¿Cómo interpretar el aumento de la Troponina? - Salamandra

Artículo:
¿Cómo interpretar el aumento de la Troponina?
(Cortesía de IntraMed.com)
Documento de consenso
En este artículo se considera el significado del aumento de troponina en los problemas
coronarios y en problemas isquémicos no coronarios, pero además en el posoperatorio de la
cirugía cardíaca y en trastornos no isquémicos.
Dres. Newby LK, Jesse R L.
Informe del Grupo de Trabajo de la American College of Cardiology Foundation. En colaboración con la America Association for
Clinical Chemistry, el American College of Chest Physicians, el American College of Emergency Physicians, el American Heart
Association y la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.
Introducción
Hace más de 30 años un informe
conjunto de la International Society
and Federation of Cardiology y la
World Health Organization (OMS)
definió los criterios para el diagnóstico
de cardiopatía isquémica. A principios
de la década de 1990 estos criterios
cambiaron con la llegada de los
análisis para determinar la troponina
cardíaca T e I.
En 1999 se reexaminó la definición de infarto de miocardio (IM) y se publicó un consenso
que indicaba que el mejor marcador bioquímico para detectar la necrosis miocárdica era la
troponina cardíaca y que la concentración máxima de troponina T o I por encima del umbral
operativo en al menos una ocasión durante las primeras 24 h tras un episodio isquémico
indicaba IM. El umbral operativo se definió como el percentilo 99 de los valores para un
grupo control de referencia y se basó sobre el consenso de que una tasa de falsos positivos
aceptable sería de aproximadamente el 1%.
En 2007, un grupo de trabajo compuesto por representantes de la European Society of
Cardiology (ESC), la American College of Cardiology Foundation (ACCF), la American Heart
Association (AHA) y la World Heart Federation (WHF) actualizó la definición de IM e indicó
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que el término IM se debe emplear cuando el cuadro clínico es compatible con necrosis
miocárdica y se asocia con los siguientes criterios:
1) aumento o descenso de los biomarcadores (preferentemente la troponina).
2) muerte súbita cardíaca
3) aumento de los biomarcadores tras la angioplastia intraluminal coronaria en pacientes con
cifras normales de troponina previas a la intervención.
4) aumento de los biomarcadores tras la derivación aortocoronaria en pacientes con valores
iniciales normales de troponina.
5) hallazgos de IM en la anatomía patológica.
Este documento definió el IM según 5 tipos:
- Tipo 1: IM espontáneo, que se relaciona con isquemia debida a un episodio coronario
primario, como la ruptura, erosión, fisura o disección de una placa.
- Tipo 2: isquemia relacionada con aumento de la demanda de oxígeno o disminución de su
suministro;
- Tipo 3: se relaciona con la muerte súbita cardíaca inesperada.
- Tipo 4: se asocia con la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) y el 4b con trombosis del
stent.
- Tipo 5: se asocia con la derivación aortocoronaria. (DAC).
Un refinamiento importante en el documento de 2007 fue estipular que es necesario el
ascenso o el descenso de los biomarcadores cardíacos (preferentemente la troponina). Esto
exige tomar muestras seriadas de troponina a todos los pacientes con presunto IM agudo
tipo 1.
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Se recomienda un cambio del 20% a las 3 - 6 h de la muestra anterior. Los documentos
recomiendan tomar muestras cuando el paciente consulta, aproximadamente 6-9 h después
y nuevamente a las 12 - 24 h de la primera muestra. Para considerar que 2 mediciones de la
troponina son diferentes es necesario que tengan una diferencia de 3 desvíos estándar.
Un cambio del 20% entre los sucesivos valores debería ser estadísticamente diferente y
también producir un valor mayor al percentilo 99. Sin embargo, otros factores, como la
variabilidad interindividual, pueden afectar este parámetro y tornarse más importantes a
medida que las determinaciones se vuelven más precisas.
El documento sobre la tercera definición del IM se publicó en 2012. La clasificación general
de 2007 continúa vigente. Es necesario que todos los médicos conozcan las consecuencias
del aumento de los valores de troponina en un determinado paciente a fin de iniciar el
tratamiento apropiado y optimizar los resultados. Esto es sumamente importante, no sólo
para distinguir entre el IM tipo 1 y tipo 2, sino también para distinguir entre las causas
isquémicas y las no isquémicas y para reconocer la cohorte de pacientes sin IM.
Cuestiones analíticas
Los médicos deben saber que no todas las determinaciones de la troponina son iguales y
conocer las características de la determinación que indican. Esta variabilidad se debe a que
la sensibilidad de la troponina a las sustancias que pueden interferir, como los anticuerpos
heterófilos o el factor reumatoideo, puede variar mucho.
Con el aumento de la precisión de la determinación, en la práctica hay un amplio espectro
de calidad entre ellas. Esto llevó a confusión porque se emplearon diferentes valores de
corte. De esta manera, una prueba en determinado hospital puede no tener el mismo
significado en otro. La capacidad de la determinación para medir los valores de troponina en
la gama del percentilo 99 es heterogénea. Diferentes interpretaciones de “una población de
control de referencia” sobre la que se basan los valores de la troponina cardíaca en el
percentilo 99 complican más aún la interpretación.
Por último, la medición de la troponina cardíaca no está estandarizada. Por ello, a diferencia
de la glucosa o el colesterol total, los valores de troponina varían entre una determinación y
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otra, y las determinaciones tienen valores muy diferentes para el percentilo 99 de lo normal.
Los médicos y los profesionales de los laboratorios se deben comunicar para asegurarse de
que todos los grupos conocen las características del método que emplea la institución en la
que trabajan.
Cuestiones estadísticas
Determinar si el aumento de la troponina representa un IM tipo 1 depende de la probabilidad
previa a la prueba, de que el paciente sufra un síndrome coronario agudo (SCA) debido a
aterotrombosis (i.e., ruptura, fisura o erosión de la placa aterosclerótica). La probabilidad
previa a la prueba de enfermedad coronaria (EC) obstructiva se cuantificó en referencia a la
arteriografía coronaria, basada sobre características clínicas observables, tales como edad,
sexo, factores de riesgo, y la calidad de los síntomas que motivan la consulta.
Los factores que sugieren gran probabilidad de SCA previa a la prueba son los síntomas
típicos (angina de reposo o in crescendo), cambios isquémicos en el ECG (depresión ST de
1,0 mm o inversión de la onda T) o alteraciones del movimiento de la pared en el
ecocardiograma, y factores de riesgo para EC o antecedentes de EC.
Por todo esto, la interpretación de los resultados de la prueba de troponina para el
diagnóstico de IM se debe considerar en el contexto de la probabilidad de SCA previa a la
prueba. Suponer que la prueba de troponina proporciona todas las respuestas sin incluir el
contexto clínico puede llevar a diagnósticos equivocados.
Otra característica que puede contribuir a diferenciar la lesión cardíaca inducida por
isquemia del daño miocárdico inespecífico es la cinética del marcador. Un valor de troponina
relativamente constante durante un intervalo apropiado (e.g., basal a la 6 - 9 h y después a
las 12 - 24 h) es más probable que sea causado por enfermedades crónicas, como
insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, miocarditis o amiloidosis. En cambio, el cambio
dinámico desde los valores iniciales puede ser más sugestivo de un IM agudo.
Las recomendaciones son un 20% de cambio a la 3 - 6 h desde los valores basales como
sugestivo de un IM que está en evolución (aumento de la troponina) o en resolución
(disminución de la troponina). No obstante, este cambio no diferencia la lesión aguda como
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resultado del SCA de otras causas de lesión aguda del miocardio (e.g., embolia pulmonar o
miocarditis). Con la necesidad de rápidas decisiones terapéuticas, los médicos en general
diagnostican IM agudo sobre la base de un valor único de troponina aumentada. Sin
embargo,
según
las
recomendaciones
del
documento
de
consenso
2012
de
ESC/ACCF/AHA/WHF no se debe confiar en un solo valor de troponina, sino efectuar
pruebas seriadas. Por supuesto, el tratamiento del IM con supradesnivel ST evidente
diagnosticado sobre la base de los criterios clínicos y el ECG no se debe demorar en espera
de las pruebas de troponina.
En resumen, el mayor desafío de la prueba de troponina en la práctica, como con cualquier
otra determinación complementaria, a menudo es la indicación inapropiada y la
interpretación incorrecta de los resultados, no el marcador en sí. La prueba de la troponina
se debe efectuar sólo si está indicada y el aumento de la troponina siempre se debe
interpretar en el contexto de las manifestaciones clínicas. Sólo así servirá para el
diagnóstico, la estratificación de riesgo y el tratamiento.
Las troponinas en los síndromes coronarios agudos
Además de proporcionar información diagnóstica, el aumento de la troponina en el paciente
con manifestaciones clínicas de SCA se asocia independientemente con peor pronóstico,
independientemente de los resultados de las pruebas CK-MB. Más allá de las 8 h, las
pruebas seriadas no son útiles. En el SCA, las troponinas cardíacas ofrecen también una
herramienta valiosa para las decisiones terapéuticas.
La “hipótesis troponina,” se basa sobre observaciones de que los pacientes con SCA con
prueba de la troponina positiva, en relación con los pacientes con troponina negativa tienen
más probabilidades de sufrir lesiones más complejas con mayor carga de trombos, mayor
propensión a la embolización plaquetaria y obstrucción microvascular distal, que genera
alteración de la perfusión coronaria epicárdica y del tejido miocárdico, así como disminución
de la función del ventrículo izquierdo.
Estrategias terapéuticas como los inhibidores de la glucoproteína intravenosa (GP) IIb/IIIa
(abciximab, tirofiban y lamifiban), las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina y
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dalteparina) y una estrategia invasiva precoz aparentemente fueron más beneficiosas en
pacientes con troponina positiva que en los que tenían troponina negativa. Sin embargo,
esto no fue así en el estudio GUSTO IV, donde el tratamiento con abciximab no ofreció
beneficio en pacientes con valores de troponina aumentados sometidos a tratamiento
médico conservador.
En el trabajo CURE no se mostró que el beneficio del tratamiento con clopidogrel fuera
diferente entre pacientes con aumento de la troponina y sin él. Así, la hipótesis troponina
quizás no sea aplicable en todas las intervenciones terapéuticas para el SCA .
Estudios aleatorizados para evaluar estrategias invasivas precoces versus estrategias
selectivas en el SCA tuvieron resultados contradictorios. Los resultados del estudio ICTUS,
que incorporó a pacientes con troponinas altas, no mostraron ventajas aparentes para la
estrategia invasiva precoz. Respuestas dispares a la estrategia invasiva en pacientes con
aumento de los valores de troponina en los estudios Vanquish, ICTUS y FRISC II,
TACTICS–TIMI 18 VINO destacan las limitaciones de los biomarcadores cardíacos
empleados
como
variable
dicotómica
como
único
índice
de
riesgo.
Sin embargo, globalmente, metanálisis mostraron que la estrategia invasiva precoz es
beneficiosa para pacientes con troponina positiva. Otra estratificación de riesgo además de
la
troponina
sola
contribuiría
a
refinar
las
poblaciones
que
se
benefician.
Observaciones de otros estudios, como el FRISC II y el RITA-3 destacan la importancia de
la evaluación de riesgo global en lugar de emplear un solo marcador para el triage
terapéutico. Las recomendaciones 2011 sobre angina inestable e IM sin desnivel ST
reflejaron estos hallazgos al sugerir la estrategia invasiva precoz como Clase I, Nivel de
evidencia: A en pacientes identificados como de alto riesgo, basados sobre una combinación
de
varias
variables
de
riesgo,
entre
ellas
la
troponina
aumentada.
Idealmente, el refinamiento del empleo de la prueba de troponina debería asegurar que es
un elemento importante de la evaluación de riesgo global en un algoritmo basado sobre la
clínica.
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Los pacientes con troponina aumentada y gran probabilidad de SCA previo a la prueba
(basada sobre el cuadro clínico, los factores de riesgo, los antecedentes de EC, ECG
patológico o cambios en la motilidad de la pared) son los que más se beneficiarán con una
estrategia terapéutica orientada a la trombosis coronaria (e.g., tratamiento antiplaquetario
intensivo, arteriografía coronaria y revascularización).
Se podría estratificar más aún a los pacientes sobre la base de características de riesgo en
aquellos con probabilidades de beneficiarse con una estrategia invasiva precoz (para las
características de alto riesgo) o de una estrategia conservadora (para las características de
bajo riesgo).
Los pacientes con troponina aumentada y baja probabilidad de SCA previo a la prueba
probablemente no obtendrán grandes beneficios de la estrategia terapéutica intensiva. En
ellos, el objetivo principal sería identificar las causa subyacente del aumento de la troponina
–entidades como miocarditis, pericarditis, contusión cardíaca, septicemia, embolia pulmonar
(EP) e insuficiencia cardíaca. El tratamiento en estos casos deberá dirigirse hacia la causa
subyacente.
En los pacientes sin aumento de la troponina, pero con una gran probabilidad de SCA previo
a la prueba, se deben identificar otros marcadores de riesgo. Aquellos con características de
alto riesgo deben recibir tratamiento invasivo precoz, mientras que para los de bajo riesgo se
puede emplear una estrategia invasiva o conservadora, según su evolución clínica y las
circunstancias de cada paciente.
En resumen, la prueba de troponina se debe integrar con la evaluación de otros factores
clínicos que influyen sobre el diagnóstico y el pronóstico a fin de proporcionar una base para
elegir la estrategia más adecuada para los pacientes con SAC sin desnivel del segmento
ST. La evaluación de riesgo global más que cualquier marcador único de riesgo debe guiar
las decisiones terapéuticas.
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Algoritmo de la decisión terapéutica ante la presencia de troponina aumentada.
Impacto
de
las
determinaciones
de
troponina
de
alta
sensibilidad
Anteriormente los análisis de troponina no tenían la precisión necesaria, pero en la
actualidad se dispone de determinaciones de alta sensibilidad (o ultrasensibles). Varios
estudios comunicaron el aumento de la exactitud diagnóstica y pronóstica de estas
determinaciones de troponina de alta sensibilidad para un espectro de pacientes con
enfermedad cardiovascular, incluidos el SCA, la insuficiencia cardíaca, y la EC estable
crónica sin disfunción del VI.
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Si persiste, como en estudios previos, el valor pronóstico de los pequeños aumentos de
troponina, pronto se los podrá emplear de nuevas maneras. Las determinaciones repetidas
rápidamente pueden acelerar el triage, en especial en el servicio de urgencias. Asimismo, la
capacidad para detectar aumentos a niveles inferiores de los detectables antes puede llegar
a identificar pacientes con episodios isquémicos que anteriormente hubieran pasado
desapercibidos y que quizás necesiten más pruebas para aclarar el diagnóstico, estratificar
el riesgo o para el tratamiento.
Otros estudios sugieren que con los análisis de alta sensibilidad se detectarán los aumentos
leves de la troponina, especialmente en poblaciones con enfermedad coronaria estable e
insuficiencia cardíaca. Este dato refleja un cambio, a medida que las determinaciones son
más sensibles, desde detectar la enfermedad aguda a identificar la enfermedad crónica de
base.
En los estudios Val-Heft y PEACE sobre enfermedad coronaria crónica, casi todos los
pacientes tuvieron troponina detectable por determinaciones de alta sensibilidad, que se
asoció con riego ulterior de mortalidad e insuficiencia cardíaca.
En un estudio de población de personas no hospitalizadas mayores de 65 años sin
insuficiencia cardíaca previa comprobada, el 66% tuvo valores de troponina detectables por
las determinaciones de alta sensibilidad, que tuvieron una fuerte asociación posterior con la
muerte o con episodios de insuficiencia cardíaca. Además, los cambios en los valores de
troponina se relacionaron con los cambios en el riesgo, ya que aquellos con troponina
detectable inicialmente cuyos valores aumentaron en un 50% en pruebas ulteriores tuvieron
mayor riesgo. Estos resultados sugieren que el análisis de troponina de alta sensibilidad
puede servir para controlar la respuesta al tratamiento.
Asimismo, la troponina de alta sensibilidad puede ser útil como parte de una puntuación de
biomarcadores para la pesquisa, tal como sugiere el proyecto MORGAM sobre
biomarcadores- donde la combinación de troponina I de alta sensibilidad, el propéptido
natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP por las siglas del inglés) y la proteína C reactiva
de alta sensibilidad contribuyeron junto con el cuadro clínico a estratificar el riesgo de
episodios cardiovasculares a largo plazo.
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Aumento de la troponina en la isquemia no causada por SCA
El documento de consenso de 2007 de ESC/ACCF/AHA/WHF sobre la “Definición universal
del infarto de miocardio” definió el IM tipo 2 como necrosis miocárdica secundaria a
isquemia por “aumento de la demanda o disminución de la provisión de oxígeno”. Esta
definición se mantuvo en la versión de 2012 del documento. Sólo hay unos pocos estudios
que intentaron cuantificar la incidencia de las causas no SCA de aumentos de la troponina
inducidos por isquemia.
En la serie más importante hasta la fecha, el 1,6% de 1093 pacientes tenía IM tipo 2. Las
causas de aumento isquémico de la troponina no SCA varían según el estudio y
comprenden la fibrilación auricular paroxística, la taquicardia supraventricular, la taquicardia
ventricular, la hipoxia, la anemia grave o la hemorragia gastrointestinal. Ninguno de estos
estudios tenía una determinación adecuada de la tasa de EC subyacente en la población
estudiada y sin este dato es difícil estimar la verdadera frecuencia del IM tipo 2.
Muchos trastornos isquémicos sin EC, inducidos por la demanda pueden causar aumento de
la troponina. Los estudios tienden centrarse sobre los pacientes con aumento de la
troponina y arterias coronarias normales, pero es importante saber que estos trastornos
pueden también desenmascarar EC subyacente. Por ejemplo aunque la cocaína aumenta la
troponina debido a la combinación de espasmo coronario y efectos simpaticomiméticos,
también acelera el desarrollo de EC epicárdica. Arteriografías coronarias en estos pacientes
revelaron que alrededor del 80% de ellos padecen EC subyacente significativa.
En resumen, la evidencia es insuficiente para proporcionar recomendaciones estrictas sobre
cómo diferenciar entre aumentos de la troponina inducidos por SCA o por isquemia no SCA
sin tener en cuenta el cuadro clínico.
Troponinas en la angioplastia intralminalcoronaria y la derivación aortocoronaria
En esta sección se repasa y define el estado actual de las determinaciones de troponina
para detectar la mionecrosis perioperatoria y el IM clínico. En este contexto “operaciones “
se refiere a la angioplastia intraluminal coronaria (AIC) y la cirugía cardíaca, principalmente
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la derivación aortocoronaria (DAC). La determinación de la troponina pos-revascularización
se limita al IM tipo 4a y tipo 5, que se relaciona con la AIC y la DAC, respectivamente.
Con el desarrollo del biomarcador relativamente específico para el miocardio CK-MB y las
troponinas, la detección de la mionecrosis es más exacta y precisa. Sin embargo, aún no se
sabe con certeza qué nivel de aumento de los biomarcadores refleja “lesión clínicamente
significativa” y si este umbral de laboratorio se relaciona con resultados adversos inmediatos
o a largo plazo.
Biomarcadores con las operaciones de AIC
Varios estudios relacionaron el aumento por la AIC de la CK o la CK-MB en el límite superior
3X a 8X (ULN por las siglas del inglés) con el aumento de la mortalidad. La actualización de
2011 de las recomendaciones para la AIC observó que las necesidades más frecuentes de
procedimientos de revascularización y el mayor riesgo de muerte o IM ulterior se asociaban
con aumento de los biomarcadores cardíacos. Aconsejaron que para pacientes en quienes
la CK-MB se efectuaba debido al cuadro clínico -el aumento de la CK-MB >3X ULN
representaba un IM- y proporcionaron una recomendación clase IIb de medir las enzimas
tras la AIC en todos los pacientes.
El umbral especificado en las recomendaciones para la AIC puede variar según la
actualización de 2012 publicada recientemente de la Definición Universal de IM que ahora
especifica el aumento 5X ULN de troponina y la evidencia clínica de IM para definir un IM
relacionado con la AIC.
Dos metanálisis llegaron a la conclusión de que los aumentos de la troponina pos
procedimientos se asociaban con resultados adversos, como la muerte o el IM. Estos
aumentos de la troponina pueden tener consecuencias pronósticas importantes en
circunstancias en que se hayan producido complicaciones intraoperatorias y haya evidencia
arteriográfica de limitación del flujo (e.g., oclusión de una colateral, flujo TIMI
transitoriamente bajo, o embolia).
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Un estudio de cohortes de 2352 pacientes con biomarcadores pre y pos AIC halló que el
pronóstico alejado se asociaba más estrechamente con los valores basales, pre- operatorios
de troponina, más que el valor pos AIC. Los valores de troponina pos-operatorios no
contribuyeron al pronóstico de muerte o IM cuando se los agregó a las estimaciones de
riesgo preoperatorias.
Es importante señalar que este estudio empleó la determinación de troponina T de cuarta
generación, que lo diferencia de los estudios anteriores en los que se empleaban
determinaciones menos sensibles. Se comunicaron datos similares de otro estudio con 5847
pacientes tratados con AIC electiva y que se estudiaron con troponina T de tercera
generación. Sin embargo, en otro estudio de pacientes con SCA los valores altos de
troponina I pos AIC fueron pronósticamente significativos, por eso es prematuro descartar la
importancia de los mismos.
Un desafío especial de estos estudios es que sólo analizan los aumentos relativos por
encima del ULN. Esto es más problemático con los ULN muy bajos de las determinaciones
de troponina de última generación donde hasta un aumento 5X puede constituir un valor
absoluto muy bajo de troponina. Como aún persisten muchas dudas con estas
determinaciones, las recomendaciones actuales de ESC para la AUC no aconsejan el
empleo de las troponinas tras la AIC programada.
En resumen, en la época de los biomarcadores menos sensibles, el 20% de los pacientes
con una AIC arteriográficamente no complicada, experimentaron aumento perioperatorio. de
las enzimas El desarrollo de determinaciones de troponina más sensibles aumentó la
capacidad para detectar mionecrosis, de modo que hasta el 33% de los pacientes sometidos
a AIC programada tienen aumento posoperatorio de la troponina, pero hay confusión sobre
la importancia clínica de estos datos tras los procedimientos coronarios.
Los datos disponibles avalan el concepto de que la detección de aumentos posoperatorios
de la troponina se puede asociar con el aumento de episodios adversos en el largo plazo, en
especial si la troponina preoperatoria es normal o está en descenso.
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Las recomendaciones actualizadas para AIC proporcionan una recomendación Clase I, Nivel
de evidencia: C para efectuar determinaciones posoperatorias de biomarcadores cuando se
identifica una complicación arteriográfica intraopertoria o el paciente tiene sintomatología
que sugiere IM durante o después de la AIC y dan una recomendación Clase IIb para las
pruebas pos AIC en todos los pacientes.
La revisión de 2012 de la definición universal de IM recomienda que el umbral para definir el
IM relacionado con la AIC (tipo 4a) en pacientes con valores de troponina preoperatorios
normales debe ser el aumento de la troponina dentro de las 48 h posoperatorias de 5X ULN
con síntomas de isquemia del miocardio, nuevos cambios isquémicos en el ECG o
complicaciones comprobadas durante el procedimiento. Si los valores preoperatorios son
estables o están en descenso, el aumento del 20% por encima de los valores preoperatorios
con
criterios
clínicos
simultáneos
es
necesario
para
definir
el
IM
tipo
4a.
Por último, todos los pacientes con AIC deben recibir la prevención secundaria aconsejada
en las recomendaciones y para la atención inmediata se debe considerar el estado general
del paciente además de los resultados de las pruebas con los biomarcadores.
Biomarcadores con las operaciones de DAC
Sobre la base de datos de estudios que emplearon determinaciones de generaciones
anteriores, las recomendaciones de la National Academy of Clinical Biochemistry (NACB)
indican que el aumento de la troponina debe sobrepasar por lo menos 5 X ULN para definir
un IM posoperatorio.
A valores más altos, peor será el pronóstico. Más recientemente, el documento de la
Definición Universal de 2012 recomienda que el IM relacionado con la DAC se defina como
el aumento de la troponina de 10X ULN cuando hay un ECG compatible (nuevas ondas Q),
evidencia de IM arteriográfica (oclusión de la derivación o vaso nativo con una oclusión
nueva) o en los estudios por imágenes (nueva pérdida de miocardio viable). No se ha
definido un límite de corte para el IM posoperatorio clínicamente importante.
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Troponinas en enfermedades no isquémicas
Las enfermedades no isquémicas a menudo se manifiestan con precordialgia u otros
síntomas que crean dudas diagnósticas. Por lo tanto, la troponina se puede indicar al
comienzo como parte de la evaluación diagnóstica de estos casos. El aumento de las
troponinas cardíacas se detectó en muchas enfermedades, además de los problemas
coronarios y otras alteraciones cardíacas. En algunos casos, el mecanismo de la afectación
cardíaca es evidente. En otros, la liberación de troponina parece representar la respuesta
inespecífica de los órganos vitales a la enfermedad sistémica.
Parece razonable emplear los valores de troponina para estimar la supervivencia, identificar
los pacientes en riesgo de enfermedad inducida por el tratamiento y determinar la necesidad
de monitoreo prolongado del paciente en algunas entidades: insuficiencia cardíaca, embolia
pulmonar, nefropatía crónica, septicemia, miocardiopatía inducida por quimioterapia,
amiloidosis de cadena ligera y monitoreo pos trasplante cardíaco, así como para
seguimiento de la cirugía no cardíaca, la lesión térmica y el traumatismo cardíaco cerrado.
En general, hasta que haya más datos sobre cómo la prueba de troponina puede cambiar el
tratamiento, no se recomienda determinar específicamente los valores de troponina para el
diagnóstico o el tratamiento en estas enfermedades.
Enfermedades NO isquémicas en las que la determinación de troponina es o podría
ser importante
Insuficiencia cardíaca
Los valores aumentados de troponina son frecuentes en pacientes con insuficiencia
cardíaca, tanto ambulatorios como hospitalizados, y se asocian con peor pronóstico. Las
tasas y la fuerza de la asociación con el pronóstico varían mucho según la determinación de
troponina, la generación a la que pertenece la determinación y el valor de corte empleado.
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Estas diferencias dificultan la interpretación y la generalización y esto será así hasta que se
estandaricen las determinaciones.
En la gran base de datos multicéntrica ADHERE, el 81% de los pacientes hospitalizados por
insuficiencia cardíaca recibió pruebas de troponina y casi el 6,2% tuvo resultados alterados
(troponina I 1,0g/l o troponina T 0,1g/l) tras excluir a los que tenían creatinina >2,0 mg/dl.
La mortalidad hospitalaria entre los pacientes con troponina positiva fue del 8,0%, en
relación con el 2,7% entre los pacientes con troponina negativa (OR ajustado: 2,55) y fue
independiente de la etiología de la insuficiencia cardíaca (isquémica o no isquémica). Sin
embargo, cuando se emplea un umbral menor de troponina I (troponina I 0,4 g/l o troponina
T 0,01 g/l), el 75% de los pacientes tienen valores detectables de troponina.
Si bien el aumento de la troponina tiene valor pronóstico para estimar los riesgos a futuro de
muerte u hospitalización para los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracciones de
eyección conservadas o sin ellas, no es un buen marcador diagnóstico de la etiología
isquémica o no isquémica de la insuficiencia cardíaca o de la progresión de la misma. Por
este motivo la NACB otorga sólo una recomendación Clase IIb para el empleo de las
troponinas para la estratificación de riesgo “más allá de los síndromes coronarios agudos”.
Además recomienda específicamente no emplear las pruebas con biomarcadores con el
solo propósito de estratificación del riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La definición universal de IM de 2012 advierte que el aumento de la troponina sola no es
suficiente para diagnosticar el IM, el tipo de infarto o la etiología en la insuficiencia cardíaca.
Para pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca que anteriormente
estaban estables o para pacientes con insuficiencia cardíaca de comienzo reciente que
tienen valores altos de troponina, puede ser útil evaluar si hay evidencia de enfermedad
coronaria obstructiva o ruptura aguda de placa con pruebas funcionales o arteriografía
coronaria.
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Embolia pulmonar
En un metanálisis de 2007 sobre el valor pronóstico de las troponinas cardíacas en 20
estudios de EP aguda, la tasa de valores aumentados de troponina osciló entre el 10% y el
77% (mediana 39%). Estos valores se asociaron con mortalidad por todas las causas a corto
plazo (hasta 30 días). De 8 estudios que informaron específicamente sobre la muerte debida
a EP, los valores altos de troponina se asociaron con EP mortal, (OR: 9,44) y también con
complicaciones no mortales de la EP durante la hospitalización.
Se cree que el aumento de la troponina cardíaca en la EP se debe a obstrucción vascular
pulmonar y vasoconstricción, que causa aumento repentino de la resistencia vascular
pulmonar, la presión arterial pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho.
La disfunción del ventrículo derecho de por sí se asocia con mayor mortalidad en los
pacientes con EP y el aumento de la troponina puede ser un marcador temprano y fiable de
esta disfunción. A diferencia del ecocardiograma, la prueba de troponina se puede efectuar
rápidamente y es barata. Por lo tanto, podría ser una herramienta útil para identificar a los
pacientes con EP que tienen mayor riesgo de mortalidad y para quienes el tratamiento
intensivo podría ser ventajoso.
Sin embargo, a pesar de estas fuertes asociaciones del aumento de la troponina en la EP
con resultados clínicos importantes, no se sabe a ciencia cierta cómo responder a esta
información pronóstica, y la prueba sistemática de troponina no está indicada en la EP
presunta o confirmada.
Nefropatía crónica
Aunque aún es controvertido, es probable que los valores altos de troponina en pacientes
con disminución de la función renal (aquellos con nefropatía terminal y que están en diálisis
y aquellos con alteración renal de moderada a grave y función renal residual) no sean
causados
sólo
por
la
disminución
de
la
depuración
renal.
Pese a la ausencia de una explicación fisiopatológica unificada para el aumento de la
troponina en pacientes con disminución de la función renal, la relación con la evolución
clínica es evidente.
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¿Cómo interpretar el aumento de la Troponina?
(Cortesía de IntraMed.com)
En un metanálisis de 2005, la tasa de positividad de la troponina T fue del 12% - 66% y del
0,4% - 38% para la troponina I. La troponina T aumentada se asoció significativamente con
la mortalidad por todas las causas con un riesgo relativo de 2,64. Asimismo se demostró una
asociación significativa con la muerte cardíaca, con un riesgo relativo de 2,55. Ocho
estudios ulteriores corroboraron la relación del aumento de la troponina T en pacientes con
nefropatía crónica con la mortalidad por todas las causas.
Las recomendaciones de la NACB aconsejan la troponina para el diagnóstico de IM en todos
los pacientes con nefropatía crónica (independientemente de su gravedad) que tienen
síntomas o evidencia electrocardiográfica de isquemia del miocardio.
También recomiendan confiar en los cambios dinámicos de los valores de la troponina del
20% en las 6 - 9 h después del inicio de los síntomas para determinar el IM en los pacientes
con nefropatía terminal, quienes con más frecuencia tienen valores de troponina
crónicamente altos.
Sobre la base de la relación entre los valores de troponina T y la mortalidad en pacientes
con daño renal grave y nefropatía terminal que están en diálisis, la Food and Drug
Administration (FDA) aprobó el empleo de la troponina T para identificar los pacientes con
nefropatía crónica con gran riesgo de mortalidad.
Septicemia
La detección de aumentos de la troponina en pacientes con septicemia, shock séptico y
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es relativamente frecuente. Se cree que se
debe a la disfunción miocárdica que se produce durante la septicemia. Varios estudios
hallaron una asociación significativa entre la troponina aumentada y la muerte. El aumento
de la troponina en la sepsis también se puede asociar con deterioro de la función del
ventrículo izquierdo, que es frecuente en pacientes sépticos. En la actualidad, sin embargo,
no
se
recomienda
la
prueba
sistemática
de
troponina
en
pacientes
sépticos.
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Efectos tóxicos cardíacos de la quimioterapia
Grupos de especialistas identificaron la troponina como el mejor biomarcador para detectar
el daño cardíaco inducido por fármacos. Es bien conocida la capacidad de las altas dosis de
quimioterápicos (antraciclinas, ciclofosfamida y quizás los agentes derivados del platino)
para inducir disfunción sistólica transitoria y permanente, disfunción diastólica y arritmias.
Varios estudios de pruebas de troponina en pacientes tratados con estos fármacos revelaron
que:
1) la troponina positiva en casi cualquier momento durante la quimioterapia multicíclica,
identifica a los pacientes con riesgo significativamente aumentado de disminución
permanente o más grave de la función del ventrículo izquierdo o muerte prematura.
2) la magnitud y la frecuencia del aumento de la troponina se relaciona con la dosis
acumulada de fármacos, incluidos los de ciclos anteriores.
3) tras la reducción temprana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo inducida por
la quimioterapia, los pacientes sin aumento de la troponina tienden a la recuperación
significativa o total de la función ventrículo izquierdo con el tiempo.
4) el aumento más leve de la troponina puede estar asociado principalmente con cambios
del funcionamiento ventricular diastólico.
5) el valor pronóstico negativo de la troponina normal es muy fuerte cuando los pacientes
están bien estratificados.
Por último, los resultados de un estudio aleatorizado de 473 pacientes con valores altos de
troponina dentro de las 72 h de recibir dosis altas de quimioterapia sugirió que la
administración de enalapril (2,5 mg diarios comenzados 1 mes después de la última dosis de
quimioterapia y aumentado en tres pasos ulteriores a 20 mg diarios durante 1 año de
tratamiento) puede reducir notablemente el riesgo de sufrir disfunción del ventrículo
izquierdo a 1 año (índice de riesgo: 0,015 vs. Placebo. (Ningún paciente del grupo enalapril
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¿Cómo interpretar el aumento de la Troponina?
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vs. 25 pacientes del grupo control sufrieron una disminución absoluta de la fracción de
eyección del 10% o más desde la situación inicial).
Estos resultados sugieren que la prueba de troponina puede ser útil para orientar el
tratamiento complementario. Sobre la base de estos datos, la troponina parece ser una
herramienta útil para detectar los efectos tóxicos cardíacos y estratificar el riesgo de
gravedad de la disfunción ventricular.
Evaluación de los efectos tóxicos cardíacos durante el desarrollo de fármacos
Otro campo de interés donde la prueba de troponina puede ser útil es el control de los
efectos tóxicos cardíacos durante las primeras fases del desarrollo de un nuevo fármaco.
Otros
trastornos
no
isquémicos
donde
la
interpretación
crea
dudas
La troponina aumenta en varios otros trastornos no isquémicos. Debido a que la miocarditis
y la miopericarditis pueden contribuir al aumento no isquémico de la troponina en pacientes
que consultan por dolor precordial agudo, se las analizará a continuación.
La bibliografía analizada refleja prevalencias y asociaciones con resultados que se
determinaron con diversos métodos durante varios años. Numerosos estudios emplearon
valores de corte de la troponina distintos del percentilo 99, que es el recomendado
actualmente y muchos emplearon determinaciones menos sensibles que las de última
generación. Por ello, los resultados pueden ser diferentes a los que se obtendrían con
determinaciones modernas.
Infección y miocarditis
Muchos agentes infecciosos y tóxicos se vincularon con la inflamación y la disfunción
miocárdica, pero la información sobre los valores de troponina es escasa. En el estudio
Myocarditis Treatment Trial, el 34% de los pacientes con inflamación miocárdica activa
comprobada por biopsia tuvieron troponina alta (3,1 ng/ml) en relación con sólo el 11% con
insuficiencia cardíaca sistólica, pero biopsias endomiocárdicas negativas. Se observó que
los valores altos de troponina fueron mucho más frecuentes entre pacientes con ≤1 mes de
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síntomas de insuficiencia cardíaca, lo que sugiere que podrían ser útiles para determinar la
cronicidad de la miocarditis de cada paciente.
Si bien el 9% - 34% de las personas HIV positivas sufren alteraciones cardíacas
demostrables,
el
aumento
de
la
troponina
es
inespecífico
en
esta
población.
Tampoco se han identificado datos de troponina vinculados con el diagnóstico, el
tratamiento o la evolución de la carditis de Lyme, el dengue hemorrágico o el síndrome de
shock por dengue. La fiebre reumática aguda, que es una pancarditis, tiene alteraciones
mínimas de la troponina.
Miopericarditis
Se comprobó el aumento de la troponina I cardíaca en el 22% - 71% de los pacientes con
pericarditis (valores de 0,5 ng/ml a 50 ng/ml). Globalmente, con seguimiento de hasta 31
meses, en determinaciones multifactoriales, la positividad de la troponina I no fue pronóstica
de ningún episodio clínicamente importante (recidiva de los síntomas, rehospitalización,
taponamiento o disfunción ventricular).
Resumen de las recomendaciones
Casi todas las determinaciones de troponina cardíaca son sólidas con respecto a su
sensibilidad así como a su rendimiento analítico alrededor de los límites inferiores de
detectabilidad.
Con
raras
excepciones,
estas
determinaciones
pueden
detectar
selectivamente la troponina cardíaca y excluir la de otros tejidos. Por ello, los valores
obtenidos son exactos y reflejan la liberación de troponina de los miocitos a la circulación
general.
El desafío es cómo calcular la especificidad del aumento de la troponina para el SCA y
aplicarlo a las decisiones terapéuticas. El objetivo de este trabajo es proporcionar el
encuadre para que los médicos interpreten los resultados de la prueba de troponina. La
primera distinción que se debe hacer es que el aumento de la troponina de por sí no indica
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IM; más bien es un determinante sensible y específico de necrosis miocárdica, pero
inespecífico en cuanto a la etiología de esa necrosis.
El diagnóstico actual de IM se limita a un trastorno clínico específico en el que los miocitos
están comprometidos por la isquemia, ya sea que ésta se relacione con ruptura aguda de la
placa (tipo 1), otras etiologías isquémicas (tipo 2), o lesiones regionales o globales
relacionadas con procedimientos de revascularización (tipos 4a y 5). Como otro punto de
distinción, el IM no es sinónimos de SCA (ruptura de la placa con trombosis), ya que puede
haber isquemia por otros varios mecanismos, incluida la insuficiencia coronaria producida
por lesiones estables y aumento de la demanda.
A medida que las determinaciones de troponina adquieren mayor sensibilidad, se
descubrirán cada vez más entidades que producen aumentos pequeños de troponina. Se
indicó en estudios de población que con determinaciones de alta sensibilidad, una
proporción de población aparentemente sana tendrá valores detectables de troponina y una
pequeña proporción de personas aparentemente sanas tendrá aumentos por encima del
percentilo 99. En ese contexto, será necesario renovar la confianza en el modelo diagnóstico
propuesto por la OMS en 1979, que exigía tanto el ECG como los componentes clínicos y
los biomarcadores de necrosis para el diagnóstico de IM.
Cuando se emplean las pruebas de troponina es importante la evaluación de probabilidades
previas a la prueba, que ayudará a interpretar el resultado de la prueba. Incluso cuando se
cree que el aumento de la troponina no es diagnóstico de IM, se debe determinar la
verdadera etiología, ya que en la mayoría de los casos el resultado podrá proporcionar
alguna información pronóstica. Debido a que para la mayor parte de estas etiologías, poco
es lo que se sabe sobre cómo tratar a los pacientes, las pruebas sistemáticas no están
indicadas.
Para el médico, la prioridad es saber cuándo (y porqué) indicar (o no indicar) la prueba de
troponina. El mayor valor de esta prueba es el diagnóstico del IM. Por lo tanto, cuando hay
síntomas que sugieren isquemia y el ECG no es diagnóstico, las pruebas seriadas de
troponina son invalorables y de gran sensibilidad y especificidad, especialmente cuando se
tienen en cuenta los cambios temporales de los valores de troponina. Incluso frente al IM, es
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importante
conocer
el
contexto
clínico,
ya
que
el
tratamiento
puede
variar
considerablemente (e.g., entre el IM tipo 1 y tipo 2). Por lo tanto, es esencial el diagnóstico
correcto según la Definición Universal de infarto de miocardio de 2012 a fin de tratar al
paciente según ésta.
Se debe recordar que la sensibilidad y la especificidad de la troponina son para la necrosis
miocárdica y no para el infarto. Esto obliga al médico a intentar determinar el motivo del
aumento de la troponina, ya que en la mayoría de los casos proporciona información
pronóstica importante y, en algunos casos, podrá orientar el tratamiento. El diagnóstico de
necrosis del miocardio es un diagnóstico de laboratorio que no implica una etiología,
mientras que el IM es un diagnóstico clínico.
A medida que las determinaciones de la troponina se hagan cada vez más sensibles,
conocer el contexto clínico será cada vez más importante para decidir a qué pacientes
indicar la prueba. La integración de los datos clínicos junto con los de laboratorio será aún
más decisiva para el diagnóstico que indiquen las pruebas.
En el apéndice se mencionan estudios que indican otros síndromes isquémicos en los que la
prueba de la troponina podría tener aplicación clínica: amiloidosis, contusión cardíaca,
monitoreo del trasplante cardíaco, cirugía no cardíaca.
Preguntas frecuentes sobre el empleo de la troponina en la clínica
¿Qué significan los valores altos de troponina?
● El aumento de la troponina es una indicación sensible y específica de mionecrosis
cardíaca, con liberación de troponina de los miocitos a la circulación sistémica.
● De por sí, el aumento de la troponina no indica un IM; es inespecífico en relación con la
etiología de la mionecrosis cardíaca.
● La troponina aumenta en muchas enfermedades no isquémicas. A medida que las
determinaciones sean más sensibles, se podrán identificar más trastornos que producen
aumentos leves de la troponina.
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¿Cómo interpretar el aumento de la Troponina?
(Cortesía de IntraMed.com)
¿Cuándo se debe indicar la prueba de troponina?
● Debido a que no es específica para el IM, la troponina sólo se debe medir ante un
presunto IM.
● El aumento de los valores de troponina siempre se debe interpretar en el contexto del
cuadro clínico y de la probabilidad previa a la prueba de que represente un IM.
● La troponina se recomienda para el diagnóstico del IM en pacientes con nefropatía crónica
con síntomas de IM (independientemente de la gravedad del deterioro renal). Se deben
emplear los cambios dinámicos de los valores de troponina ≥ 20% en el curso de 6 - 9 h
para diagnosticar IM agudo en pacientes con nefropatía terminal.
● Cuando no existen intervenciones específicas basadas sobre los resultados, la prueba
sistemática de troponina no se recomienda para los trastornos no isquémicos excepto:
- Para el pronóstico en pacientes con nefropatía crónica.
- Para el tratamiento de pacientes sometidos a quimioterapia que padecen daño cardíaco
inducido por ésta.
¿Cuál
es
la
significación
pronóstica
de
los
valores
altos
de
troponina?
● El aumento de la troponina significa un pronóstico peor, independientemente de la
etiología de base.
● Para pacientes con SCA SIN supradesnivel ST la evaluación de riesgo global brinda mejor
información pronóstica que cualquier marcador de riesgo aislado y es preferible para orientar
el tratamiento.
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