1. Ingeniería

Cómo coordinar el tratamiento
del paciente con Insuficiencia
cardiaca y otras
comorbilidades graves
Álvaro Flamarique Pascual
Raquel Pelay Cacho
Lo que ya sabemos…
 
La IC es un problema de salud pública:
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10% de la población > 70 años
3ª causa de muerte cardiovascular
1ª causa de ingreso en MI en > 65 a.
La IC es un síndrome crónico que incide
generalmente en pacientes de edad avanzada y
elevada comorbilidad asociada
Etapas de la IC
Definimos comorbilidad…
Conjunto de enfermedades de un determinado paciente
no relacionadas con el diagnóstico principal, que tienen
implicaciones trascendentes en la mortalidad, resultados
clínicos, proporción de complicaciones, clase funcional,
estancias en el hospital e intensidad del tratamiento.
POLIFARMACIA
¿Y comorbilidad en IC?
DISLIPEMIA
HTA
I. RENAL
EPOC
OBESIDAD
F.A.
ANEMIA
DIABETES
¿Y comorbilidad en IC?
¿Y comorbilidad en IC?
Caso Clínico
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Varón de 80 años
Sin alergias medicamentosas
Con antecedentes médicos de:
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EPOC
DM tipo 2
Obesidad
HTA
ACxFA
Dislipemia
Insuficiencia Cardiaca grado II NYHA/C-AHA
En tratamiento habitual con:
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Torasemida 10 mg
Omeprazol 20 mg
Metformina 850 mg
Pulmicort 200
Spiriva
Sintrom
Diclofenaco 50 mg cada 8h desde hace 1
semana
Diltiazem 120 retard
Acude a urgencias
por aumento de su
disnea habitual
hasta hacerse de
reposo, oliguria y
edemas.
Exploración
 
TA 200/100. Sat O2 83%. FC 100 x
 
Palidez cutánea, taquipneico a 25 rpm, sudoroso
 
IY++
 
AC: Tonos arrítmicos a 100 lpm.
 
AP: Crepitantes húmedos en ambos pulmones y hasta
campos medios.
 
Abdomen: Hepatomegalia de 2 traveses de dedo,
dolorosa.
 
EEII: Edemas en ambas piernas fóvea ++
Rx Tórax
Edema agudo de pulmón
Desde urgencias se decide ingreso en MI
Ya en la planta…
 
Analítica: Hb 11,3 , Hto 35%, VCM 75, Glu 145, Hb
A1c 7,3,Cr 1.36, CL 250, LDL-c 145, TG 150, GGT 101,
prot. Totales 6,5.
Péptido natriurético: 8016
  Filtrado glomerular: 51 ml/min
 
Tras tratamiento inicial con SLN y diuréticos
IV el paciente mejora clínicamente
A pensar…
Toma de AINEs
Anemia
¿Qué causas han
podido descompensar
al paciente?
Empeoramiento Fx
Renal
HTA mal controlada
A pensar…
¿Lleva el tratamiento
apropiado para la IC?
IECA/ARA II
B-bloqueante
Torasemida 10 mg
Omeprazol 20 mg
Metformina 850 mg
Pulmicort 200
Spiriva
Sintrom
Diclofenaco 50 mg cada
8h desde hace 1semana
Diltiazem 120 retard
Diurético
Digoxina
Antagonista aldosterona
A pensar…
 
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¿ Iniciaríamos tratamiento con IECA o ARA II?
¿Iniciaríamos B-bloqueante?
Pero…es EPOC !!!!!!
IC, EPOC y B-bloqueantes
 
 
 
La EPOC es una comorbilidad frecuente en los pacientes
ingresados en MI por IC.
Diversos ensayos han demostrado la mejoría de la
supervivencia en IC con distintos B-bloqueantes
(COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS II).
El uso de los fármacos betabloqueantes en pacientes
con EPOC e IC está limitado, fundamentalmente por el
temor a la aparición de efectos adversos pulmonares
IC, EPOC y B-bloqueantes
IC, EPOC y B-bloqueantes
 
Efecto a largo plazo de los B-bloqueantes sobre la supervivencia y
las exacerbaciones en pacientes con EPOC.
2.230 pac. > 45ª
Dx EPOC 1996-2006
1055 (47,3%)
Reagudización
EPOC
686 (30.8%)
fallecieron
27,2%
Uso B-bloqueantes
P = 0.02
32,3%
No uso
B-bloqueantes
42,7%
Uso B-bloqueantes
P = 0.05
49,3%
No uso
B-bloqueantes
IC, EPOC y B-bloqueantes
IC, EPOC y B-bloqueantes
Se concluye que el tratamiento con betabloqueantes
pueden reducir el riesgo de exacerbaciones y mejorar la
supervivencia en pacientes con EPOC, contrariamente de
lo que se piensa.
Volviendo a nuestro paciente…
¿Introduciríamos B-bloqueantes?
¿Qué beneficios podría tener?
Tratamiento HTA
Tratamiento IC
Control de frecuencia
Cardiaca (ACxFA)
¿Cómo iniciar B-bloqueantes?
Volviendo al paciente…
 
Analítica: Hb 11,3 , Hto 35%, VCM 75, Glu 145, Hb A1c 7,3,
Cr 1.36, CL 250, LDL-c 145, TG 150, GGT 101, prot. Totales 6,5.
ANEMIA
DISLIPEMIA
I. RENAL
DIABETES
¿Por qué la relación es tan fuerte
entre IC y diabetes?
 
Los factores de riesgo para el desarrollo de IC (HTA,HVI) son
más frecuentes en los diabéticos.
 
Los diabéticos tienen mayor incidencia y prevalencia de
enfermedad coronaria.
 
DB e IC comparten procesos fisiopatológicos comunes, incluidos
la activación neurohormonal, la disfunción endotelial y el
aumento del estrés oxidativo.
 
La DB es capaz de generar una cardiopatía específica
independiente de la presencia de la enfermedad coronaria.
 
Como ya sabemos, a peor control metabólico en los diabéticos,
mayor insuficiencia cardíaca.
¿Cuál es el mejor tratamiento
para DB en IC?
 
Tratamiento no farmacológico:
  Controles
glucémicos
  Pérdida de peso
  Dieta
  Actividad física
 
Tratamiento farmacológico:
Individualizar cada caso
Tratamiento DB en IC
Tratamiento DB en IC
 
Metformina
 
 
 
Sulfonilureas
 
 
ADO de 1ª línea en DM 2 y sobrepeso
Evitar si FG < 40 ml/min
Estimulan la producción endógena de insulina
Glitazonas:
 
 
 
 
Mejoran la sensibilidad a la insulina, disminuyen la producción
de endotelina I, produciendo vasodilatación y reducción de
síntesis de TNF-alfa.
Pioglitazona mejora el remodelamiento ventricular izquierdo
post-infarto de miocardio
Utilizadas con cautela en pacientes con riesgo de IC por su
potencial para producir edema.
Pueden usarse en IC clase I-II NYHA. Contraindicadas en
estadíos avanzados
Tratamiento DB en IC
Algoritmo terapéutico en pacientes con DM 2 e IC estable
¿Y nuestro paciente?
¿Está bien controlado con metformina?
  Glu
145, HbA1c 7,3
Intensificación de tratamiento dietético
Mantener la metformina
Control analítico en tres meses
¿Cambiaríais el tratamiento para la DB?
Volviendo al paciente…
 
Analítica: Hb 11,3 , Hto 35%, VCM 75, Glu 145, Hb A1c 7,3,
Cr 1.36, CL 250, LDL-c 145, TG 150, GGT 101, prot. Totales 6,5.
ANEMIA
DISLIPEMIA
I. RENAL
DIABETES
Anemia e IC
 
 
 
 
La anemia es frecuente en pacientes con ICC, usualmente,
normocítica normocrómica y asociada a distintos factores.
Se asocia con incrementos en el riesgo de hospitalización y todas
las causas de mortalidad.
Es importante en todos los pacientes realizar estudio y
diagnóstico etiológico
Opciones terapéuticas (dependiendo de etiología)
 
 
 
 
Hierro oral o IV
Vit B12, ác. Fólico
EPO
Transfusión de hematíes
Individualizar en cada caso!!
¿Cómo trataríamos a
nuestro paciente?
B-bloqueante
Digoxina
FA
Anticoagulación
ANEMIA
Hierro
oral
Estatinas
DISLIPEMIA
Dieta
DIABETES
Metformina
Ejercicio
Evitar
AINEs
I. RENAL
Vigilar
IECAs
HTA
ARA II
B-bloqueante
A. Aldosterona
Digoxina
IC
Diuréticos
¿Cómo podemos evitar la
polifarmacia y las confusiones?
 
 
Recetar por principio activo Evitar
duplicidades.
Asociaciones de fármacos
  Ej/
IECA o ARA II + diurético
 
Hojas de tratamiento
 
Manejo multidisciplinar:
Atención primaria Atención especializada
Comunicación y
coordinación…
¡¡¡POR EL BIEN
DEL PACIENTE!!!!
Nuestro paciente…
GRACIAS
POR VUESTRA
ATENCIÓN
SE VA DE ALTA
SÚPER CONTENTO
POR TENER
TAN BUENOS MÉDICOS