Actualizaciones Obesidad infantil: cómo cambiar hábitos María Chueca Guindulain, Sara Berrade Zubiri y Mirentxu Oyarzábal Irigoyen Unidad de Endocrinología Pediátrica. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Navarra. España. Puntos clave ● El objetivo de las intervenciones en los niños con obesidad/ ● En la escuela, se debe promocionar la educación para la sobrepeso es prevenir los problemas derivados de la obesidad como la intolerancia a la glucosa/diabetes tipo 2, síndrome metabólico, dislipemia e hipertensión. salud (hábitos saludables, conocimientos de nutrición y control de la venta de productos poco nutritivos y bebidas calóricas) y la actividad física regular. ● Para luchar contra la epidemia de obesidad, se requiere la ● Intervenciones en la sociedad: facilitar el desplazamiento colaboración de familia, escuela, sociedad civil, ONG, sector privado, Organización Mundial de la Salud y Estados miembros. ● En cuanto a las recomendaciones dietéticas: aumentar el consumo de alimentos con fibras, frutas, verduras; reducir el de grasas saturadas; evitar el consumo de alimentos ricos en calorías, zumos envasados y fomentar la lactancia materna. en bicicleta o caminando, proveer espacios para la práctica deportiva, política de precios ajustados en alimentos saludables. ● La combinación de control de la alimentación, ejercicio físico y/o terapia del comportamiento son eficaces para tratar la obesidad a corto plazo. ● Prestar el apoyo psicológico al niño-adolescente obeso cuando sea necesario. ● Ejercicio físico: al menos 60 minutos de actividad moderada diaria. ● Se debe prescribir un estilo de vida saludable para toda la ● Es fundamental evaluar periódicamente los resultados de las estrategias contra la obesidad para identificar y priorizar aquéllas que se demuestren más efectivas. familia: horario de comidas regular, sin picoteos, y reducir las porciones en las mismas. Palabras clave: Obesidad infantil • Prevención • Cambiar hábitos. La obesidad infantojuvenil constituye el trastorno nutricional más frecuente en las poblaciones desarrolladas. Destaca el aumento constante de su prevalencia en las últimas décadas, muy especialmente en los últimos 15 años, en relación con estilos de vida obesogénicos: excesivo consumo de alimentos hipercalóricos, de baja calidad nutricional y en porciones más grandes, acompañado de un descenso de la actividad física e incremento de las actividades sedentarias, en especial ver la televisión, los videojuegos y el ordenador1. La Organización Mundial de la Salud reconoce la obesidad como un una epidemia global y un grave problema de salud pública. Estudios evolutivos realizados en EE. UU. (Health and Nutrition Examination Survey III) indican un claro aumento de la obesidad en la población infantil: entre 1976 y 2002 el porcentaje se ha multiplicado por 2,5 en niños y por 3,2 en adolescentes. En España, el Estudio enKid (1998-2000)2 sobre una muestra representativa de población española de 2 a 24 años estableció una prevalencia del 12,4% de sobrepeso y 13,9% de obesidad. Hay que tener en cuenta que la obesidad exógena o simple constituye el 99% de los casos y sólo el 1% restante es debida a síndromes dismórficos (síndrome de Prader-Willi, Laurence-Moon Bield, Cohen, etc.). Las endocrinopatías que cursan con obesidad, como el síndrome de Cushing (por exceso de cortisol, ya sea endógeno o exógeno), hipotiroidismo, déficit de hormona de crecimiento, hiperinsulinismo, etc., forman parte de cuadros clínicos más complejos dentro de los cuales la obesidad constituye un síntoma más y no el más relevante. FMC. 2012;19(3):129-36 129 Chueca Guindulain M et al. Obesidad infantil: cómo cambiar hábitos Concepto La obesidad se define como un incremento exagerado del peso corporal que implica un mayor riesgo de morbimortalidad en la edad adulta. Este incremento se deben fundamentalmente, al aumento del tejido adiposo, y de forma simplista, se podría decir que es el resultado de un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto calórico, lo que se traduce en un aumento de energía no utilizada, acumulada en forma de grasa en los adipocitos, ocasionando un aumento de su número y de su volumen. Ello va a condicionar una mayor facilidad para perpetuar la obesidad en la edad adulta3. La infancia y la adolescencia conllevan un incremento paralelo en la ganancia ponderal y la estatural. La obesidad representaría un incremento excesivo del peso corporal asociado a un desequilibrio con el resto de los componentes del organismo: masa ósea muscular, visceral, etc. Etiopatogenia Factores ambientales Los hábitos nutricionales y el estilo de vida son fundamentales en el desarrollo de la obesidad. La ingesta de nutrientes con alto poder energético, el consumo de alcohol, etc., asociados al sedentarismo, entre ellos, el exceso de horas de televisión, hecho que se une, además, a una ingesta de alto contenido energético (“calorías basura”): bollos, chucherías, etc., constituyen hoy en día un factor importante en el desarrollo de la obesidad. Factores psicoafectivos y/o inestabilidad emocional con un nivel bajo de autoestima pueden ayudar a su desarrollo, y especialmente a mantenerla. No podemos olvidar “el culto a la comida” como forma de relación social en nuestro país, donde los gustos gastronómicos constituyen un hábito placentero que puede asociarse a veces a un exceso de ingesta calórica4. Factores genéticos Los antecedentes de obesidad en uno o ambos padres hacen pensar en la importancia genética en el desarrollo de la obesidad5. En la actualidad, se estima que la predisposición a padecer obesidad podría estar causada por una compleja interacción entre al menos 250 genes asociados con obesidad y factores perinatales6. En los últimos años, se han identificado diversas alteraciones (mutaciones y deleciones) de genes que codifican moléculas implicadas en la obesidad7: leptina (péptido con efecto anorexígeno), receptor de leptina, propiomelanocortina, prohormona convertasa, receptor número 4 de la melanocortina, neuropéptido Y hipotalámico. Junto a ellos existen múltiples genes candidatos que podrían incrementar el riesgo de padecer obesidad. En el futuro, factores genéticos aún 130 FMC. 2012;19(3):129-36 por identificar junto a factores ambientales pueden ayudar a conocer mejor el cuadro etiopatogénico de la obesidad. Trastornos hormonales Salvo los casos de endocrinopatías claramente conocidas como Cushing, hipotiroidismo, etc., no se han encontrado alteraciones hormonales significativas excepto: a) Hiperinsulinismo: que es constante en la obesidad infantil, juvenil y del adulto. Es secundario a un exceso de ingesta de nutrientes que conlleva una mayor producción de insulina endógena, así como un cierto grado de insulinorresistencia que puede condicionar el desarrollo futuro de diabetes tipo 2. b) Aumento del nivel de leptina: la leptina8 es una hormona sintetizada en el tejido adiposo, y el gen que la codifica es conocido tanto en el ratón como en el hombre. Hoy se piensa que la leptina9 es una hormona que transmitiría al hipotálamo la información sobre la materia grasa del organismo. El hipotálamo regularía negativamente la producción del neuropéptido Y, que a su vez regula el nivel de apetito, además de la secreción de insulina. Los niveles altos de leptina que suelen presentar los individuos obesos se explicarían como una situación de resistencia hipotalámica a esta hormona, con la consiguiente liberación del neuropéptido Y, lo que estimularía la hiperfagia, la hiperinsulinemia y la disminución del gasto energético, en definitiva, la obesidad. En conjunto, la leptina será un marcador periférico de las reservas grasas del organismo que, actuando a través del hipotálamo, indican si estas reservas son adecuadas para el crecimiento y para la pubertad. Homeostasis energética Constituye una serie de mecanismos interrelacionados que implican: • La regulación del apetito a nivel hipotalámico. • La ingesta, absorción y digestión de los diversos nutrientes. • La replección energética de los depósitos: hígado, músculo y adipocitos. • El gasto energético basal y total. En todos estos mecanismos, influyen hormonas como la epinefrina, la insulina, el cortisol, el glucagón, etc., y la leptina, que junto con los numerosos factores que actúan a nivel hipotalámico regulan todo este complicado sistema. Recomendaciones nutricionales Hoy en día, se calcula que entre el 75-90% de los casos de enfermedad cardiovascular se relacionan con dislipemia, hi- Chueca Guindulain M et al. Obesidad infantil: cómo cambiar hábitos pertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo y obesidad, y que la principal causa de estos factores de riesgo son los estilos de vida inadecuados, en especial, la nutrición poco saludable10. Teniendo en cuenta que el proceso de ateroesclerosis comienza en la niñez, la American Heart Association11 ha publicado recientemente una actualización de sus anteriores guías alimentarias para niños, con especial relevancia a los primeros años de la vida e incluso al período fetal. Aunque los requerimientos nutricionales del niño varían ampliamente según diversos factores como edad, ritmo de crecimiento, estado puberal, actividad física, factores genéticos, etc., en la guía nutricional de la American Heart Association Pediatrics se establecen valores orientativos sobre la ingesta dietética recomendada y constituyen, en general, una buena referencia nutricional para la elaboración de dietas equilibradas. Necesidades energéticas Con el objetivo de facilitar el concepto de equilibrio entre la energía que se consume y la actividad física que se realiza, la American Heart Association11 introdujo el concepto de calorías esenciales (necesarias para cubrir los requerimientos de nutrientes) y calorías discrecionales o adicionales, que se necesitan para cubrir la demanda de energía y el crecimiento normal. Así, la proporción de calorías esenciales y discrecionales dependerá de la edad, sexo y actividad física, de tal manera que, cuanto más sedentario sea un niño, menos necesidad de calorías discrecionales y más riesgo de balance positivo de aporte energético (tabla 1). Recomendaciones nutricionales según la edad Período fetal El embarazo es un período crítico en el que la salud y nutrición de la mujer, la exposición a tóxicos, el estrés y las características de la placenta determinan en gran medida el crecimiento fetal12. Durante esta etapa, hay varios factores que se han asociado con el desarrollo ulterior de obesidad, entre los que destacan el tabaquismo, la obesidad o diabetes materna, la insuficiencia placentaria y el crecimiento intrauterino retardado. Desde los trabajos iniciales de Barker13, en los que se demostraba una mayor tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica en personas con antecedentes de bajo peso al nacer, muchos estudios han demostrado la correlación directa entre CIR o bajo peso al nacer y resistencia insulínica en edad adulta14. Para explicar este hecho, se ha propuesto la llamada “teoría del ahorro”15. Este concepto se refiere a que una nutrición deficiente durante el período fetal origina una resistencia periférica a la insulina con el fin de redistribuir los nutrientes a órganos vitales; una vez fuera del ambiente materno, si las condiciones cambian y existe una sobreoferta alimentaria, los portadores de este fenotipo “ahorrativo” tendrían un mayor riesgo de tener obesidad y diabetes 2. Por todo ello, es clave un buen control nutricional y una actividad física adecuada durante el embarazo, con la recomendación de un incremento de peso entre 10 y 13 kg (15 a 21 en embarazos gemelares); insistir, a su vez, en el tabaquismo y el estrés como factores relacionados con bajo peso al nacer. Lactantes La leche materna es el alimento que mejor se adapta a las necesidades nutricionales, metabólicas e inmunológicas del niño, siendo el alimento de elección hasta los seis meses de edad de forma exclusiva y como componente importante hasta el segundo año de vida16. Cuando esto no es posible, deberán utilizarse fórmulas adaptadas para lactantes. Diversos estudios han puesto de manifiesto la relación entre el contenido de proteínas y grasas de las fórmulas con un mayor riesgo de obesidad. En nuestro medio, el Comité de Nutrición de European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition se encarga de regular los contenidos de nutrientes de estos preparados. La introducción progresiva de la alimentación complementaria debe realizarse entre el cuarto y sexto mes de vida, de forma progresiva e individualizada en función de diversos factores (tipo de lactancia, ritmo de crecimiento, antecedentes alérgicos, factores familiares, culturales). Se potenciará el consumo de alimentos variados y saludables (frutas, cereales, verduras y tubérculos, carne, pescado y huevos), evitando el consumo excesivo de cereales y proteínas. Se debe dejar un intervalo de dos semanas al introducir nuevos ali- TABLA 1. Recomendaciones de ingesta energética diaria según edad y sexo 4-8 años 9-13 años 14-18 años Fem. 1.200 1.600 1.800 Masc. 1.400 1.800 2.200 Kilocalorías 1 año 2-3 años 900 1.000 Estas recomendaciones se basan en niños con actividad sedentaria; se requerirá energía extra, entre 100-200 cal/día si actividad moderada, y 200-400 cal/día si actividad alta. FMC. 2012;19(3):129-36 131 Chueca Guindulain M et al. Obesidad infantil: cómo cambiar hábitos Figura 1. Pirámide de recomendaciones nutricionales para la población infantojuvenil. mentos, y asegurarse de que la ingesta de lácteos no sea inferior a 500 ml. Preescolares (2-6 años) Es una etapa caracterizada por la interacción con el entorno, clave en el desarrollo de costumbres y hábitos alimentarios y, por tanto, de gran importancia para el futuro nutricional. Es importante fomentar la adquisición de hábitos alimentarios saludables, haciendo hincapié en el aumento de la calidad de los nutrientes ingeridos, como frutas, vegetales, leguminosas, grano entero, lácteos bajos en grasas, pescados, aves y carnes magras, y promover una ingesta baja en grasa saturada y trans, colesterol, azúcares refinados y sal17. Así mismo, hay que procurar variaciones en los sabores, colores y texturas a la hora de preparar las comidas para hacerlas más apetecibles. Escolares (6-12 años) En esta etapa, el niño va adquiriendo más autonomía y hay que dirigir el aprendizaje, tanto en el ámbito familiar como 132 FMC. 2012;19(3):129-36 escolar, a la adquisición de conocimientos de alimentación saludable. Cabe destacar que a esta edad se produce un mayor riesgo de errores nutricionales que hay que prevenir, como la pérdida del hábito del desayuno completo y la mayor ingesta de snacks, especialmente de comida rápida y bebidas azucaradas de máquinas expendedoras. Otro hecho importante es el aumento progresivo de niños que utilizan el comedor escolar, lo que hace necesario el desarrollo de políticas reguladoras de la composición de los menús con el fin de fomentar la adquisición de hábitos adecuados18. El seguimiento de la pirámide de los alimentos favorece la consecución de los objetivos de nutrición saludable (fig. 1). Adolescentes En esta etapa, se produce un aumento de las necesidades nutricionales debido al incremento de la tasa de crecimiento y, por tanto, existe un mayor riesgo de desarreglos nutricionales, tanto por exceso como por defecto. Chueca Guindulain M et al. Obesidad infantil: cómo cambiar hábitos TABLA 2. Niveles recomendados de actividad física para la salud de 5 a 17 años TABLA 3. Promoción de una alimentación saludable en casa Lactantes y niños pequeños Tipo: juegos, deportes, desplazamientos, actividades recreativas, educación física o ejercicios programados en el contexto de la familia, la escuela o actividades comunitarias Duración mínima: 60 minutos diarios de intensidad moderada Una duración superior a 60 minutos diarios reportará un beneficio aún mayor para la salud Incorporar, como mínimo tres veces por semana, actividades vigorosas que refuercen músculos y favorezcan la ganancia de masa mineral ósea Lactancia exclusivamente materna Evitar añadir azúcares y almidones a la leche artificial Aceptar la capacidad del niño para regular su propia ingesta de calorías en vez de obligarlo a vaciar el plato Garantizar la ingesta de micronutrientes necesaria para fomentar un crecimiento lineal óptimo Niños y adolescentes Repartir la ingesta en cinco comidas diarias, realizando las principales comidas en familia para dar ejemplo Desayuno saludable antes de acudir a la escuela En general, no se requieren aportes extra, salvo de algunos nutrientes como el calcio, hierro, cinc y vitaminas. La monitorización del peso es importante en el reconocimiento temprano tanto de la ganancia excesiva de peso (para prevenir el desarrollo de obesidad), como la pérdida de peso debida a trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa). Recomendaciones de actividad física Las recomendaciones mundiales (Organización Mundial de la Salud, 2010)19 sobre actividad física para la salud tienen por objeto prevenir las enfermedades no transmisibles mediante la práctica de actividad física en el conjunto de la población, y sus principales destinatarios son los responsables de políticas de ámbito nacional. Está demostrado que la actividad física practicada con regularidad reduce el riesgo de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular, diabetes tipo 2, hipertensión, cáncer de colon, cáncer de mama y depresión. Además, la actividad física es un factor determinante en el consumo de energía, por lo que es fundamental para conseguir el equilibrio energético y el control del peso (tabla 2). Intervenciones efectivas Con la idea de conseguir la adhesión a la recomendaciones generales para el control del peso ya descritas, tanto de alimentación como de actividad física, no basta con enseñarlas y que los niños y sus familias las aprendan; se trata de integrar esos cambios en su vida diaria, modificando los hábitos. Para ello, todos los estamentos de la sociedad deben trabajar conjuntamente con un compromiso político sostenido. Gobiernos, asociaciones internacionales, sociedad civil, organizaciones no gubernamentales y el sector privado tienen un papel fundamental en la creación de entornos saludables y de condiciones de asequibilidad y accesibilidad de opciones Refrigerios saludables (cereales integrales, hortalizas, frutas) Fomentar la ingesta de frutas y hortalizas Reducir la ingesta de alimentos ricos en calorías y pobres en micronutrientes (refrigerios envasados) Reducir la ingesta de bebidas azucaradas Enseñar a los niños a resistir la tentación Proporcionar información y actitudes para que puedan elegir opciones alimentarias saludables TABLA 4. Promoción de la actividad física en el hogar Reducir el tiempo de inactividad (televisión, ordenador, videojuegos) Fomentar la ida al colegio y a otras actividades sociales a pie o en bicicleta en condiciones de seguridad Integrar la actividad física en las rutinas de la familia, buscando tiempo para dar paseos en familia o participar juntos en juegos activos Asegurarse de que la actividad sea apropiada para la edad y proporcionar el equipo protector (casco, muñequeras, rodilleras, etc.) dietéticas más saludables para niños y adolescentes. Así, el objetivo de la Organización Mundial de la Salud consiste en movilizar todos los estamentos implicados e involucrarlos en la aplicación de la Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud20. Describimos, a continuación, las intervenciones en cada estamento implicado: La familia Es el lugar específico de aprendizaje de hábitos: los padres pueden influir en el comportamiento de sus hijos poniendo a su disposición en el hogar bebidas y alimentos saludables, apoyando y alentando la actividad física21. Los padres deben seguir un estilo de vida saludable y fomentarlo, puesto que el comportamiento de los niños suele modelarse a través de la observación y la adaptación (tablas 3 y 4). FMC. 2012;19(3):129-36 133 Chueca Guindulain M et al. Obesidad infantil: cómo cambiar hábitos TABLA 5. Promoción de una nutrición saludable en la escuela TABLA 7. Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud Ofrecer educación sanitaria que ayude a los estudiantes a adquirir conocimientos, actitudes, creencias y aptitudes necesarias para la toma de decisiones, conductas saludables y crear condiciones propicias para la salud Celebración de debates con la industria alimentaria transnacional y el sector privado en apoyo de los objetivos de la Estrategia y de la aplicación de las recomendaciones en los países Ofrecer programas alimentarios escolares que incrementen la disponibilidad de alimentos saludables en las escuelas (por ejemplo: desayuno, almuerzo o refrigerios a precios reducidos) Tener máquinas expendedoras que sólo vendan alimentos saludables (agua, leche, frutas y verduras, sándwiches y refrigerios con pocas grasas) Garantizar que los alimentos servidos en las escuelas cumplan con los requisitos nutricionales mínimos Ofrecer a los estudiantes y al personal servicios de salud escolar que ayuden a fomentar la salud y el bienestar, así como a prevenir, reducir, seguir, tratar y derivar los problemas de salud o trastornos importantes Usar los jardines de la escuela como instrumento para concienciar a los alumnos sobre el origen de los alimentos TABLA 6. Promoción de la actividad física en la escuela Ofrecer clases diarias de educación física con actividades variadas adaptadas a las necesidades, intereses y capacidades del máximo número de estudiantes Ofrecer actividades extracurriculares: deportes y programas no competitivos Alentar la utilización de medios de transporte no motorizados para acudir a la escuela y a otras actividades sociales Ofrecer el acceso a los estudiantes y a la comunidad a instalaciones adecuadas para la práctica de actividades físicas La escuela Es fundamental en esta lucha contra la obesidad, dado que el niño pasa una parte importante de su tiempo en ella. El entorno escolar es ideal para obtener conocimientos sobre opciones dietéticas saludables y la actividad física. El profesor, con su ejemplo, puede tener un impacto duradero en el modo de vida del alumno (tablas 5 y 6). Los Estados miembros La Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud fomenta la formulación y promoción de políticas, estrategias y planes de acción nacionales para mejorar la dieta y alentar la actividad física. El papel de los gobiernos es fundamental para lograr cambios sostenibles en el ámbito de la salud pública. Los gobiernos tienen una función primordial de dirección y rectoría en la iniciación y desarrollo de la Estrategia, garantizando su aplicación y monitorizando su impacto a largo plazo. Las instituciones nacionales de salud pública, nutrición y actividad física pueden proporcionar los conocimientos técnicos necesarios, seguir la evolución, ayudar a coordinar las actividades, participar en colaboraciones internacionales y asesorar a las instancias decisorias. 134 FMC. 2012;19(3):129-36 Apoyo a la ejecución de los programas a petición de los Estados miembros Apoyo y promoción de la investigación en áreas prioritarias para facilitar la aplicación y evaluación del programa, en estrecha colaboración con las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas y otros órganos intergubernamentales (FAO, UNESCO, UNICEF, Universidad de las Naciones Unidas, etc.), institutos de investigación y otros asociados Colaboración con la FAO y otras organizaciones del sistema de las Naciones Unidas, el Banco Mundial y los institutos de investigación en su evaluación de las repercusiones de la Estrategia en otros sectores Continuación del trabajo conjunto con los centros colaboradores de la OMS para crear redes de aumento de la capacidad en materia de investigación y formación, la movilización de contribuciones de las organizaciones no gubernamentales y la sociedad civil y la facilitación de investigaciones colaborativas y coordinadas sobre las necesidades de los países en desarrollo en materia de aplicación de la Estrategia FAO: Food and Agriculture Organisation; OMS: Organización Mundial de la Salud; UNESCO: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organisation; UNICEF: United Nations Childrens Fundation. TABLA 8. Recomendaciones a la sociedad civil y organizaciones no gubernamentales Dirigir la movilización popular y abogar por la inclusión de la dieta saludable y la actividad física de los niños en los programas de salud pública Apoyar la amplia difusión de información sobre la prevención de las enfermedades no transmisibles en la infancia a través de las dietas saludables y la actividad física Formar redes y grupos de acción que fomenten la disponibilidad de alimentos saludables y las posibilidades de que los niños realicen actividades físicas Fomentar y apoyar programas de promoción de la salud y campañas de educación sanitaria para los niños Efectuar un seguimiento y colaborar con otras partes interesadas, como el sector privado Contribuir a que los conocimientos y los datos probados sean llevados a la práctica La Organización Mundial de la Salud Como se indica en la Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud, ofrece liderazgo y recomendaciones basadas en datos probatorios y fomenta las acciones internacionales para mejorar las prácticas dietéticas y aumentar la actividad física (tabla 7). La sociedad civil y las organizaciones no gubernamentales Tienen poder para influir en los comportamientos individuales y en las instituciones implicadas en la promoción de la Chueca Guindulain M et al. Obesidad infantil: cómo cambiar hábitos TABLA 9. Recomendaciones a la industria alimentaria Fomentar las dietas saludables y la actividad física de los niños en consonancia con las directrices nacionales, las normas internacionales y los objetivos generales de la Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud Reducir las grasas saturadas, los ácidos grasos trans, los azúcares libres y la sal en los productos alimentarios procesados y el tamaño de las raciones Aumentar la introducción de opciones alimentarias innovadoras, saludables y nutritivas para los niños Revisar las prácticas de mercado actuales dirigidas a los niños, sobre todo en lo que se refiere a la promoción y comercialización de alimentos ricos en grasas saturadas, ácidos grasos trans, azúcares libres y sal Proporcionar a los niños y jóvenes información adecuada y comprensible sobre los productos y la nutrición Colaborar en la formulación y aplicación de programas de actividad física para los niños dieta saludable y la actividad física. En colaboración con los asociados nacionales e internacionales, pueden prestar apoyo a la Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud (tabla 8). El sector privado Tiene un importante papel en el fomento de las dietas saludables y la actividad física, así como de los estilos de vida saludables entre los niños, entre los que se encuentran la industria alimentaria, minoristas, empresas de restauración, fabricantes de material deportivo, empresas publicitarias y de ocio, empresas farmacéuticas y medios de comunicación (tabla 9). Los medios de comunicación, incluido Internet Tienen una responsabilidad importante en cuanto a facilitar información y educación, incrementar la concienciación y apoyar las políticas de salud pública en este entorno22. Siguiendo estas recomendaciones, cabe destacar la respuesta del Ministerio de Sanidad y Consumo que instauró en febrero de 2005 la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad física, prevención de la Obesidad y Salud)23. Esta actuación va más allá de los ámbitos de la sanidad y la educación y abarca también a empresas alimentarias, publicistas, periodistas, urbanistas, deportistas y, en general a toda la sociedad. La novedad en la Estrategia NAOS ha sido emprender acciones dirigidas a modificar la oferta alimentaria; en concreto, se ha suscrito un acuerdo con las principales industrias alimentarias, el Código de autorregulación de la publicidad de alimentos dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud. Éste establece los principios que han de regir el diseño, ejecución y difusión de los mensajes publicitarios, precisando y ampliando lo que establece la legislación vigente, además de garantizar la aplicación y el control de las normas. En el ámbito escolar, se ha puesto en marcha el Programa PERSEO24, con la colaboración del Ministerio de Educación y Ciencia y las consejerías de sanidad y educación de varias comunidades autónomas durante el curso escolar 2007/2008. Según los resultados del programa, se ampliará al resto de comunidades autónomas. Se sabe que las medidas económicas (subvenciones, impuestos, regulación de precios) no suelen tener como objetivo la salud, pero han de ser valoradas por su enorme capacidad de influir en ella. Una excepción son los fat taxes y los obesity taxes, impuestos específicos sobre bebidas azucaradas y alimentos ricos en grasas, que están ganando popularidad política25. Resultará fundamental evaluar periódicamente los resultados de estas estrategias para identificar y priorizar aquéllas que se demuestren más efectivas. Tratamiento El mejor es la prevención: aconsejando y dando al niño y a la familia las normas adecuadas para corregir un sobrepeso temprano26. El tratamiento de la obesidad instaurada no es fácil, ya que no existe un tratamiento farmacológico idóneo27. Implica: • Cambios nutricionales en el niño y en el propio ambiente familiar, con la consiguiente reeducación nutricional, como hemos comentado. El régimen (reparto calórico y nutrientes) para la reducción ponderal debe ser adecuado a la edad y lo más atractivo y fácil posible. Es necesario pactar con el niño y la familia el plan alimenticio dentro de sus gustos y de las costumbres del lugar donde reside. Los regímenes deben aportar los nutrientes adecuados para permitir un crecimiento y una pubertad normales28. En el niño menor de 6-7 años, la reeducación nutricional consistirá en evitar los alimentos con alto contenido energético (en general, dulces, chucherías, etc.) y la enseñanza de hábitos nutricionales saludables. El plan alimenticio debe implicar a toda la familia y no debe ser excesivamente prolongado, continuándose con un plan más amplio de mantenimiento. • Modificación de la actividad física, la participación en deportes de grupo y al aire libre es la más recomendable, estimándose como aconsejable 1 hora de ejercicio físico diario. • Control frecuente con el equipo pediátrico responsable que es, en nuestra opinión, la clave del éxito de esta terapia, motivando y estimulando al niño, adolescente y su familia para conseguir los objetivos, que deben ser a corto plazo y reevaluados periódicamente. FMC. 2012;19(3):129-36 135 Chueca Guindulain M et al. Obesidad infantil: cómo cambiar hábitos • La utilización de agentes farmacológicos que regulen el apetito o aumenten el gasto no están indicados en la infancia. En adolescentes jóvenes, se puede contemplar la utilización de algunos fármacos como la fluoxetina, la fenfermina, etc., que deben ser utilizados de modo individual y con precaución. Conclusión En conclusión, todos tenemos una misión en esta lucha contra la epidemia de la obesidad y es responsabilidad de cada estamento que en unos años asistamos a la inversión de la tendencia y tener la epidemia bajo control. Por otro lado, no se debe olvidar que en este período de la vida, la corrección de peso con métodos excesivamente restrictivos y la supervisión insuficiente por parte del pediatra pueden conducir a trastornos nutricionales severos y quizá más graves que la propia obesidad, como son la anorexia nerviosa y la bulimia. Es obligación del pediatra el correcto diagnóstico, valoración y orientación del niño y adolescente obeso, garantizándole un seguimiento y apoyo psicológico adecuado29. Bibliografía 1. Ballabriga A, Carrascosa A. Obesidad en la Infancia y Adolescencia. En Nutrición en la Infancia y Adolescencia. Madrid: Ed. Ergón; 1998;375-93. 2. Serra Majem LI, Ribas Barba L, Aranceta Bartrina J, Pérez Rodrigo C, Saavedra Santana P. Epidemiología de la obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del estudio enKid. Barcelona: Ed Masson; 2001:81108. 3. Martínez Spoena MJ. Niños gorditos, adultos obesos. Madrid: Ed. La esfera de los libros; 2006:1-375. 4. Martí del Moral A, Ochoa Nieto MC, Moreno-Aliaga MJ. Aspectos genéticos de la obesidad infantil. Rev Horm Crecim. 2003;VI:10-24. 5. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med. 1997;337:869-73. 6. Orera M. Aspectos genéticos de la obesidad. En: Moreno B, Monereo S, Álvarez J, editores. Obesidad: presente y futuro. Madrid: Grupo Aula Médica; 1997;55-7. 7. Martos-Moreno GA, Campos-Barros A, Argente Oliver J. Bases genéticas de la obesidad humana. Rev Horm Crecim. 2006;IX:9-17. 8. Considine RV. Weight regulation, leptin and growth hormone. Horm Res. 1997;48 Suppl 5:116-21. 9. Considine RV, Caro JF. Leptin: genes, concepts and clinical perspective. Horm Res. 1996;46:249-56. 10. August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman FR, Lustig RH, et al; Endocrine Society. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4576-99. 11. Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR, Gillman MW, Lichtenstein AH, et al; American Heart Association; American Academy of Pediatrics. Dietary recommendations for children and adolescents. A guide for practitioners: consensus statement from the American Heart Association. Circulation. 2005;112:2061-75. 136 FMC. 2012;19(3):129-36 12. Gerin W, Ogedegbe G, Schwartz JE, Chaplin WF, Goyal T, Clemow L, et al. Obesity: guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Nice clinical guideline 43. National Institute for Health and Clinical Excellence. 2006;39. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/ live/11000/30361/30361.doc 13. Barker DJ, Winter PD, Osmond C, Margetts B, Simmonds SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet. 1989;2:57780. 14. Hales CN, Barker DJ, Clark PM, Cox LJ, Fall C, Osmond C, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ. 1991;303:1019-22. 15. McCance DR, Pettitt DJ, Hanson RL, Jacobsson LT, Knowler WC, Bennett PH. Birth weight and non-insulin dependent diabetes: thrifty genotype, thrifty phenotype, or surviving small baby genotype? BMJ. 1994;308:942-5. 16. Lama More RA, Alonso Franch A, Gil-Campos M, Leis Trabazo R, Martínez Suárez V, Moráis López A, et al; Nutrition Committee of the Spanish Association of Pediatrics. Obesidad Infantil. Recomendaciones del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Parte I. Prevención. Detección precoz. Papel del pediatra. An Pediatr (Barc). 2006;65:607-15. 17. Briggs J, and Australian Center of Evidence Based Nutrition and Dietetics of the New Castle University. Intervenciones dietéticas efectivas para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantiles. Best Practice. 2007;11:1-4. 18. Alonso Coello P, Argente Oliver J, Arrizabalaga Abasolo JJ, Buñuel Alvarea JC, Calañas Continenete A, Calvo terrados M, et al. Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_ obesidad_infantojuvenil_aatrm09.pdf 19. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud. Suiza: OMS; 2010. Disponible en: http:// www.who.int/rpc/guidelines/9789241599979/es/index.html 20. Organización Mundial de la Salud. ¿Qué se puede hacer para luchar contra la epidemia de obesidad infantil? Organización Mundial de la Salud - Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Disponible en: http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_ what_can_be_done/es/index.html 21. Peterson Y. Family therapy treatment: working with obese children and their families with small steps and realistic goals. Acta Pædiatr Suppl. 2005;94:42-4. 22. Sandberg H. Information and communication in society. Acta Pædiatr Suppl. 2005;94:38-9. 23. Ballesteros Arribas JM, Dal-Re Saavedra M, Pérez-Farinós N, Villar Villalba C. La estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad (Estrategia NAOS). Rev Esp Salud Pública. 2007;81:443-9. 24. Programa piloto escolar de referencia para la salud y el ejercicio contra la obesidad – Programa PERSEO – Primera evaluación del programa. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. Disponible en: http://www.perseo.aesan.msps.es/docs/docs/programa_perseo/Primera_ Evaluacion_PERSEO.pdf 25. Rodríguez Caro A, González López-Valcárcel B. El trasfondo económico de las intervenciones sanitarias en la prevención de la obesidad. Rev Esp Salud Pública. 2009;83:25-41. 26. Colomer Revuelta J. Prevención de la obesidad infantil. PrevInfad (AEPap)/PAPPS infancia y adolescencia. 2004:1-18. 27. McGovern L, Johnson JN, Paulo R, Hettinger A, Singhal V, Kamath C, et al. Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4600-5. 28. Nowicka P. Dietitians and exercise professionals in a childhood obesity treatment team. Acta Paediatr Suppl. 2005;94:23-9. 29. Flodmark CE. Management of the obese child using psychological-based treatments. Acta Pædiatr Suppl. 2005;94:14-22.
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