and mitral valve
replacement via sternotomy. Images reproduced
with
35
BEST EVIDENCE TOPIC – ADULT CARDIAC
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 17 (2013) 861–866
doi:10.1093/icvts/ivt326 Advance Access publication 2 August 2013
In patients with post-sternotomy mediastinitis is vacuum-assisted
closure superior to conventional therapy?
Angela W. Yua, Radoslaw A. Rippela, Elliott Smockb and Omar A. Jarralc,*
a
b
c
Royal Free and University College Medical School, University College, London, UK
Department of Plastic Surgery, St. George’s Hospital, London, UK
Department of Cardiothoracic Surgery, London Chest Hospital, London, UK
* Corresponding author. Department of Cardiothoracic Surgery, London Chest Hospital, London, UK. Tel: +44-7855773118; fax: +44-7855773118;
e-mail: [email protected] (O.A. Jarral).
• Revisión
de 261 artículos publicados
Received 10 February 2013; received in revised form 1 June 2013; accepted 8 July 2013
(1946-2012)
Abstract
• Menor
estancia
en UCI
hospital
A best evidence
topic in cardiac surgery
was writteny
according
to a structured protocol. The question addressed was whether vacuumassisted closure therapy (VAC) is superior to conventional therapy for treating post-sternotomy mediastinitis. Altogether >261 papers were
found using the reported search, of which 9 represented the best evidence to answer the clinical question. The authors, journal, date and
country of publication, patient group studied, study type, relevant outcomes and results of these papers are tabulated. Several studies indicate
that VAC therapy is associated with shorter lengths of intensive care and in-hospital stay as well as faster rates of wound healing and fewer
dressing changes. It has also been shown that VAC therapy is correlated with a statistically significant reduction in reinfection rates, particularly
those that occur in the early postoperative period (at the 1-week follow-up). Patients can be discharged with the dressing in situ and
managed in the community with a view to delayed closure or reconstruction. However, the studies comparing VAC with conventional
therapy
are all retrospective in nature and reinforce the need for randomized controlled trials in order to more accurately establish differPROGRAMA
CIENTÍFICO
ences in outcomes between VAC and conventional therapy. Additionally, owing tło the variability of treatment protocols within the non-VAC
Del 23 al 25 de
octubre
2014 challenging to draw definitive conclusions regarding the superiority of VAC therapy to every modality that is considered conarm,
it isdemore
MÁLAGA
ventional treatment. We conclude that VAC therapy is a portable and an increasingly economical option for the treatment of post sternotomy
Sede:
mediastinitis. Although reductions in mortality rates were not reproduced in all studies, evidence suggests that VAC should still be considered
NH MÁLAGA
a first-line
therapy for post-sternotomy mediastinitis and as a bridge therapy to musculocutaneous reconstruction or primary closure.
Calle San Jacinto,as
2, 29007
Málaga, Spain
III• CONGRESO
Reducción
SEICAV
muestra reducción en la mortalidad en todos los estudios
• Puede
ser considerada primera línea de tratamiento
Keywords: Negative pressure wound therapy • Vacuum-assisted closure therapy • Deep sternal wound infection • Cardiac surgical
procedures
36
VIDENCE TOPIC
• No
de las reinfecciones
MEDIASTINITIS
• TRATAMIENTO
• Tratamiento
III CONGRESO
QUIRÚRGICO
de la infección
• Reconstrucción de defectos tisulares
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
Del 23 al 25 de octubre de 2014
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Sede:
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
37
MEDIASTINITIS
• TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO. Tratamiento de la infección
• Desbridamiento
desvitalizado
• Irrigación
III CONGRESO
• Eliminar
SEICAV
• Sistemas
PROGRAMA CIENTÍFICO
quirúrgico. Eliminación de tejido
con antisépticos tópicos
material extraño (alambres, drenajes, electrodos)
de lavado / VAC posterior
Del 23 al 25 de octubre de 2014
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Sede:
• Cierre
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
por segunda intención
38
MEDIASTINITIS
• TRATAMIENTO
tisulares
• En el mismo
III CONGRESO
QUIRÚRGICO. Reconstrucción de defectos
acto o diferida
SEICAV
• Omentoplastia / Trasposición de pectorales
PROGRAMA CIENTÍFICO
Del 23 al 25 de octubre de 2014
• Cierre
MÁLAGA
Sede:
NH MÁLAGA
esternal (grapas, bandas, plascas,...)
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
39
III CONGRESO
SEICAV
PROGRAMA CIENTÍFICO
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Sede:
NH MÁLAGA
Calle San Jacinto, 2, 29007 Málaga, Spain
40
CONCLUSIONES
• Tanto
la endocarditis protésica precoz como la mediastinitis
son complicaciones muy importantes
• Su
diagnóstico no siempre es fácil por lo que son
fundamentales las medidas profilácticas
III CONGRESO
SEICAV
• Ante la sospecha clínica, el tratamiento debe ser agresivo
(médico y quirúrgico)
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41
MUCHAS GRACIAS
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