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Rev Med Doro
DR-ISSN-02544504
ADOERBIO 001
Vol. 60 No. 1
Enero-abril,1999
66
¿Cómo aconsejar al paciente con hepatitis
M. Bruguera
crónica C?
*.
INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC)se ha
convertidoen un importanteproblemasanitario1, en relación a los siguientes hechos: a) gran difusión;b)tendencia
a la cronicidad, y c) capacidad de causar enfermedades
graves como cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular.
En lospaíses desarrollados la prevalencia de anti-VHCen
los donantes voluntarios de sangre oscila entre el 0,5 y el
1%, cifras que representan una infraestimaciónde la tasa
real de infectados. Los estudios de seroprevalencia efectuados en población general demuestran tasas de
prevalencia más elevadas (tabla 1),particularmente en la
población de más de 50 anos 2-6.La mayoría de personas
con anti-VHC padecen algún tipo de lesión hepática, lo
que da idea de la magnitud del problema. Puede estimarse
que en Espana debe de haber más de 700.000 personas
con infección por VHC y enfermedad hepática crónica.
Muchas desconocen su situación, ya que en la mayoría la
enfermedad es asintomática, pero el número de casos
diagnosticados va progresivamente en aumento. Elreconocimiento de nuevos casos se hace fundamentalmente
en los bancos de sangre con la detección de la positividad
de anti-VHCy a través de los exámenes de salud o de
análisis hechos por cualquier otra indicaciónen los que el
hallazgo de una elevación de las transaminasas induce a
determinar el anti-VHC.
Cada vez más frecuentemente los médicos especialistas, y también los no especialistas, deben informar a
pacientes, en quienes se ha descubierto una infecciónpor
VHC,de las características de la enfermedad, su pronóstico y su tratamiento, así como responder a las numerosas
preguntas que plantean. La primera informaciónque el
enfermo recibe es fundamental para evitarleuna angustia
excesiva y facilitarle los recursos necesarios para que
aprenda a convivir con su enfermedad con el menor
desgaste psicológico y afectivo posibles.
La información que debe darse al paciente debe ser
veraz, concreta, precisa y prudente, pero al mismotiempo
debe contener elementos positivos, soslayando en la
Serviciode Hepatologfa. HospitalClinicaProvincial.Departamento
de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona,
España.
medida de lo posible aquellos aspectos que pueden
incrementar la preocupación y el miedo causados por la
enfermedad. En este artículo se aportan datos que en la
experiencia del autor pueden facilitar la comunicación
médico-paciente en relación con las enfermedades hepáticas causadas por el VHC, en forma de respuestas a las
preguntas que más habitualmente formulan los pacientes.
¿CÓMO Y CUÁNDO PUEDO HABER ADQUIRIDO LA
INFECCIÓN?
La primoinfección por el VHC es con frecuencia
anictérica, por lo que en la mayoría de ocasiones no se
puede precisar al paciente la duración de la infección.
Unicamente cuando se identifica en la anmnesis alguno
de los factores de riesgo de hepatitis C, como transfusión
sanguíneao usodedrogas intravenosas, puedesuponerse
cuál fue el origen de la infección. Alguno de estos factores
está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes con hepatitis C crónica, pero en el 50% restante no
queda claro el modo como han tenido contacto con el
VHC7.8.Diversosestudios epidemiológicos han demostrado que los antecedentes de contactos sexuales promisCUOS9.10
y de hospitalización, tanto médica como quirúrgicall-13,son más frecuentes en los pacientes infectados
que en los no infectados y, por tanto, pueden representar
formas de adquisición de la infección. No obstante, en un
paciente con hepatitis C sin antecedentes de transfusión
sanguínea o de uso de drogas intravenosas no puede, ni
debe, efectuarse ningunapresunción sobre el modo como
se infectó.
El empleo de jeringas de vidrio para la administración
parenteral de medicamentos, antes de la introducción de
material de un solo uso, debe de estar en el origen de
muchasinfeccionespor VHC, particularmente en la población de más edad14.15.
¿PUEDO TRANSMITIR LA INFECCIÓN A MI
FAMILIA, O LO HABRE HECHO YA?
El riesgo de transmisión intrafamiliar del VHC es mínimo. Los estudios de seroprevalencia en cónyuges y otros
contactos domésticos de pacientes con infección crónica
por VHC evidencian tasas de anti-VHC iguales o ligeramente más elevadas que en la población general (tabla
Bruguera M
Rev Med Dom 1999; 60 (1): 66-70
Tabla 1. Prevalencia de anti-VHC en la población general en distintos paises europeos en relación a la edad
Edad
(años)
14-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-65
TOTAL
Sacristári
(La Rioja.
España)
0/121
2/164
5/201
4/184
4/122
3/96
(O)
(1.21)
(2.48)
(2.17)
(3.27)
(3.12)
18/888 (2)
Maggi"
(Albavilla.
Italia)
-
5/479
7/486
16/524
43/432
40/250
(1)
(1.4)
(3)
(10)
(16)
108/2.189 (5)
DuboisS
(4 regiones
francesas)
-
18/1.555 (1.2)
15/1.567 (1)
17/1.596 (1.1)
72/6.238 (1.15)
Edad
Años
6/452 (1.3)
5/215 (2.3)
8/161 (5)
28/152 (18.4)
25-34
35-44
45-54
55-64
-
22/1.565 (1.4)
-
Guadagrino'
(Calabria.
Italia)
15-24
123/372 (33)
170/1.352 (12.6)
>64
Total
Salieras
(Cataluña
España)
0/118
0/216
6/222
3/222
11/224
(O)
(O)
(2.7)
(1.4)
(4.9)
13/256 (5.1 )
38/1.258 (3)
.
Observación no publicada.
Las cifras entre paréntesis expresan el porcentaje.
11)16.En los cónyuges, especialmente los que llevan más
anos de convivencia, el riesgo es discretamente mayor17.
No obstante, cuando hay más de un miembro de una
familia infectado, no puede determinarse si el contagio se
ha producido en el seno de la familia o cada uno lo ha
adquirido a partir de fuentes extrafamiliares. Unicamente
el examen de secuencia del ARN del VHC de los miembros afectados permitiría reconocer si se trata de la misma
cepa viral o de cepas distintas18.Sin embargo, este examen está fuera del alcance de la práctica clínicay tampoco
aportaría ningún beneficio de carácter asistencial.
El descubrimiento de una infección por VHC no debe
obligar al paciente a modificar sus pautas de relacióncon
sus familiares. El escaso riesgo de transmisión sexual no
justifica que se recomiende el uso de preservativos en las
relaciones sexuales en las parejas estables, aunque es
prudente utilizarlos si se tienen contactos íntimosdurante
el período menstrual y el caso índice pertenece al sexo
femenin019.
La infección simultánea por VHC y virus de la
inmunodeficiencia
humana (VIH) incrementa la
contagiosidaddel VHC, yaque el VIHfavorece lareplicación
de este último20.En estos casos las precauciones deben
ser mayores, más para evitar transmitir el VIH que el VHC.
La saliva no representa un vehículo de transmisión del
VHC si no existen lesiones bucodentales que causen
contaminación de la saliva con sangre. Por esta razón no
deben prohibirse los besos.
Debe recomendarse un uso exclusivo de losobjetos de
aseo personal, máquina de afeitar, cepillo de dientes y
cortaunas, que pueden contaminarse con sangre y provocar una transmisión parenteral si son utilizados por otra
sobre su persona, extracción o manipulación dentaria,
operación quirúrgica, sutura de herida y sesión de
acupuntura. Igualmente debe recomendarse que no se
someta a ningún tatuaje.
Tabla n. Prevalencia de anti-VHC en contactos
domésticos de pacientes con infección crónica por VHC.
Datos basados en estudios efectuados en paises del
mundo occidental
Relación
familiar
NIIde estudios
Cónyuge
Otros miembros
de la familia
NIIde contactos Prevalenciamedia (%)
examinados
de anti-VHC(lfmite)
12
415
5 (0.15)
6
325
3.6 (0-11)
¿DEBEN EXAMINARSE MIS FAMILIARES?
Fuera del marco de investigaciones prospectivas de
carácter epidemiológico, tiene poca utilidad la revisión
serológica sistemática de los familiares que conviven con
una persona en quien se ha descubierto una infección por
VHC. No obstante, debe hacerseenelcasoque losolicite
el paciente, o su cónyuge. Debe tenerse en cuenta que el
hallazgo de algún otro miembro de la familia infectado no
presupone necesariamente que uno haya transmitido la
infección al otro y, en el caso de que esto hubiera ocurrido,
quién fue el que lo hizo. La única razón para efectuar este
tipo de examen sería poder tranquilizar al paciente y sus
familiarescuandono se identificainfecciónen ningunoÜ
ofrecer la posibilidad de tratamiento a quien se descubriera afectado de una hepatopatía.
persona21.
El riesgo es nulo para companeros de trabajo o de
diversión, por lo que no debe aconsejarse al paciente que
cambie sus comportamientos o actitudes, ni que comunique su situación personal. Sí debe, por el contrario,
informar de su estado serológico a cualquier profesional
sanitario que deba efectuar algún procedimiento invasivo
¿PUEDO HACER ALGO PARA QUE MI ENFERMEDAD
NO PROGRESE?
A los pacientes con infección por VHC debe
recomendárseles el abandono del consumo regular de
alcohol, incluso de dosis moderadas. Existen evidencias
de mayor progresividad del dano hepático, especialmente
67
¿Cómo aconsejar al paciente con hepatitis crónica C?
la fibrosis, en los bebedores que en los abstinentes22.23,lo
que se ha relacionado con el efecto favorecedor de la
replicación viral causado por el alcohoI24.25.Puede, sin
embargo, autorizarse un consumo ocasional.
La dieta, en cambio, no ejerce ninguna influencia sobre
la infección ni sobre la enfermedad hepática, por lo que no
es necesario recomendar medidas dietéticas especiales,
excepto si se descubre que el paciente presenta, además
de la infección por VHC, algún defecto metabólico, como
diabetes, hipercolesterolemia
o hipertrigliceridemia,
o
padezca sobrepeso.
Tampoco deben imponerse medidas restrictivas de la
actividad física, incluyendo la práctica de deporte, en las
personas asintomáticas. Cuando la hepatitis crónica sea
causa de astenia el propio paciente habrá decidido disminuir las actividades que obliguen a esfuerzos físicos.
¿PUEDO QUEDARME EMBARAZADA?
El embarazo no comporta ninguna influencia negativa
sobre el curso de la hepatitis C, más bien al contrario, ya
que la mayoría de mujeres con hepatitis C crónica que
quedan embarazadas normalizan las transaminasas hasta el tercer mes después del parto26.En un estudio este
fenómeno no se asoció a una reducción de la viremia27.El
riesgo de transmisión vertical del VHC se estima inferior al
6% cuando la mujer no está infectada simultáneamente
por el VIH y aumenta hasta el 20% en caso de coinfección
por ambos virus27.28.
Otho et al28han observado que el riesgo de infección
neonatal depende de las concentraciones de vieremia de
la madre. Es nulo cuando es menor a 106 copias/mi y
puede alcanzar e150% si está por encima de esta magnitud. Probablemente el mayor riesgo de infección en los
hijos de mujeres infectadas por VIH reside en la mayor
cantidad de viriones presente en la sangre de la madre.
La infección se adquiere verosímilmente en el momento del parto cuando la sangre del canal del parto se
pone en contacto con las mucosas del recién nacido o es
tragada por éste. No disponemos de recursos para establecer una profilaxis de la infección neonatal, por lo que la
mujer que desee quedar embarazada debe estar informada del riesgo de que su infección se transmita al hijo. Este
riesgo es en la práctica muy escaso y no comporta
probablemente graves peligros para el nino. Los estudios
de seguimiento de hijos de madres infectadas por VHC
han demostrado que la hepatopatía es histológicamente
poco severa y suele manifestarse con elevación
asintomática de las transaminasas. El diagnóstico de
infección en el nino debe basarse en la determinación del
ARN del VHC, ya que el examen de anti-VHC no es útil.
Todos los ninos tienen anti-VHC en la sangre debido al
paso transplacentario de anticuerpos maternos, durante
los primeros meses. Sólo cuando el anti-VHC persiste
positivo después del primer ano de vida se puede conside68
rar que son anticuerpos fabricados por el nino en respuesta a la infección.
La lactancia materna no está desaconsejada en los
hijos de madres con hepatitis crónica C, ya que no se ha
demostradolapresenciadel virus en la leche o el calostr031.
No conocemos todavía la evolución a largo plazo de la
infección por VHC adquirida en el período neonatal, aunque existen datos indirectos que sugieren su benignidad.
La infección por VHC en ninos carentes de factores de
riesgo, como transfusiones u hospitalizaciones frecuentes, es muy escasa32,así como es infrecuente el descubrimiento de hepatopatías severas por VHC en adultos
jóvenes que previsiblemente deben de haber adquirido
muchos anos atrás. Algunos estudios de seroprevalencia
en la población general evidencian una prevalencia de
anti-VHC positivo del 0% en el grupo de edad entre 10Y15
anos, sugiriendo que la transmisión vertical VHC es muy
infrecuenteo que cuando ocurren o determina infecciones
persistentes como sucede en las infecciones adquiridas
en el período postnatal.
¿DEBO HACERME UNA BIOPSIA HEPÁ TICA?
La punción-biopsia hepática se incluye en todos los
protocolos de tratamiento de los pacientes con hepatitis
crónica C para establecer el estadio de la lesión. El
diagnósticode lainfecciónsebasa encriterios serológicos33
y el del grado de actividad se puede estimar indirectamente por las concentraciones de transaminasas34,pero sólo
la biopsia hepática permite establecer el estadio de la
enfermedad en relación a la extensión de la fibrosis
observada en el espécimen. El conocimiento del estadio
de la enfermedad es el único elemento con utilidad
pronóstica35y representa un elemento predictivo de la
respuesta al tratamiento36.38.
Cuanto más amplia es la
fibrosis mayores son las posibilidades de que aparezca a
corto plazo una descompensación de la enfermedad y
menor es la tasa de respuesta al interterón.
Sin embargo, la biopsia hepática no es indispensable
para una adecuada actuación ante el paciente, y existen
algunas circunstancias en las que la biopsia hepática no
suele indicarse para los riesgos que comporta, como
sucede con los pacientes hemofílicos o en hemodiálisis.
¿QUÉ TRATAMIENTODEBO SEGUIR?
El único tratamiento que ha demostrado alguna acción
frente al VHC es el interterón alfa recombinante o
linfoblastoide. Desgraciadamente, una serie de inconvenientes, como su elevado coste, sus efectos secundarios
frecuentes y su reducida eficacia, limitan su emple039.Con
la pauta que se utiliza habitualmente (3 MU, tres veces por
semana, durante 12 meses) no más del 20% de pacientes
experimentan una respuesta sostenida consistente en la
normalización de las transaminasas y negativización del
ARN del VHC en el suero. Si la respuesta se mantiene 2
Bruguera M
Rev Med Dom 1999; 60 (1): 66-70
anos después de finalizado el tratamiento las posibilidades de una recaída posterior son prácticamente nulas40.
Más del 25% de los pacientes que inicialmente responde
al interferón presentan una recaída durante eltratamiento,
o recién finalizado éste, y el 50% restante no responden.
Se han identificado distintos factores asociados a una
menor respuesta al tratamiento con interferón (tabla 11I),
de los que los más sensibles son los niveles de viremia y
el genotipo38.Sin embargo, estos factores no sirven como
criterio para decidir si un paciente individual debe recibir o
no tratamiento con interferón, ya que con cualquiera de
estos factores predictivos de mala respuesta sedan casos
de respuesta favorable.
Tabla
Factores
111.
asociados a menor respuestade las hepatitis e
crónicas al tratamiento con interferón alfa
Genotipo 1b
Viremia elevada
Cirrosis
Infección adquirida después de los 40 años
Duración prolongada de la infección
Elevación de GGT
Exceso de hierro en hígado
Coinfección con VHB
¿QUÉ RIESGOS TIENE EL TRATAMIENTO CON
INTERFERÓN1
Los efectos secundarios constituyen uno de los principales inconvenientes del tratamiento42.Son frecuentes y a
menudo determinan que el paciente se encuentre
subjetivamente peor que antes de iniciarlo. Afortunadamente, la mayoría son tolerables y transitorios, y no
impiden que el paciente desarrolle sus actividades habituales sin excesivas limitaciones.
El médico debe informar al paciente de que probablemente le ocurrirán y que en caso de ser intensas se le
suprimirá el tratamiento. No tiene mucho sentido hacerle
la relación exhaustiva de todas las posibles complicaciones de la medicación, sino que debe advertirle que comunique cualquier síntoma que aparezca una vez iniciada la
medicación,con objeto de que sea el médico el que decida
cuál debe ser la mejor actitud: efectuar exploraciones
complementarias, suprimir el tratamiento o administrar
algún otro medicamento. Los efectos secundarios más
comunes, habitualmente benignos, sí deben ser comunicados al paciente para que no se alarme en caso de que
se manifiesten, como el síndrome seudogripal que aparece después de las primeras dosis, y los síntomas más
tardíos de tipo neuropsiquiátrico, como cambios de humor, irritabilidad, ansiedad, depresión, dificultad de concentración y pérdida de interés, caída de cabello o la
astenia.
Los pacientes en tratamiento deben ser examinados
regularmente por loque pueden reconocerse en las visitas
sucesivas los efectos secundarios que eventualmente
puedan aparecer.
En la práctica, la mayoría de especialistas proponen el
tratamiento con interferón a casi la totalidad de pacientes
con hepatitis crónica que atienden enbase a los siguientes
argumentos: a) no existe ningún otro agente eficaz y la
enfermedad no experimenta tendencia a la involución
espontánea; b) el riesgo de aparición de cirrosis, y ulterior- ¿PUEDO TOMAR OTROS MEDICAMENTOS O
mente carcinoma hepatocelular, es relativamente eleva- SOMETERME A UNA INTERVENCION QUIRÚRGICA 1
do; c) los efectos secundarios son frecuentes, pero habiLos pacientes con hepatitis crónica sin cirrosis tienen
tualmente benignos y tolerables, y d) el coste para los una buena función hepatocelular y, por consiguiente, el
pacientes es escaso, ya que es cubierto por la Seguridad riesgo de que la enfermedad interfiera o aumente la acción
Social.
de algún medicamento o haga particularmente peligrosa
Eltratamiento no está probablemente justificado en las una intervención quirúrgica no es mayor que en los pasiguientes circunstancias:
cientes sin hepatitis. En los cirróticos deben evitarse en la
Pacientes de más de 60 anos, ya que las posibilidades medida de lo posible los psicofármacos, sedantes y AINE,
de respuesta son muy escasas y la tolerancia peor.
Ydebe valorarse el grado de disfunción hepática antes de
Pacientes con transaminasas normales, puesto que proponer una intervención quirúrgica.
por razones no conocidas no presentan negativización
del VHC y a veces presentan elevación de las ¿QUÉ PROBABILIDADES TENGO DE DESARROLLAR
transaminasas (¿mayor dano hepático?) después del UNA CIRROSIS1
tratamient041.
Esta es una de las preguntas de los pacientes de más
Pacientes con biopsia hepática que evidenciacambios difícil respuesta, en parte por la dificultad de establecer el
mínimos, porque probablemente se trata de una enfer- riesgo en cada caso individual y también por la carga de
medad benigna y pocoo nadaprogresiva.
angustia que genera cualquier respuesta poco precisa o
El control de la eficacia del tratamiento y de los efectos insegura. Los estudios longitudinales demuestran que
secundarios es de la mayor importancia42.
una proporción que oscila entre el 20 y el 40% de los
69
¿Cómo aconsejar al paciente con hepatitis crónica C?
pacientes con hepatitis crónica e desarrollan una cirrosis
entre 10 Y 20 anos después del diagnóstico43,44.
Algunos
factores se asocian a un mayor riesgo de progresión,
como el consumo de alcohol23,y la adquisición de la
infección a partir de los 40 anos45y la mayor extensión de
la fibrosis en la biopsia hepática inicial46.
En los pacientes infectados cuando eran jóvenes y que
no consumen alcohol se puede esperar una evolución
prolongada, en el caso que no respondan al tratamiento,
aunque no puede excluirse con rotundidad la aparición de
cirrosis al cabo de muchos anos. Un estudio reciente
evidenció que de una cohorte de 2.533 mujeresinfectadas
durante el período 1978-1979 por gamma globulina antiRh sólo una desarrolló una cirrosis en los siguientes 15
anos47.Otro argumento en favor del relativamente buen
pronóstico de la enfermedad proviene del estudio de Seef
etal48 de seguimiento de pacientes con hepatitis
postransfusional en el que no se comprobaron diferencias
en la supervivencia de los pacientes que habían presentado una hepatitis post-transfusional no A no B y los que
no habían presentado esta complicación a los 18 anos de
la transfusión.
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