1. Ingeniería

La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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Propuesta
La racionalidad económica sanitaria debe superar la restricción.
Cómo superar el lamento sobre: “el tiempo que nos ha tocado”.
Autor
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Médico. Nefrólogo. Terapista intensivo.
Gerente General de Instituto Médico Constituyentes S.A.
Docente de la Fundación ISALUD.
Profesor Titular de Administración Hospitalaria. Facultad de Medicina. Universidad de
Morón.
Junio de 2003.
Resumen:
El sistema sanitario debe encontrar las diagonales del cambio que le permitan
instrumentar políticas de equidad, de racionalización de recursos, de orientación correcta
de la demanda, disminuir los fallos de mercado, haciendo un sistema de seguros de salud
solidario y con prestaciones universales.
El modelo y sus integrantes deben mejorar las prestaciones y los resultados para
recuperar legitimidad, costear correctamente su producción y asegurar los fondos.
Es preciso sustanciar y diferenciar los aspectos superadores de la racionalización
económica y sociosanitaria, de una prestación integral de salud, sobre el habitual
racionamiento cortoplacista, o la restricción de los servicios en forma inequitativa.
Se deben fijar límites y establecer prioridades en la prestación de servicios porque las
necesidades tienden ha ser infinitas y los recursos son siempre limitados.
Los procesos asistenciales deben determinar las necesidades reales de los usuarios,
aplicar procedimientos de eficacia clínica comprobada, ordenar tareas y actividades que
tengan valor agregado y disminuyan la coparticipación del usuario. Disminuir con ello la
utilización inadecuada de recursos, medir la producción, reducir los costos,
especialmente sobre los costos de la no calidad y ocultos de la ineficiencia.
Es imperioso profesionalizar la conducción empresaria, que sustente su accionar en una
misión con visión estratégica y valores compartidos, que participe a sus integrantes en el
logro de los objetivos generales.
Mejorar la logística de ingreso de los usuarios, o sea la gestión de pacientes, la
información, aumentar la competencia de los integrantes, la educación sanitaria, darle
continuidad a la atención y ordenamiento progresivo.
Hay que considerar la salud un bien meritorio, tutelando la relación de confianza con
prestaciones humanizadas y personalizadas.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
No existen métodos unívocos y consensuados para el proceso de priorización racional,
hay que rescatar de cada una de las propuestas sin fundamentalismos lo que aporte a la
mejora de la calidad.
La limitación de las prestaciones esta relacionado con un debate abierto sobre que clase
de sociedad somos o que clase de sociedad queremos ser.
Esto debe ser el punto de partida para abordar el dilema entre la equidad y la eficiencia.
En una sociedad sana y civilizada, justa y con independencia, la ética debe guiar a la
economía e intentar resolver el conflicto de intereses. En consecuencia, hace falta buena
dosis de ética, de dinero y una correcta distribución.
Introducción:
Las reformas y las transformaciones de los servicios de salud están motivadas en
controlar los costos y las necesidades crecientes, planteando una cuestión que
primigéniamente surge como dilemática, entre la eficiencia y la equidad, y que afecta la
relación entre el médico y sus pacientes, entre el sistema de salud y los ciudadanos.
Esto lleva a organizar sistemas que cuiden y curen a sus usuarios, gastando lo menos
posible y con objetivos de resultados, siendo varias las maneras de ejercer el papel de
ahorrador de gastos, pero todas deben ser moralmente aceptables y obligatorias. Ello
significa que debe utilizar y ordenar pruebas y tratamientos de manera adecuada y
prudente.
La preocupación de la sociedad y sus representantes debe centrarse en como cubrir el
déficit operativo, entre lo que se recauda y presupuesta, y lo que cuesta brindar servicios
de salud. Que menú prestacional brindar, que canasta de prestaciones cubrir. Se debe
evitar las variaciones sustanciales de la práctica médica, que afecta la eficiencia de los
sistemas de salud.
Incrementar la salud de los argentinos sin incrementar el gasto sanitario,
proporcionando servicios más eficientes, con mayor calidad y efectividad, más sensibles
a las expectativas de los pacientes y las poblaciones.
Implementando medidas en todos los niveles de la gestión, pero el sistema debe
modificar fundamentalmente la práctica clínica.
La racionalidad significa elegir entre diferentes alternativas, haciendo un uso
eficiente y adecuado de la opción elegida.
•
•
•
La racionalidad económica sanitaria significa organizar la producción de
salud para aumentar los rendimientos del sistema, el desempeño
organizacional, mejorar los resultados y reducir los costos, aplicando las
lógicas de la calidad, social y económica.
Racionar, en cambio, es distribuir los recursos escasos sobre la base de una
directiva que determina la distribución de acuerdo a un criterio centralizado, en
situaciones de gravedad e inesperadas, de escasos recursos, de dificultad en la
conformación de precios, de defectos en el funcionamiento del mercado, con
evidencias de prácticas corporativas u oligopólicas.
Mientras que la restricción es simplemente acotar o limitar las prestaciones o las
indicaciones, con criterios de ordenamiento del gasto.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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Falta de
Recursos
Suficientes
Racionalidad
economica
Nuevas
Tecnologías
Costos
crecientes
En consecuencia este trabajo está centrado en la búsqueda de una estrategia de
racionalidad económica sanitaria, para superar la restricción, y el racionamiento
de la necesidad.
De esa forma describir cómo se constituyen los referentes útiles para la asignación y
distribución de los recursos sanitarios.
Concretamente cuáles son los referentes analíticos de necesidad, juntamente con la
dimensión económica de producción y la noción del costo de oportunidad. Sin perder la
noción de los valores subyacentes introducir la racionalidad económica. En el concepto
de necesidad, que hacen a la racionalidad sanitaria.
En la actualidad, se está racionando y restringiendo, con poca racionalidad y menos
gestión, abusando de los componentes de la gestión día a día, sin diferenciar lo
importante de lo urgente. En el intento por controlar los riesgos financieros no se aplica
equidad en la distribución y eficiencia en la utilización. Persistiendo organizaciones
financiadoras o prestadoras expulsivas y sesgo subprestador.
La tradición filosófica occidental equipara a la racionalidad con la lógica. Pero ser
racional, ser sensato o ser lógico no son sinónimos.
La racionalidad es más integradora, e involucra la sensatez en los principios, la lógica, el
respaldo del conocimiento e información Y en este caso que nos ocupa, la racionalidad
tiene que ser también ética, moral, económica y social.
Un médico, por sensato que sea, con la información adecuada y con sus principios bien
arraigados, no dispone de la fiabilidad absoluta de tener la respuesta correcta. Porque
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
para tomar decisiones asistenciales es indispensable tener fundamentos científicos e
interpretativos, evitar los sesgos, recurrir a todos los sistemas de información que apoyen
la resolución de sus controversias. Se trata en definitiva de un inagotable sistema de
preguntas que debe disponer con rapidez y seguridad. Compartir las evidencias ajenas,
reconociendo las bases fisiopatológicas, las opiniones de las autoridades científicas, los
recursos económicos, y el saber hacer técnico.
Una cultura basada en la información para llegar al conocimiento, es decir obtener
datos, recogerlos en forma sistemática, analizarlos y con ello tomar decisiones.
Las bases de la racionalización sanitaria están en el conocimiento de la efectividad
clínica de los procedimientos y la terapéutica a emplear. Gestión de procesos, para
mejorar la servucción de la cadena de valor agregada asistencial. En el aporte distintivo
del análisis económico de necesidad. En la disminución de la utilización inadecuada de
los recursos. Reducir los costos con atención de calidad. Medir el producto sanitario,
tanto los productos intermedios, como los productos finales. En el conocimiento de la
carga sanitaria, en la aplicación correcta de los incentivos, en mejorar los sistemas de
información (historia clínica, estadística e información gerencial), en disminuir la
variabilidad de la prestación médica, en consensuar normativas y objetivos generales o
específicos. Considerar a la salud como un bien meritorio. También en realizar gestión
clínica en los servicios asistenciales. Gestión de pacientes para mejorar la accesibilidad.
Humanizar las prestaciones. Ofrecer continuidad en la atención, y cuidado progresivo.
Evitar costos transacionales, para que los recursos asignados a la atención se utilicen
solamente para ello, pensando en la excelencia, satisfacción y efectividad. Mejorar la
información a los usuarios, para que mejore los niveles de autocuidado, de promoción de
la salud y mejorar la posición de la misma en la agenda social. Profesionalizar la función
gerencial.
Resulta fundamental que la racionalidad se sustente en la responsabilidad social,
como punto de encuentro entre la bioética y la asignación de recursos, para que se
mejore la distribución y los indicadores sanitarios.
La racionalidad debe sustentar los juicios de valores que hacen los integrantes de
los equipos de salud, siguiendo la esperanza y el deseo del enfermo, orientándolo
correctamente hacia la necesidad sentida, la correcta elección terapéutica, la
prevención secundaria.
Los principios de la justicia, desde lo equitativo, hacen que una prestación esté
disponible para todos, de acuerdo a su necesidad.
La justicia distributiva debe sustentarse en el financiamiento estable, para conformar la
base de la política sanitaria, siendo de esa forma lo ético y lo económico cuestión de
principios y resultados, como así también la disminución del gasto de bolsillo.
La salud es redistributiva porque no solo disminuye el gasto de bolsillo, sino aumenta la
capacidad económica de los habitantes. Los que más gastan en salud proporcionalmente
son los que menos tienen.
El nuevo modelo de desarrollo no cuenta con una nueva red de protección social,
moderna y contemporánea, capaz de constituirse en la base del desarrollo social del
nuevo siglo. Desde el punto de vista de los distintos agentes sociales priman
sentimientos de desprotección, desconfianza, incertidumbre y vulnerabilidad ante
algunas amenazas y riesgos. De hecho, los nuevos equilibrios macroeconómicos se
fundaron sobre niveles de gasto social que ya estaban bastante deprimidos, por ello la
calidad de vida es acorde con un PBI per. capita del año 1971.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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La racionalidad se aplica sobre factores de la oferta, sus componentes, su organización y
su gestión y la demanda, fundamentalmente sobre el dimensionamiento y la educación
para corregir las fallas de mercado.
La gestión debe desarrollarse mediante un ciclo continuo, que comienza con la
acción de planificar en el mediano y corto plazo, organizar las actividades y la
disposición de los recursos, dirigir y liderar, con un liderazgo de contacto e impulsado en
valores institucionales, constituidos en los objetivos generales. Luego de dirigir o
ejecutar, se debe controlar, mediante los indicadores del sistema de información
gerencial, desde cuatro perspectivas, la del aprendizaje y desarrollo institucional, de
mejora de procesos, de utilización y calidad, de satisfacción del usuario y económico y
financiera. Finalmente evaluar, y en una acción recursiva, volver a planificar.
Evaluar, básicamente, es emitir un juicio de valor sobre los recursos empleados,
basándose en criterios y normas explícitos, y usualmente, con el objetivo de mejorar o
corregir, algún aspecto de la atención y del funcionamiento de los establecimientos de
salud. Los criterios corresponden a las variables que se utilizan para medir el grado de
consecución del objetivo perseguido, y las normas con respecto a valores de referencia.
La evaluación debe estar orientada hacia el proceso, para verificar si las actividades
realizadas son las adecuadas y si se ha realizado correctamente los procedimientos, esto
se realiza con los indicadores, con las historias clínicas y el case mix. Los indicadores de
proceso incluyen sucesos deseables, usuales y no deseables, siendo interpretados por
estándares prefijados, y normas basadas en evidencias científicas.
Las normas basadas en la evidencia científica representan criterios explícitos de
cuidados apropiados basados en los resultados de los estudios clínicos.
La relación entre los recursos y resultados determina el análisis de productividad o de
eficiencia técnica, entendiendo como la relación entre los recursos expresados en
unidades físicas y determinados procesos que se sutilizan como productos intermedios.
El análisis de la productividad en los servicios de salud se enfrenta a importantes
problemas conceptuales y prácticos, en la definición del recurso y el producto, y
hasta donde el aumento de la productividad no deteriora la calidad, esto pasa con el
tiempo de la consulta y las visitas integrales, que se impulsan en el proceso atención
ambulatoria, existiendo un tiempo teórico y otro real, donde efectivamente se desarrollan
las consultas médicas.
La relación entre los procesos y los resultados finales permite evaluar la
efectividad, en las condiciones reales de desempeño, de cada uno de los sistemas. Los
integrantes del sistema de salud, tenemos que cumplir con un imperativo ético, que es
mejorar la efectividad de las prestaciones, mejorar los resultados, expresados en reducir
la mortalidad y las complicaciones de los procedimientos aplicados para tratar las
distintas patologías.
La efectividad entendida como mejora de los resultados de interés para los
pacientes es la dimensión esencial, la razón de ser de los sistemas de atención sanitaria,
y sintetiza su funcionamiento global. La seguridad, evitar riesgos, la calidad técnica, la
adecuación y la continuidad de la atención son elementos complementarios de esta
dimensión. La equidad valora el grado en los individuos tienen la misma oportunidad de
recibir una atención efectiva. La accesibilidad valorar como la organización del sistema
logra armonizar las barreras s de acceso dentro del sistema para que el paciente pueda
acceder adecuadamente en cada uno de las puertas de entrada del sistema de salud.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
La relación entre los recursos y los resultados permite expresar la eficiencia, se
centra en la relación entre recursos, medidos en unidades monetarias y resultados, costo
por caso, costo por enfermedad o carga sanitaria. La evaluación económica que
corrobora la eficiencia son el costo efectividad y el análisis del costo utilidad. En
muchas ocasiones los cuadros de mando utilizan para comprobar que se esta siendo más
eficiente medidas indirectas, como el porcentaje de prescripción de genéricos o de
cirugía translaparoscópica en algunas intervenciones determinadas.
La búsqueda de este enfoque racional es la equidad, desde dos abordajes. Primero desde
la accesibilidad, y el segundo desde el nivel y calidad de la salud, con respecto a las
necesidades de los usuarios y la población.
Buscando eliminar todos los factores que afecten el estado de salud de las personas o su
curación que puedan ser evitados por la organización del sistema y el aumento de la
competencia sectorial. Factores que en consecuencia son evitables e injustos. Que sean
capaces de alterar los procesos asistenciales y la respuesta de los agentes del equipo de
salud.
Las poblaciones con igual riesgo de enfermar deben recibir igual nivel de provisión de
servicios de salud, de prestaciones, y de servicios.
Para ello en primer lugar es imperioso costear la salud que se quiere planificar, asegurar
el financiamiento y consensuar los objetivos. La gestión no puede resolver la escasez de
recursos, los administra correctamente, orienta las decisiones, disminuye la
incertidumbre, pero no la carencia extrema.
Es sustancial, realizar un análisis selectivo, para establecer la racionalidad, los sistemas
de información, aumento de la productividad y calidad de prestación del sector público,
como inductor e incentivo de la mejora de las prestaciones integrales del sistema.
Limitar la competencia por precio, no financiar malos prestadores, partir de un nivel
determinado y en un continuo equilibrar hacia la mejora progresiva, en relación a
generar incentivos para aumentar la competencia por calidad, por resultados.
La equidad esta relacionada con la justicia social, no es uniformidad, sino que es
imparcialidad. Implica la aplicación de un juicio de valor e interpretación de la situación
fáctica como equitativa o inequitativa.
Cada ciudadano debe tener la oportunidad de acceder a las acciones de salud y
sociosanitarias organizadas, que afectan esta situación, a saber: el nivel de educación, la
edad, el sexo, el nivel de ingresos, el grupo étnico, la distribución geográfica,
accesibilidad de servicios de salud. Diferentes susceptibilidades, Estilo de vida.
Migraciones internas. Medio ambiente.
La equidad sanitaria debe calcularse mediante la interpretación de indicadores como: la
mortalidad infantil, materna, la expectativa de vida al nacer, diferencia de acceso a
determinados servicios como medicación ambulatoria, terapia intensiva pediátrica,
servicios de cirugía cardiovascular, unidades de atención primaria referido a población,
cantidad de consultas habitantes año. Camas de pacientes crónicos. Pacientes con obra
social o sin cobertura.
El sistema de salud tendrá que hacer frente además al aumento de edad de la población,
a las modificaciones de la estructura familiar, de los modelos de empleo, aparición de
nuevas tecnologías, modificación de la estructura de prestación sanitaria. Para ello
desarrollar nuevos modelos asistenciales de gestión de enfermedad, de corta estancia, de
practicas altamente efectivas, que requieren una regulación interna importante,
reasignación de roles, a la gestión de la utilización, con modalidades de gestión de red,
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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con cadena de valor agregado, produciendo nuevas exigencias de calidad al sistema,
inversiones con alta especificidad, incentivando a los agentes vinculados en la misma
cadena de producción a mejorar la prestación de servicios y dar prestaciones integrales.
Sin que el proceso de innovación aumente los costos transacionales porque el sistema no
lo puede soportar. Con un proceso de innovación dinámico y de rentas diferenciales
controladas. Las rentas diferenciales pueden alterar la equidad horizontal, en función de
la capacidad de pago o financiamiento. La aparición de nuevos competidores y de la
socialización del conocimiento tecnológico debe disminuir la especificidad de los
requerimientos de la cadena de valor asistencial, para desmistificar algunas prestaciones
y disminuir la asimetría de la información previa. La oferta de servicios tiene que crecer
en relación a las necesidades y a la carga sanitaria de la población a tratar, no en algunos
rubros, como la alta complejidad, los servicios más sofisticados, medicamentos
innovadores.
El sector público debe desempeñar un papel predominante en el logro de la
equidad garantizando, entre otras cosas, que la atención sanitaria que reciben los
ciudadanos sea independiente de su capacidad de pago. Mejorando la capacidad de
inversión en tecnología útil para mejorar la calidad de la prestación y que sirva
para disminuir los costos a la sociedad o mejore los resultados, y esto debe hacerse
mediante un análisis sobre todo el proceso asistencial y la calidad del producto
obtenido.
Es necesario avanzar en procesos de integración para aumentar la eficiencia de la
producción de servicios, mejorando en la organización del trabajo, en la utilización de la
capacidad instalada, terminando con el concepto de islas sanitarias, mejorando la
casuística, la concentración, para trabajar sobre rendimientos marginales superiores, en
aquellas instituciones que puedan establecer un costo Standard con un 75% de ocupación
estable.
Racionalización de la prestación sanitaria:
Sobre factores de la oferta:
Mejora en los procesos.
1. Conocimiento de la efectividad clínica de los procedimientos y la
terapéutica a emplear.
2. Gestión de procesos, para mejorar la servucción de la cadena de
valor agregada asistencial.
3. Aporte distintivo del análisis económico de necesidad.
Sobre la dimensión de la oferta.
4. Disminución de la utilización inadecuada de los recursos.
5. Medir el producto sanitario, tanto los productos intermedios, como
los productos finales.
6. Reducir los costos con atención de la calidad.
Organización de la oferta
7. Profesionalizar la conducción empresaria.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
8. Gestión de pacientes para mejorar la accesibilidad.
9. Mejorar los sistemas de información (historia clínica, estadística e
información gerencial).
10.
Continuidad en la atención y cuidado progresivo. Gestión
clínica.
11.
Aplicación correcta de los incentivos.
12.
Evitar costos transacionales innecesarios y mejorar el costo de
oportunidad.
13.
Considerar la salud como un bien meritorio.
Factores que actúan sobre la demanda:
14.
Conocimiento de la carga sanitaria.
15.
Mejorar la educación sanitaria.
16.
Orientación a los usuarios
“La manera como una comunidad se ocupa de la salud y el bienestar de los más
pobres, de los más ancianos y de los más enfermos, es la medida para saber a qué
clase de sociedad aspira dicha comunidad”
1. El conocimiento de la efectividad1
procedimientos y la terapéutica a emplear.
clínica
de
los
Conocer los resultados clínicos2 de los procedimientos y la terapéutica es un
imperativo ético para los agentes de salud y los gerentes. A pesar que,
contractualmente, se transfiera el riesgo, es necesario controlar la calidad de las
prestaciones, el uso eficiente de las mismas y los resultados.
Es indispensable además evaluar la calidad de las prestaciones desde una concepción
trilógica, desde lo técnico, de la eficiencia y de la satisfacción del usuario. No puede el
sistema de salud desconocer qué pasa con sus integrantes, con los usuarios, con los
prestadores, con la aplicación de determinados procedimientos y con los resultados en
medida de calidad de vida.
Transferencia de riesgo en el sistema de salud
1
"Efectividad" como los" cambios que se producen en el estado de salud individual o colectivo que
pueden ser atribuidos a la intervención bajo estudio, medidas o estimadas bajo condiciones de campo".
2
_Se define como resultado al “cambio positivo en la historia natural de una enfermedad, riesgo,
condición de salud atribuible a la acción de las ciencias de la salud a través de los sistemas y servicios de
salud“.
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Usuario
Habito de vida.
Falta de autocuidado
Calidad
Carga de
enfermedad
Accesibilidad
Financiador
Económico
Prestadores
Económico y de la praxis
medica
Entre los financiadores y los usuarios se transfiere el riesgo de la accesibilidad por un
lado y de los hábitos de vida por el otro. Desde el financiador al prestador el riesgo
económico, al brindar prestaciones y correr riesgo de financiar el 90 % de los costos por
dos meses, en promedio.
Desde el prestador al financiador se produce la transferencia de riesgo también
económico si se vinculan por un contrato de prestación o por consumo presupuestario y
por la praxis médica.
Entre el usuario y el prestador se produce un riesgo por la calidad de servicios prestados,
que el usuario no tiene la información suficiente para valorar. Desde los usuarios a los
prestadores y financiadores la carga de enfermedad.
Esto se debe administrar en función del conocimiento, de la educación sanitaria, de
disminuir las barreras de acceso y mejorar la efectividad del sistema.
Dentro de este esquema el análisis de las estructuras y los procesos de los sistemas y
servicios son de gran importancia ya que permiten conocer de qué forma y con qué
eficiencia se logran los resultados de la atención.
Resulta entonces necesario determinar la variabilidad de la prestación médica en las
patologías prevalentes, como los partos-cesáreas, las colecistectomías, la cirugía de la
próstata, la cirugía de cadera, la cirugía de by pass coronario, la insuficiencia respiratoria
obstructiva, la bronquiolitis grado 3, y los recién nacidos con menos de un Kg. de peso.
Conocer con rigor la variabilidad en la prestación médica implica considerar todas sus
causas en diferentes centros y latitudes, por efecto de las modificaciones en la oferta, en
la característica de la población, la organización del sistema, por los incentivos, la
ignorancia profesional, y las preferencias de los médicos. Contempla la relación entre
cirugías convencionales y translaparoscópicas. Relación entre cirugía cardiovascular y
angioplastia. Conocer los resultados de estos procedimientos en establecimientos
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10 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
públicos y privados, vincular los resultados con respecto a la experiencia técnica de los
integrantes. La base de datos administrativo-clínicas se debe conformar con datos
privados y públicos. Esto ayudará a disminuir la fragmentación del sistema.
Orientar la demanda a prestadores de mayor competencia técnica, con resultados
contrastados, mejorando los índices de resolución por prestaciones y estabilizar los
recursos humanos, como equipos interdisciplinarios.
Revisar los procedimientos para disminuir los tiempos innecesarios en la atención de
los pacientes y en la utilización de las estancias hospitalarias. La publicación de normas
que incluyan secuencias que permitan revisar los procesos operativos.
Realizar benchmarking en los procesos claves de la organización, desde la
macrogestión y la mesogestión.
Evaluar y controlar lo actuado. Tener un tablero operativo. Comunicar las estrategias
y los resultados.
Este compromiso debe responder a un compromiso de gestión acerca de cómo y cuánto
hay que realizar. Existen indicadores como la tasa de infección nosocomial, la
postoperatoria, la de las unidades cerradas, la tasa de reinternaciones e reingresos.
Deterioro en el nivel de prestaciones. Disminución de la cartera de productos. Ausencia
de normas de procedimientos y funciones. Aumento de los costos que no se pueden
financiar. Deterioro del contrato profesional.
Implica también la evaluación de la tecnología, que es el análisis de la aplicación de la
misma en la práctica diagnóstica o terapéutica, incluyendo la evaluación económica de
su valor agregado como producto intermedio. La evaluación de la tecnología debe ser
política de Estado, para que no existan intereses contrapuestos o de exceso de oferta. Es
una medida estratégica prioritaria porque es uno de los factores gasto expansivos más
importantes, ya que incide en la variabilidad de la prestación médica y porque la
tecnología es aditiva en medicina.
Hay que desarrollar el verdadero paradigma de la eficacia, basado en los
siguientes conceptos:
•
Negación del acceso a procedimientos ineficientes.
•
Garantía de disponibilidad de procedimientos sin discriminación para la
totalidad de la ciudadanía.
•
El médico justifica su accionar no solo por los principios de no maleficencia o
beneficencia, sino considerar las opciones del paciente y de la equidad. Hay que
coordinar todos los niveles asistenciales.
•
Todo proceso asistencial es mejorable.
•
Planeemos todo para ser eficaces.
•
Usemos siempre los mínimos recursos disponibles.
•
Hagamos la tarea lo mejor posible.
•
Aportar la visión del equipo y del cliente.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
•
Toda empresa es diferente.
•
Querer es poder.
•
Integremos los equipos con los mejores, no sólo con los amigos.
•
Todo plan puede ser medido.
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La eficiencia clínica pasa por la maximización de la calidad de la atención y la
satisfacción de los usuarios con los menores costos sociales posibles. La eficiencia tiene
dimensión temporal, es dinámica: mejora en la medida que se innove en respuesta a los
cambios demográficos, en morbilidad, en tecnología, en costumbres y preferencias, y en
recursos disponibles.
Se puede ante la insuficiencia de recursos, excluir de la cobertura prestaciones que no
son efectivas, como también para determinados individuos y situaciones prácticas que si
bien son efectivas no son útiles.
Dos principios para excluir servicios del paquete básico de beneficios que se ofrece a
toda la población:
• Cuando no existe suficiente evidencia científica sobre seguridad.
• Cuando no esté suficientemente comprobada la eficacia real
La seguridad social esta cubriendo fundamentalmente la emergencia, los partos y la
oncología, es un modelo de salud del “como si”, que hay que sincerar. Los hospitales en
un esfuerzo desigual responden a la demanda como pueden.
Modelo de priorización:
•
•
•
•
•
•
•
Prevalencia de la enfermedad
Costo de su tratamiento
Variación en las tasas de uso
Carga de la enfermedad para el paciente
Potencial de resultados para cambiar el estado de salud
Potencial de resultados para cambiar costos
Potencial de resultados para cambiar aspectos éticos, legales, sociales
Un equilibrio entre:
•
•
•
•
•
Intereses de los aseguradores
Intereses de las entidades hospitalarias
Autonomía de los médicos
Derechos de los pacientes
Uso racional de los escasos recursos de atención con que cuenta la sociedad
Consenso sobre:
•
Valores, principios y propósitos del sistema de seguridad social
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12 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
•
•
•
•
Mecanismos que permitan a los actores hacer explícitos sus intereses y
defenderlos
Priorización de contenidos de planes de atención
Definición de estándares clínicos
Cultura del consentimiento informado
No se puede seguir con mecanismos ex ante, desordenados y anárquicos, como son las
colas o las listas de espera.
Tampoco el racionamiento implícito debe quedar en manos de los profesionales, de
los médicos, porque no debe interferir en la relación de agencia. Tampoco el
racionamiento puede depender del bolsillo de los Gerenciadores, porque provocará
los sesgos naturales de la selección favorable.
Los procedimientos protocolizados por la eficiencia clínica se orientan a disminuir la
incertidumbre, la discrecionalidad, la ignorancia, los incentivos perversos, sobre las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas.
La adopción de una terapéutica efectiva se traduce en la optimización del tratamiento
para el conjunto de la población clínicamente tributaria. Las decisiones clínicas deben
contemplar el costo comparativo del tratamiento o procedimientos que desplazan.
Cuando la eficacia se logra con mayores costos se plantea un conflicto complejo con
respecto a la inversión saludable.
Los protocolos de eficiencia clínica sirven cuando se usan con criterio de autoridad
para prevalecer sobre la discrecionalidad de las prestaciones, en función de la
cobertura.
Deben introducirse indicadores de funcionamiento para evaluar proveedores
sanitarios, sin separar medidas de productividad, de calidad y de resultados
clínicos, de modo que los indicadores de funcionamiento no se limitan a los de
actividad y utilización de servicios, sino que incluyen una extensa gama de
indicadores clínicos.
Dimensión
Definición
Efectividad
Grado de obtención de resultados, en relación a un compromiso
de gestión y a una norma regional.
Seguridad
Grado en que los pacientes están libres de efectos adversos o
complicaciones.
Equidad
Grado en que los pacientes de diferentes estratos
socioeconómicos pueden acceder a servicios de salud y recibir
una atención similar en relación a sus necesidades.
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Continuidad y
coordinación de
cuidados
Sistemas de referencia y contrarreferencia de los pacientes.
Fundamentalmente gira en torno a la historia clínica y a la
organización del sistema de salud.
Accesibilidad
Evaluación de cómo los pacientes acceden a la consulta
ambulatoria, a la internación, a la internación de las urgencias,
sin barreras de tiempo, geográficas, económicas, culturales, de
falta de oferta.
Calidad técnica
Grado en que los proveedores de servicios sanitarios se adecuan
a estándares predefinidos y ejecutan procesos que implican
mayor calidad.
Adecuación
Grado en que los proveedores utilizan procedimientos
inadecuados o de dudoso valor clínico.
Eficacia técnica
y productividad
Costo de prestación de servicios o la obtención de los mejores
resultados al menor costo posible.
Acreditación
Calificación del recurso humano, conformación de los equipos
y obtención de resultados.
Innovación
Grado en que el personal de salud incorpora las innovaciones
sanitarias.
Generación de
conocimiento
Docencia y producción de trabajos científicos.
Relevancia
Proveedores que cumplen con los requisitos prioritarios del
sistema de salud.
aceptabilidad
Grado de satisfacción de los usuario y de fidelización
La efectividad debe ser entendida como mejora en los resultados de interés para
los usuarios, para el sistema de salud.
2. Gestión de procesos, para mejorar la servucción
Las organizaciones sanitarias realizan múltiples procesos, en una cadena o secuencia de
actividades o tareas ordenadas para conseguir un producto, que es la cadena de valor
agregado asistencial, mediante la servucción3.
Los atributos más relevantes de las organizaciones sanitarias modernas tienen que
ver con la mejora de sus procesos productivos asistenciales, conformando cadenas de
valor servuctivas más eficientes e integrales, equitativas y eficaces, seguras y fiables.
3
Servucción: neologismo construido por Eiglier y Langeard para indicar el sistema de elaboración y
prestación de servicios, con la interacción del personal en contacto, la estructura y el usuario, respaldado
por una organización que le aporta información, logística y funcionalidad del espacio físico.
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14 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
Coordinadas con el usuario, la comunidad y las prioridades políticas, constituyendo una
organización flexible, capaz de cambiar y aprovechar para bien las transformaciones del
entorno.
El punto de partida para el éxito de la organización hospitalaria radica en poseer
procesos bien diseñados, en función de los costos, la satisfacción y de los principios del
sistema sanitario; sin interferencias de los financiadores, de los pagadores, del complejo
industrial médico y con el sustento de la evidencia científica.
Una gestión por procesos permite identificar, comprender, estabilizar, controlar y
mejorar la organización interna, sus flujos de trabajo e información, para aumentar la
efectividad de las acciones, identificando los centros de responsabilidad y la
competencia de los mismos.
Tiene como premisa básica: considerar que una empresa es mejor que sus
competidoras cuando consolida sus servicios básicos, cuando pueden mejorar en
aspectos de su funcionamiento, orientarlos a los usuarios, hacerlos más efectivos,
aumentar la productividad, reducir los costos, lograr diferenciaciones en gama y mejorar
la organización interna.
La gestión integral de procesos se basa en la visión del proceso definida como el
devenir del paciente a través del sistema sanitario, definir su responsable, profesional
o servicio, su deseo de conseguir atención y una respuesta adecuada a sus necesidades y
problemas de salud.
Se debe asumir que todo proceso asistencial es mejorable, que se tiene la obligación de
planear todo para ser eficaces, eficientes y mejorar la satisfacción de los usuarios,
centrando las actuaciones, ordenando correctamente las tareas y las actividades,
implicando a los profesionales en la gestión de los procesos, en una práctica clínica
adecuada, con continuidad en la asistencia y generando un sistema de información
integrado que retroalimente positivamente.
Esto vincula los procesos a la generación de valor, a la satisfacción del usuario y al logro
de la autorrealización de los trabajadores de la salud, en la correcta integración del
conocimiento con los distintos componentes de la organización asistencial centrada en el
usuario.
La importancia esencial del conocimiento de los procesos, para quienes los ejecutan y
los dirigen, es la competencia aplicada, la concreción de las funciones y los roles
discriminados, el conocimiento de las dificultades, la variabilidad y los resultados
esperados.
En las organizaciones de salud el conocimiento es una relación entre la experiencia, la
información contextualizada, la visión experta y los valores de la organización y el
sistema de salud. Es un proceso mediante el cual la información puede añadir y generar
valor.
La gestión del conocimiento y el cambio están unidos. No existe un aprendizaje sin
cambios en los comportamientos de las personas y las estructuras que integran. Para ello
deben desarrollarse sistemas de información más orientadas a la decisión clínica,
tendientes al desarrollo profesional y a la humanización de la prestación médica.
La prestación de servicios integra tanto la actuación médica, como la gestión de
recursos sanitarios, y las exigencias de los pacientes, basándose siempre en
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
15
evidencias científicas para la aplicación de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y
la mejor práctica disponible.
Los procesos deben cambiarse, deben orientarse hacia los usuarios, basados en sus
conceptos fundamentales, en cambios radicales, en transformaciones profundas y
financiables.
La mejora en los procesos expresa el reconocimiento de la necesidad de mejorar la
calidad de la atención médica en todos los niveles de complejidad de la misma, desde la
atención ambulatoria a la de mayor complejidad de internación tanto en el sector
público como privado.
Dar lo mejor para los pacientes, conseguir buenos resultados, capacitar para hacerlo
bien, aprender a prevenir los errores, definir correctamente las actividades y las tareas,
asegurar un buen resultado y plantear una mejora continua, identificando las
oportunidades de mejora mediante el rediseño de los procesos.
Garantizando la continuidad de los niveles asistenciales. Para ello, las decisiones clínicas
se basarán en la evidencia científica en la medida de lo posible y la calidad formará parte
de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la organización sanitaria.
Con la finalidad de disminuir la variabilidad en la asistencia, que es una fuente muy
importante de compromiso de la calidad, se ha extendido el uso de protocolos, de guías
de práctica clínica y últimamente de vías críticas. Las vías críticas son planes
asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología, y que presentan
un curso clínico predecible. También se denominan mapas de cuidados o gestión de
casos clínicos. La forma de presentación más común que adoptan las vías clínicas es la
de una matriz temporal, en el eje de las abscisas se coloca el tiempo en divisiones por
días o incluso horas y la ubicación del enfermo, en el eje de las ordenadas se distribuyen
todas las acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas (evaluaciones,
determinaciones de laboratorio, tratamientos médicos y cuidados de enfermería, dieta,
información y apoyo al enfermo y/o familiar, criterios de ingreso o de alta, etc.).
La calidad científico técnica se logra mediante la gestión por procesos, la aplicación de
normas, y la gestión clínica basada en la evidencia. Existe una calidad funcional, de
interacción entre el profesional y los usuarios, para lograr mediante la satisfacción de sus
necesidades, satisfacer sus expectativas. Una calidad corporativa, que es la imagen
institucional, ante sus pacientes, la comunidad y los clientes internos. La calidad
vinculada al logro de resultados, con la menor utilización de recursos posibles, esto
vincula a la calidad con la eficiencia. Estas diferentes perspectivas de la calidad
permiten, sin embargo, abordajes metodológicos comunes: monitorización de
indicadores, evaluaciones ad hoc, gestión de procesos y grupos de mejora.
3. Aporte distintivo del análisis económico de necesidad.
La racionalidad económica puede referirse al mercado de los servicios sanitarios o del
seguro. Este desarrollo sobre la racionalidad económica, se orienta a la transformación
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16 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
del modelo prestador. El escenario de competencia entre diferentes seguros en nuestro
país es un escenario de mediano plazo correspondiente a la consolidación del mercado
de seguros de salud con características “bisckmarkianas”.
El mercado de servicios sanitarios tiene diferentes fallas, que exigen la reforma del
sistema prestador hacia prestaciones más integrales. Estas fallas son la asimetría de
información, la competencia por precio exclusivamente, la falta de calificación como
prestador, la selección favorable al riesgo, la fragmentación en los cuidados y la
sobreoferta de tecnología diagnóstica.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FALLAS DE MERCADO.
ASIMETRÍA DE INFORMACIÓN
COMPETENCIA POR PRECIO.
RESOLUCIÓN DE LA SOBREOFERTA EN FORMA CANIBALEZCA
FALTA DE PRESTADORES CALIFICADOS
SELECCIÓN FAVORABLE AL RIESGO.
FRAGMENTACIÓN DEL SISTEMA.
EXCESIVA TRANSFERENCIA DE RIESGO.
SOBREOFERTA DE TECNOLOGÍA DIAGNOSTICA.
Esto exige el desarrollo de líneas estratégicas, compromiso, inversión de riesgo,
asignación de recursos y contratos duraderos, para que se puedan hacer gestión de la
necesidad de los usuarios. Donde el prestador tenga un mayor peso para competir y
posicionarse en la eficiencia productiva. Buscando a través de acciones de microgestión
o meso gestión, controlar y orientar la demanda, con conocimiento y planificación de la
carga sanitaria. Orientar a los usuarios para mejorar la accesibilidad con una relación de
agente más competente, para de esa manera, traducir la demanda del usuario en una
necesidad sanitaria.
La integración de las variables sociosanitarias permite desarrollar una corriente
cuantificadora de las necesidades de salud de la población y su análisis económico para
fijar prioridades coherentemente, en función que se conviertan en políticas de estado.
Las discusiones por la incidencia de necesidad insatisfecha, la ignorancia social,
demanda innecesaria, demanda inducida y oferta, produce riesgo de accesibilidad y
calidad para los usuarios, que no saben que exigir.
Siguiendo al Profesor Vicente Ortún Rubio se puede decir
TRES COSAS QUE UN CLINICO DEBE SABER HOY DE ECONOMÍA
1a/ Que la eficiencia es la marca del virtuosismo en Medicina, pero que el camino a la
eficiencia pasa por la efectividad.
2a/ Que la ética médica exige la consideración del coste de oportunidad en las decisiones
diagnósticas y terapéuticas.
3a/ Que las utilidades relevantes son las del paciente
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
17
El sistema de salud, se caracteriza por realizar transferencias de riesgo, que se pueden
describir de la siguiente forma, a saber:
•
Entre el usuario y los prestadores se produce un riesgo de calidad prestacional y
praxis médica.
•
Entre el usuario y los financiadores un riesgo de accesibilidad.
•
Entre los financiadores y los prestadores un riesgo económico y de praxis
médico asistencial.
Existe una selección favorable para los prestadores determinada por rechazar la
demanda de los usuarios, cuyo tratamiento impone un alto costo de las prestaciones.
La intervención pública, la acreditación de los prestadores, la reducción de los costos
de la ineficiencia, son argumentos en pos de la eficiencia y la redistribución.
La provisión pública juntamente con el aseguramiento obligatorio tienden a cubrir la
falla de mercado, y eso es lo que nuestro sistema debe intentar mediante la racionalidad
económica.
Es frecuente que las discusiones entre la demanda y la necesidad de servicios de
salud no tenga referencia, en un contexto de elección y priorización social de los
bienes públicos y para justificar la intervención pública, que cubre la asimetría de
información y mejora la relación de agencia.
Esta intervención en el análisis económico de la necesidad se debe hacer como
justificación teórica para intervenciones reguladoras, de financiación, o de
producción pública, más eficientes socialmente como alternativa de mercado.
El argumento para la intervención es ético y social, de nivel de consenso, con
instrumentos de redistribución de recursos y para evitar la fragmentación de tratamiento.
Por lo tanto el Estado debe analizar las necesidades de su población, y ofrecer las
prestaciones que se correspondan con su responsabilidad social: cobertura de medicación
para el cáncer y el dolor, la cobertura de antiretrovirales, transplantes, rehabilitación,
tratamiento de la discapacidad, cobertura de prestaciones de baja incidencia y alto costo.
Vacunas. Tratamiento antituberculoso. Educación sanitaria. Prevención secundaria.
Mantenimiento del hospital público. De la atención primaria de la salud. Regular la
prestación de servicios mediante exigencias de acreditación y categorización. Calidad en
la producción de medicamentos y alimentos. Cuidado del medio ambiente.
El estudio de las necesidades de la población no será suficiente para asegurar la
cobertura de necesidad introduciendo en este cuerpo normativo la consideración de las
intervenciones reguladoras, de financiación, de cobertura, de provisión, de competencia,
de precios de referencia, basados en argumentos de peso, como la eficiencia, la equidad
y la eficacia redistributiva.
Hay que considerar la noción de necesidad porque no se puede ignorar la limitación de
recursos, porque de otro modo se eludirá la valoración social relativa de unas
necesidades con respecto a otras.
En el mercado de los servicios sanitarios, los problemas de información innovativa
suelen residir en la mejor posición del equipo de salud en relación al paciente, en el
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18 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
dominio de la información sobre la indicación y la efectividad de los procedimientos
disponibles.
El fallo principal del mercado radica en la información limitada de los
consumidores acerca de la calidad y el precio de los servicios de salud. Por ello el
Estado debe implementar, con sus autoridades, un instrumento de asignación
socialmente eficiente, que esté movilizado por intereses económicos, como puede ocurrir
con un privado.
Este instrumento debe estar orientado a la selección adecuada, a la limitación de los
gastos, sin importar muchas veces qué se tiene que dar, más cuando la experiencia
comparativa de los usuarios es tan limitada para ejercer la opción.
Esta acción tutelada debe estar centrada en la mejora de la información, para facilitar la
interpretación independiente del usuario, evitar el costo de las malas elecciones, los
intereses cruzados y la diversidad de preferencias de los usuarios.
La información que requiere el usuario es individual, de su propia historia clínica y para
la promoción y la prevención secundaria.
Concepciones utilitaristas expresan el énfasis en que la distribución de los escasos
recursos debe hacerse sobre la maximización de las utilidades. Para esta concepción sólo
es ético aquello que produzca mayores beneficios a menores costos. Bajo esta
perspectiva tiene plena justificación ética los programas de prevención y de salud
pública en general.
A esta concepción se debe agregar la concepción igualitarista, que preconice la
igualdad para todos según la necesidad, es decir que a cada persona debe dársele según
su necesidad y exigírsele según su capacidad. Para esta concepción, la justicia
distributiva no es adecuada, si no da a cada uno según sus necesidades: sólo así puede
coincidir la justicia con la igualdad.
La presencia de externalidades negativas en las prestaciones de salud, es otro factor a
favor de las intervenciones, en contra de concepciones utilitaristas, la generación de
incentivos para asegurar el bien tutelar, porque muchas veces el modelo de mercado
descentralizado resulta inapropiado para lograr asignaciones Pareto óptimas.
Se establece para definir la necesidad una relación de agencia, en cuya virtud el
médico traduce la demanda percibida en utilización y consumo de recursos, la decisión
del proveedor requiere información sobre la naturaleza y la gravedad del padecimiento,
la existencia de intervenciones efectivas para cubrir esa necesidad, las preferencias del
paciente, la disponibilidad de la sociedad, los costos que están implicados en cada una de
las alternativas de intervención efectiva.
Construyendo las dimensiones básicas del espacio médico paciente, o bien de la
necesidad técnico médica y la demanda individual, los principios de beneficencia, no
maleficencia, equidad y justicia social. Una relación de agencia perfecta es la que integra
las dimensiones mencionadas. Esta relación de agencia tiene una especificidad, que
impide considerar oferta y demanda con funciones y objetivos independientes. Por el
contrario las decisiones del consumo de los pacientes son tomadas muchas veces por la
propia oferta, en una prescripción profesional de prácticas diagnósticas o terapéuticas.
Supone todo lo dicho anteriormente que las intervenciones efectuadas,
correctamente en la relación de agencia, permiten evitar pérdidas en el nivel de
salud, mediante los servicios preventivos y de promoción. Y que también conducen a la
obtención de mejoras mediante los servicios y cuidados curativos.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
19
Los problemas de racionamiento en el corto plazo se deben superar mediante un
trade off dinámico, tendiente a la mejora continua de la calidad de las prestaciones y los
resultados. Esto se logra con recortes concientes, aumento de la eficiencia y sustitución
entre procedimientos igualmente efectivos pero menos costosos, en un proceso integral
que asegure sustentabilidad y asequibilidad de las prestaciones para los financiadores y
la posibilidad de producción para los prestadores.
La valoración de las necesidades por los individuos, la sociedad, los expertos y los
financiadores, no coincide, esto debe superarse, determinándose la forma en que se
priorizaran las necesidades de salud.
La necesidad absoluta se descarta y es fundamentalista, porque existe más de una
alternativa para alcanzar los objetivos sociales, esta se racionaliza incorporando a la
necesidad técnico médica, la información acerca de la eficiencia relativa entre las
diferentes alternativas y el costo de oportunidad, de la carga sanitaria, de las
preferencias de los usuarios, haciendo la satisfacción de esta necesidad un objetivo
institucional, en pos de la equidad horizontal, donde se da un trato igual, a los que
tienen igual necesidad y equidad vertical, a quienes tienen necesidades diferentes se
les da un tratamiento distinto.
En la democracia argentina están habilitados por la sociedad para orientar las acciones
sanitarias el Ministerio de Salud de Nación, los ministerios provinciales, la
superintendencia, los médicos, los financiadores, las obras sociales, los políticos y los
legisladores, para establecer y priorizar criterios, sin estructuras de consenso, ni debate
sobre los criterios de asignación de recursos y menú de prestaciones.
La dimensión donde se ejerce la prestación es la dimensión médico paciente, la
naturaleza de las opciones que el profesional debe dilucidar para identificar la necesidad
es complejo, debiendo conciliar conocimientos, información, intereses, oportunidad, con
los intereses de otros pacientes, de los gestores, de la comunidad y lo que concierne a
otros profesionales, vinculados a la retribución, satisfacción y estímulo.
Se basa en un orden de prioridades que identifican las necesidades y también
priorizan entre necesidades iguales de los diferentes colectivos.
La noción de necesidad es una condición necesaria para recibir algo y un índice
equilibrado de obtención de información relevante para tomar decisiones difíciles
sobre la asignación de prestaciones y tratamientos.
Esta noción debe complementarse con juicios de valor, acerca del objetivo de equidad,
de la disminución en la desigualdad distributiva de los recursos sanitarios, recordando
que ignorar una necesidad no afecta en modo perceptible su existencia.
Las necesidades se concretan técnicamente en seis aspectos:
Clasificación de las necesidades:
1. Promoción de la salud mediante educación y programas sanitarios.
2. Necesidad de mantenimiento de la salud a través de la prevención.
3. Modificación de los estilos y hábitos de vida.
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20 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
4. Cuidados curativos, que son los habituales y los que requieren más trabajo en
aumentar su efectividad técnica, demostrar la legitimidad y disminuir los costos.
5. Cuidados paliativos, en las patologías crónicas que no tienen tratamiento y en
las enfermedades terminales.
6. Cuidados sociales, mediante la preservación del medio ambiente y los cuidados
habitacionales, educativos y laborales.
Las necesidades deben ser atendidas prioritariamente desde la gestión. La misma debe
poner el acento y el interés en lograr un financiamiento sustentable, costo minimización,
normativa dirigida a evitar la gestión inadecuada de la variabilidad.
Estas necesidades comprometen la vida y la calidad de la misma, generando costos y
deterioro de las personas en cuanto a la perdida de su autonomía.
Asegurar protección contra los costos crecientes que no se correlacionen con aumento de
la efectividad.
Arbitrar medios más equilibrados e innovadores de la gestión sanitaria, brindando un
conjunto de servicios que sea factible y sustentable. Evitando externalidades o
desatenciones que retornan al sistema generándole mayores costos y disminuyendo la
potencialidad de las personas.
Factores determinantes de las necesidades
Determinantes
Económicos
Estructura
Económica
Social
POBLACIÓN
GENERAL
Desencadenantes
Población
Vulnerable
Morbilidad
Situación
De
Riesgo
Mortalidad
Determinantes sociales
Culturales y condiciones
Modos de vida
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Riesgo directo
La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
21
Las políticas sanitarias deben estar desarrolladas para satisfacer esas necesidades, pero
inexorablemente giran en torno a la escasez de los recursos y al aumento de la demanda,
en el marco de un mercado relacional, donde se aborde con decisión la naturaleza de la
competencia, para no desencadenar en el facilismo del precio. Desarrollando estrategias
que mejoren la eficiencia y aumenten la integración con abordajes preventivos,
tecnológicos, de asignación, de incentivos y de ordenamiento, lo relacionen con
estándares, con normas y guías clínicas.
Las decisiones sanitarias deben llenar su contenido de conceptos epidemiológicos,
sociales, sectoriales, económicos, éticos y políticos.
Las estrategias preventivas deben estar dirigidas para reducir la cantidad de necesidades
insatisfechas por los servicios sanitarios. Las acciones preventivas son mucho más
efectivas, en relación a su costo, que las curativas.
En términos generales se suele estimar que cada dólar gastado en prevención consigue
resultados, sobre la salud de la población, equivalentes a dieciséis dólares gastados en
curación.
La prevención además de ser menos costosa que la curación produce elevación del nivel
del estado de salud de la población.
La principal dificultad que se encuentra es la traslación de los recursos asignados a la
medicina curativa, es que esta afectada por la reglas de un mercado imperfecto y puja
distributiva, no es fácil que se legitime por los políticos y los defensores de los intereses
sectoriales.
Lo segundo y no menos importante es esperar varios años para que estas acciones rindan
sus frutos, por lo tanto no son voto efectivas y están destinadas al fracaso dentro del
marketing político.
Los beneficios de las acciones preventivas se materializan lentamente y son poco
visibles en el corto plazo.
Los estudios comparativos demuestran que los sistemas que obtienen mejores resultados
en términos de indicadores sanitarios son aquellos que concentran mayor parte de sus
recursos en prevención.
La prevención está condicionada por el nivel de información y por la disponibilidad de
los recursos.
La información es responsabilidad del Estado, que debe tutelar la prestación sanitaria,
contenido como un derecho sustancial y un vector del desarrollo humano.
El acceso a dicha información está muy vinculado con aspectos culturales, con el nivel
educativo, con el interés de los propietarios y, por supuesto también con el nivel de
ingresos de los ciudadanos.
Los gobiernos pueden avanzar en la implantación efectiva de la prevención a través de
dos formas de acción: a) Prevenir directamente ó, b) Prevenir a través de la Regulación.
Prevenir directamente consiste en consagrar las acciones preventivas como prioridad y
asignar recursos crecientes a estas acciones. En términos económicos se ha demostrado
que resultaría un óptimo paretiano que el Estado incremente el grado de prevención, en
particular en las enfermedades contagiosas. Esto significa que generaría beneficios para
todos los agentes, ciudadanos, seguros, prestadores y hasta para el propio Estado.
Lo segundo, mediante la regulación, es incorporando al menú prestacional las
modalidades de prevención primaria, secundaria o terciaria, especialmente en la
patología cardiovascular y oncológica, como obligatoria en las prestaciones sanitarias.
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22 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
4. La disminución de la utilización inadecuada de los recursos
farmacológicos y diagnósticos.
Es esencial que el uso de los recursos sanitarios se efectúe, siguiendo criterios
humanitarios y económicos, con respaldo ético, alcanzando criterios de costo utilidad,
por lo tanto que su aplicación no deteriore la equidad horizontal, siendo una indicación
informada de distintas alternativas más o menos eficientes de asignación de recursos, en
los términos de quién imponga los valores para convertir las demandas en necesidades,
estas en utilización de la salud, como bien de “consumo” fundamental y equitativo.
La asignación relativa al beneficio individual debe permitirse en cuestiones
complementarias de hotelería, de lujo, de estética, no pudiendo definir un patrón de
utilización, porque sino entraremos en una “medicina pigmaléonica impulsada por el
gusto estético”.
La innovación tecnológica y la limitación de recursos son, por tanto, un tema
crítico.
Referirse a la tecnología es hablar de evolución, progreso, transformación positiva,
superación y el propósito ha de ser que esta se aplique con precisión, oportunidad y
eficiencia a todas las personas que lo necesiten y para los cuales constituye un beneficio,
generando una utilidad en calidad de vida.
Se hace un correcto uso de la tecnología cuando se usan los recursos en forma racional,
oportuna, por el tiempo y las condiciones requeridas. De modo que, se debe considerar,
la amplitud de la cobertura tendiente a la universalidad, la accesibilidad y su base
comunitaria, como cuarto nivel de integración en la producción.
La evidencia científica contrastada, el razonamiento médico, la ética y la economía
pueden ayudar a comprender y resolver los conflictos que surgen entre los meso gestores
institucionales, los integrantes del núcleo operativo, la tecnoestructura hospitalaria y la
tecnoestructura de red.
La aplicación de la tecnología no solo implica la evolución de una determinada
terapéutica, sino la capacitación de todo el personal y de todo el equipo de salud que lo
tiene que emplear.
El alto costo de estos medios tecnológicos obliga a utilizarlos con indicaciones precisas
y rigurosas, decidiendo en forma apropiada y sin interferencias sobre quien debe
beneficiarse.
El problema radica en que el mismo avance tecnológico repercute en una profundización
de la brecha en cuanto a la capacidad de financiamiento de prestaciones en el sistema de
salud y la propiedad de la información.
Esto eleva el compromiso social y del conocimiento aplicado, requiriendo un nuevo
esfuerzo, sustentado en la solidaridad, en alcanzar la equidad y la justicia en la salud.
La racionalidad significa elegir entre diferentes alternativas, haciendo un uso
eficiente y adecuado de la opción elegida.
La racionalidad bioética debe ser un incentivo intelectual y moral para todos los
formadores de opinión, para todos los científicos de un país, los gerentes de servicio.
Para la transformación del sistema prestador, con un sentido económico y social, capaz
de traducir los adelantos en mejora de la calidad de vida.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
23
La prescripción constituye en este contexto un autentico ordenamiento de los
pagos, muchas veces sin fiscalización, que debe conformarse con criterios de
aceptabilidad clínica. Los actos profesionales y la organización del modelo prestador,
son siempre mejorables en beneficio y utilidad del paciente. Hay que desarrollar
estrategias de mejora continua de la efectividad (Resultados) y la eficiencia (Utilización
de los recursos en relación a una efectividad determinada).
Dentro de la prescripción una importante gama de medicamentos generan un valor neto,
como los que actúan sobre patologías crónicas o no transmisibles, ofrecen la capacidad
para controlar la evolución o su curación, como en la úlcera péptica o el colon irritable,
que no están universalmente incorporados.
Mientras que las enfermedades infecciosas como la tuberculosis, las patologías
infecciosas bacterianas se curan en términos generales, y el HIV se controla, mejorando
la calidad de vida de los pacientes.
El valor neto de un medicamento viene establecido por la diferencia entre el aporte
específico a la recuperación o mantenimiento de la salud y la reducción de costos y su
propio costo.
El objetivo de este enfoque no es la contención del gasto farmacéutico, sin el de la
racionalidad, utilizando medicamentos que mejoren el valor neto. Es la diferencia entre
el aporte de valor de los medicamentos y su costo. Esto supone no confundir gasto con
costo ni con precio.
La gestión de la prescripción debe centrarse en el uso racional de medicamentos y
de costo minimización, equilibrando el gasto farmacéutico de manera compatible con el
uso costo efectivo de los medicamentos.
La optimización en el uso de los medicamentos es uno de los mayores retos de la
calidad sustentable del sistema prestador.
La prescripción es un proceso complejo de la cadena usuario, cliente interno, prescriptor,
proveedor interno y externo que conforma la cadena de valor agregado asistencial.
La prescripción es un proceso complejo en el cual intervienen: la investigación
terapéutica y clínica, las competencias profesionales, la evaluación diagnóstica, el
análisis de las opciones fármaco terapéuticas, la personalización del tratamiento, la
comunicación, la explicación, el acuerdo del paciente, el registro de la misma en la
historia clínica, la cumplimentación de las indicaciones, la valoración objetivo de lo
actuado, la evaluación para mantener, modificar, o suprimir la indicación.
La prescripción puede ser inducida por el especialista, por la continuidad de los
tratamientos, y por el propio paciente.
La prescripción mal gestionada y la presión asistencial lleva muchas veces a
conciliar con una receta, con una prescripción de un medicamento, para contener al
usuario, y suplir falta de tiempo o información.
Cuando se reduce el tiempo de consulta aumentan los pedidos de estudios y la
prescripción de medicamentos, el aumento de la productividad en el consultorio externo
o la atención ambulatoria, afecta el tiempo de interfase entre los médicos y los pacientes.
Un 10 -15% de las atenciones ambulatorias en la atención primaria es para trascripción
de recetas, en las cuales falta: una correcta planificación del tratamiento, indicaciones
inadecuadas de tratamientos de por vida, prescripción de medicamentos de baja eficacia
terapéutica. Falta de actitud frente a la justicia social, carencia de valoración de la tarea
profesional. El medicamento en la consulta puede ser un sustituto muy costoso del
tiempo de atención.
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24 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
El acto profesional de la prescripción debe desarrollarse en un entorno institucional
donde los incentivos estén dirigidos a la calidad prestacional, no por el ritmo falsamente
innovativo, equilibrio entre lo que el paciente demanda y la necesidad real, regulaciones
adecuadas, normas, responsabilidades, auditorias y control de gestión sobre la oferta
prestacional, los beneficios, el aumento de la competencia por la introducción de los
genéricos, los presupuestos, las normas, los precios de referencia, medidas de apoyo al
uso racional de los medicamentos, introducción de la farmacia clínica.
Los problemas en la calidad de la conducta prescriptiva, en la atención médica, en el
primer contacto han sido reconocidos en todo el mundo, demostrados por múltiples
estudios que han identificado errores en el proceso diagnóstico y terapéutico, así como
por los resultados insatisfactorios de la atención en el control de los padecimientos más
comunes.
Se han encontrado diversos factores que influyen en la prescripción inapropiada por los
médicos y que pueden agruparse en cinco aspectos generales:
1) tendencia de la educación médica impartida tanto en pregrado como en postgrado que
fomenta la conducta prescriptiva como el aspecto principal en el tratamiento a los
pacientes;
2) errores en el juicio clínico y farmacológico que se ha demostrado aún en el
tratamiento de enfermedades leves y autolimitadas;
3) fuentes poco confiables de información farmacológica acerca de las propiedades e
indicaciones de los medicamentos; una elevada proporción de los médicos actualizan su
información a través de publicaciones promovidas por la industria farmacéutica más que
a partir de la lectura crítica de literatura científica;
4) presión por parte de los pacientes para recibir medicamentos en cada consulta;
5) deficiencias en la educación continua de los médicos de atención primaria para elevar
la calidad de la atención que proporcionan.
Para la mayoría de los fármacos, el efecto final consiste en mejorar la calidad de vida o
bien la supervivencia y, en teoría, todos los efectos podrían expresarse como AVAC.
En la práctica, muy pocos ensayos han medido el impacto de la terapia con fármacos
sobre los AVAC y en la mayoría de los análisis económicos será necesario utilizar
variables de eficacia intermedias. Por desgracia, nunca se ha tratado de llegar a un
acuerdo sobre los indicadores clínicos o variables intermedias que deberían utilizarse en
los análisis económicos. Se espera que esta situación se remedie con el tiempo.
No es una lista de indicadores de eficacia recomendados, tan sólo aporta ejemplos para
ilustrar lo que puede hacerse. Cabe señalar que, para cada indicación clínica, se puede
elaborar una jerarquía de indicadores. En la columna de la izquierda aparece el efecto
final previsto y en la de la derecha, en discutible orden descendente según su validez,
aparecen otros posibles indicadores intermedios de eficacia. Debe destacarse
nuevamente que dichos indicadores se dan únicamente a modo de ejemplo para una
selección determinada de afecciones.
Todas las actuaciones deben estar dirigidas hacia la reducción del gasto sin deteriorar la
calidad, dando más salud, con menos dinero. Porque los recursos no alcanzan, la gestión
no resuelve la escasez, mejora la perfomance y el desempeño del sistema.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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Las acciones estratégicas deben orientarse a la mejora de la calidad global
sanitaria, hacia la equidad y la universalidad, reduciendo el despilfarro, mejor uso del
tiempo médico, dedicado al paciente, mejora en el cumplimiento de los objetivos de
salud, reducción de las variaciones en la prestación médica, disminuir el impacto por la
mala utilización de los medicamentos. Finalmente la orientación realista del desarrollo
profesional y la formación continuada, sin cuya aportación no es posible mejorar de
manera sostenible la calidad asistencial. Requiere que los médicos concernidos tengan
conocimiento, habilidades y motivación para adoptar nuevas prácticas de manera
adecuada y que las condiciones organizativas faciliten los nuevos procesos mediante
desarrollos eficaces. Estas conductas médicas alineadas mediante la gestión clínica con
las políticas sanitarias, no deben depender del voluntarismo, porque esto agota, y no es
un recurso eficiente, sino arrestos individuales.
Hay que eliminar las barreras de información, mejorar la educación médica, la
actualización continua, y la educación sanitaria.
La dimensión más importante de la prescripción es la clínica. Se han realizado avances
en diferentes direcciones y utilizando distintas herramientas, cubrir asimetrías de
información, manejar presupuestos globales, hacer gestión de enfermedad, gasto
sanitario global, Guías clínicas costo efectivas, guías incentivadotas para prescriptores y
patrones asistenciales conforme a guías. Evitar duplicaciones o medicación simultánea
innecesaria, interacciones y contraindicaciones, dosificación adecuada evidencia de
eficacia, evitar la polimedicación, mejorar la interfase entre los niveles de atención,
criterios compartidos y comunicación.
La introducción de un nuevo tratamiento puede generar mejores, iguales o peores
resultados, incrementar los costos, disminuirlos o no modificarlos, y esto implica
diferentes comportamientos de los profesionales, de los financiadores, compradores
y de los gestores.
Impacto de la introducción de un nuevo tratamiento en los
resultados y los costos
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26 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
Mejores
Resultados
< Costos
2
1
3
4
5
6
Peores
Resultados
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>costos
La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
27
Cuadro No1: Impacto de la introducción de un nuevo
tratamiento en los resultados y los costos
Opción
1
2
Efecto sobre
Resultados
Mejora
resultados
clínicos.
Mejora de
resultados
clínicos
Efecto En
Relación A
Los Costos
Compradores
Incentivo
Médico
de Mejora en Promoción
los costos.
del uso.
Recomendación
Positivo
los Incierto
Promoción
efecto sobre del
los costos
complejo
industrial
médico
Introducción
Reasigna
controlada,
ción
auditada,
no De
universal
recursos
promoció
n
Resistencia a la Incentivo
introducción.
s a la
Planes de copago oferta
Solo en caso de Costo
costo
minimiza
minimización o ción
auditoria
ex
post, ajuste de
facturación
Recomendación No
de no comprar
3
Mejora de
resultados
los Aumento
del costo
4
Incierto
Baja
costos
5
Incierto
6
Empeoramiento
Incremento
en
los
costos
Tanto
reducción
como
incremento
Incentivo
Sectorial
No
recomienda
los No
debe
promoverse
tratamiento
No
debe
promoverse
cobertura
No
No comprar
No
Otro aspecto relaciona la efectividad clínica, con la gestión clínica, y el compromiso
de los actores, con tener información disponible y sobre las acciones prescriptivas
inadecuadas inducidas por la variabilidad.
En la dimensión médico paciente, la naturaleza de las opciones que profesional debe
dilucidar es complejo, y debe conciliar los intereses de los pacientes, de los demás
pacientes bajo su responsabilidad, de las instituciones, de los gestores, de los propios
médicos asociados a retribución, satisfacción y estímulo.
La evaluación debe completarse prudentemente desde una perspectiva socioeconómica,
el análisis costo beneficio, costo efectividad y costo utilidad, que son de gran ayuda,
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
28 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
confluyendo en un modelo de toma de decisiones donde confluyen la experiencia
clínica, las preferencias del paciente y los resultados de la investigación.
Es importante dimensionar y delimitar el conflicto entre valores y preferencias, entre
calidad y gasto, entre calidad y financiamiento.
La necesidad de financiar actividades cada vez mas costosas a futuro no podrá centrarse
solo en simples criterios de uso por parte de quienes requieran atención médica
(eficiencia en función de la demanda), sino en razón de los efectos concretos que sobre
la salud de las personas produzcan determinados procedimientos (efectividad sobre la
demanda).
En este caso, la economía sanitaria puede así, desde uno de sus instrumentos centrales
como la evaluación costo/efectiva de las intervenciones en el campo sanitario prestar la
utilidad necesaria tanto a la propia medicina como a la salud pública
De allí que el objetivo fundamental del accionar de la gestión clínica sea que el médico
logre incorporar a su actividad una cuestión central: obtener la máxima utilidad de
resultados en el tiempo justo (el momento que el paciente lo requiere y no cuando él
puede como proveedor de servicios asistenciales), con los recursos adecuados (aquellos
que poseen una optima relación costo/efectiva demostrada) y la calidad necesaria
(entendida como el mejor resultado clínico en función de la demanda inicial).
Es un tema amplio pero que debe priorizarse. Requiere una selección estratégica de
medidas que usualmente producen más impacto: la utilización inadecuada de
antibióticos en la prestación ambulatoria, la prescripción de medicamentos de baja
eficiencia terapéutica dentro de los regímenes de la seguridad social. Algunas medidas
son: revisar los exámenes preoperatorios para seleccionar los estrictamente necesarios,
reducir los tiempos de internación y el consumo de las estancias, realizar acciones para
prevenir recién nacidos de bajo peso. Revisar la prescripción de estudios de alta
complejidad. Sustentar las prescripciones en la evidencia clínica.
La gestión clínica, la organización del sistema en relación a equipos de atención,
fortalecer la atención primaria de la salud, dar continuidad a la atención, realizar
gestión clínica, aplicar incentivos correctos son otras herramientas para evitar la
utilización inadecuada de recursos.
Uno de los principales problemas del sistema de salud –luego de la inequidad- es la
ineficiencia e inefectividad que resulta del crecimiento progresivo de los costos frente a
la insuficiencia de resultados esperados en términos bien de mejora de la salud colectiva
(costo/efectividad) o de satisfacción individual de los pacientes (costo/calidad). Más aun
cuando el gasto sanitario -en su mayor proporción- es resultado directo de los actos
médicos, y por ende cuestión central a la Gestión Clínica.
Gestión clínica y contratos integrados de atención primaria. Generar una
descentralización selectiva que permita que las decisiones se tomen en el centro de
responsabilidad, en función de las verdaderas necesidades de los usuarios.
Se entiende como principio fundacional de este esquema que la buena práctica clínica
sirve para obtener los mejores resultados sanitarios, sociales y económicos. Este
principio involucra directamente a los profesionales en el control del gasto sanitario,
para que se responsabilicen no sólo por los aspectos técnicos, sino administrativos, del
recurso humano, del desarrollo de las evidencias y de la continuidad en la atención de
los pacientes. Implica incorporar conocimientos sobre nuevas formas de gestión.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
29
Orientación de los pacientes acerca de accesibilidad, posibilidades de elección. Aumento
de los servicios. Continuidad y progresividad de los mismos. La gestión clínica propone
autonomía de gestión en los niveles de organización y atención más cercana al paciente.
Generando acuerdos de objetivos y correspondiente incentivos hacia políticas de
eficiencia. Produciendo una organización flexible donde se reconoce y se actúa por
competencia, replanteando el papel de los servicios centrales y los servicios de apoyo.
Con el manejo y gestión del factor humano como una alternativa de planificación
estratégica fundamental para producir la transformación sectorial que debe comenzar a
desarrollar un proyecto que reduzca los costos fijos y mejore la asignación de los
variables, aumentando la posibilidad de inversión para la mejora tecnológica.
Mejorar la gestión clínica, disminuir la variabilidad en la prestación médica y las
prestaciones innecesarias, acortar las estancias, orientar las prescripciones y mejorar la
relación con los usuarios. Comprometer a los profesionales actuantes a manejar sus
procesos con menores recursos, orientar más sus actividades al conocimiento integral del
paciente y jerarquizar la inserción social del mismo, para optimizar las acciones
orientadas a generar valor, no sólo por las transformaciones físicas o la cobertura de la
asimetría de información, sino actuando en función de la necesidad percibida por los
usuarios, y ordenando adecuadamente las preferencias.
Aumentar el compromiso de los actores4, mejorar la organización del sistema de
atención y contención de los usuarios.
Hay que comprometer a los agentes de salud en la utilización de los recursos,
mediante la implementación de la gestión clínica y estratégica de costos.
Crear la historia clínica de los pacientes, como la libreta sanitaria antigua de la época
de Ministerio del Dr. Carrillo, para que los pacientes la lleven consigo en soporte
informático, independientemente de dónde se traten para que se vuelquen en ella las
prestaciones y sirva de enlace durante las mismas.
Estas líneas de trabajo son de alto impacto. Parten de la lógica de disminuir la prestación
y de la aplicación de procedimientos que tienen eficiencia demostrada y que mejoran la
accesibilidad.
Disminuir las indicaciones provenientes de la medicina defensiva. Realizar
seminarios con jueces, abogados, formadores de opinión, asociaciones científicas que se
comprometan con la justicia social, para mejorar así la administración de la justicia,
informando sobre cuál es el contexto y cuáles los principios que deben sostener al
sistema y la información relacionada con el conocimiento.
Los usuarios, profesionales y los establecimientos deben estar protegidos de manera
adecuada contra la mala praxis, porque hay un gasto importante proveniente de la
medicina defensiva y de las complicaciones.
Realizar auditorias de calidad, medir algunos indicadores que sean publicados, no
hacer el TOP 20 de hospitales como en España. Pero sí existe un nivel de calidad para
calificar como agente prestador de salud. Niveles de categorización y acreditación. Un
4
“El actor no es aquél que actúa conforme al lugar que ocupa en la organización social, sino el que
modifica el entorno material y sobre todo el social en el que está colocado al transformar la división del
trabajo, los modos de decisión, las relaciones de dominación y las orientaciones culturales. Puede tratarse
de una persona o de un colectivo” (Bourdieu, P. ,1993).
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30 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
compromiso de actuación. El control prescriptivo. La integración de los niveles de
atención. Actuando en cada uno de los efectores para reducir los costos ocultos de la no
calidad.
Asumir el compromiso por los resultados, por la efectividad, evitando la externalidad
social, es ante todo un imperativo ético que trasciende el deber ser. Conocer los
resultados y qué se hace con los pacientes. Esto debe ser seguido por los que financian.
Debe ser conocido. Los indicadores deben integrar los contratos y comprometer
incentivos, para que se tienda a la mejora institucional y sectorial.
Adecuación de la oferta. Las estructuras de la oferta deben adecuarse a las necesidades
del sistema y de la población. No debe pagarse por capacidad ociosa, ni por gastos fijos
que no estén vinculados a la necesidad. El sistema de la seguridad social no debe pagar
por servicios institucionales que no necesita. Es necesario identificar, mediante
auditorias, indicadores de estructuras, planes de empresa, mecanismos de eficiencia y
estrategias de calidad. Incorporar conocimientos sobre nuevas formas de gestión.
Desarrollar sistemas de gestión de la enfermedad producirá una mejora en el sector
prestador y en la evolución natural de la patología, para disminuir las complicaciones.
Esta forma de atención que incluye un abordaje integrado en la historia natural de la
enfermedad puede evitar las complicaciones invalidantes y la morbilidad, las
incapacidades, mejorando la calidad de vida de las personas. Actuando en forma
ordenada sobre la enfermedad hipertensiva, la diabetes, la insuficiencia cardíaca, la
enfermedad de Chagas, los pacientes oncológicos, los discapacitados cerebrales,
asmáticos, los enfermos pulmonares obstructivos crónicos. Requiere una participación
activa de los médicos del primer nivel de atención, y el apoyo de todo el sistema de
salud, asegurando la provisión de los medicamentos, de los insumos para el control de
las enfermedades, del control de las internaciones de los pacientes. La mejora de los
procesos evita el aumento de los gastos en el mediano plazo. Normatizar las conductas.
Evitar la realización de procedimientos innecesarios.
Impedir la duplicación de los servicios sanitarios, para ello es indispensable
generar una tecnoestructura de red de servicios adecuada, y que normatice la
utilización de los recursos, superando el modelo de organización actual de situaciones
estancos. Ya que la fragmentación del sistema no ha facilitado un control sistemático y
normalizado de la calidad.
Como conclusión de la utilización inadecuada de recursos sanitarios se debe decir que la
evaluación sistemática de las prácticas médicas, costosas o no, individual y
colectivamente, innovadoras o discutidas, aceptadas y efectivas, resulta necesario y
mejoran la calidad de atención, estimula y orienta a la utilización de prácticas eficaces,
siendo una parte intrínseca del accionar de la tecnoestructura, como del núcleo
operativo, para reducir los costos, los gastos innecesarios, y ejercer contención de los
egresos económicos.
Lo costoso no es la tecnología farmacéutica o diagnóstica como se afirma, sino los usos
superfluos, la tecnología ineficaz, la mal utilizada.
El papel de la racionalidad es intervenir mejor, elegir adecuadamente, personalizar las
indicaciones, tratando de ofrecer el mayor grado de bienestar posible con los recursos
disponibles, porque resulta ético ser eficiente, y es eficiente brindar un servicio de
calidad.
El compromiso de la racionalidad con el uso de la tecnología médica es con la justicia
social, los pacientes, la eficiencia y la equidad, tanto en el nivel de la macro asignación,
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
31
del manejo de la información, como en la gestión de los centros y de los niveles
asistenciales, donde se toman las decisiones clínicas.
El contexto de la sanidad en el progreso tecnológico, se debe inscribir nuevas relaciones
médico paciente, para lograr una distribución sanitaria justa, con la fuerza de la
sustentabilidad de las prestaciones y de mejorar la accesibilidad.
5. Medir el producto sanitario, tanto los productos intermedios
como los productos finales.
Para que un sistema de clasificación de pacientes sea adecuado en determinar la
producción hospitalaria, el criterio de clasificación mediante el cual se aborda debería
estar en relación al patrón de recursos hospitalarios consumidos, el diagnóstico que
motivó el ingreso de los pacientes y la gravedad de la patología. Se debe conocer la
enfermedad al egreso, la gravedad, el pronóstico, la necesidad de intervención médica, el
consumo de recursos, la dificultad en el tratamiento médico.
El hospital o la empresa sanitaria tienen tantos productos como pacientes. Estos
productos presentan rasgos, tanto diagnósticos como terapéuticos, que son comunes a
otros pacientes; y reciben un nivel de cuidados y servicios similares que permite
agruparlos e identificarlos.
Con respecto a la utilización de medidas estandarizadas de la producción hospitalaria
para la gestión, es importante visualizar que estas herramientas deben ser utilizadas
como instrumento de información para ser eficientes y no como elemento de
persecución. De hecho, si no se explica a los médicos y se los involucra en la utilización
del sistema, no es posible avanzar en comparación alguna entre hospitales. Por ende
tampoco es posible conocer si los costos de una organización son mayores porque se está
asistiendo pacientes más enfermos o bien porque la institución es más ineficiente.
La seguridad social, la salud pública, deben adoptar un sistema de clasificación de
pacientes. No se puede hablar solamente de egresos, de días camas, de porcentaje de
ocupación, o sea de indicadores brutos de utilización. En este aspecto hay que
evolucionar para responder desde la casuística y la complejidad de pacientes que se
atienden, cómo se utilizan los recursos. Investigar los procesos productivos y lo que se
espera de ellos, en relación con los resultados y los costos.
La racionalidad está en hablar de qué se produce, a qué costos y cuáles son los
resultados.
6. Reducir los costos con atención de la calidad.
La calidad en la asistencia sanitaria se sostiene en siete pilares, que son la eficacia, la
efectividad, eficiencia, la optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Observada
desde tres ópticas, la de los usuarios, de los prestadores de servicios y de la sociedad en
general. Se debe entender que desde la calidad prestacional se asume un compromiso por
los usuarios, compatibilizándola con las prioridades sociales y los principios de equidad.
Involucra a toda la institución, desde el componente tangible, pero sostenido desde lo
intangible, que suministra información, logística y mantenimiento de la funcionalidad de la
estructura. Depende sustancialmente de la participación de todos, en el establecimiento de
objetivos generales, estratégicos y operativos, que deben convertirse en metas,
desarrollando el compromiso de todos los actores por la mejora continua. El servicio es el
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32 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
resultado de una practica, del saber hacer, que es simultáneamente técnica y social.
Incluyendo los criterios de la bioética, de la responsabilidad social y de la equidad.
Las organizaciones de salud tienen un comportamiento expansivo del gasto
Para determinar la eficiencia en el gasto, primero tenemos que tener en cuenta y conocer
en qué se gasta, para que se gasta y cómo se gasta. Es necesario conocer los costos,
como se asignan esos recursos.
Siempre que se realiza esta elaboración de la información, obtenemos importantes inputs
para tomar decisiones, que pasan por el lado de la objetividad y por ello acrecentamos la
posibilidad de obtener éxito.
Estructurar un sistema de costos, de asignación y de costeo de procesos o actividades.
Para desde allí ser más eficiente que uno mismo, y que los demás, hacer rendir los
recursos y beneficiar a mayor cantidad de personas.
Algo simple e incontrastable, con el mismo presupuesto atender mayor cantidad de
personas y darle mejor calidad de prestaciones.
Con el mismo presupuesto hay que atender a mayor cantidad de personas y brindarles
mejor servicio.
Hay que medir la eficacia de la política de gasto con indicadores directos de
productividad en relación al gasto, resultados y satisfacción.
La introducción de la limitación de recursos, en un balance entre beneficio, costo y
disponibilidad, permite operar con la noción de costo de oportunidad y mejorar el
carácter indeterminado de la necesidad normativa en sanidad, y especialmente en el
nivel de decisión clínica, una vez estabilizada la inevitabilidad de efectuar las elecciones
alternativas.
De esa forma hay que realizar acciones en todos los niveles de la gestión y pensar en
el mediano plazo, desde la educación, la promoción de la salud, la mejora en la gestión
de los centros de salud y de sus servicios, la coordinación de las acciones y las
asignaciones desde la gestión clínica, terminando con la prescripción de los
medicamentos.
La reducción de los costos se inscribe en que los recursos disponibles son
insuficientes y están mal distribuidos, porque lo que exige el programa médico
obligatorio conforma en relación a la tasa de uso actual unos diez pesos por persona
aproximadamente. Y esto significa que, sin modificar otras variables, se necesitarían
incrementar los presupuestos públicos en 1500 millones por año y los de la seguridad
social en 1700 millones. Por lo tanto, el financiamiento de la seguridad social exige otra
fuente de recursos económicos. Este debate está pendiente en el plano legislativo,
judicial y desde las políticas de Estado.
Calidad, en qué, cuánto, cuándo y dónde. En cada uno de los aspectos constitutivos de
la canasta de prestaciones de emergencia del nuevo programa se debe precisar el cuándo,
la calidad técnica y dónde. Existen amplías diferencias, se deben hacer precisiones para
poder asegurar la cobertura. Es necesario que los oferentes que integren el mercado
sanitario tengan una calidad adecuada, una oferta de acuerdo con las necesidades, en el
momento que el paciente lo requiera, conviniendo esperas que permitan descender el
gasto y los lugares que permitan una accesibilidad acorde. Especialmente en las
prestaciones baja incidencia y alto costo en estos momentos.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
33
Principios gerenciales vinculados a la calidad. Es necesario que la gerencia se
involucre activamente en las políticas de calidad y ubique a la misma como un objetivo
estratégico.
Siguiendo a Deming: es necesario pensar en la mejora de los productos, los procesos y
los servicios. Asignando recursos para cubrir necesidades y no sólo demanda. No aceptar
niveles de espera o demora en los servicios, como si fuera una cuestión inexorable.
Comprometer ciertos resultados para acreditar como prestadores. Controlar la calidad de
ejecución de todas las tareas, actividades y funciones de la cadena de valores. Instituir la
capacitación en los servicios. En busca de mejorar los procesos permanentemente.
Ayudar al núcleo operativo mediante liderazgo de contacto para desempeñar mejor su
trabajo. Estimular la comunicación eficaz. Ayudar a las personas a trabajar juntas para
servir a los propósitos de la empresa. Romper las barreras existentes entre los servicios,
en los feudos, organizar la empresa como una organización matricial de redes de
servicios. Mejorar permanentemente la productividad. Establecer una relación con los
proveedores en la continuidad, en la calidad constante, en el direccionamiento hacia la
calidad, hacia la provisión justo a tiempo. Mejorar la calidad. Hace sentir al trabajador
orgulloso de su competencia y pertenencia a una empresa reconocida socialmente.
Definir el compromiso permanente de la alta gerencia con la calidad, la productividad y
sus obligaciones para con la organización. La mejora de la calidad debe ser una
actividad normal y permanente. La prevención de los errores y las imperfecciones debe
ser una parte importante de la actividad de todos los responsables de los servicios.
Hay que brindar prestaciones de calidad con carácter general y sentido de equidad,
reorientando los esfuerzos hacia la capacitación, mejorar la accesibilidad, educar a la
población, acciones destinadas a la prevención de las enfermedades y disminuir los
factores de riesgos, continuidad en la atención, conocimiento de la carga sanitaria, esto
hace integralmente a la calidad. Tratando de ganar suficiencia para garantizar
capacidades básicas de la población, lo que incluye garantía de acceso al proceso
diagnóstico y tratamiento precoces, de aquellas patologías prioritarias que afecten las
capacidades básicas.
7. Profesionalización de la función directiva.
En el campo de la provisión de servicios la modernización pretende mejorar la
eficiencia, la productividad, la sostenibilidad de la gama y la cobertura de servicios. Con
ello legitimar su presencia y el compromiso por la efectividad.
La gestión directiva sanitaria debe girar entorno de un modelo de participación y
acuerdo por los objetivos institucionales. Ocuparse de los procesos gerenciales, para que
se gesten desde una visión sistémica de interacción e ínteractuación, hacia la mejora en
siete campos de acción que son: relacionar al hospital con el entorno político, sectorial y
social. Construir los objetivos de mediano plazo. Mejorar aspectos productivos (gestión
por procesos). Mejorar la gestión cotidiana. Contener el aumento del gasto y racionalizar
los costos. Mejorar la capacidad técnica y el clima organizacional.
La profesionalización en la gestión permite la evolución del caos actual hacia los
objetivos de mediano plazo. De lo administrativo rutinario a la producción asistencial
pensada en la necesidad de los usuarios y en lo que demandan, con gestión de pacientes,
por procesos y clínica. Del voluntarismo, del “rol de bomberos” (apaga incendios) al
Dr. Carlos Alberto Díaz.
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34 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
ordenamiento de los procesos, con una organización pensada en el usuario. De la
designación política a la gestión profesional, al compromiso de gestión y a la
continuidad de proyecto. Con un accionar participativo en los objetivos generales, en la
formulación de las metas para construir una visión compartida, que permita responder a
los principales desafíos de la gestión actual.
Esto favorece el desarrollo de una organización sanitaria como empresa del
conocimiento y de las relaciones humanas, desde donde se construye una misión y la
visión compartida, impulsada en valores institucionales. Desde el inicio se desprenden
los desafíos hospitalarios, que conforman las metas, éstas se comparten e impulsan los
equipos de trabajo con una concepción sistémica organizacional.
La dirección participativa es aquella que implica compartir con la estructura de la
organización responsabilidades y toma de decisiones, pretendiendo llegar al compromiso
de actividad y utilización de recursos, mediante la fijación de objetivos y metas, sobre la
base del diálogo y el consenso, estableciendo al mismo tiempo un sistema de prioridades
y de medición de los logros obtenidos. Facilita el enfoque de la productividad y aumento
de la eficiencia, con reducción de los gastos, para que con los recursos disponibles se
pueda brindar mejor servicio.
Las respuestas sanitarias a concretar se deben identificar como objetivos ante la
crisis de legitimidad de las instituciones de salud, sea en cuanto a la utilización de los
recursos disponibles y en algunos casos de resultados, al aumento de la demanda sin
financiamiento, las dificultades por el aumento de los costos, la presión evolutiva de la
tecnología diagnóstica y terapéutica, la falta de integración en red, las dificultades en la
relación de agencia institucional y profesional, y la crisis de satisfacción del usuario.
Expresadas en un plan de empresa, en una planificación estratégica y operativa.
Desarrolla los mecanismos de participación del factor humano para convertirlo en
socio-estratégico especialmente en la gerencia intermedia y jefaturas de servicio.
Esto se debe implementar en la práctica como un estilo gerencial de participación sin
pérdida del poder legítimo y experto, para el desarrollo de una organización eficiente y
dinámica, reconocida socialmente.
Empresa sanitaria que en el aumento de su competencia desarrolla distintas
diferenciaciones en gestión: Gestión estratégica, ejecutiva y operativa.
La gestión estratégica se entiende como el proceso mediante el cual la alta dirección o
alta gerencia, toma decisiones sobre los objetivos, a corto, mediano y largo plazo, los
mercados en los que competirá, los servicios y productos que ofrecerá, la forma como
intentará superar las amenazas del entorno externo, aprovechar las oportunidades y las
políticas que seguirá para manejar sus relaciones con los usuarios, trabajadores y la
comunidad donde opera. La concreción de las apuestas estratégicas y las soluciones
alternativas para superar las debilidades organizativas.
La gestión ejecutiva es la que debe implementar los lineamientos estratégicos en la
producción asistencial, solucionar los inconvenientes para que la dirección de
producción asistencial pueda desarrollar la gestión operativa.
Dentro de la gestión operativa, se debe sustentar en la gestión de pacientes, gestión
clínica, gestión de la variabilidad, de los procesos y de la atención médica, que hacen a
los distintos aspectos de la producción asistencial.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
35
Las autoridades institucionales del sistema de salud deben reconocer que funcionalmente
son gestores de red. Resulta el punto de destino de una transferencia de riesgo que sólo
parcialmente pueden gestionar dentro de su organización, al carecer muchas veces de
poder o de no disponer de instrumentos de gestión adecuados.
Personificando ante los profesionales del núcleo operativo y al conjunto del sistema, una
trinchera tácita entre los gestores y los profesionales. Distanciamiento de difícil manejo,
que empeora la conducción, que entorpece la evolución de las instituciones, incrementa
los costos, pone en dificultades la imagen corporativa e interfiere la conformación de
áreas clínicas. Encerrado en realidad por el concepto de transitoriedad de los directores
“políticos” y sus decisiones sobre la gestión operativa funcionarial.
La conducción de la empresa de salud exige compromiso, conocimientos, idoneidad
técnica, decisión, información, el ejercicio de un liderazgo impulsado por los valores
institucionales, la capacidad para iniciar un proceso de cambio, generar una
transformación desde la racionalidad y el cambio de actitud, impulsado este último por
los cambios en los paradigmas organizacionales.
Estos paradigmas de complejidad organizacionales deben incorporarse a la cultura de la
organización, para aumentar la eficacia de sus equipos, la efectividad en sus acciones, la
eficiencia, la excelencia y la calidad de los servicios.
Para disminuir esa brecha entre gestores y profesionales se pueden implementar tres
acciones básicas:
1. Mejorar la formación y el perfeccionamiento de las cúpulas directivas.
2. Modificar el esquema financiero insuficiente y de presupuesto histórico.
3. Transformar el esquema contractual.
La formación y el perfeccionamiento de la función gerencial son un paso fundamental,
limitante del cambio, para contar con los activos de gestión necesarios; a través de la
formación y el perfeccionamiento, no sólo se deben adquirir conocimientos y
habilidades, sino también generar y compartir inquietudes, visiones y compromisos
institucionales ante los agentes sanitarios y la sociedad. Compartir la realidad cotidiana,
la problemática particular y el conocimiento de los paradigmas de complejidad. Debe
dar respuesta a problemas de alta complejidad en ámbitos muy descentralizados de
decisión.
Cuando se analiza el gasto en salud se manejan conceptos de microeconomía intermedia
y macroeconomía, que se alejan de las necesidades de los usuarios, explican los
comportamientos del mercado y la metodología de las cuentas de salud. Por este camino
se introduce la economía de la salud como elemento referencial importante, pero no debe
ser el único, pues se pueden obtener conclusiones relativas desde la falacia de los
porcentajes y los números. Antes de hablar de gasto y cuentas en salud, tenemos que
referirnos a los costos para satisfacer necesidades. Hay que determinar las necesidades y
dónde resolverlas. La carga sanitaria y de enfermedad. Este abordaje intenta solucionar
un par dual contradictorio de expansión asistencial, con postergación y limitaciones. Por
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
36 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
ello es necesario conocer la actividad proyectada, el costo de las acciones y la
incidencia, de esa forma hacer un cálculo presupuestario correcto. De esa forma es
posible vencer el concepto restrictivo para reemplazarlo por el de racionalidad.
De forma tal que las partes involucradas actúen en función de incentivos adecuados:
1. Los proveedores intervengan motivados por su desarrollo empresario,
continuidad, viabilidad, actitud hacia el aprendizaje, reconocimiento
social, información y comunicación.
2. Los financiadores incentivados para satisfacer las necesidades de los
usuarios y mejorar la calidad de vida de la población.
3. La población, la comunidad impulsada para cubrir el déficit de
información, motivados por el conocimiento de sus derechos.
4. Los gestores conducir una empresa integrada hacia el cumplimiento de la
misión.
5. Los profesionales por tener un lugar para su autorrealización y pertenecer
a una empresa reconocida socialmente.
Finalmente se tiene que transformar el esquema contractual en salud, desde el
compromiso de gestión y desde el manejo del factor humano.
El trabajo en salud se caracteriza por diversidad y excepción, lo cual lleva a un proceso
de producción diferenciado y cambiante que se da en un marco de rigidez del proceso y
una organización basada en la jerarquía, en papeles establecidos y en la normatización
de procedimientos. Esto sugiere la necesidad de trascender la separación gerentes
trabajadores recuperando el saber del trabajador mediante un modelo de gestión
participativa y motivadora que estimule la creatividad y promueva la asunción de
responsabilidades por parte del personal de salud. Impulsar un modelo de gestión basado
en la movilización y participación de los trabajadores y en la concertación de
orientaciones.
A las organizaciones sanitarias vistas desde una concepción sistémica las podemos
definir como un conjunto de elementos interrelacionados que conforman una entidad que
persigue como objetivo identificado la asistencia sanitaria integral, capaz de brindar
prestaciones de salud, donde el resultado no es la simple suma de las partes, sino que
es producto de la interacción humana, de la organización del conocimiento, del
manejo de la información y la correcta administración de los insumos.
Donde hay que dar más salud, con menos dinero. No funcionando para ello la teoría
modelizada hasta el momento por la gestión. Porque los niveles de recursos disponibles
son sustancialmente inferiores y la distribución de los mismos ante la demanda creciente
debe ser muy cuidadosa y no librada a las leyes de un mercado competitivo, sino a leyes
de accesibilidad, equidad y sustentabilidad.
El actual enfoque gerencial implica la obtención de información con sistema y
metodología, adoptar una perspectiva estratégica en su gestión, buscando una
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
37
relación correcta, adecuada y eficiente entre la estrategia y las capacidades de la
organización y sus servicios, generando una visión compartida, que contenga los
valores organizacionales, con capacidad de aprendizaje y valoración de las
contingencias, evitando las disfunciones burocráticas y utilizando modernas técnicas de
managment, para que la mejora técnica llegue equitativamente a los usuarios, aplicación
de bases científicas, con conocimiento de los procesos y dirigirlos al usuario y al control
de los gastos que estos ocasionan.
Relacionar el hospital con el
entorno social y sectorial.
Aumentar la capacidad
técnica.
Objetivos de mediano
plazo. Estrategia.
Mejorar los aspectos
productivos del hospital.
Función
gerencial
Mejorar el clima
organizacional.
Contener el aumento del
gasto.
Mejorar la gestión
cotidiana. Día a Día.
Sistema de
información gerencial
Criterios para la racionalización económica de los recursos sanitarios:
1. La necesidad de racionalización de los recursos sanitarios tiene que
estar demostrada: porque sino ocurren discusiones bizantinas acerca de
los recursos suficientes pero mal distribuidos. Hoy son insuficientes y
están mal distribuidos.
2. Esta racionalidad sanitaria debe estar orientada al bien común, a la
justicia social, evitando recargar en la relación de agencia la decisión
sobre lo que no se debe cubrir, dejando al profesional altamente expuesto.
3. Respetar la dignidad humana, la cual exige que se reconozcan los
mismos derechos para todos.
4. Los criterios deben ser para todos, sino existirán modelos de salud en
función de la capacidad de pago.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
38 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
5. La racionalización debe ser el resultado de un proceso abierto y en el
que participen todos.
6. La prestación sanitaria de las personas con discapacidad tiene una
prioridad ética.
7. Los efectos sociales y económicos de la racionalidad deben estar
sujetos a control, diferenciándose de la restricción y del racionamiento.
8. Para superar el dilema eficiencia equidad se debe preservar la
confianza del paciente con el médico y de todos con el sistema de
salud.
9. Hay que entender que es necesario practicar una medicina que sea
efectiva en función de sus costos.
10. Las sociedades científicas y las universidades deben examinar el
impacto del modelo de práctica que impulsan tanto individual como
colectivamente, con el fin de mejorar los servicios médicos y la
experiencia de los pacientes con su sistema de atención.
11. Abrir la participación comunitaria sobre lo que se debe cubrir. Para
no depositar todo en la relación de agencia.
12. Los recursos deben estar dirigidos donde hay más necesidad y a
grupos humanos que no pueden ejercer sus derechos, tales como los
ancianos, los niños, dementes y discapacitados.
8. Gestión de pacientes para mejorar la accesibilidad.
La calidad percibida por los usuarios radica en la accesibilidad a los servicios, en el
reconocimiento de un proceso asistencial individualizado, continuidad en la
asistencia, fijación de tiempos mínimos de atención, consideración del enfermo y sus
familiares como núcleo de atención para la humanización, información, confidencialidad, en un
entorno cómodo y confortable.
La gestión de pacientes es un proceso de optimización, de programación, de gestión
de recursos, de previsiones y de atención al público, para asegurar a cada usuario
un servicio asistencial adecuado.
El enfoque administrativo de la burocracia profesional, de las instituciones prestadoras
de salud, debe ser reemplazado por la gestión logística de los centros de salud,
conociendo la disponibilidad de los productos y los pedidos en tiempo real, para mejorar
e integrar valor a la cadena de producción asistencial, reducir los tiempos de estancia
media, actuar más precozmente y ofrecer soluciones más eficientes.
Es un proceso dirigido a: la mejora de la eficiencia institucional, facilitándole el
camino al usuario, para que transcurra por el proceso asistencial con menos
burocracia, más satisfacción, escucha y diligencia. Relacionar la prestación con el
gasto, los costos de oportunidad y de la no calidad. Se deben preservar los principios del
sistema y la comunidad. Menos burocracia, más humanización e inteligencia.
Producción variable y continua. Relación entre servicios y costos.
Consiste básicamente en la conversión de paciente en usuario, en mejorar el acceso al
sistema, que los sistemas logísticos, tanto de la logística de entrada como la interna y la
de salida, vinculando la producción a la información y a los usuarios, para que conozcan
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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qué se les está efectuando. Que se atienda correctamente en ambulatorio o en la guardia.
Que los pacientes sean correctamente admitidos al sistema.
Vencer el fuerte sesgo orientado hacia la oferta que existe en nuestro sistema.
Racionalizar es pensar en los usuarios, en hacerlos participar activamente en sus
cuidados, en que accedan fácilmente al sistema, que no lo usen como “efecto shopping”,
que no se automediquen.
Asegurar a cada usuario un servicio adecuado. Producir un servicio que permita mejorar
la salud. Basar el accionar asistencial en la evidencia científica. Fortalecer el trabajo en
equipo. Aumentar los niveles de participación. Dar mejores servicios al menor costo
posible. Orientar el crecimiento armónico del sistema en todos los aspectos.
Un modelo de gestión de salud integral e integrada requiere tres aspectos básicos:
1. Definición de las características y los componentes de los procesos, con las
normas de tratamiento, las guías clínicas, los informes técnicos de la medicina
basada en la evidencia.
2. Ordenamiento estructural de la organización y profesionalización de la
gestión.
3. Coordinación de los equipos humanos responsables de las prestaciones,
organizando redes de cuidado continuo y progresivo.
Los usuarios no quieren de su sistema de salud prácticas, sino atención de su
necesidad, cubrir la asimetría de información, saber porque se sienten o les dicen que
están enfermos.
Hay que terminar con la actitud pasiva del establecimiento asistencial que espera que los
pacientes concurran, totales como es demanda cautiva. Para mejorar la calidad de las
prestaciones es necesario superar la limitante que genera que un paciente consulte
exclusivamente cuando tiene voluntad. Encima muchas veces es rechazado por el
sistema.
Los modelos de atención tienden a crecer en las prestaciones ambulatorias, con el
propósito de contener a los usuarios, para que no se internen, no cuestionen la
legitimidad del sistema, afecten su capacidad de trabajo, y se incremente el gasto por la
atención. Ningún sistema que limite la accesibilidad al sistema de gestión de pacientes
tendrá validado sustento desde la concepción sanitaria, ni desde la equidad. Por lo tanto
tenemos que realizar mejoras en la prestación de las urgencias, del consultorio, de
cirugía de invasión mínima, en el hospital de día, en unidades de diagnóstico rápido,
salas de observación, consultorios de orientación, atención de la enfermedad, y atención
ambulatoria.
Quienes compran contractualmente los servicios deberían comprar protocolos en
lugar de procedimientos, porque si no siempre se establecen diferencias en el resultado.
Las guías clínicas tienen como finalidad la mejora en los resultados de tratamientos e
intervenciones. Eso se sustenta en que los resultados en los ensayos clínicos sean
aplicables en la práctica cotidiana y en el supuesto que la adopción de un tratamiento
efectivo se traduzca en la optimización del tratamiento del conjunto de la población.
9. Mejorar los sistemas de información (historia clínica,
estadística e información gerencial).
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40 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
Según la Office of Technology Assessment (OTA) “las tecnologías de la información
están transformando el modo que se presta la asistencia sanitaria, innovaciones
como registros de pacientes informatizados, sistema de información hospitalaria,
herramientas computarizadas de ayuda a la decisión, redes comunitarias de
información, telemedicina, o los nuevos medios para distribuir información
sanitaria a los consumidores, comienzan a afectar el costo, la calidad y la
accesibilidad de la asistencia sanitaria. Las tecnologías que sustentan esas
aplicaciones, como las bases de datos relacionales, redes de comunicación,
arquitectura de distribución de procesos. Todavía la tecnología de información se
encuentra a menudo en islas de automatización desconectadas del conjunto del
sistema sanitario”.
La información ordenada en función de los programas, estrategias, objetivos
generales y específicos, ayuda a disminuir la incertidumbre en la toma de decisiones. Es
importante ordenar los datos para evaluar y efectuar el control de gestión en todas las
perspectivas.
La información es indispensable en cualquier organización del conocimiento, y por tanto
también en la sanitaria, que debe aprender en el aspecto técnico, científico,
administrativo, de costos, de conformación de equipos, de mejora de procesos y de
gestión clínica. Es el factor productivo que experimentó una mayor evolución para
decidir con menor incertidumbre, así como el papel de las comunicaciones para
consolidar la estrategia y los objetivos organizacionales convertidos en metas.
Los cambios en las organizaciones de salud, deben orientarse hacia la calidad, la mejora
en los sistemas de información operativos, gerenciales y sanitarios, en el aumento de
la efectividad, pretendiendo conjugar de este modo la satisfacción de las expectativas
razonables de los usuarios y lograr un nivel de cumplimiento presupuestario, que
asegure la eficiencia en el cumplimiento del mandato social. Garantizando los objetivos
sanitarios con prestaciones universales, asequibles y equitativas.
Como organizaciones utilizar los recursos disponibles en función de las necesidades y en
base a normas.
Las organizaciones son grupos de individuos con los mismos objetivos.
Las instituciones y el estado en particular, marcan las reglas de juego, mientras que las
organizaciones prestadoras son las que participan en el juego. Estas instituciones debe
evitar la alternancia gubernamental, para elaborar compromisos en el mediano plazo, en
función de introducir principios hegemónicos que favorezcan la evolución del sistema en
función de aplicar criterios de racionalidad, para contener el crecimiento inefectivo del
gasto.
Esto se logra con el manejo de la información técnico científica, dirigida a la mejora de
los procesos, la información compartida, le da mayor transparencia y mantiene unida a
las organizaciones. Esto producirá menor cantidad de transacciones, porque mucha de la
información evitaría el consumo de prestaciones de menor valor, que se repiten ante la
demanda de los usuarios. La información integra las prestaciones, orientando los
servicios a los pacientes. La información permite desarrollar estrategias de cuidado
continuo. Sirve para mejorar los procesos, para aumentar el valor de las prestaciones y
aumentar la efectividad. Sirve para aumentar el conocimiento de los pacientes y con ello
mejorar lo que exigen, y donde deben atenderse. Aumenta globalmente el conocimiento
de los pacientes. Es un factor importante de satisfacción.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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Desde la esfera gerencial la información disminuye la incertidumbre sobre la toma de
decisiones costo efectivas.
La consulta médica es una venta de servicios expertos por excelencia, resolviendo el
modo de reparar o promover salud, adoptando la forma de una indicación diagnóstica,
terapéutica, paliativa o de rehabilitación.
Las decisiones de los agentes de salud sobre la asistencia, son determinantes del
costo de atención e influyen en la imposición de una practica diagnóstica, de un
medicamento, por lo tanto la información que transcurre en los niveles asistenciales,
debe fortalecer aspectos del paciente, de la organización sanitaria, del sistema de salud y
de los financiadores.
También las indicaciones médicas son determinantes de un éxito de un medicamento, la
venta de equipamiento y el retorno de las inversiones tecnológicas. Por lo tanto en ese
nivel los gestores deben proveer de información independiente, para que prive el criterio
médico, sobre el del complejo industrial médico.
La información es la herramienta de trabajo, más importante de los profesionales
médicos y las enfermeras, ya que la mayoría de sus acciones están relacionadas o se
vinculan con la obtención de información, información de calidad, fidedigna, segura,
oportuna y clara, en un continuo de: información, selección, decisión, acción,
consecuencia, evaluación, control y nuevamente información.
Existen tres modelos informativos:
•
•
•
El productivo y de gestión, de interés directivo y organizativo, tiene la misión
de optimizar los recursos.
El sanitario, servuctivo, donde se busca la maximización organizativa, la
mejora en los resultados y la reducción de los costos, las relaciones cliente
proveedor, rendimientos, resultados y perfomance, como también la generación
del conocimiento, con un intercambio mediado de soluciones para los pacientes y
los gestores, desde un benchmarking de diseño, de comparación de estándares, de
cumplimiento de normativas, con la selección de los elementos positivos de las
mismas.
El social, del paciente y su entorno, que busca la efectividad y que también es
uno de los objetivos del profesional clínico. Acerca a los consumidores de los
servicios de salud información relevante sobre: valores, principios que deben
guiar al sistema de prestación de servicios de salud. Contenido del plan de salud
obligatorio. Desempeño de los prestadores de servicio para que pueda elegir.
Propósitos que pretende el sistema.
Un incentivo importante para generar sistemas de información es concebir y
proveer un software para la gerencia de establecimientos asistenciales y que estos se
implementen en función de las realidades de cada establecimiento, efectuando una
compra centralizada y licenciando a los diferentes centros de responsabilidad. Por
supuesto que esta herramienta no trae soluciones mágicas ni lo puede solucionar todo, a
pesar de que la información aparece en la pantalla como si fuera de generación
automatizada. Ningún sistema de control de gestión reemplaza el juicio directivo, que
debe estar siempre presente, que hace a la toma de decisiones difíciles.
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42 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
La información es muy importante en salud porque el conocimiento es lo que aumenta la
competencia sectorial, el incremento de la capacidad y la mejora en la efectividad:
1. Crear entornos adecuados para el desarrollo de una relación médico paciente,
incluyendo el tiempo de consulta. Relacionando este con el gasto y la
fidelización de los usuarios.
2. Mejorar la información a los pacientes y sus familias para que compartan la
decisión y mejoren los autocuidados. Especialmente sobre decisiones
fundamentales sobre su enfermedad, esto produce una actitud positiva, ya que de
esa forma el paciente acepta con mejor actitud las indicaciones y el cambio del
hábito de vida. En definitiva cumplir con lo que indica el profesional.
3. Formar a los médicos en medicina basada de evidencia científica y eficiencia
clínica.
4. Mejorar el nivel de alarma de la población porque los pacientes son decidores en
lo que respecta al autocuidado y medidas de prevención. También en que
momento deben acudir a la consulta médica o como evaluar el nivel de respuesta
al tratamiento.
5. Incrementar la calidad de las historias clínicas, de las epicrisis y la clasificación
de los diagnósticos.
6. Los informes de los procedimientos complementarios, más relacionados a darle
valor agregado a la prestación.
7. Desarrollar los tableros operativos de los servicios y la información de la gestión
clínica.
8. Comunicar los resultados de la prestación sanitaria.
9. Informar sobre los costos de la buena prestación de salud.
10. Pasar de una perspectiva orgánica a una de actividad o funcional, integrar otra
dimensión y actuar antes.
La información sanitaria debe desarrollarse en relación al valor de los contenidos, para
realizar una prestación integral, orientados a los objetivos estratégicos, de mejorar la
efectividad y la calidad de las prestaciones, al cambio de la conducta sanitaria,
desarrollando la capacidad de toma de decisiones difíciles e informadas, compartidas
para pacientes y médicos. A su capacidad de difusión de conocimientos y transmisión de
datos, incrementando la conectividad de los sistemas, la posibilidad de ver imágenes a
distancias, dar una segunda opinión, de ofrecer el conocimiento experto, dar consejos,
suministrar turnos. Mejorar las estrategias con compra electrónica. Incrementar los
cuidados asistenciales, mejorando la información.
Desarrollar registros sanitarios electrónicos, que estén a disposición de su seguro u
obra social o sistema de salud. No debemos pensar que esto es utópico, es un desarrollo
que se debe incentivar para tenerlo en los próximos diez años, desde las inversiones,
incentivos en el pago, en el logro de resultados, en las formas de pago. Todos los
profesionales tendrían que tener un ordenador en su consultorio y con historias clínicas
informatizadas. De esa forma aumentará la coordinación asistencial entre la atención
primaria, la especializada, las imágenes y la alta complejidad.
Producir sistemas expertos, para aumentar el desarrollo del conocimiento, disminuir la
inequidad en la prestación sanitaria, llevando a mejorar la comunicación entre los
profesionales.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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Programas de gestión de patologías crónicas no transmisibles. Realizar gestión de
enfermedad.
La información debe en definitiva conformar estándares más elevadas de precisión
científica además de comprobarse su integridad y su relevancia.
“La tecnología no es ni mala ni buena, ni neutral” Primera ley de Kraunenberg.
Aplicaciones prácticas:
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El pago de las prestaciones hacia el prestador privado mediante la
información on line, autorizaciones a tiempo real y haciendo gestión de
casos, en función de mejorar los resultados.
Seguir la ejecución presupuestaria en el sector público, con el suministro de
información adecuada, con una codificación unificada del producto y que
abarque todos los aspectos de la prestación: económico, financiero, de proceso,
de satisfacción del usuario, de calidad, de utilización, de mejora del recurso
humano, de cumplimiento de programas sanitarios.
Mejorar los sistemas de información para la descripción de los procesos y su
transformación. Los procesos deben ser fuentes de registro, de datos, que
agrupados provean información sobre las necesidades de los usuarios y los
niveles de satisfacción de las mismas. Construyendo indicadores que sean
operativos, que señalen relaciones causa efecto. Para que aplicadas se logre una
mejora en la calidad de vida de las personas. Indicadores de producción, de
utilización, de calidad, de organización, de satisfacción y de desarrollo de
procesos, para que se puedan integrar las perspectivas y las dimensiones de la
información para disminuir la incertidumbre en la toma de decisiones.
Sistema de información para la toma de decisiones difíciles, se centra el
compromiso de la gestión sanitaria con lo social, con el sistema de seguridad
social, con la sanidad pública, y con el servicio público.
Información sobre los costos, permitirá definir qué necesidades se pueden
satisfacer correctamente con los recursos con que se cuenta, dónde orientar las
prestaciones y las acciones, cómo resolver racionalmente la falta de recursos,
estableciendo prioridades en relación al costo utilidad de las prestaciones.
Sustentados por la imparcialidad de la evidencia y el conocimiento de la historia
natural de la enfermedad, se asignarán correctamente los recursos.
Información sobre la costo minimización y utilización adecuada de los
recursos. Qué gastos se pueden reducir racionalmente, ya que todo se puede
optimizar. Procedimientos inadecuados, prácticas innecesarias o poco efectivas,
mejorar el costo de oportunidad, actuar más precozmente, cambiar la actitud
prescriptiva, informar a los pacientes, disponer de la historia clínica, tomar
conductas saludables, disminuir la intermediación del sistema, contener la oferta
cuando no mejore la competencia, esto se puede estimar en función de los costos
fijos. Que las barreras de salida estén vinculadas a los costos y la calidad.
Informarse de lo que quieren los usuarios, porque han dejado de ser meros
receptores de servicios y deben ser contemplados sus derechos autonómicos y la
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44 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
•
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validez del consentimiento informado. Las expectativas que tienen y qué
requieren para sentirse satisfechos.
Generar un sistema de información para la salud, donde se integren indicadores
de producción, económico financieros, de recursos, de capacidad, de resultados,
de calidad y organizacionales, para constituir una base de datos que permita a
todos tomar decisiones adecuadas, hacer diagnósticos sectoriales y globales.
Determinar realmente cuanto cuesta la producción sanitaria. Cuales son los
recursos que requiere el sistema y que puede tener. Buscar las prevalencias y las
verdaderas necesidades de la población. Tener información de tasas de uso y
resultados. Salir alguna vez del análisis de la urgencia. Cubrir asimetrías de
información.
La información genera conocimiento continuamente, es retroalimentación
positiva y crea un círculo virtuoso. Debe incrementarse en las organizaciones
sanitarias, dando tranquilidad a los profesionales actuantes, a los usuarios del
sistema y a sus gerentes.
Para llevar a cabo estos objetivos, la tarea sanitaria se organiza en general en procesos
que tienen el tiempo, los recursos y el factor humano como vectores. Sobre estos se
detallan los fines y se desarrollan las decisiones y acciones, para elaborar los productos y
los servicios.
Un proceso es un conjunto y una secuencia de actividades encadenadas orientadas a
generar valor añadido intrínseco sobre las entradas al sistema y en cada uno de sus
pasos.
10. Continuidad en la atención y cuidado progresivo.
Dar continuidad a la atención es un hecho organizativo que hace a la calidad de atención.
Modelo Asistencial Tradicional
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Privilegio de la oferta de servicios, por sobre la demanda y / o necesidad de los
usuarios.
Diferenciación en gama de productos.
Gestión de camas fragmentada por servicios.
Desigual porcentaje ocupacional de cada uno de los servicios.
Muchos hospitales dentro de otros.
Organización compartimentalizada y formalizada en sus procesos.
Proceso médico asistencial centrado en productos finales.
Débil criterio de clasificación de procedimientos y productos hospitalarios.
Recursos duplicados en los distintos servicios. del hospital.
Modelo de cuidado progresivo.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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El cuidado progresivo es un modo de gestión prestacional de un establecimiento
asistencial, no diferenciado por especialidades médicas sino en los cuidados requeridos
por el paciente, las características de su patología y el nivel de cuidado que exige.
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Reorganización de los procesos asistenciales de internación.
Centralización de la Gestión Camas.
Distribución de pacientes por unidades de cuidado.
Porcentaje ocupacional homogénea.
Las camas deben ser del hospital y no de los servicios.
Correcta evaluación de las necesidades.
Reorganización del servicio de enfermería de acuerdo al índice de estabilidad del
paciente y cuantas unidades de producción de enfermería requiere el usuario.
Personal de enfermería capacitada para desempeñar de la tarea asistencial en un
modelo de cuidado progresivo.
Criterios adecuados de clasificación y denominación de los productos hospitalarios
establecidos así como procedimientos y responsable.
La continuidad de atención, la ruptura de las barreras, la interrupción de las
lógicas fragmentadas, debe hacerse desde la macrogestión, estableciendo políticas que
generen información, comunicación, interrelación e ínter actuación con los integrantes
del sistema público, privado. Los gestores de los centros asistenciales deben lograr que
los jefes de servicio se conviertan en gerentes y que los integrantes del núcleo operativo
realicen gestión clínica. Que participen en redes de servicio, en la organización de
procesos que satisfagan las necesidades de los pacientes al menor costo posible.
El eje estará en la disponibilidad de la historia clínica, en la codificación de los
productos, en la consolidación del modelo de seguro de salud, en la racionalidad que
como valor agregado le pongan los integrantes del sistema a sus actuaciones.
Se expresa como la sucesión de procesos de cuidado, conformando redes asistenciales,
para mejorar los productos intermedios y finales en función de generar una prestación
adecuada y con valor agregado, reduciendo la repetición de prestaciones, generando
sistemas de alerta, mejorando el autocuidado, complementando las acciones con respecto
a los pacientes, identificando las responsabilidades, y orientando las tareas hacia la
importancia de los pacientes.
Ordenar el proceso productivo matricial para que tenga continuidad y se pueda
establecer el cuidado necesario para atender la demanda con cuidado progresivo. No se
trata de cambiar auto partes, sino de ver al paciente como integrando una realidad y una
problemática social, personal y asistencial, que lo afecta.
El cuidado progresivo impone una relación de los niveles de cuidado con la patología de
los pacientes, durante el seguimiento ambulatorio, las especialidades, los estudios, los
niveles de cuidado.
Orientación de fines y objetivos con carácter integral; es decir, orientación a la
promoción de la salud, la prevención, la asistencia y la rehabilitación.
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46 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
11. Aplicación correcta de los incentivos.
La correcta aplicación de los incentivos están dirigidos cuando se orientan a la
prestación integral, a la mejora de la calidad y la selección de riesgo adecuada.
Los incentivos deben producir en la productividad y favorecer la transformación de las
organizaciones.
Los incentivos deben darse en las organizaciones de salud con el propósito de alinear los
objetivos individuales con los sociales, para aumentar la productividad del recurso
humano, mejorar la calidad del servicio y aumentar la satisfacción del usuario. Son un
conjunto de mecanismos de compensación por el trabajo. La duda central es a quién y
buscando que impacto.
El incentivo es un instrumento a través del cual las organizaciones tratan de motivar a
sus empleados hacia la consecución de los objetivos, influenciándolos para poner en
práctica las estrategias organizacionales, defender los valores organizacionales, y
construir desde la visión compartida.
Los defensores de su aplicación dicen.
Los sistemas de incentivos son eficaces para motivar o modificar conductas.
Existe correlación positiva entre retribución creciente y la producción de los
trabajadores.
Que es mejor que todas otras formas de incentivo moral.
Es útil para captar y retener a los mejores empleados.
Deben estar combinados y no ser exclusivamente económicos. Aumento de la
seguridad en el trabajo y el reconocimiento social.
Provocan efecto el desempeño y satisfacción en el trabajo, produciendo un
círculo virtuoso, con más productividad, y atención en los costos.
Los que lo cuestionan opinan:
Los incentivos económicos pueden deteriorar la cooperación dentro de la
organización, porque fomentan la competencia entre los diferentes servicios.
Los empleados pueden sentirse dominados por los incentivos.
La no adjudicación del incentivo puede tener un efecto desmoralizante, que
pueda ser tomado como un castigo.
Los incentivos tienen un efecto temporal, para luego convertirse en una
asignación fija.
Se reduce el sentido intrínseco del logro del trabajo.
Para los médicos en general no supera el umbral de otros dos incentivos
predominantes como el prestigio profesional y la satisfacción del trabajo bien
realizado.
Que la aplicación de incentivos financieros altera la relación con los que
autorizan su aplicación.
Los objetivos de estos incentivos serán:
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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Aumentar la productividad.
Reducir el gasto.
Controlar la utilización de servicios de alta complejidad y medicamentos.
Mejorar la relación del usuario con el sistema.
Mejorar la calidad del servicio.
Retener al personal más calificado.
Aumentar la realización de prácticas preventivas.
Para implementar incentivos:
Tenemos que tener un sistema de información sobre la productividad y
financiero.
Sistema de facturación y cobranzas adecuado.
Información referente al sistema productivo.
Las metas definidas deben:
Estar relacionadas con el trabajo.
Con cumplimiento de objetivos normales realizables.
Deben medirse por indicadores.
Fáciles de obtener y entender.
Justos para reflejar en forma correcta los resultados del trabajo.
Auditables.
Flexibles.
Los resultados deben ser conocidos.
El sistema de incentivos debe ser transparente y no trasladar inequidades.
Los incentivos pueden ser:
•
•
•
Generales.
De grupo, equipo o servicio.
Individuales.
Los que más impacto provocan son los individuales, pero son los que tienden a ser más
discrecionales o injustos. Por lo tanto son los que se deben estudiar con mayor detalle.
Los más equitativos en la salud son los generales, y los aplicados en los equipos son
coherentes con las formas organizacionales, en consonancia con los valores de los
programas de desarrollo institucional.
Los de equipo nos deben interesar porque producen un aumento en el sentido de trabajo
de conjunto, en la subordinación de los intereses individuales y grupales. En la mejora
del trabajo que efectivamente se traslada a los pacientes, porque la actividad asistencial
es esencialmente multidisciplinaria.
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48 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
Los generales deben servir solo para conseguir su permanencia y su pertenencia, para
lograr el nivel mínimo de trabajo, y ese aspecto esta deteriorado en muchas
organizaciones y que se debe medir, antes de comenzar con cualquier trabajo, dirigido a
los incentivos, porque entiendo que lo primero que debe estar consolidado son los
aspectos generales, los incentivos que hacen a lo colectivo. Si hay personas que tienen o
están en una franca ruptura de su contrato psicológico tenemos que excluirlas luego de
un corto tiempo de inclusión porque dificultaran cualquier tarea de crecimiento
organizacional, porque fueron engañados muchas veces en consecuencia creen que la
actual puede ser una vez más.
Los incentivos deben estar dirigidos a los ciudadanos, a los agentes de salud y a los
prestadores, para que orienten sus acciones en la mejora de la calidad de vida. Para que
se aumente la cobertura. Para que se haga prevención secundaria de la hipertensión, de la
diabetes y se corrijan los factores dietéticos. Deben orientarse con propósitos de mejorar
la calidad, la eficiencia y los resultados. Deben partir desde la acreditación hasta la
forma de pago.
Estas son acciones que orientan las prescripciones y la integralidad de los cuidados.
Que favorece que se asuman compromisos y no se generen externalidades sociales y
deseconomías.
Idealmente el prescriptor que es el agente del paciente, debe indicar el procedimiento
más adecuado para el paciente teniendo en cuenta todas las variables, conformando el
juicio de valor, que se traduce en un diagnóstico, pronóstico, facilidad en la
administración.
Que se indique lo que realmente necesitan los usuarios, preservando los principios
del sistema. Que los colegios profesionales realicen auditorías farmacológicas, que se
efectúe capacitación. Que se modifique la formación de los profesionales.
En el sector público hay que generar incentivos para que las organizaciones
hospitalarias aumenten la productividad y con ello su presupuesto. Y puedan
actualizar la tecnología, en un esquema clarificado de premios, en función de estrategia
de mejora.
Esto deberá orientarse no a factores gasto expansivo, como ha ocurrido en otros
esquemas sanitarios, porque esto aumenta el gasto sin lograr el efecto deseado, es decir
que disminuyan las colas, que se acorten las listas de espera, y que los pacientes se
consideren usuarios.
Es importante desarrollar todos los incentivos no económicos posibles para mejorar la
gestión de recursos humanos. Porque generan adhesiones más efectivas y duraderas con
el sistema. Porque los incentivos económicos afectan la variabilidad de la prestación
médica. Fundamentalmente el reconocimiento jerárquico y social.
Controlar la generación de las prestaciones o los ahorros en los costos, no deteriorar la
calidad, no limitar en número, no utilizar indicadores de una sola dimensión para tomar
decisiones. Entender la importancia del factor población. De la continuidad en la
dedicación y en la atención. Poner a los pacientes bajo programa. Incentivar el desarrollo
del conocimiento y de la ciencia. También efectuar un desarrollo hacia la flexibilización
de las relaciones laborales, de la evolución jerárquica de su carrera profesional del
agente sanitario y la conformación de equipos de salud. Deben orientarse al logro de
comportamientos adecuados, a la utilización de la libertad responsable. A la asunción de
auto cuidados de la población y los pacientes.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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Estos incentivos también deben orientarse a disminuir las esperas de los pacientes.
Una lista de espera es una cola de pacientes a los que se ha indicado un procedimiento
asistencial y que, por imperativos ajenos a su voluntad, deben esperar para ser atendidos.
Las listas de espera aparecen en diferentes ámbitos (atención primaria y especializada),
niveles asistenciales (ambulatorio y hospitalario) y afectan a diversos tipos de
procedimientos terapéuticos (quirúrgicos u otros), diagnósticos y de rehabilitación. Las
listas de espera son una característica, y un reto, común a la mayoría de los sistemas
sanitarios, más allá de la intensidad desigual con que suelen presentarse.
Los incentivos más efectivos son los aplicados sobre el primer nivel de atención. En
nuestro país puede ser el plan REMEDIAR, que es un incentivo para el personal de salud
y para los usuarios, para concurrir a los centros de atención primaria. Establecer formas
de pago prospectivas, con seguridad de cobranza y cálculo adecuado de los costos para
evitar que exista un deterioro en la calidad.
Otra herramienta para generar incentivos a una buena administración es la
aplicación de presupuestos coercitivos e indicativos, a los responsables o fundholders
que administrando descentralizadamente el recurso se ocupen de la racionalidad
económica.
Los ahorros presupuestarios no deben significar disminución de presupuestos de
los entes públicos, porque esto es un “desincentivo” para el ahorro de costos. De forma
tal que parece que disminuir los gastos es funcional a la política.
Limitación de los incentivos al abuso moral y las sobre prestaciones. Para ello se
debe determinar índices prestacionales, manejando las esperas, analizando las curvas de
oferta y demanda para todas o cada una de las prestaciones. Debiendo abordar la
demanda insatisfecha para encauzar las acciones sanitarias. Por ejemplo existen esperas
imposibles de resolver en pacientes que tienen que realizarse una cirugía cardíaca,
constituyéndose en un grupo de riesgo, debiéndose proveer de insumos necesarios para
realizar las intervenciones quirúrgicas. Los pacientes que no sean pasibles de tratamiento
quirúrgico ponerlos en planes de cuidado.
Otro incentivo para la mejora en la calidad del sistema es la forma en que se
establecen los contratos, como se efectúa los reembolsos por las prestaciones.
El sistema de reembolso se refiere a la relación monetaria entre el asegurador (se trate
del Estado o del sector privado) y el proveedor de servicios.
Sobre estos hay que utilizar lo mejor de cada una de las modalidades, las del pago
prospectivo, las del pago por egreso, por día cama, o retrospectivo.
Para poder potenciar los efectos positivos de ambos modelos-prospectivos y
retrospectivos-se deben promover sistemas de pagos mixtos o denominados de
capitación parcial.
Se intenta controlar el problema de la selección de pacientes y además incentivar la
practica adicional de ciertos servicios, aunque una consecuencia directa sea la existencia
de cierta ineficiencia.
Cualquier sistema de reembolso o pago a los proveedores puede en forma sintética
caracterizarse en función de dos dimensiones: por un lado la unidad de pago
(cuales son los servicios que se incluyen en el sistema de pago), y, por otro lado
como se distribuyen los riesgos financieros entre el comprador y el proveedor. En
cuanto a la unidad de pago, se tendrá un mayor incentivo a la eficiencia en la medida en
que el nivel de agregación de los servicios asistenciales incluidos en la contratación sea
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50 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
mayor (un presupuesto global o el pago per. capita serian modalidades más eficientes
que el pago por acto o por servicio.
Una capitación pura (sistema prospectivo) maximiza los dos tipos de incentivos:
eficiencia y selección: y un reembolso que cubra en forma retrospectiva todo gasto
incurrido (pago por acto o por servicio) minimiza ambos. Si se opta por promover la
eficiencia puede implicar que no acceda a los cuidados médicos necesarios un sector de
la población, mientras que si la opción es por optimizar el nivel de acceso la
consecuencia puede ser un manejo ineficiente de los recursos.
Ajuste por riesgo es el término que se emplea para caracterizar el ajuste de las primas
según las particularidades del usuario. El objetivo perseguido consiste en hacer coincidir
las primas con el costo esperado de los afiliados, reduciendo como consecuencia los
incentivos a seleccionar riesgos. La asignación de riesgos diferenciales entre personas es
la primera etapa del ajuste por riesgo: se trata de identificar como se distribuye el riesgo
entre la población y cuanto de ese riesgo puede predecirse. Cuando se habla de “risk
assessment” se consideran combinaciones de variables relacionadas con el uso esperado
de recursos sanitarios por parte de un grupo de población. Un sistema de “risk
adjustment” le asigna un valor en unidades monetarias a ese nivel de riesgo estimado. Si
la asignación de la población a los proveedores de salud se hiciera en forma
estrictamente aleatoria, aplicar un método de ajuste de riesgo al modelo de pago no seria
imprescindible para lograr que los diferentes proveedores compitan sobre la base de la
eficiencia y la calidad y no seleccionando a los pacientes de menor riesgo. Un sistema de
ajuste de riesgo es el seguro de enfermedades de baja incidencia y alto costo, los demás
riesgos, podrían ser útiles contemplar en el seguro del PAMI, porque en estos si puede
existir un peso diferente del case mix, en función del cuidado social de los jubilados, de
la edad media de la población, debiendo encontrarse un término adecuado para ajustar el
pago en función del riesgo.
Limitación en la oferta de equipamiento de diagnóstico, de medicación falsamente
innovativa y no farmacoeconómica. De procedimientos innecesarios que no mejore
las prestaciones o la evidencia diagnóstica. Limitación en la oferta de medicamentos no
esenciales. En presentaciones. De tratamientos y procedimientos que no tengan
eficiencia demostrada.
Recordar que en las decisiones sanitarias junto con la administración de los
recursos escasos debe contener la eficiencia junto con la justicia y la equidad.
Propuestas para promover la equidad
Financiación sostenible
Tender a la cobertura universal.
Plan de salud Programa médico obligatorio revisado y financiable.
Ente regulador efectivo y único. Que asegure la calidad de prestaciones
Fondo de redistribución
Reaseguro contra gastos catastróficos
Generar acciones para mejorar la accesibilidad.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
12. Evitar costos transaccionales.
oportunidad y disminuir los costos.
Mejorar
51
el
costo
de
El Costo de una intervención puede ser definido como el valor de todos los recursos que
esta intervención utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso alternativo más
valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido, todos los costos representan el
sacrificio de una oportunidad perdida, lo cual se corresponde al concepto económico de
"costo de oportunidad" (Pearce, 1992).
Por lo tanto. el análisis de costos requiere un conocimiento profundo de qué servicio es
el que se proporciona, cómo se produce, y a quién se brinda.
Un aspecto importante en la Identificación de los Costos es que esta debe ser lo mas
exhaustiva posible, tomando en consideración no solo los costos mas aparentes, como
aquellos en los cuales incurre el establecimiento o servicio de salud, sino la totalidad de
los mismos, incluyendo costos incurridos por el usuario e incluso aquellos posiblemente
asumidos por terceros. Esto porque estamos asumiendo una perspectiva integral o social
para el análisis.
Esto se produce por la intermediación necesaria, por la interposición de pagos
prestacionales en las transferencias de riesgo.
Los resultados de las negociaciones esta determinado por la eficiencia mediante la
simetría de poder entre las partes, información perfecta, derechos de propiedad
garantizados y negociables.
No todo intercambio debe incrementar valor. De hecho no ocurre en la práctica.
En los contratos tenemos que buscar preservar o aumentar la calidad. Eso genera un
costo. Lo que debe ocurrir en el contrato es que la calidad debe ser importante también
para el que presta. Esta podría garantizarse mediante mecanismos de reputación, la
imagen corporativa, la marca, pero en su forma técnica más adecuada, como
acreditación.
La compartimentalización en la atención, puede generarse contrataciones buenas
individualmente con cada proceso, pero como mencionamos la atención es un continuo,
podemos agregar costos en la coordinación.
El transcurrir de los usuarios por el sistema de salud se debe realizar sin transacciones,
reduciendo los pasos administrativos, agrupando los recursos, dando roles hegemónicos
dentro de los sistemas de salud.
Que todos los recursos recaudados para prestación sanitaria se destinen a salud, y estén
debidamente certificados sus pagos.
Existen en este sentido ejemplos que con esquemas de fideicomisos bancarios los
recursos de la seguridad social fueron más efectivos para pagar prestaciones, acreditando
facturación y pago.
Es incoherente desde todo punto de vista, que la actividad gremial se financie con los
recursos destinados a salud, no sólo por los retornos sino por los nombramientos en el
sector público, el mantenimiento de los planteles.
Para optimizar algo hay que conocerlo primero, y en muchas organizaciones
sanitarias no se conocen los costos. No se conocen los costos de la prestación del
servicio, de lo que se debería prestar. Por lo tanto es muy difícil gestionarlos y
optimizarlos. Consecuentemente hay que empezar a trabajar en una estrategia fuerte de
costos, para conocer qué se gasta y cómo se asigna ese gasto, para disminuir los costos
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52 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
de la no calidad, efectuar un análisis pormenorizado del proceso con la posibilidad de
asignar recursos a un proceso eficiente.
Siempre hay que relacionar los gastos con el cumplimiento de la misión. Ya que sólo
el cumplimiento de la misión asegura la viabilidad a largo plazo. Un buen resultado
financiero refleja un momento, puede ocultar una serie de ineficiencias.
La racionalidad en los costos en una organización sanitaria es sustancial para el
cumplimiento de su misión y se legitima como integrante del sistema. Porque costos
de ineficiencia trasladados al precio llevan a dificultar la accesibilidad al sistema de
salud y a un tratamiento equitativo, que es lo que está pasando en los sistemas de
medicina prepaga.
Hay que evitar las contradicciones entre las formas de pago y de contratación como
reguladores de la asignación de recursos, y la equidad en la distribución de los
mismos.
El control de contratación con los prestadores evita que se incentiven inequidades o
subcontrataciones de intermediarios que hacen aún más insuficientes los recursos.
13. Considerar a la salud como un bien meritorio.
Es una necesidad para superar la crisis entre lo normativo social y los derechos
individuales. El derecho a la salud, debe partir, de la teoría de la justicia distributiva y
del altruismo sustentado en sentimientos de equidad y solidaridad humana. Es diferente
del resto de los bienes económicos, aceptando su naturaleza de bien de mérito,
preferente o tutelar.
De la intersección entre la visión de la justicia y la de la política sanitaria surge la
salud como un bien tutelar.
La consideración de las razones que justifica la intervención pública en sanidad aporta
los mejores fundamentos analíticos para la noción de necesidad, y en particular, la
naturaleza de los servicios sanitarios como bienes tutelares, la racionalidad limitada a
causa de información incompleta, el consentimiento voluntario a la aceptación de
patrones de consumo impuestos por la relación de agencia médico paciente, juntamente
con la dimensión económica de la eficiencia de la producción y la noción de costo de
oportunidad.
El bien común frente al bien individual en la asignación de recursos escasos son
intereses básicos en conflicto. Ya desde 1690 John Locke expresa que son derechos
primarios el derecho a la vida, a la salud, a la libertad y a la propiedad. Pero para que
estos derechos puedan convertirse en bien común es preciso efectuar un contrato social
cuyo objetivo sea la justicia o el bien común. En esta visión, los servicios de salud son
redistributivos, como dar salud hace a la distribución de la riqueza y en forma inmediata,
al restablecerse al individuo la capacidad y además de no tener que destinar parte de sus
ingresos en la asistencia de la enfermedad. Obligándose naturalmente como se sostiene
en este trabajo a involucrar en las decisiones clínicas la racionalidad económica, que
parangona la justicia conmutativa y la justicia distributiva. Esto debe tener presente un
mismo agente: el médico.
La necesidad es una cantidad objetiva y mensurable de algún tratamiento efectivo
y aceptable de los niveles prevalentes de provisión sanitaria.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
53
Hace que los principales responsables de la sociedad, en función de los valores
subyacentes para que los individuos expresen la máxima capacidad posible, tengan que
garantizar la accesibilidad a una oferta de calidad, o sea una valoración de la necesidad
por expertos, interponiendo una relación de agencia.
De esta forma no debe ser el mercado el que defina la priorización, o un bien individual,
desde donde se maximice el beneficio.
En cambio el concepto de necesidad se basa en un sistema de valores colectivos,
funcionando con una norma de satisfacción de esa necesidad que es colectivamente
subjetiva, entonces la norma refleja los puntos de vista aceptables colectivamente.
La consideración de la asistencia sanitaria como un mercado de servicios expertos y en
cierta medida como un bien de confianza tiene implicancias cruciales sobre como se
desarrolla el mercado, las decisiones de los actores, y el tipo de equilibrio resultante.
El servicio sanitario es un proceso donde tiene que existir confianza, siempre se basó en
la confianza, la ruptura de esta relación por otra, más de acuerdo con la relación de
agencia, entre un principal, el colectivo y los agentes, alejan la disposición del paciente,
de quienes financian.
Las desconfianzas, los fraudes ambos lados, los intermediarios que no le dan valor
agregado a la gestión, aumentan los costos, por generar transacciones donde con menos
asimetría no tendrían que existir.
Los bienes de confianza son aquellos donde el asegurado y el asegurador no pueden
reconocer hasta después de cierto tiempo los efectos de un tratamiento, sus ventajas o
inconvenientes.
En los bienes de confianza como la prestación de servicios médico asistenciales, es
necesario delegar la valoración de la calidad en quienes proveen el servicio. Eso hace
necesario un mecanismo que discipline intereses de los expertos agentes, prestadores
colectivos hospitales y médicos de incentivos en la contención de los costos y aumento
de la calidad.
Otra cuestión importante en los bienes de confianza es la integración entre el diagnóstico
y el tratamiento, y dentro de cada uno de los sectores la integración horizontal. Por lo
tanto depende de que se quiera privilegiar, y con quién se lo quiera efectuar es que
tenemos que determinar. En ocasiones si estamos frente a una política de prestadores
preferenciales, con prestadores acreditados y podemos controlar tasas de uso o las
acordamos le damos espacio para que actúen.
El problema de la contratación de servicios sanitarios está estrictamente relacionado con
el de la regulación del mercado, el mercado sin Estado, es un mercado inequitativo, que
no se interesa por la universalidad, porque el único colectivo que quiere tener capacidad
de financiamiento directo o indirecto.
La regulación debe oponerse a las fallas del mercado.
Mercado regulado: son aquellos en los que el poder estatal regula los intercambios del
mercado para intentar limitar algunos de los comportamientos perjudiciales de dicho
sistema.
El sector salud dispone de dos mercados subdivididos por los cuatro subsistemas,
diferenciado parcialmente, uno incluye a los aseguradores, los financiadores, las obras
sociales. Y otro los prestadores.
Se establecen tres niveles en la tipificación inicial de contratos entre financiadores y
prestadores, entre financiadores y gerenciadores, entre prestadores y médicos, entre
médicos y pacientes.
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54 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
Entre estos básicamente sistemas de pagos prospectivos, retrospectivos, con
transferencia de riesgo, por módulos, por servicio, por honorarios, por salario y mediante
modalidades mixtas, con distintos tipos de incentivos, que no son uniformes, ni
constantes, los incentivos deben cambiar en el tiempo.
Son sistemas de pago a aseguradoras, gerenciadoras de planes de salud y proveedores
sanitarios.
Las formas en como se repiten los contratos dentro del sistema deben ser conocidos,
porque hacen al cumplimiento de los aspectos de la gestión, y como se producen la
transferencia de recursos evitando que algún monto de los mismos se desvié.
Cuando abordemos formas de pago en salud, en un próximo ejercicio, describiremos
algunas de las ventajas de las distintas formas de pago, para que se elijan estás de
acuerdo a nuestra responsabilidad como financiadores.
La importancia de la consideración de los sistemas de pago es porque tienen una
intención regulatoria, para llevar a las prácticas algunas de las cuestiones que tratamos al
hablar de decisiones sanitarias.
Los incentivos en los contratos, tienen que estar dirigidos a la calidad y a la disminución
de los costos.
En consecuencia en términos generales y primarios, los incentivos deben dirigirse a la
calidad y a la disminución de los costos.
Hay que detenerse en esta secuencia para sentar posición, puesto que existen sistemas en
los cuales se interviene, que por efecto de formas de pago, inducidas solo por la
selección de precio, en un mercado con exceso de oferta, se produce un deterioro de la
calidad, por sustracción vital de algunos elementos del proceso. Esto no es compensado
por la exigencia del principal paciente, ni tampoco, por el componente externo, del
efecto centinela que genera la mala praxis médica.
Es un objetivo estratégico generar incentivos correctos para transformar
racionalmente el sistema, porque los intereses de algunas entidades y la demanda
individual vulneran los principios de solidaridad obligando a cubrir tratamientos que no
son efectivos en pacientes, a un costo tan elevado que altera la cobertura del resto del
colectivo. Sobre esto nos cuenta la experiencia de reforma del Sistema de Salud de
Colombia, que tuvo que enfrentar en los primeros años de ejecución de la Ley 100 que
los particulares reclamaran tratamientos que las entidades prestadoras de salud no tenían
que cubrir contractualmente pero supuestamente eran una necesidad. Es también
conocido el aumento del egreso por pago en la APE, para cubrir tratamientos
especiales.
Los amparos judiciales enfrentan a los usuarios con los financiadores y con el sistema.
En general los amparos son provenientes de información no discutida y que se cree que
no se cubre exclusivamente por motivos económicos. Y como consecuencia de ello, la
valoración de la vida, de los años de vida vividos con calidad, se pierden, en función de
que se discuten verdades formales y no posicionamientos de la sociedad, en relación con
la calidad de vida que pretende para sus habitantes y el destino de los recursos,
destinados a la cobertura sanitaria, y la mejora del estado de salud de la población que
hace referencia a la productividad de la misma.
Otro elemento importante ocurre cuando el médico se beneficia económicamente con las
decisiones que toma a favor del paciente, sin asumir riesgo financiero y sin preocuparse
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
55
por lo que pase con ese asunto. Esto funciona como incentivo perverso o gasto
expansivos, los cuales son muy frecuentes.
14. Conocimiento de la carga sanitaria.
Determinar la magnitud de cada enfermedad como problema de salud pública.
Saber de qué está enferma la población, y la expectativa de consumo de recursos.
Especialmente en hipertensión, obesidad, diabetes, y neoplasias. Planteando un esfuerzo
sistemático para identificar las necesidades de salud y organizar los servicios sanitarios
con una base poblacional definida. Contando con una información precisa sobre las
enfermedades de la población y la movilización de recursos que se requiere para
satisfacerlos.
Disponer de una planificación adecuada para orientar las acciones en función de la carga
sanitaria, precisa un conjunto de acciones destinadas a la reducción de las enfermedades
no transmisibles, de las enfermedades crónicas y de las enfermedades infecciosas.
Las enfermedades cardiovasculares se mantienen entre los principales problemas de
salud en el país. La enfermedad hipertensiva y cerebrovascular a partir de los 55 años, y
las enfermedades cardíacas después de los 65, representan el 20% de los registros de
egresos.
La enfermedad de Chagas sigue siendo la mayor endemia del país, aunque su
prevalencia serológica está disminuyendo. La tasa de incidencia de tuberculosis tuvo un
ascenso entre 1991 y 1995 de 15 a 38,6 casos por 100.000 habitantes. Existe
preocupación por el aumento de casos de alcoholismo, drogadicción y accidentes en los
adolescentes y adultos jóvenes.
No se puede racionalizar si no se conoce la epidemiología y su demografía, en
definitiva qué población se está tratando.
Desarrollar protocolos comunes que incluyan definiciones de casos y medición del
producto sanitario, para determinar adecuadamente el case mix.
Necesidad de mejorar la información para respaldar y mejorar las actividades de control.
Las investigaciones modernas han evidenciado que el 50% del mejoramiento de la salud
poblacional depende de la mejora del estilo de vida de los pacientes, el 20% de la
genética, el 20% del medio ambiente y el 10% de la atención médica. Esto habla de la
necesidad de orientar la salud hacia una socio profilaxis, a la integralidad de los
cuidados, a mejorar la atención primaria de la salud. Se debe tener un conocimiento
profundo de la proporción de riesgo atribuible a cada determinante del estado de salud,
especialmente sobre el consumo de tabaco, de alcohol, el uso de cinturón de seguridad.
Los objetivos así formulados y sin ambigüedades deberán volcarse en planes de salud,
que induzcan a los servicios asistenciales a brindar prestaciones integrales. Es un
derroche absurdo gastar en lo que no es efectivo.
Es necesario proporcionar instrumentos y protocolos para el control y la mejora en la
detección de la patología prevalente. Por ejemplo, en lugares en que ha podido estudiarse
adecuadamente, se ha calculado que el ictus consume el 5% del presupuesto de los
servicios nacionales de salud.
La prevención sobre los factores de riesgo, la inactividad física, el tabaquismo y el alto
consumo de grasas, sería una medida racional para la reducción de la carga sanitaria.
Todas estas medidas apuntan a disminuir la incidencia de factores de riesgo que pueden
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56 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
derivar en enfermedades crónicas que son prevenibles con buenos hábitos de vida o con
cambios de la conducta alimentaria.
Qué es lo que necesita los usuarios es un término relativo y que debe considerar la
relación de agencia. Debe admitirse que gran parte de las decisiones sobre la utilización
de los recursos sanitarios en términos individuales y grupales se toman utilizando juicios
profesionales, en relación con lo que los expertos médicos consideran apropiado. La
necesidad de asistencia médica aparece cuando un individuo padece una enfermedad o
impedimento para el cual existe un tratamiento curativo o generador de un beneficio o
utilidad aceptable.
Las implicancias que conlleva elegir una opción u otra son importantes, y entra a jugar la
equidad y la relación de agencia.
Determinar las verdaderas necesidades del sistema, no sólo las acreencias económicas
de los prestadores. Porque son deudas generadas en contratos establecidos con otro
marco económico y social. Porque esto impide pensar y prorroga el restablecimiento en
la provisión de servicios. Con esa información es posible establecer las prioridades y la
estrategia para abordarlas en todas las dimensiones. Poniendo en marcha medidas de
corto plazo y bajo costo, y de mediana complejidad y bajo costo, que son las acciones
posibles.
15. Mejorar la información a los usuarios.
La estrategia de comunicación es sustancial en las políticas públicas de salud,
especialmente sobre aquellas acciones que existiendo oferta, siendo altamente costo
efectivas, no son requeridas por la población, y deben utilizarse todos los medios válidos
para impulsar su empleo y el cumplimiento de las exigencias, como ocurre con la
vacunación, con el control de la glucemia y de la tensión arterial.
Se debe mejorar la información que se les suministra a los usuarios, para que mejore los
niveles de autocuidado, de promoción de la salud y mejorar la posición de la misma en
la agenda social.
La información a los usuarios debe ser implementada en todos los niveles, desde las
empresas televisivas, el periodismo escrito, las instituciones sanitarias, los hospitales, las
organizaciones comunitarias, los entes públicos, las entidades financieras, las deportivas,
para que la difusión sobre los problemas prioritarios de salud pública, la nutrición, la
prevención, las inmunizaciones, la vacunación, el diagnóstico precoz del cáncer, la salud
materna, la construcción de una vivienda adecuada, mantener un medio ambiente libre
de contaminación, un entorno laboral seguro, la atención sanitaria apropiada, control
seguro de la natalidad y de la crianza infantil, sean efectivos y mejoren su posición en la
agenda social.
Los usuarios de los servicios de salud deben estar informados sobre los derechos
que tienen con el programa médico obligatorio, con el contenido de los planes de
salud, la trayectoria de los agentes sanitarios, la calificación de los establecimientos y la
acreditación. También sobre los procedimientos que son efectivos y cuáles no.
Difundir los medicamentos que no tienen eficiencia demostrada para evitar que
exijan su prescripción.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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Evitar todo aquello que vincule la demanda con el gusto estético como prioridad.
Con la intención de corregir la demanda innecesaria sobre el uso racional de los recursos
por la vía de la educación y el fomento real de estrategias de prevención.
16. Orientación de los usuarios:
Debemos utilizar la orientación de los usuarios dentro del sistema de salud para
disminuir la transferencia de riesgo y aumentar la equidad.
El concepto de equidad como expresión superior de la justicia social es el concepto
más importante y transformador de la realidad sanitaria, la universalidad de los
derechos con equidad de oportunidades.
Esto es una estrategia con características promocionales y de equidad, que introducen a
la racionalidad técnica la racionalidad práctica de orientar los pacientes hacia equipos de
salud acreditados, de acuerdo a los niveles de atención, a la identificación precoz e
integral de la necesidad real de los usuarios.
Orientación:
• Acceso y consumo de servicios.
• Como mejorar la condición de vida y de salud.
• Como aumentar el nivel de autocuidado.
• Dimensiones de contribución y asignación.
• Hacia determinados servicios por demanda preestablecidas.
La búsqueda de la satisfacción de los usuarios lleva a un modelo orientado a la creación
de unidad de atención a usuarios y calidad de servicios. La creación de estructuras de
equipos de salud orientadoras, de la formación de agentes multiplicadores de salud, de
las acciones de distintos grupos comunitarios, que ordenados formalmente con
propósitos determinados intervienen para orientar a los usuarios de los sistemas de salud
efectuando priorización en sus demandas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Orientación a los usuarios.
Equipos de salud de primer nivel de atención.
Agentes multiplicadores de salud.
Integración de las acciones comunitarias.
Abrir el sistema de salud hacia la participación.
Servicios telefónicos de orientación a los usuarios.
Oficinas de recepción de reclamos y sugerencias.
Utilización de páginas Web para orientar a los usuarios.
Asignación de un case manager ante una patología crónica oncológica,
neurológica, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva.
Conclusión:
La salud debe descansar en tres pilares: el desarrollo, eficiencia y la equidad. Por
ello la racionalidad debe imponerse a la restricción y al racionamiento.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
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58 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
La subutilización y la organización del sistema en base a la oferta, deben ser superados
por la optimización en el uso de los recursos y la organización en red de servicios, para
superar la contradicción práctica entre el acceso y la equidad, el universalismo y la
solidaridad, la eficiencia y la eficacia.
El enorme cambio ocurrido en la ciencia médica y la salud, durante las últimas décadas,
el aumento de los costos, sin crecimiento económico global, conduce
indispensablemente a la reformulación de la racionalidad sanitaria.
El problema estratégico de la reforma social de segunda generación radica en saber
conseguir la equidad. Entender la equidad como una nueva forma de distribuir los
flujos del capital a lo largo del tiempo, dejando atrás, a paso lento, la época de los
subsidios y entrando de lleno en la de las oportunidades. Lograr la equidad no es otra
cosa que ofrecer mayores y mejores oportunidades para todo el mundo, lo cual es
posible solamente cuando la economía ha tenido un crecimiento sostenido. Desde el
punto de vista del desarrollo social futuro, la cuestión va mucho más allá del volumen
total de la inversión en la economía y guarda relación, más bien, con el destino y la
distribución de los frutos del crecimiento y de la mayor productividad.
Ofrecer asistencia sanitaria es la forma más concreta y de mayor impacto para
redistribuir con equidad, porque fundamentalmente le da a los ciudadanos
oportunidades de desarrollar el máximo de sus capacidades, de sus potencialidades
individuales y colectivas.
Uno de los obstáculos principales para la implementación de políticas sociales de
segunda generación radica en la falta de instituciones que las puedan respaldar.
Es necesario fijar límites y establecer prioridades a la prestación de servicios de
salud, porque las necesidades tienden ha ser ilimitadas y los recursos finitos. Esta
perspectiva es particularmente compleja si se considera que con las decisiones se puede
estar afectando los recursos que son para otros o que están destinados para otra cosa.
Esta situación obliga a plantear la necesidad de una justa distribución de los recursos,
para lo cual se requiere una postura racional y decidida, que establezca prioridades
imparciales entre las necesidades que compiten con los recursos escasos.
La promoción y la prevención no son soluciones instantáneas. Pero deben
implementarse hoy y para siempre en campañas que estén impulsadas por
verdaderas políticas de Estado, o sea prioridades que la sociedad haya seleccionado.
Los resultados no serán observados, ni se obtendrán réditos en la gestión que lo impulse,
pero serán duraderos para la comunidad.
Esto implica un proceso de transformación en la fijación de políticas sanitarias,
cambios en la cultura organizacional y mejora en la agenda social.
De esa forma la población podrá acceder a servicios oportunos, equitativos, y
universalmente disponibles.
El racionamiento y la escasez son una realidad, nos afecta a la gestión, al gerenciamiento
y la planificación. La racionalidad es uno de los retos cruciales que los economistas de la
salud y los gestores tienen para resolver.
La ética, la economía, y la medicina pueden ayudarnos a comprender y resolver los
conflictos de intereses que puedan surgir entre médicos, pacientes, y sociedad; en
cuanto a la aplicación de procedimientos clínicos, en la preservación de la equidad
horizontal en sus dos aristas, la igualdad de uso, ante igual necesidad, e igualdad de
resultados en salud, profundizando en las causas culturales y organizativas que provocan
infraconsumo de servicios de salud.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
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La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
59
Debe aumentar la participación profesional y social en todos los niveles del sistema
sanitario se hace más crítico ante el incremento de demanda asistencial.
Disminuir la variabilidad enorme que se produce en los procedimientos que se utilizan y
en los resultados que se obtienen, insuficiente capacidad de decisión, déficit de
orientación a los usuarios, falta de prevención secundaria.
La racionalidad económica sanitaria debe sustentarse en el bien común, en el
conocimiento de la efectividad clínica, considerar la salud como un bien meritorio,
disminución de la utilización inadecuada de los procedimientos y los medicamentos,
conocimiento de la carga sanitaria, mejora en los sistemas de información, en la
medición del producto sanitario, en la aplicación de incentivos correctos, en la
gestión de pacientes, gestión clínica, gestionar con costos, y pensando en calidad, y
profesionalizar la gestión empresaria.
El proceso de priorización racional para la asignación de recursos tiene ya una década de
vigencia. No existiendo métodos unívocos y consensuados, lo importante es rescatar en
todas las propuestas, que sin perder calidad en las prestaciones, ni equidad, este proceso
de asignación debe estar abierto a los cambios sociales y técnico científicos. La
limitación en las prestaciones está relacionada con un problema que no hemos sabido
afrontar: la cuestión sobre qué clase de sociedad somos o qué clase de sociedad
queremos ser.
Esto debe ser el punto de partida para abordar el dilema entre la equidad y la eficiencia.
En una sociedad sana y civilizada, justa y con independencia, la ética debe guiar a la
economía.
De la intersección entre la visión de la justicia y la de la política sanitaria surge la salud
como un bien tutelar.
Equidad y utilidad se han convertido en los dos extremos de la balanza, existiendo
la necesidad de convivencia de ambos principios éticos con la racionalidad
económica.
La racionalidad significa elegir entre diferentes alternativas, haciendo un uso
eficiente y adecuado de la opción elegida.
Dr. Carlos Alberto Díaz.
Instituto Universitario. Fundación ISALUD.
60 La racionalidad económica sanitaria debe superar a la restricción
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