CIRUJANO GENERAL Órgano Oficial Científico de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Consejo Editorial Lorenzo de la Garza Villaseñor, Luis Ize Lamache, Gilberto López Betancourt, Erich Basurto Kuba, Guillermo León López Editor Luis Mauricio Hurtado López Comité Editorial Corrección de estilo, traducción y revisión de referencias bibliográficas Ingrid Mascher Gramlich Miembros Nacionales Rafael Álvarez Cordero (México, D.F.) Roberto Anaya Prado (Guadalajara, Jal.) Víctor Manuel Arrubarrena Aragón (México, D.F.) Ernesto A. Ayala López. (México, D.F.) Francisco Campos Campos (México, D.F.) Luis Eduardo Cárdenas Lailson (México, D.F.) Guillermo Careaga Reyna (México, D.F.) José J. Christen y Florencia (México, D.F.) Jorge Cueto García (México, D.F.) Alejandro González Ojeda (Guadalajara, Jal.) José Fenig Rodríguez (México, D.F.) Gustavo Fink Josephi (México, D.F.) Francisco Gallegos Hernández (México, D.F.) César Gutiérrez Samperio (Querétaro, Qro.) Leopoldo Guzmán Navarro (México, D.F.) Juan C. Hernández Aranda (León, Gto.) Miguel F. Herrera (México, D.F.) Kuahuyama Luna Ortiz (México, D.F.) Abel Jalife Montaño (México, D.F.) José G. Montes-Castañeda (Cd. Juárez, Chihuahua) Juan Carlos Mayagoitia González (León, Gto.) Carlos Melgoza Ortiz (México, D.F.) Guillermo Padrón Arredondo (P. del Carmen, Q. Roo) Juan Pablo Pantoja Millán (México, D.F.) Alejandro A. Perea Sánchez (San Luis Potosí, S.L.P.) Jorge A. Pérez Castro y Vázquez (México, D.F.) Emilio Prieto-Díaz-Chávez (Colima, Colima) Abraham Pulido Cejudo (México, D.F.) Éctor J. Ramírez Barba (León, Gto.) Fernando Rodríguez- Ortega (México, D.F.) Eric Romero Arredondo (México, D.F.) Patricio Santillán Doherty (México, D.F.) Fermín Martínez de Jesús (Veracruz, Ver.) Luis Sigler Morales (México, D.F.) Francisco Terrazas Espitia (México, D.F.) Juan Carlos Ugalde Loredo (México, D.F.) Jorge Alejandro Vázquez Carpizo (Querétaro, Qro.) J. Dolores Velázquez Mendoza (Salamanca, Gto.) Javier Yañez Cortés (México, D.F.) Felipe Rafael Zaldívar Ramírez (México, D.F.) Eduardo Zazueta Quirarte (San Luis Potosí, S.L.P.) Miembros Internacionales Joaquín Aldrete (EUA, Birmingham, AL) Hans Beger (Alemania) Attila Csendes (Chile, Chile) Jaime Escallón (Colombia, Bogotá) Carlos Fernández del Castillo (EUA, Boston, Ma) Julio García Aguilar (EUA, Minneapolis, MN) José Félix Patiño Restrepo (Colombia, Bogotá) Carlos A. Pellegrini (EUA, Seattle, WA) Hugo Villar (EUA, Arizona) Aurelio Rodríguez Vitela (EUA, Baltimore, MD) Luis Horacio Toledo-Pereyra (USA: Kalamazoo, MI) Manuel Trías I Folch (Barcelona, España) La revista Cirujano General es el órgano de difusión científica de la Asociación Mexicana de Cirugía General que se edita trimestralmente. Los derechos de traducción, características tipográficas y de producción, incluso por medios electrónicos, quedan reservados conforme a la ley que rige a los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional sobre los derechos de autor. Franqueo pagado. Publicación periódica; Registro No. 0540593. Características 220251118. Todos los derechos reservados, 1986 Asociación Mexicana de Cirugía General, que cuenta con licitud de título mediante certificado número 5687, expediente 1/432”91”77570 expedido el día 23 de abril de 1991, y licitud de contenido mediante certificado número 4389, expediente 1/432”91”77570 del día 23 de abril de 1991, por la comisión certificadora de publicaciones y revistas ilustradas de la Secretaría de Gobernación. La propiedad y responsabilidad intelectual de los artículos y fotografías firmados revierten en los autores; sin embargo, sólo la Asociación Mexicana de Cirugía General, a través de su editor, podrá autorizar cualquier tipo de reproducción total o parcial que se requiera hacer. Cirujano General está indizada en Medigraphic Literatura Biomédica, Periodica, Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias y Salud: Ciencia (Sociedad Iberoamericana de Información Científica) Índice Copernicus. Diseñada, producida e impresa en México por Graphimedic, S.A. de C.V. Tels: 85-89-85-27 al 31. E-mail:[email protected] Impreso en México. Disponible en versión completa en: www.medigraphic.com/cirujanogeneral Volumen 35, Número 1, Enero-Marzo 2013 CIRUJANO GENERAL Contenido EDITORIAL 7 Cómo analizar un artículo de cirugía Luis Mauricio Hurtado López ARTÍCULOS de investigación 9 El estado nutricio no influye en el desarrollo de dehiscencia de anastomosis en una población mexicana Juan Carlos Silva Godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda 16 Papel del alopurinol en las adherencias peritoneales al colocar una malla de polipropileno. Estudio experimental en ratas Marco Antonio Ayala-García, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-Guerrero, José de Jesús Ortiz-Martínez, Beatriz González-Yebra 20 Correlación de los hallazgos endoscópicos pre y postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía bariátrica Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea, Alberto González-Angulo, Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez 25 Factores de riesgo asociados al desarrollo de fístula anal Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero 32 Evaluación de la morbilidad y mortalidad de la colecistectomía laparoscópica con técnica de tres puertos en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Arturo Jarquín Arremilla, Sergio Vásquez Ciriaco, Pastor Díaz Hernández, Oscar Muñoz Hernández, Rolando Sánchez Guerrero, Eloy Geminiano Martínez, Juan Carlos Silva Godínez, Víctor Manuel Terrazas Luna, Marco Diego Sandoval Martínez 36 Hallazgos de anatomía patológica en una serie clínica de colecistectomía electiva. ¿Es frecuente el cáncer in situ? Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega, Erick Basurto Kuba 41 Evaluación de aptitudes por sexo para el aprendizaje de las técnicas quirúrgicas. ¿Hombres o mujeres? Fernando Azcoitia Moraila, Ana Gabriela Caballero García, Ana Carmen Guerrero Díaz, Claudia Azcoitia Rodríguez Artículo de revisión 49 Procalcitonina como marcador de procesos infecciosos en cirugía. Conceptos actuales Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud Caso clínico 56 Cuerpo extraño (cuchillo), asintomático por ocho años Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero Volume 35, Number 1, January-March 2013 CIRUJANO GENERAL ContenTS EDITORIAL 7 Analyzing a surgical paper Luis Mauricio Hurtado López Research Articles 9 The nutritional state does not influence development of anastomotic dehiscence in a Mexican population Juan Carlos Silva Godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda 16 Role of alopurinol in peritoneal adherences when placing a polypropylene mesh. Experimental study in rats Marco Antonio Ayala-García, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-Guerrero, José de Jesús Ortiz-Martínez, Beatriz González-Yebra 20 Correlation of pre and postoperative endoscopic findings in patients subjected to bariatric surgery Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea, Alberto González-Angulo, Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez 25 Risk factor associated to the development of anal fistula Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero 32 Assessment of morbidity and mortality due to laparoscopic cholecystectomy with three ports technique at the Regional High Specialty Hospital of Oaxaca Arturo Jarquín Arremilla, Sergio Vásquez Ciriaco, Pastor Díaz Hernández, Oscar Muñoz Hernández, Rolando Sánchez Guerrero, Eloy Geminiano Martínez, Juan Carlos Silva Godínez, Víctor Manuel Terrazas Luna, Marco Diego Sandoval Martínez 36 Pathologic anatomy findings in a clinical series of elective cholecystectomy. Is in situ cancer frequent? Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega, Erick Basurto Kuba 41 Assessment of aptitudes according to gender for the learning of surgical techniques. Men or women? Fernando Azcoitia Moraila, Ana Gabriela Caballero García, Ana Carmen Guerrero Díaz, Claudia Azcoitia Rodríguez Review Article 49 Procalcitonin as marker of infectious processes in surgery. Current concepts Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud CASE Report 56 Foreign body (knife), asymptomatic for eight years Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL, A.C. Mesa Directiva 2013 Presidente Vicepresidente Secretario General Tesorero Segundo Secretario Director Administrativo Dr. Enrique Luque de León Dr. Juan Carlos Mayagoitia González Dr. Eduardo F. Moreno Paquentín Dr. Juan Bernardo Medina Portillo Dr. Abraham Pulido Cejudo Lic. Alejandro Cuellar Ramírez CIRUJANO GENERAL Comités Coordinador de Comités Dr. Amado de Jesús Athié Athié Comité de Educación Médica Continua Dr. Ernesto A. Ayala López Comité Científico del XXXVII Congreso Internacional de Cirugía Coordinador: Dr. José Luis Martínez Ordaz Integrantes: Dr. Vicente González Ruiz Dr. Abraham Pulido Cejudo Dr. Héctor Leonardo Pimentel Mestre Dr. Héctor F. Noyola Villalobos Dr. Ricardo Blas Azotla Comité Científico ECOS de Cirugía Dr. Héctor F. Noyola Villalobos Comité Científico del X Encuentro de Cirujanos Dr. José Antonio Carrasco Rojas Comité Científico Reuniones Regionales Noroeste: Dr. Miguel Gaytán Casas Centro: Dr. Marco Antonio Vázquez Rosales Norte: Dr. Ernesto Tarango González Comité de Cursos de Actualización en Cirugía Dra. Angélica H. González Muñoz Comité de Atención al Socio y Admisión Dr. Héctor Leonardo Pimentel Mestre Comité de Asuntos Médico-Legales Coordinador: Dr. G. Ricardo Zurita Navarrete Integrantes: Dr. Juan Francisco Aguirre Córdova Dr. Francisco Rafael Edgar Cuevas García Dr. Jacobo Choy Gómez Dr. Carlos Díaz Salazar Dr. José Ignacio Guzmán Mejía Dra. Elena López Gavito Dr. Francisco Javier Mancilla Ulloa Dr. Jorge Luis Mariñelarena Mariñelarena Dr. Guillermo Mijares y Cruz Dr. Raúl Sergio Ramírez Rodríguez Comité de Enlace con Asociaciones y Sociedades Dr. Luis Alfonso Hernández Higareda Comité de Colegios y Sociedades Incorporadas Dr. Gustavo Linden Bracho Comité Editorial Dr. Guillermo León López Revista Cirujano General Dr. Luis Mauricio Hurtado López Dr. Roberto Anaya Prado Comité E-Boletín Editor: Dr. Javier Niño Solís Co-editor: Dr. Víctor Pérez Navarro Comité de Ética Coordinador: Dr. Federico Sandoval Olvera Integrantes: Dr. César Gutiérrez Samperio Dr. Víctor Manuel Arrubarrena Aragón Comité de Gestión de Calidad Comité de Informática Aula Virtual CECMI Representante ante la FELAC Dra. Abilene C. Escamilla Ortiz Coordinador: Dr. Juan Carlos Hernández Marroquín Dra. Rosa María Guzmán Aguilar Dr. Mauro Eduardo Ramírez Solís Dr. José Luis Lara Olmedo Dr. Alfonso G. Pérez Morales Comité de Revisión de Estatutos Coordinadores: A. Jesús Vega Malagón Dr. Roberto Anaya Prado Dr. Ignacio J. Magaña Sánchez Lic. Abraham Dávila Rodríguez Integrantes: Dr. Francisco Cervantes Ramírez - Tamaulipas Dra. Patricia Ochoa Herrera - Nuevo León† Dr. José Tulio Puente de la Garza - Nuevo León Dr. Sergio Uhthoff Brito - Tamaulipas Dra. Elena López Gavito - Sinaloa Dr. Jordán Zamora Godínez - Hidalgo Dr. José Dolores Velázquez Mendoza - Guanajuato Dr. José Marín Méndez - Distrito Federal Dr. Ángel Ernesto Chandomid Salud - Tabasco Dr. Martín Rafael Aragón - Oaxaca Dr. Francisco Ramos Narváez - Chiapas Dr. Alfonso Pérez Morales - Veracruz Dr. Delfino Martínez Carabarín - Veracruz Dr. James Murray Nungaray - Sonora Dr. Sergio Gaona Valencia - Sonora Dr. Luis Sigler Morales - BCN Dr. Fernando López Cruz - Querétaro Dr. Enrique Luque de León Dr. Eduardo F. Moreno Paquentín Dr. Abraham Pulido Cejudo Dr. Amado de Jesús Athié Athié Dr. S. Francisco Campos Campos Dr. José Antonio Carrasco Rojas Dr. Jesús Tapia Jurado Dr. G. Ricardo Zurita Navarrete Dr. Erich Otto Paul Basurto Kuba Comité Local Coordinador: Dr. Rafael Aguirre Rivero Integrantes: Dr. Javit Kuri Guinto Dr. Rafael Martínez Abarca Dr. Pedro Castañeda Cortes Dr. Rubén Escarcega Valencia Dr. Jorge Domingo Cadena Díaz Personal Administrativo Paula Castañeda Antonino Ma. Eugenia Hernández Díaz Edith Hernández Ramos Victoria Huitrón Hernández Mónica Gpe. Montes de Oca Romero Martha Patricia Pelayo Acosta Moisés Moreno Sánchez Suscripción anual: México $300.00 (USD $50.00) Instituciones nacionales $260.00, extranjeras $ 300.00 (USD $50.00); residentes y estudiantes $200.00 (USD $24.00). Solicitud de suscripción dirigida a: Asociación Mexicana de Cirugía General, AC (editor). Calz. General Anaya No. 330, Col. del Carmen, Coyoacán, 04100, México, D.F. Tels.: 5658-22-63, 5658-24-31, 5658-24-17, Fax: 5658-21-93; E-mail:[email protected]. Dirección Internet:http://www.amcg.org.mx Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 EDITORIAL Cómo analizar un artículo de cirugía Analyzing a surgical paper Luis Mauricio Hurtado López El cirujano interesado en la actualización siempre estará en busca de información; el saber leer, analizar e integrar la información a su práctica profesional diaria será de mucha utilidad; sin embargo, un problema que se debe sortear es ¿cómo saber si esta información es adecuada? Para poder contestar esta interrogante, lo primero que se debe evaluar es el resumen, en éste se encuentra la estructura fundamental del trabajo, de tal forma que podemos rápidamente saber si la investigación es seria o adolece de fallas estructurales que invaliden sus resultados y, en consecuencia, el leer esta información más bien será pérdida de tiempo. De esta forma deberemos analizar el resumen paso a paso, por esta razón un número importante de revistas científicas presentan dicho resumen en forma estructurada, esto es, dividido en partes específicas que ayuden de una manera rápida a identificar la parte medular del trabajo, y con esto no me refiero a sus resultados o conclusiones, sino a toda la estructura del trabajo. De esta forma nuestra lectura deberá analizar el resumen de la siguiente forma: Título: El título del trabajo deberá representar el tema central de la investigación, generalmente mencionará las dudas que existen sobre un tema específico, ya sea en forma afirmativa o en forma de pregunta. Objetivo: Deberá plantear claramente qué es lo que la investigación desea probar o demostrar. Sede: Con este apartado se desea saber el lugar donde se realizó la investigación. Diseño: Es imperativo conocer adecuadamente los tipos de diseño, ya que están en relación directa con la confiabilidad de los resultados.1 Por diseño debemos comprender al plan o estrategia concebida para responder a las preguntas de investigación, por tanto incluye la especificación de métodos y procedimientos para adquirir información. En general existen diversos diseños como: a) b) Estudio transversal, éste consiste en una observación a personas con presencia o no de un evento de interés a conocer en un mismo momento. Es una “fotografía instantánea” de un evento en una población y, por tanto, sirve para conocer frecuencia o prevalencia de algún evento. Estudio longitudinal, en general, se utiliza para saber el “proceso de inferencia causal” (saber si la exposición a un evento precede o es el resultado de una enfermedad), existen tres tipos que frecuentemente se utilizan en cirugía: 1. Ensayo clínico. Este tipo de estudio se caracteriza por que el investigador interviene, asignando una medida que desea estudiar (tratamiento médico, estrategia quirúrgica, etc.) en forma aleatoria a un grupo de pacientes que, generalmente, no saben si fueron o no expuestos a dicha medida (ciego) e incluso el mismo médico también puede desconocer esta información (doble ciego), este tipo de estudio será el más confiable para demostrar una inferencia causal.2 Los sujetos de estudio son seguidos por un tiempo específico para determinar la presencia o ausencia del resultado final de interés a estudiar; es un estudio prospectivo (de la exposición a la enfermedad). 2. Estudio de cohortes. Es parecido al anterior pero, en éste, el investigador no interviene en la asignación de la medida a estudiar; sólo identifica dos grupos de pacientes, uno expuesto y otro no, los sigue por un periodo de tiempo y evalúa si existió o no el resultado de interés a estudiar, este tipo de estudios no puede controlar algunas variables que pudieran contribuir al resultado final sin estar contempladas como tal. Este estudio es confiable pero menos que el anterior. 3. Estudio de casos y controles. Este estudio es retrospectivo (de la enfermedad a www.medigraphic.org.mx Asociación Mexicana de Cirugía General Recibido para publicación: 12 marzo 2013 Aceptado para publicación: 13 marzo 2013 Correspondencia: Dr. Luis Mauricio Hurtado López Vialidad de la Barranca Núm. 22-105, Colonia Valle de las Palmas, 52763, Huixquilucan, Edo. de México E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 7 Dr. Hurtado c) la exposición) y consiste en identificar un grupo de sujetos con el resultado final de interés a estudiar (casos) y otro grupo de personas que no tengan este resultado en el mismo tiempo (controles), pero que todos provienen de una cohorte y, que por tiempo o recursos, sólo son una muestra representativa de toda la cohorte. Esto permite comparar la extensión en la que cada sujeto fue expuesto a la variable de interés (algún tipo de intervención). Este estudio es confiable pero menos que el anterior. Serie de casos. Es un estudio retrospectivo y básico, recolecta casos con una misma enfermedad, describe sus características, pero no permite hacer ningún tipo de análisis; generalmente, se utiliza para proponer o sugerir causales que deberán ser analizadas en estudios futuros con diseño de intervención. Análisis estadístico: Si un estudio está destinado a observar un grupo de estudio, sólo podrá describir los sucesos por medio de medidas de tendencia central (promedios, medias, modas, etcétera). Si se desea evaluar métodos diagnósticos3 deberá ser analizado por medio de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, así como razón de probabilidad positiva o negativa, a fin de saber si su valor diagnóstico impacta o no en la toma de decisión.4 Si se desea comparar dos o más grupos deberá incluir pruebas como la χ2, prueba exacta de Fisher o de Yates, dependiendo del número de diferencias en los grupos; si se quiere comparar muchos factores entre uno, dos o tres grupos deberá usarse el análisis de variables múltiples,5 y la evaluación de la exposición a una enfermedad o tratamiento y su resultado deberá ser analizado por riesgos relativos. Toda investigación de pronósticos deberá incluir curvas de sobrevida y su comparación con intervalos de confianza. Es interesante recalcar que hasta un 27% de artículos publicados en revistas quirúrgicas de alto impacto no tienen un análisis estadístico adecuado, razón por la cual es imperativo que todo cirujano tenga conocimientos básicos de estadística,6 para no aceptar cualquier información como válida. Conclusión: Ésta deberá responder, ya sea en forma positiva o negativa (dependiendo de los resultados) al planteamiento del objetivo. De esta forma, al revisar el resumen, podremos saber si vale o no la pena tomar el tiempo de leer todo un artículo, por medio de la detección de incongruencias como: no podrá ser adecuado un artículo de diagnóstico sin un diseño adecuado o sin un análisis estadístico que analice el valor diagnóstico; de la misma forma, no podremos comparar la eficacia de dos tratamientos por medio de porcentajes, o el pronóstico de una enfermedad en un trabajo que sea transversal. Si el resumen es congruente, seguramente la lectura del artículo será de gran utilidad, de hecho existen dos secciones más en un artículo completo, que son la Introducción, misma que generalmente da un breve estado actual del concepto que estudiará el trabajo, mencionando dudas o controversias y, finalmente, planteando el objetivo del trabajo con base en las dudas o situaciones no conocidas al momento. Por otra parte, está la Discusión, que deberá ser una retroalimentación de los resultados, o sea, el explicar el porqué de los resultados y dar una clara conclusión que deberá responder al objetivo del trabajo. De esta forma si un artículo se ajusta a un diseño y análisis estadístico apropiado a su objetivo, sin lugar a dudas será de gran utilidad en nuestra práctica quirúrgica diaria, es de hacer recalcar que esto no siempre será encontrado en revistas de gran jerarquía, de hecho llama la atención encontrar, muchas veces, textos que no se ajustan a ninguna de las características mencionadas y son publicados en revistas prestigiadas. Por otra parte, el saber cómo leer, analizar e integrar un artículo permite a todo cirujano analizar trabajos de revistas no tan prestigiadas y darles el valor real, siendo también sorprendente la cantidad de material valioso que se encuentra en dichas revistas y, generalmente, no es aprovechado al máximo. Siempre deberemos tener una mente abierta y evitar caer en el menosprecio de publicaciones que no sean de habla inglesa.7,8 Otra característica muy importante es que el lenguaje sea claro, sencillo y directo; esto generalmente creará una comprensión rápida del texto9 que, si tiene un adecuado diseño, sin lugar a dudas puede ser literatura que por su popularidad se posicione como un clásico.10 Finalmente, estas mismas características son las que debemos imprimir en nuestros trabajos al ser autores, esto seguramente brindara herramientas que faciliten la aceptación de nuestra producción científica en revistas como es Cirujano General. Referencias 1. Sackett DL. Evidence-based medicine and treatment choices. Lancet. 1997; 349: 570. 2. Siderowf AD. Evidence from clinical trials: can we do better? NeuroRx. 2004; 1: 363-71. 3. Thakur A, Wang EC, Chiu TT, Chen W, Ko CY, Chang JT, et al Methodology standards associated with quality reporting in clinical studies in pediatric surgery journals. J Pediatr Surg. 2001; 36: 1160-1164. 4. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994; 271: 389-391. 5. Gail MH. Statistics in Action. Journal of the American Statistical Association. 1996; 91: 1-13. 6. Kurichi JE, Sonnad SS. Statistical methods in the surgical literature. J Am Coll Surg. 2006; 202: 476-484. 7. Schein M, Paladugu R, Sutija VG, Wise L. What American surgeons read: a survey of a thousand Fellows of the American College of Surgeons. Curr Surg. 2000; 57: 252-258. 8. Jones TH, Hanney S, Buxton MJ. The journals of importance to UK clinicians: a questionnaire survey of surgeons. BMC Med Inform Decis Mak. 2006; 6: 24 9. Hall JC. The readability of original articles in surgical journals. ANZ J Surg. 2006; 76: 68-70 10. Paladugu R, Schein M, Gardezi S, Wise L. One hundred citation classics in general surgical journals. World J Surg. 2002; 26: 1099-1105. www.medigraphic.org.mx 8 Cirujano General Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN El estado nutricio no influye en el desarrollo de dehiscencia de anastomosis en una población mexicana The nutritional state does not influence development of anastomotic dehiscence in a Mexican population Juan Carlos Silva Godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda Resumen Objetivo: Describir los factores de riesgo asociados al desarrollo de dehiscencia anastomótica en pacientes sometidos a cirugía intestinal en una población mexicana, con énfasis en el estado nutricional del paciente. Sede: Servicio de Cirugía, Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, Secretaría de Salud. Diseño: Estudio clínico, ambispectivo, ambilectivo de casos y controles. Análisis estadístico: Análisis univariado con χ2, regresión logística binomial simple y regresión logística multivariada. Pacientes y métodos: Se analizaron 144 pacientes sometidos a 214 resecciones y/o derivaciones intestinales con anastomosis. Se consideraron distintos factores clínicos, demográficos y de laboratorio asociados a dehiscencia de anastomosis. Los principales factores de riesgo considerados fueron: número de anastomosis, tipo de anastomosis, IMC, antecedente de cáncer, creatinina, tabaquismo, tipo de cirugía, nivel de hemoglobina, cuenta de leucocitos y linfocitos, tiempos de coagulación, biometría hemática, género, hipotensión intraoperatoria, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, puntuación de ASA, hiperbilirrubinemia, BUN y sangrado quirúrgico. Se valoró la asociación de estas variables a la dehiscencia anastomótica y a la mortalidad de la población. Resultados: Se analizaron 144 pacientes sometidos a 214 anastomosis. En el análisis univariado, las variables que mostraron significancia estadística Abstract Objective: To describe the risk factors associated to the development of an anastomotic dehiscence in patients subjected to intestinal surgery in a Mexican population, emphasizing the nutritional state of the patient. Setting: Surgery Service, Regional High Specialty Hospital of Oaxaca, Mexico. Ministry of Health (Third Level Health Care Center). Design: Clinical, ambispective, ambilective study of cases and controls. Statistical analysis: Univariate analysis with χ2, simple binomial logistic regression, and multivariate logistic regression. Patients and methods: We analyzed 144 patients subjected to 214 resections and/or intestinal shunts with anastomoses. We considered different clinical, demographic, and laboratory factors associated to dehiscence of anastomoses. The main risk factors considered were: number of anastomoses, type of anastomoses, IMC, antecedents of cancer, creatinine, smoking, type of surgery, hemoglobin level, leukocytes and lymphocyte counts, clotting time, blood biometrics, gender, intraoperative hypotension, diabetes mellitus, cardiovascular disease, ASA score, hyperbilirubinemia, BUN, surgical bleeding. We assessed the association of these variables with anastomotic dehiscence and mortality in the studied population. Results: We analyzed 144 patients subjected to 214 anastomoses. The univariate analysis revealed that the variables with statistical significance for dehis- www.medigraphic.org.mx Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Recibido para publicación: 14 febrero 2013 Aceptado para publicación: 22 marzo 2013 Correspondencia: Dr. Juan Carlos Silva Godínez Servicio de Cirugía General, Hospital General de México Dr. Balmis Núm. 148, Col: Doctores, 06726, México, D.F Tel: 55 45 03 06 12, E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 9 Dr. Silva para dehiscencia fueron edad (p < 0.001), sangrado (p = 0.01) y la necesidad de transfusiones (p = 0.03). La presencia de hipoalbuminemia o un IMC < 15 no fueron significativos tanto en el análisis univariado como en el multivariado. El sangrado quirúrgico y la necesidad de transfusiones mostraron ser los predictores más significativos de desarrollo de dehiscencia anastomótica en el análisis multivariado (p < 0.01). Conclusiones: La presencia de hipoalbuminemia y un bajo índice de masa corporal no aumenta el riesgo de dehiscencia anastomótica en la población de estudio. Los principales factores de riesgo asociados a la fuga anastomótica son el sangrado transoperatorio y la administración de hemoderivados en el perioperatorio. cence were age (p < 0.001), bleeding (p = 0.01), and need of transfusions (p = 0.03). The presence of hypoalbuminemia or a BMI < 15 was not significant in either the univariate and multivariate analyses. Surgical bleeding and the need of transfusions were the most significant predictors for the development of anastomotic dehiscence in the multivariate analysis (p < 0.01). Conclusions: The presence of hypoalbuminemia and a low BMI does not increase the risk of anastomotic dehiscence in the studied population. The main risk factors associated to anastomotic leakage are transoperative bleeding and administration of hemoderivates during the perioperative time. Palabras clave: Desnutrición, dehiscencia de anastomosis. Cir Gen 2013;35:9-15 Key words: Malnutrition, dehiscence of anastomosis. Cir Gen 2013;35:9-15 Introducción anastomosis, motiva a volver a examinar la incidencia y las consecuencias de la dehiscencia anastomótica. Específicamente, buscamos identificar los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de dehiscencia en una población mexicana con un énfasis especial en el estado nutricional del paciente. La fuga de una anastomosis con derrame del contenido intestinal hacia la cavidad abdominal es una de las complicaciones quirúrgicas más importantes en la actualidad.1 Las tasas de fuga reportadas varían del 1 al 24%, dependiendo en qué tipo de anastomosis fue realizada y si la operación se efectuó de manera electiva o de urgencia.2-5 Diversos estudios han establecido que existe una correlación entre los niveles bajos de albúmina así como del estado nutricio y un incremento en la incidencia de dehiscencia de anastomosis.5,6 Se ha reportado que los pacientes clasificados con desnutrición proteico-calórica tienen una respuesta subóptima para la cicatrización, medida por la concentración de hidroxiprolina en la herida. La albúmina, proteína principal sintetizada por el hígado, así como el índice de masa corporal constituyen las mejores y más sencillas pruebas nutricionales para evaluar la evolución de un paciente.7,8 Sin embargo, existen estudios clínicos en donde la presencia de hipoalbuminemia y un pobre estado nutricio preoperatorio incrementa la frecuencia de complicaciones, como las infecciosas; sin embargo, no la frecuencia de dehiscencia.4,9,10 En este sentido, estudios experimentales han mostrado que es la alimentación perioperatoria, y no el estado nutricional el factor determinante de la dehiscencia anastomótica.11 A pesar de que se han descrito una serie de factores relacionados con las dehiscencias de las anastomosis y uno de ellos es el estado nutricio, en los principales centros asistenciales quirúrgicos de nuestro país mensualmente se realizan un porcentaje importante de anastomosis intestinales, y algunas veces ocurren dehiscencia de las mismas, muchas realizadas en pacientes con un estado nutricio no idóneo; sin embargo, no existen registros que comprueben la relación entre estas dos variables en nuestro medio. De igual manera, la observación empírica en nuestra población de una alta incidencia de desnutrición, sin observar un incremento en la incidencia de Pacientes y métodos Se identificaron a todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía intestinal que involucrara resección y anastomosis intestinal, utilizando el archivo electrónico del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca (CIED ®) durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2009 al 1 de junio de 2013 y se realizó una revisión de expedientes clínicos de manera ambispectiva. Se descartaron aquellos pacientes que fueron sometidos a reparación primaria de perforación intestinal, anastomosis ureteroentéricas y coloanales. Aquellos pacientes que murieron dentro de los primeros siete días posteriores a la cirugía sin recibir alimentación por vía oral fueron excluidos del análisis. Para fines del análisis, se consideró a las anastomosis al recto como por debajo de la reflexión peritoneal. Las cirugías fueron realizadas por siete cirujanos de base y aproximadamente 15 residentes durante el periodo de estudio. En los casos electivos que involucraron cirugía colónica, se realizó preparación mecánica mediante enemas con fosfato de sodio o con polietilenglicol. En todos los casos se brindó antibiótico profiláctico. La técnica de dos capas abierta fue la predominante; sin embargo, también se utilizaron otras técnicas. La fuga anastomótica fue diagnosticada mediante el uso de estudios radiográficos contrastados, confirmada durante un tiempo quirúrgico subsecuente o por la presencia de fístulas fecales o intestinales. Además, si no existía sitio de infección alternativo evidente, se consideró la presencia de signos de sepsis, incluyendo fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y la visualización de un absceso adyacente a la anasto- www.medigraphic.org.mx 10 Cirujano General Desnutrición dehiscencia de anastomosis mosis, en una tomografía computada, como evidencia de fuga. Se consideraron las variables demográficas así como los siguientes factores de riesgo asociados a dehiscencia de anastomosis: número de anastomosis, tipo de anastomosis, técnica con que se construyó la anastomosis, IMC, antecedente de cáncer, creatinina, tabaquismo, cirugía de urgencia o programada, nivel de hemoglobina, cuenta de leucocitos y linfocitos, tiempos de coagulación, biometría hemática, química sanguínea género, hipotensión intraoperatoria, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, puntuación de ASA, hiperbilirrubinemia, BUN y sangrado quirúrgico. Se consideraron además los ingresos y egresos operatorios, la necesidad de transfusión, así como la cantidad y tipo de hemoderivados administrados. Además, se contrastó cada uno de las variables de laboratorio obtenidas de manera rutinaria en la atención de estos pacientes. Se analizó la relación existente entre estas variables y el desarrollo de dehiscencia de anastomosis y la mortalidad en la población de estudio. Los datos se analizaron con medidas de tendencia central y de dispersión para cada variable, por cada uno de los grupos analizados. Para las variables categóricas utilizadas se construyeron tablas de contingencia y se realizó, en donde fuera aplicable, la prueba de χ2 con el objeto de identificar dependencia entre variables. La significancia estadística se determinó como un valor de p menor a 0.05. Cuando se contrastaron variables cuantitativas con variables categóricas se utilizó regresión logística binaria simple para determinar si existe una asociación estadística. Todas las variables que mostraron una tendencia a la significancia estadística (p ≤ 0.20) en el análisis univariado fueron incluidas en el análisis multivariado. Con el objetivo de discernir la relación entre las variables significativas en el análisis univariado, las variables escogidas se incluyeron en un análisis multivariado realizado mediante regresión logística binaria multivariada con el método condicional. Las variables que resultaron significativas en el análisis multivariado fueron expresadas como razón de riesgos con intervalos de confianza. La captura de los datos fue realizada en el programa informático Microsoft Excel® versión 2011 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA). El análisis de los datos se realizó con el programa informático SPSS versión 20 (IBM Corporation, Nueva York, NY, EUA). Resultados Se analizaron 144 pacientes que fueron sometidos a 214 resecciones o derivaciones intestinales con anastomosis. La información demográfica se muestra en el cuadro I. La edad promedio de los pacientes fue de 51 años, con un rango de 15 a 88 años. El 7.3% de las cirugías fue realizada de manera urgente. El tiempo promedio de cirugía fue de 174 minutos (rango 35-360 minutos). El diagnóstico más común fue carcinoma (Cuadro II). Las anastomosis más comunes fueron la yeyunoyeyunal (25.7%), mientras que 7% fueron de intestino delgado a colon y 5.6% fueron colorrectales (Cuadro III). Se utilizaron diversas técnicas anastomóticas, aunque predominó la técnica manual en doble capa. Existió dehiscencia de la anastomosis en 19 pacientes, para una tasa global de fuga anastomótica del 8.8%. La dehiscencia fue clínicamente evidente en un promedio de 7.1 días (rango 1 a 24 días) posteriores a la cirugía. La dehiscencia fue detectada en un segundo tiempo quirúrgico en 12 pacientes y por estudios radiográficos en siete pacientes. No existió diferencia entre la presencia de dehiscencia y el tipo de anastomosis (p = 0.51) o entre los niveles de anastomosis (por ejemplo, por arriba o debajo de la reflexión peritoneal) (p = 0.20). Con el tamaño de muestra estudiado, es posible detectar una diferencia en la tasa de dehiscencia del 4.5% con un poder de 0.86 entre intestino delgado y colon. No existió diferencia entre la fuga anastomótica entre las técnicas manuales y con engrapadora. Se construyeron anastomosis sincrónicas en 55 pacientes para un total de 123 anastomosis. Ocurrieron siete dehiscencias en 43 pacientes en los cuales se realizaron dos anastomosis y una dehiscencia en 12 pacientes con tres anastomosis. Cuando se analizó si el número de anastomosis aumentaba el riesgo de dehiscencia, no hubo un resultado significativo por medio de la prueba de χ2 (p = 0.719). Los resultados del análisis univariado se muestran en el cuadro IV. Las variables que alcanzaron significancia estadística para el desarrollo de dehiscencia fueron la edad, la puntuación de ASA, el sangrado, y la administración de transfusiones. Cabe destacar que no se analizaron puntos de corte para la cantidad de sangrado que aumentaran el riesgo de dehiscencia. En cuanto a los factores considerados, existió dehiscencia anastomótica en dos pacientes que se considera se encontraban en un estado nutricional pobre, en comparación con 17 pacientes considerados con un estado nutricional adecuado, considerado como aquéllos que tuvieron niveles de albúmina mayores o iguales a 30 g/l. Esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p > 0.06). La contrastación del índice de masa corporal como indicador de desnutrición mostró un resultado similar. La anemia por sí misma no mostró un efecto deletéreo; sin embargo, la transfusión intraoperatoria mostró una fuerte influencia hacia mayores tasas de dehiscencia anastomótica, tanto en pacientes con anemia como en pacientes con hematocritos preoperatorios normales. Cabe destacar la interacción entre la duración de la cirugía y el número de transfusiones. Si sólo se transfundía un paquete globular, la prolongación de la cirugía no influenciaba de manera adversa la tasa de dehiscencia; sin embargo, si se transfundían dos o más paquetes, la dehiscencia era más frecuente por cada periodo de tiempo que se incrementara la duración de la cirugía (p < 0.01). Las anastomosis colocolónicas o colorrectales realizadas en cirugía de urgencia tuvieron resultados más pobres que aquéllas realizadas de manera electiva; sin embargo, la tasa de dehiscencia entre éstas no fue significativamente diferente (Cuadro IV). La alta tasa de dehiscencia en cirugía de emergencia en el colon, sin duda, refleja varios factores, incluyendo un colon no preparado, la presencia de infecciones y sepsis y la naturaleza del padecimiento que requiere la intervención de urgencia. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 11 Dr. Silva La tasa de mortalidad global fue del 13.8% y, en 35% de los decesos, la causa directa fue sepsis abdominal ocasionada por la dehiscencia de la anastomosis. La mortalidad en pacientes con dehiscencia anastomótica fue del 36.8% en comparación con 9.6% de los pacientes con anastomosis intactas (p = 0.005). Un análisis de regresión logística que considera la mortalidad como variable dependiente, muestra que la dehiscencia constituye un predictor independiente de la muerte intrahospitalaria (razón de momios = 4.508, p = 0.02). Otros factores que también fueron predictores independientes de muerte fueron la cirugía de urgencia y el sangrado. Cuando se realizó el análisis multivariado con dehiscencia como variable dependiente, sólo el sangrado y el nivel de la anastomosis resultan determinantes para el desarrollo de dehiscencia (p < 0.01), aún cuando se controla para los niveles de albúmina. Discusión La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más temidas en la cirugía gastrointestinal, ya que se ha documentado en múltiples ocasiones que aumenta la morbilidad y la mortalidad de manera significativa.6,15,17,18 Aun cuando se considera que la ocurrencia de dehiscencia es inevitable, muchos investigadores han tratado Cuadro I. Características demográficas. n Masculino 58.0 Femenino 86.0 Edad promedio (años) 51.6 Peso promedio (kg) 58.5 Talla promedio (cm) 152.0 Cirugía de urgencia 11.0 Cuadro III. Nivel anastomótico y tipo de anastomosis. Diagnóstico n Cáncer 74 3 Prolapso rectal 2 Enfermedad de Hirschsprung 1 Perforación intestinal Cierre de estoma Nivel anastomótico Intestino delgado a intestino delgado 70 Intestino delgado a colon derecho 6 Intestino delgado 8 a colon izquierdo o recto Colocolónica 14 Colorrectal 12 Intestino delgado a otro 104 segmento intestinal Total 214 www.medigraphic.org.mx 3 28 Fístula enterocutánea 3 Oclusión intestinal 1 Técnica anastomótica Engrapadora Manual 3 Método de anastomosis Quiste de colédoco Lesión de la vía biliar 19 Obesidad mórbida 6 Herida penetrante de abdomen 1 12 Dehiscencia (%) n Cuadro II. Diagnósticos. Enfermedad diverticular de identificar varios factores de riesgo perioperatorios para ésta.6,13,19,20 Existen diversos estudios que han analizado distintos tipos de anastomosis y han reportado diferentes factores de riesgo que contribuyen a la dehiscencia anastomótica21. Sin embargo, existen estudios que han provisto de evidencia de la relevancia o falta de ésta para la mayoría de los factores de riesgo que se han reportado.9,16 Entre las variables clínicas que se han analizado, se encuentran aquellas específicas del paciente, intraoperatorias, y específicas del tipo de anastomosis. Los factores específicos del paciente incluyen el estado nutricional, la administración de esteroides, el antecedente de tabaquismo, la presencia de leucocitosis, comorbilidades cardiovasculares, el uso de alcohol, el riesgo operatorio y la presencia de sepsis abdominal. Los factores intraoperatorios incluyen el estado hemodinámico, el tiempo quirúrgico mayor a dos horas, la necesidad de transfusión y la presencia de sepsis abdominal. Se han descrito incluso factores de riesgo específicos para el tipo de anastomosis, por ejemplo, la colorrectal.9,22,23 Aun cuando, de manera general, se reconoce que el estado nutricio influye de manera negativa la cicatrización, los mecanismos no se encuentran completamente dilucidados. No se requiere argumentar que todas las sustancias necesarias para una reparación tisular normal deben encontrarse en cantidades suficientes, ya que la cicatrización es un proceso complejo y altamente anabólico. Dado que no existe una definición clara y mesurable para la desnutrición, la comparación de los diversos estudios resulta complicada. La albúmina, que se utiliza como un marcador subrogado de síntesis proteica, en general, es utilizada frecuentemente como Término-terminal Latero-lateral Término-lateral 5.7 0.0 12.5 14.2 23.0 12.0 8.87 56 158 36.8 63.1 109 90 15 2.9 3.3 2.6 Cirujano General Desnutrición dehiscencia de anastomosis una medida de desnutrición. Se ha reportado una relación inversa entre la tasa de complicaciones postoperatorias y la concentración de albúmina, en especial cuando ésta se encuentra por debajo de 30 g/l. 24 Este hallazgo ha sido confirmado de manera experimental en ratas. 25,26 Müllen reportó que la administración de nutrición parenteral preoperatoria durante 10 días, en pacientes bien nutridos, mejoraba los resultados de la cirugía intestinal al disminuir todas las complicaciones infecciosas y la dehiscencia anastomótica de un 32 a un 17% y la mortalidad de un 19 a 5%. 24 Sin embargo, aun cuando de manera experimental la nutrición preoperatoria mejora el contenido de colágena y la fuerza tensil Cuadro IV. Análisis univariado. Variable Valor de p Variables con valores de p > 0.20 Número de anastomosis Tipo de anastomosis§ IMC < 15 Cáncer Creatinina sérica Diabetes mellitus Tabaquismo Cirugía realizada Tiempo quirúrgico > 2 horas Nivel de hemoglobina Cuenta de linfocitos Hematócrito Tiempos de coagulación Género Cirujano Albúmina < 3 g/dl 0.71 0.57 0.62 0.61 0.99 0.63 0.25 0.27 0.26 0.52 0.57 0.82 0.68 0.52 0.22 0.87 Variables con valores de p < 0.20 Edad Nivel de la anastomosis* Hipertensión preoperatoria Hipotensión intraoperatoria Cuenta de leucocitos Puntuación de ASA Hiperbilirrubinemia > 1.5 Nitrógeno ureico en sangre > 25 Cirugía de urgencias Sangrado Transfusiones < 0.001 0.19 0.12 0.12 0.08 < 0.001 0.17 0.20 0.16 0.01 0.03 anastomótica cuando se compara con el ayuno y una dieta baja en residuos, de manera respectiva, 27,28 los mayores efectos se obtienen cuando se brinda una dieta posoperatoria temprana, definida como aquélla brindada 12 horas posteriores a la cirugía, con una dieta enriquecida en fibra. 29 hallazgos sugieren Este documento es elaborado porEstos Medigraphic que es la alimentación perioperatoria, y no el estado nutricional, el factor determinante de la dehiscencia anastomótica, situación que ha sido documentada en diversos estudios clínicos.30-32 En nuestro estudio, ni la presencia de hipoalbuminemia ni un IMC bajo se asociaron de manera estadísticamente significativa al desarrollo de dehiscencia en el análisis univariado ni en el multivariado. De acuerdo con cifras proporcionadas por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, entre el 10 al 12% de la población en nuestro país sufre desnutrición.12 Estas cifras volverían esperable una incidencia mayor de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la tasa de dehiscencia en nuestro estudio fue del 8.8%, cifra que se encuentra dentro de lo reportado en la literatura internacional.14,15 Esta tasa de dehiscencia puede explicarse porque se incluyeron diversas patologías intestinales, en contra de la mayoría de los reportes, los cuales se enfocan en un segmento intestinal o patología. En concordancia con nuestras observaciones, la maximización de la nutrición preoperatoria es una medida importante para reducir el riesgo de dehiscencia; sin embargo, múltiples estudios han mostrado que para la mayoría de los pacientes no existe beneficio en brindar nutrición parenteral preoperatoria en la cirugía intestinal.10,33 Otras variables que se intentaron analizar reflejan situaciones complejas, las cuales se encuentran relacionadas con el estado hemodinámico del paciente. La presencia de hipotensión intraoperatoria y de transfusiones fueron significativas de manera individual o en combinación, las anastomosis presentaron dehiscencia en 23% de los pacientes que recibieron transfusiones. Aun cuando las transfusiones perioperatorias son relativamente comunes en cirugía intestinal, deben tratar de ser evitadas tanto como sea posible. Se ha documentado que además del detrimento en la supervivencia, después de la cirugía colorrectal,34 la administración de transfusiones afecta la cicatrización de anastomosis intestinales, demostrado de manera tanto clínica35 como experimental.36 La transfusión sanguínea influye en las funciones de los linfocitos T y los macrófagos.37-39 Esto podría afectar la respuesta a la cicatrización de las anastomosis en los pacientes. Existen modelos experimentales clásicos en los que la cicatrización cutánea se retrasa por la presencia de hipoxia e hipovolemia u otras consecuencias de la hemorragia masiva, como son las transfusiones múltiples35 y los resultados del presente estudio sugieren una afección similar en la cicatrización intestinal.34 La validez de los hallazgos en el presente estudio se encuentra basada en el supuesto de que los cirujanos mantienen estándares de excelencia y que una larga serie de casos se encuentra controlada de manera interna, www.medigraphic.org.mx Intestino delgado a intestino delgado, intestino delgado a colon derecho, intestino delgado a colon izquierdo o recto, colon a colon, colon a recto, intestino delgado a otro segmento intestinal. *Por debajo de la reflexión peritoneal en comparación con una localización superior. § Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 13 Dr. Silva cuando todas las cirugías son realizadas por pocos cirujanos y por residentes supervisados por los mismos. Las variables que muestran correlación estadística con una mayor tasa de dehiscencia anastomótica se encuentran relacionadas con una inadecuada cicatrización intestinal. Las limitaciones del presente estudio se encuentran enmarcadas en cuatro aspectos. En primer lugar, la naturaleza observacional del estudio no permite valorar los factores de riesgo que no son considerados de manera rutinaria en la atención médica de los pacientes. En relación a la muestra, el incluir todas las patologías atendidas durante el periodo de estudio podría oscurecer factores de riesgo específicos para poblaciones determinadas. Metodológicamente, se ha realizado un estudio de correlaciones entre variables y con los resultados obtenidos no se puede brindar una explicación sobre el porqué de las complicaciones presentadas. Así mismo, la limitación muestra, como ya se ha señalado, impide la comparación entre subgrupos específicos de pacientes y la realización de análisis factoriales, que podría constituir el paso siguiente para delimitar con mayor corrección las variables clínicas y los factores de riesgo que faciliten identificar qué pacientes se encuentran bajo un mayor riesgo de dehiscencia anastomótica. La cicatrización de las anastomosis intestinales se encuentra determinada por la suma de diversos factores. En un estudio clásico, Morgenstern40 propuso una tabla en la cual se ponderan diversos factores y si el paciente excede una puntuación, se recomienda no realizar una anastomosis. Aun cuando, frecuentemente, la situación en el quirófano es extremadamente compleja como para ser reducida a una simple ecuación, el principio es ciertamente válido. Las consecuencias de una dehiscencia anastomótica son graves. Aun cuando resulta imposible evitar todas las dehiscencias de las anastomosis, su incidencia puede reducirse ejerciendo especial cuidado, se delinean y prevén los factores de riesgo. Las anastomosis deben realizarse con una técnica quirúrgica adecuada y cuidadosa y deben extremarse las precauciones cuando se trata a un paciente de alto riesgo. Por tanto, podemos concluir que un pobre estado nutricio, valorado mediante la presencia de hipoalbuminemia o un índice de masa corporal menor a 15, no constituye un factor de riesgo para el desarrollo de dehiscencia de anastomosis en pacientes sometidos a cirugía intestinal. En la población de estudio, los factores de riesgo que fueron más significativos para el desarrollo de dehiscencia de anastomosis fueron el sangrado transoperatorio y la administración de transfusiones. Referencias 1. 2. 3. 14 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007; 246: 207-214. Hyman NH. Managing anastomotic leaks from intestinal anastomoses. Surgeon. 2009; 7: 31-35. Golub R, Golub RW, Cantu R Jr, Stein HD. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses. J Am Coll Surg. 1997; 184: 364-372. Davis B, Rivadeneira DE. Complications of colorectal anastomoses: leaks, strictures, and bleeding. Surg Clin North Am. 2013; 93: 61-87. Sánchez-Fernández P, Mier DJ, Castillo-González A, BlancoBenavides R, Zárate-Castillo J. Factores de riesgo para dehiscencia de herida quirúrgica. Cir Cir. 2000; 68: 198-203. Domínguez-Jimenez GL, Athié-Athié A, Mijares-García JM, Cárdenas-Lailson E, Perez-Reyez E. Efecto de la desnutrición en la anastomosis colónica de la rata. Cir Cir. 2001; 23: 81-86. Hyman NH, Osler T, Cataldo P, Burns EH, Shackford SR. Anastomotic leaks after bowel resection: what does peer review teach us about the relationship to postoperative mortality? J Am Coll Surg. 2009; 208: 48-52. Burden S, Todd C, Hill J, Lal S. Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD008879. Naskar TK, Chakraborty S, Mukhopadhyay S, Agnes C, Majumdar P. Did you choose the right suture material for skin closure in elective caesarean section? J Indian Med Assoc. 2012; 110: 644-648. Food and Agriculture Organization of the United Nations. The double burden of malnutrition. Case studies from six developing countries. FAO Food Nutr Pap. 2006; 84: 1-334. Docherty JG, McGregor JR, Akyol AM, Murray GD, Galloway DJ. Comparison of manually constructed and stapled anastomoses in colorectal surgery. West of Scotland and Highland Anastomosis Study Group. Ann Surg. 1995; 221: 176-184. Fingerhut A, Elhadad A, Hay JM, Lacaine F, Flamant Y. Infraperitoneal colorectal anastomosis: hand-sewn versus circular staples. A controlled clinical trial. French Associations for Surgical Research. Surgery. 1994; 116: 484-490. Hyman N, Manchester TL, Osler T, Burns B, Cataldo PA. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: it’s later than you think. Ann Surg. 2007; 245: 254-258. Kingham TP, Pachter HL. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg. 2009; 208: 269-278. Morales MP, Miedema BW, Scott JS, de la Torre RA. Management of postsurgical leaks in the bariatric patient. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011; 21: 295-304. Morks AN, Ploeg RJ, Sijbrand Hofker H, Wiggers T, Havenga K. Late anastomotic leakage in colorectal surgery: a significant problem. Colorectal Dis. 2013; 15: e271-275. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Mazzeo P. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment. J Am Coll Surg. 2009; 208: 1152-1154. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, Nguyen V, Pigazzi A, Carmichael JC, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg. 2013; 148: 65-71. Schrock TR, Deveney CW, Dunphy JE. Factor contributing to leakage of colonic anastomoses. Ann Surg. 1973; 177: 513518. Iancu C, Mocan LC, Todea-Iancu D, Mocan T, Acalovschi I, Ionescu D, et al. Host-related predictive factors for anastomotic leakage following large bowel resections for colorectal cancer. J Gastrointestin Liver Dis. 2008; 17: 299-303. Karanjia ND, Corder AP, Bearn P, Heald RJ. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg. 1994; 81: 1224-1226. www.medigraphic.org.mx Goulder F. Bowel anastomoses: The theory, the practice and the evidence base. World J Gastrointest Surg. 2012; 4: 208213. Eberl T, Jagoditsch M, Klingler A, Tschmelitsch J. Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer. Am J Surg. 2008; 196: 592-598. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegárd J, Simert G, Sjödahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic 21. 22. 23. Cirujano General Desnutrición dehiscencia de anastomosis 24. Mullen JL, Gertner MH, Buzby GP, Goodhart GL, Rosato EF. Implications of malnutrition in the surgical patient. Arch Surg. 1979; 114: 121-125. 25. Law NW, Ellis H. The effect of parenteral nutrition on the healing of abdominal wall wounds and colonic anastomoses in protein-malnourished rats. Surgery. 1990; 107: 449-454. 26. Ward MW, Danzi M, Lewin MR, Rennie MJ, Clark CG. The effects of subclinical malnutrition and refeeding on the healing of experimental colonic anastomoses. Br J Surg. 1982; 69: 308-310. 27. Delany HM, Demetriou AA, Teh E, Levenson SM. Effect of early postoperative nutritional support on skin wound and colon anastomosis healing. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990; 14: 357-361. 28. Martinez-Mas E, Vazquez-Prado A, Larrocha-Grau M, Artigues-Sanchez E, Lloris-Carsi JM, Trullenque-Peris R. The impact of low-residue enteral feeding on the healing of colonic anastomoses. Hepatogastroenterology. 1993; 40: 481-484. 29. Demetriades H, Botsios D, Kazantzidou D, Sakkas L, Tsalis K, Manos K, et al. Effect of early postoperative enteral feeding on the healing of colonic anastomoses in rats. Comparison of three different enteral diets. Eur Surg Res. 1999; 31: 57-63. 30. Wheble GA, Knight WR, Khan OA. Enteral versus total parenteral nutrition following major upper gastrointestinal surgery. Int J Surg. 2012; 10: 194-197. 31. Pacelli F, Bossola M, Papa V, Malerba M, Modesti C, Sgadari A, et al. Enteral versus parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even match. Arch Surg. 2001; 136: 933-936. 32. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Cestari A, Bisagni P, Di Carlo V. Artificial nutrition after major abdominal surgery: impact of 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. route of administration and composition of the diet. Crit Care Med. 1998; 26: 24-30. de Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomao A, Portari-Filho PE. Optimal timing for the initiation of enteral and parenteral nutrition in critical medical and surgical conditions. Nutrition. 2012; 28: 840-843. Wobbes T, Joosen KH, Kuypers HH, Beerthuizen GI, Theeuwes GM. The effect of packed cells and whole blood transfusions on survival after curative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum. 1989; 32: 743-748. Wobbes T, Bemelmans BL, Kuypers JH, Beerthuizen GI, Theeuwes AG. Risk of postoperative septic complications after abdominal surgical treatment in relation to perioperative blood transfusion. Surg Gynecol Obstet. 1990; 171: 59-62. Tadros T, Wobbes T, Hendriks T. Blood transfusion impairs the healing of experimental intestinal anastomoses. Ann Surg. 1992; 215: 276-281. Waymack JP, Balakrishnan K, McNeal N, Gonce S, Miskell P, Warden GD, et al. Effect of blood transfusions on macrophagelymphocyte interaction in an animal model. Ann Surg. 1986; 204: 681-685. Waymack JP, Robb E, Alexander JW. Effect of transfusion on immune function in a traumatized animal model. II. Effect on mortality rate following septic challenge. Arch Surg. 1987; 122: 935-939. Waymack JP, Rapien J, Garnett D, Tweddell JS, Alexander JW. Effect of transfusion on immune function in a traumatized animal model. Arch Surg. 1986; 121: 50-55. Morgenstern L, Yamakawa T, Ben-Shoshan M, Lippman H. Anastomotic leakage after low colonic anastomosis. Clinical and experimental aspects. Am J Surg. 1972; 123: 104-109. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 15 Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Papel del alopurinol en las adherencias peritoneales al colocar una malla de polipropileno. Estudio experimental en ratas Role of alopurinol in peritoneal adherences when placing a polypropylene mesh. Experimental study in rats Marco Antonio Ayala-García, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-Guerrero, José de Jesús Ortiz-Martínez, Beatriz González-Yebra Resumen Objetivo: Determinar el efecto del alopurinol en las adherencias peritoneales al colocar una malla de polipropileno. Sede: Cirugía Experimental de la Universidad de Guanajuato. Diseño: Estudio experimental, prospectivo, comparativo, controlado, doble ciego, con asignación al azar. Análisis estadístico: χ2. Material y métodos: Se compararon dos grupos de 30 ratas Wistar cada uno, a quienes se les colocó una malla de polipropileno: el grupo A, sin tratamiento versus el grupo B, alopurinol a 25 mg/kg/día por sonda orogástrica. Resultados: Este estudio determinó que la prevalencia de adherencias protésicas-peritoneales viscerales en ratas Wistar, al colocar una malla de polipropileno, es del 100% sin tratamiento y con alopurinol. Conclusiones: No obtuvimos diferencia estadística del efecto beneficioso del alopurinol en la prevención de adherencias, esto puede hablarnos de que la acción del alopurinol sólo se ejerce en la prevención de adherencias cuando su etiología es la isquemia y no debido a la presencia de reacción a cuerpo extraño de tipo granulomatoso. Abstract Objective: To determine the effect of allopurinol on peritoneal adhesions when placing a polypropylene mesh. Setting: Experimental Surgery Unit of the University of Guanajuato, México. Design: Experimental, prospective, comparative, controlled, double-blinded, randomized assignment study. Statistical analysis: χ2. Material and Methods: We compared two groups of 30 Wistar rats each, in which we placed a polypropylene mesh: Group A, without treatment, versus group B with allopurinol at mg/kg per day administered through an orogastric catheter. Results: This study determined that the prevalence of visceral peritoneal-prosthetic adhesions in Wistar rats when placing a polypropylene mesh is of 100% with and without allopurinol treatment. Conclusions: We did not obtain statistical differences of the beneficial effect of allopurinol in preventing adhesions, this can indicate that allopurinol’s effect is only exerted in preventing adhesions when they are due to ischemia but not when they are caused by a granulomatous-type foreign body reaction. www.medigraphic.org.mx Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, Hospital “Ángeles de León” y Cirugía Experimental de la Universidad de Guanajuato Recibido para publicación: 9 mayo 2013 Aceptado para publicación: 25 mayo 2013 Correspondencia: Dr. Marco Antonio Ayala García Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío. Boulevard Milenio Núm. 130, Col. San Carlos La Roncha, 37660, León, Guanajuato. México. Tel: (477) 267-2000 Ext. 1707 E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral 16 Cirujano General Adherencias peritoneales Palabras clave: Alopurinol, adherencias peritoneales, malla de polipropileno. Cir Gen 2013;35:16-19 Key words: Allopurinol, peritoneal adhesions, polypropylene mesh. Cir Gen 2013;35:16-19 Introducción por dos componentes, siendo uno de los mismos el que se interpone en la interfase prótesis/peritoneo visceral con la finalidad de modularla.7 A pesar de los múltiples intentos por evitar las adherencias peritoneales, no existe un tratamiento definido, y causan el 60 al 70% de las obstrucciones de intestino delgado en pacientes postoperados.8 Estudios experimentales en ratas han demostrado que el uso del alopurinol tiene un efecto beneficioso en la prevención de adherencias peritoneales, cuando se utiliza como modelo de formación de las adherencias de la isquemia.9-11 Cassone, en 199611 utilizó adherencias provocadas por el método de Hemadeh y colaboradores12 (fricción en la serosa y aplicación de alcohol), comparó un grupo de 20 ratas (control, donde se realizó la técnica operatoria sin tratamiento) versus 23 ratas (al cual se le administró por medio de intubación orogástrica, alopurinol 25 mg/kg/día, 5 días antes del acto operatorio y hasta 14 días después de la operación), presentando adherencias en el 80% de los casos sin aplicar alopurinol y sólo en el 34.8% cuando se administró; resultando una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.025) entre ambos grupos.11 Se argumenta en dicho trabajo la acción del alopurinol basada en la teoría expuesta por Granger y su grupo13 y por Cassone y asociados,14 la acción del alopurinol como antioxidante sería a través de la cadena ATP xantina hipoxantina impidiendo o disminuyendo la producción de oxirradicales, que por su efecto deletéreo sobre las membranas basales y organelos celulares (efecto citotóxico) posiblemente ejerzan su acción generando adherencias.13,14 El alopurinol es un análogo de la hipoxantina, y junto con su metabolito primario, la aloxantina (oxipurinol) son inhibidores de la xantinoxidasa. La inhibición de esta enzima explica los principales efectos farmacológicos del alopurinol.15,16 No existen estudios en seres humanos ni en modelos animales, donde se utilice el alopurinol para evitar adherencias después de la colocación de material protésico, por lo que se diseñó este estudio para determinar el efecto del alopurinol en las adherencias peritoneales al colocar una malla de polipropileno. Las prótesis sintéticas (mallas) han adquirido en los últimos años un papel preponderante en la reparación de las hernias, y son usadas como un gran parche para reforzar la pared abdominal, sin aplicar tensión en dichos tejidos.1 Estas técnicas tienen como característica en común el uso de material protésico y tienen como resultante un significativo decremento del dolor postoperatorio, del periodo de convalescencia y de la frecuencia de recidiva.1 Los materiales protésicos actuales empleados para la reparación de defectos en la pared abdominal, en algunas ocasiones tienen que ser implantados en contacto con el peritoneo visceral. Esta interfase prótesis/ peritoneo visceral plantea en ocasiones problemas debido a la formación de adherencias y a la presencia en algunos casos de erosión en las asas intestinales, con posibilidad de formación de fístulas2,3 e incluso casos de emigración del material protésico a órganos cavitarios.3 La formación de adherencias es un proceso dinámico, se trata de una respuesta inflamatoria fibroproliferativa. Inicialmente existen los mismos datos que en cualquier respuesta inflamatoria, los cuales son: edema, hiperemia, liberación de histamina, cininas y otras sustancias vasoactivas. Se deposita la fibrina en la superficie serosa, formando un intersticio reticulado que contiene polimorfonucleares y otras células inflamatorias. Estas redes de fibrina llevan a la aposición o unión de superficies serosas adyacentes. En los días siguientes aparecen fibroblastos dentro de este estroma de fibrina, en esta fase la evolución depende de la actividad fibrinolítica, si ésta es efectiva se reabsorberá y desaparecerá esta matriz, dejando los tejidos sin adherencias; en cambio si la actividad fibrinolítica local no es efectiva se forma una adherencia madura y fibrosa.4 Las áreas despulidas o denudadas de peritoneo no son por sí mismas causa de formación de adherencias, se ha demostrado que debe de existir algún grado de isquemia relativa, lo cual impide que exista acción fibrinolítica, y por lo tanto, se llevé a cabo la maduración del proceso adherencial. Otro factor demostrado es la presencia de reacción a un cuerpo extraño de tipo granulomatoso, se ha demostrado que sustancias como el talco y almidón que contienen los guantes quirúrgicos, las pelusas de algodón y gasa, el exceso de sutura y el contenido intestinal derramado durante una cirugía pueden ser causa de formación de granulomas y adherencias.4 La formación de adherencias se ha tratado de modular empleando diferentes y variados sistemas, que van desde la adición de sustancias químicas en la cavidad peritoneal,5 hasta el implante de células mesoteliales pluripotenciales previamente cultivadas in vitro.6 Otra posibilidad es el empleo de biomateriales que lleven algún pretratamiento, o bien, que estén formados www.medigraphic.org.mx Material y métodos Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 Se realizó un estudio experimental, prospectivo, comparativo, controlado y doble ciego con asignación al azar. Se utilizaron ratas macho de la raza Wistar, de cuatro meses de edad y con un peso de 350 a 500 gr, del bioterio del Departamento de Medicina y Nutrición, de la Universidad de Guanajuato. El tamaño de la muestra fue de 52 ratas (26 para cada grupo) por el cálculo de tamaño de muestra para diferencia de proporciones con el programa Primer of biostatistics V.04 de Stanton 17 Dr. Ayala-García A. Con P1= 20 %, porcentaje de éxito sin alopurinol, y con P2 = 65.2%, porcentaje de éxito esperado con alopurinol. Con una potencia del 80% y un nivel de confianza del 95%. Se incluyeron 30 ratas macho para cada grupo, considerando las ratas que pudieran excluirse o eliminarse. Procedimiento: en Cirugía Experimental del Departamento de Medicina y Nutrición de la Universidad de Guanajuato, se realizó la administración de alopurinol a través de una sonda orogástrica, cinco días previos a la intervención quirúrgica para la colocación de malla de polipropileno de 5 × 5 mm en el peritoneo parietal del lado derecho, fijado con nylon 4/0, y después de 15 días se reintervinieron quirúrgicamente a las ratas para determinar macroscópicamente por un cirujano ajeno al proyecto de investigación (que no intervino en la colocación de la malla), la formación de adherencias peritoneales. Técnica quirúrgica: cada rata, bajo anestesia general con droperidol a dosis de 1.5 mg/kg y ketamina a 15 mg/ kg de peso, intramuscular dosis única, se fijó a la tabla de disección y se le realizó un rasurado de la pared Este documento es elaboradoseporlesMedigraphic abdominal; posteriormente realizó asepsia con merthiolate. Se incidió en la línea media, disecando por planos hasta abordar la cavidad peritoneal, se vertió la pared del lado derecho y se fijó la malla de polipropileno en el peritoneo parietal con nylon 4/0. Se suturó la pared abdominal en un solo plano. Tratamiento: las ratas se distribuyeron en dos grupos de 30 ratas en forma aleatoria: grupo A, al que se le administró placebo a través de intubación orogástrica y al grupo B, al que se le administró alopurinol de acuerdo al estudio realizado por Cassone y Arzuza (25 mg/kg/ día)11 a través de intubación orogástrica, durante 5 días previos a la intervención quirúrgica para la colocación de la malla y 14 días posterior a la colocación de la malla. No hubo distinción entre el alopurinol y el placebo durante el tiempo que duró el estudio, ya que la presentación fue similar. El placebo y el alopurinol fueron definidos y conocidos sólo por una tercera persona ajena a la investigación. Antibióticos: al momento de la cirugía se administró en forma intramuscular ceftriaxona disódica a 20 mg/ kg de peso, intramuscular dosis única y posteriormente a la cirugía se mantuvo con amikacina, 4 mg IM c/24 horas por 2 dosis. Alimentación: posterior a la cirugía, los dos grupos se alimentaron con la misma dieta (alimento para rata de laboratorio), e ingesta de agua a libre demanda. Análisis estadístico: se aplicó la prueba χ2 para diferencia de proporciones. Ética: se realizó la investigación bajo el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud (Diario Oficial de Federación, 6 de enero de 1987), que establece las medidas de seguridad para el cuidado, manejo y sacrificio de animales de laboratorio. a la intervención quirúrgica para la colocación de malla de polipropileno y no se excluyó ni eliminó rata alguna del estudio. En el grupo A (control) con 30 ratas, en el cual se utilizó placebo, se encontró una prevalencia de adherencias del 100%. El grupo B (experimental) con 30 ratas, en el cual se utilizó alopurinol a dosis de 25 mg/kg/día por sonda orogástrica, 5 días previos a la colocación de la malla y durante 14 días posterior a la colocación de la malla de polipropileno, también tuvo una prevalencia de adherencias del 100%. Por lo tanto, no se encontró diferencia estadísticamente significativa. Discusión En este estudio se determinó que la prevalencia de adherencias protésicas-peritoneales viscerales en ratas Wistar al colocar una malla de polipropileno es del 100%, administrando alopurinol a 25 mg/kg/día por sonda orogástrica 5 días previos a la colocación de la malla y 14 días posteriores a su colocación, cifra que difiere a lo comunicado por Cassone12 (34.8%) para la formación de adherencias con la administración de alopurinol a las mismas dosis. Esto puede deberse a que en el estudio de Cassone, las adherencias fueron provocadas lesionando directamente la serosa del intestino, a diferencia de este estudio en el cual para provocar las adherencias se colocó únicamente material protésico (la malla de polipropileno). Se ha descrito que hay diferencias en la variedad de características tanto macroscópicas como microscópicas en la formación de adherencias, las cuales dependen del tipo de intervención quirúrgica experimental en el modelo. 17 Por lo anterior, podemos señalar que el mecanismo por el cual el alopurinol actúa previniendo la formación de adherencias tiene relación con la etiología de las mismas. No obtuvimos el efecto beneficioso del alopurinol en la prevención de adherencias que otros autores reportan en modelos de isquemia, como Di Vita (1990), Rijhwani (1995) o Cassone (1996), esto puede hablarnos que la acción del alopurinol sólo actúa en la prevención de adherencias cuando su etiología es la isquemia (fricción en la serosa y aplicación de alcohol) y no cuando las adherencias se producen por la presencia de reacción a cuerpo extraño de tipo granulomatoso (colocación de la malla de polipropileno). Agradecimientos Agradecemos al Departamento de Medicina y Nutrición de la División de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guanajuato, Campus León, por las facilidades y apoyo para llevar a cabo el presente trabajo de investigación. www.medigraphic.org.mx Resultados No hubo mortalidad, infección o rechazo del material protésico; en ninguna de las 60 ratas que se sometieron 18 Referencias 1. 2. Godden AR, Daniels IR, Giordano P. The role of biologic meshes in abdominal wall reconstruction. Colorectal Dis. 2012; 14: 7-11. Satterwhite TS, Miri S, Chung C, Spain D, Lorenz HP, Lee GK. Outcomes of complex abdominal herniorrhaphy: experience with 106 cases. Ann Plast Surg. 2012; 68: 382-388. Cirujano General Adherencias peritoneales 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Seker D, Kulacoglu H. Long-term complications of mesh repairs for abdominal-wall hernias. J Long Term Eff Med Implants. 2011; 21: 205-218. Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011; 17: 4545-4553. Brochhausen C, Schmitt VH, Planck CN, Rajab TK, Hollemann D, Tapprich C, et al. Current strategies and future perspectives for intraperitoneal adhesion prevention. J Gastrointest Surg. 2012; 16: 1256-1274. Lucas PA, Warejka DJ, Zhang LM, Newman WH, Young HE. Effect of rat mesenchymal stem cell on development of abdominal adhesions after surgery. J Surg Res. 1996; 62: 229-232. Briennon X, Lermite E, Meunier K, Desbois E, Hamy A, Arnaud JP. Surgical treatment of large incisional hernias by intraperitoneal insertion of Parietex ® composite mesh with an associated aponeurotic graft (280 cases). J Visc Surg. 2011; 148: 54-58. Yee SS, Medina VEA, Cabrera MB, Justo RI. Efecto de la sutura peritoneal en la formación de adherencias postoperatorias. Estudio experimental en ratas. Cir Gen. 2002; 24: 22-27. Rijhwani A, Sen S, Gunasekaran S, Ponnaiya J, Balasuibramanian K, Mammen KE. Allopurinol reduces the severity of peritoneal adhesions in mice. J Pediatr Surg. 1995; 30: 533-537. 10. Di Vita G, Asaro M, Carpino S, Siragusa G, Aragona S. Role of aminophylline and allopurinol in the reformation of peritoneal adhesions. Minerva Chir. 1990; 45: 289-293. 11. Cassone EJ, Arzuza G. Efecto del alopurinol y de la vitamina E en las adherencias peritoneales postoperatorias. Estudio experimental. Rev Argent Resid Cir. 1996; 1: 12-14. 12. Hemadeh O, Chilukuri S, Bonet V. Prevention of peritoneal adhesions by administration of sodium carboximethyl cellulose and oral vitamin E. Surgery. 1993; 114: 907-910. 13. Granger DN, Hólwarth ME, Parks DA. Ischemia-reperfusion injury: Role of oxygen-derived free radicals. Acta Physiol Scand Suppl. 1986; 548: 47-63. 14. Cassone E, Maneschi E, Faccas J. Effects of allopurinol on ischemic experimental pancreatitis. lnt J Pancreatol. 1991; 8: 227-234. 15. Stocker SL, Williams KM, McLachlan AJ, Graham GG, Day RO. Pharmacokinetic and pharmacodynamic interaction between allopurinol and probenecid in healthy subjects. Clin Pharmacokinet. 2008; 47: 111-118. 16. Stocker SL, Graham GG, McLachlan AJ, Williams KM, Day RO. Pharmacokinetic and pharmacodynamic interaction between allopurinol and probenecid in patients with gout. J Rheumatol. 2011; 38: 904-910. 17. Chaparro MD, García RA, Aragón FM, Sosa LA, Dávila SF, Rivera CJ. Comparación de tres métodos para inducir adherencias peritoneales: modelo experimental en ratas. Rev Sanid Milit Mex. 2007; 61: 367-370. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 19 Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Correlación de los hallazgos endoscópicos pre y postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía bariátrica Correlation of pre and postoperative endoscopic findings in patients subjected to bariatric surgery Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea, Alberto González-Angulo, Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez Resumen Objetivo: Establecer una correlación de los hallazgos endoscópicos preoperatorios con los síntomas gastrointestinales y hallazgos endoscópicos en el seguimiento de los pacientes sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica. Sede: Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Tercer Nivel de Atención Médica. Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y comparativo. Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas y χ2. Pacientes y método: Pacientes que se operaron en la clínica de obesidad, de junio 2006 a junio 2010, a los cuales se les realizó endoscopia preoperatoria con un seguimiento mínimo de un año. Se identificaron las patologías gastrointestinales con mayor incidencia, hallazgos histopatológicos y la correlación de la endoscopia postoperatoria en el seguimiento de pacientes que por sus síntomas requirieron control endoscópico. Resultados: De un total de 137 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión (111 mujeres, 26 hombres), con edad promedio de 36.41, IMC promedio de 42.04, la patología con mayor incidencia fue gastritis inespecífica no erosiva (45.25%), el resultado histopatológico más frecuente fue gastritis asociada a Helicobacter pylori (HP) (38.6%). A un seguimiento promedio de tres años (DE ± 1.31) Abstract Objective: To establish a correlation between the pre-operative endoscopic findings with the gastrointestinal syndrome and endoscopic findings during follow-up of patients subjected to bariatric surgery. Setting: General Hospital “Dr. Manuel Gea González” (third level health care center). Design: A retrospective, descriptive, cross-sectional, comparative study. Statistical analysis: Percentages as summary measures for qualitative variables and χ2. Patients and method: Patients operated in the obesity clinic from June 2006 to June 2010, in whom a preoperative endoscopy was performed with a follow-up of at least 1 years. We identified the gastrointestinal pathologies with the highest incidence, histopathological findings, and the correlation with the postoperative endoscopy during the follow-up of patients, who, due to their symptoms, required endoscopic control. Results: In a total of 137 patients that complied with the inclusion criteria (111 women and 26 men), average age of 36.41 years, average BMI of 42.04, the pathology with the highest incidence was non-specific non-erosive gastritis (45.25%), the most frequent histopathological result was gastritis associated to Helicobacter pylori (HP) (38.6%). At an average follow-up of three years (SD ± 1.31), 35 patients (25.5%) were subjected to follow-up endoscopy due www.medigraphic.org.mx Cirugía General, Cirugía Endoscópica y Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Recibido para publicación: 4 mayo 2013 Aceptado para publicación: 19 junio 2013 Correspondencia: Dr. Carlos Bravo Torreblanca Calzada de Tlalpan Núm. 4800 Col: Sección XVI, México DF, 14080, Tel: (55) 4000-3000 E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral 20 Cirujano General Endoscopia en cirugía bariátrica a 35 pacientes (25.5%) se les realizó endoscopia de seguimiento por síntomas gastrointestinales; los hallazgos endoscópicos fueron: gastritis inespecífica no erosiva (54.28%), sin alteraciones (31.42%) y estenosis de anastomosis (14.7%). Conclusión: La endoscopia preoperatoria es de gran utilidad, ya que permite identificar patologías que se pueden asociar a otras complicaciones y tomar todas las medidas para prevenirlas. to gastrointestinal symptoms. Endoscopic findings were: non-specific, non-erosive gastritis (54.28%), without alterations (31.42%), and stenosis of the anastomoses (14.7%). Conclusion: Preoperative endoscopy is very useful as it allows identifying pathologies that can be associated to other complications and taking the necessary measures to prevent them. Palabras clave: Obesidad, endoscopia preoperatoria, cirugía bariátrica, bypass gástrico, infección por Helicobacter pylori. Cir Gen 2013;35:20-24 Key words: Obesity, preoperative endoscopy, bariatric surgery, gastric bypass, Helicobacter pylori infection. Cir Gen 2013;35:20-24 Introducción Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal de pacientes que se operaron en la clínica de obesidad del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, de junio 2006 a junio 2010, a los cuales se les realizó endoscopia preoperatoria con un seguimiento mínimo de un año. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18 años, pacientes que cumplieron satisfactoriamente con la valoración y preparación preoperatoria del grupo multidisciplinario de la clínica, que cuenten con el reporte endoscópico preoperatorio en su expediente y seguimiento mínimo de un año posterior a su cirugía. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que no contaban con el reporte de endoscopia preoperatoria en sus expedientes y pacientes con seguimiento menor a un año. Se identificó la patología gastrointestinal por vía endoscópica y los hallazgos histopatológicos con mayor incidencia en nuestra clínica, realizando endoscopia digestiva alta con videopanendoscopio olympus GIFN180 (Olympus Medical System Corp, Shinjuku, Tokyo, Japan), previo protocolo de desinfección con sedación por parte del Servicio de Anestesiología, utilizando las clasificaciones propuestas por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal7 para homologar todos los diagnósticos; todos los procedimientos endoscópicos fueron realizados por un mismo médico y asistido por los residentes del servicio de endoscopia gastrointestinal del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Finalmente, se correlacionaron los hallazgos endoscópicos preoperatorios con los hallazgos endoscópicos en el seguimiento de los pacientes que por aparición de síntomas gastrointestinales requirieron endoscopia postoperatoria. Todas las cirugías fueron realizadas por los dos médicos adscritos al Servicio de la Clínica de Cirugía Bariátrica, con la misma técnica quirúrgica en los dos tipos de procedimientos realizados (bypass gástrico y manga gástrica) en todos los pacientes. Se definió como estenosis de la anastomosis al hallazgo endoscópico de estrechez del orificio de la anastomosis gastroyeyunal, la cual no es franqueable En nuestro país la obesidad ocupa el segundo lugar en pacientes adultos y causa 200,000 muertes anuales atribuibles a las comorbilidades de la propia obesidad.1 La cirugía bariátrica para pacientes con obesidad mórbida ha demostrado buenos resultados debido a la pérdida sostenida de peso, con consiguiente mejora o resolución de sus comorbilidades. 2 Algunas de estas comorbilidades incluyen patologías del tracto digestivo superior siendo más frecuente la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la cual está asociada en un 55% en este grupo de pacientes y se ha planteado como un factor de la mayor incidencia de cáncer de esófago en pacientes obesos.3 Autores como Loewen4 y Muñoz5 recomiendan el uso de endoscopia preoperatoria de forma rutinaria en el estudio del paciente con obesidad; sin embargo, algunas revisiones concluyen que no existe suficiente información en la literatura que sustente este punto.6 En la Clínica de Obesidad del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, la mayoría de nuestros pacientes cuentan con endoscopia preoperatoria como parte de su estudio previo a su cirugía ya que nos permite detectar patologías del tubo digestivo que pudieren significar un riesgo a largo plazo o bien, para proponer el mejor abordaje quirúrgico en cada paciente. El objetivo del presente trabajo fue establecer una correlación de los hallazgos endoscópicos preoperatorios con los síntomas gastrointestinales y hallazgos endoscópicos en el seguimiento de los pacientes que se les realizó algún tipo de cirugía bariátrica, en una clínica de obesidad de hospital de alta especialidad, con manejo multidisciplinario integral. www.medigraphic.org.mx Pacientes y métodos Como parte del protocolo preoperatorio de la clínica de cirugía bariátrica del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, a todos los pacientes se les realiza endoscopia digestiva alta, con protocolo de biopsia para descartar patología gastrointestinal previa y/o presencia de Helicobacter pylori (HP), tomando biopsias de lesiones observadas y/o de antro y cisura gástrica. Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 21 Dr. Bravo-Torreblanca por el endoscopio (menor a 1 cm). El tratamiento exitoso de dichas estenosis se definió como ampliación de dicha estrechez después de sesiones de dilatación hasta llegar a un diámetro mayor de 15 mm y que sea franqueable por el endoscopio. El análisis estadístico se realizó con la prueba de χ2, (EpiInfo versión 7; CDC), considerando un valor de p < 0.05, como estadísticamente significativo. Resultados Del universo de pacientes de la Clínica de Obesidad del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, 137 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, fueron 111 mujeres y 26 hombres, la edad promedio fue de 36.41 (DE ± 10.68), el IMC promedio fue de 42.04 (DE ± 5.41), se realizaron un total de 114 bypass gástricos (BPG) y 23 mangas gástricas. Los hallazgos endoscópicos preoperatorios se muestran en el cuadro I. Se reportaron 98 biopsias endoscópicas (71.5%), de las cuales los hallazgos del estudio histopatológico se muestran en el cuadro II. A un seguimiento promedio de tres años (DE ± 1.31), a 35 pacientes (25.5%) se les realizó endoscopia de Cuadro I. Incidencia de patología gastrointestinal. Diagnóstico endoscópico Gastritis inespecífica no erosiva Hernia hiatal grado I Estudio sin alteraciones Esofagitis A de Los Ángeles Gastritis erosiva Esofagitis B de Los Ángeles Pólipos gástricos Duodenitis (grado III) Úlceras gástricas (Sakita S2) Esofagitis C de Los Ángeles Esofagitis D de Los Ángeles n % 62 43 39 10 7 6 4 3 3 2 1 45.2 31.38 28.46 7.2 5.1 4.37 2.9 2.1 2.1 1.45 0.7 El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico supera el total de pacientes ya que algunos pacientes tenían más de un diagnóstico endoscópico. Clasificaciones endoscópicas propuestas por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.7 Cuadro II. Resultados histopatológicos. Resultado histopatológico Discusión En esta serie se observó que el 83.2% (114) de los pacientes tenía alguna patología gastrointestinal asociada a su obesidad, siendo la más común la gastritis inespecífica no erosiva asociada a HP por los hallazgos en las endoscopias y biopsias. Cuadro III. Incidencia de patología gastrointestinal en endoscopia de seguimiento. Diagnóstico endoscópico n % 53 32 23 4 2 15 38.6 23.35 16.7 2.9 1.45 10.9 www.medigraphic.org.mx Gastritis asociada a HP Gastritis crónica inactiva Esofagitis aguda Pólipos hiperplásicos Esófago con metaplasia escamosa Sin alteraciones histopatológicas El número total de pacientes con resultado histopatológico supera el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más de un diagnóstico histopatológico. 22 revisión secundaria a sintomatología gastrointestinal, los síntomas más comunes fueron: dolor abdominal en 25 pacientes (71.4%), náusea en 16 pacientes (45.7%), vómito en 12 pacientes (34.28%), disfagia en cinco pacientes (14.28%), sangrado de tubo digestivo en un paciente (2.8%). Los hallazgos endoscópicos se muestran en el cuadro III. Al correlacionar al grupo de pacientes que requirió endoscopia postoperatoria con su endoscopia preoperatoria, se observa que los pacientes con diagnóstico endoscópico en el postoperatorio de gastritis inespecífica no erosiva tienen una alta relación con el mismo diagnóstico de forma preoperatoria; en cinco pacientes (14.28%) con este diagnóstico endoscópico en su seguimiento se asoció a HP, corroborando el resultado con el estudio histopatológico. En los casos de estenosis de la anastomosis, se asoció a pacientes que en su endoscopia preoperatoria tenían diagnóstico de gastritis inespecífica no erosiva,7 hernia hiatal grado 17 y esofagitis grado A de LA,7 estos cinco pacientes con estenosis fueron tratados con sesiones de dilataciones neumáticas (promedio de tres sesiones) con balón radial de expansión guiado controlado de 8, 9 y 10 mm a 3, 5.5 y 9 ATM (Boston Scientific, Natick, MA, USA), con un índice de éxito de 100% posterior a sesiones con intervalos de siete días hasta lograr la dilatación requerida. Los pacientes que presentaron úlceras marginales en el postoperatorio se asociaron a gastritis erosiva y otras patologías no comunes. De los pacientes que tenían endoscopias preoperatorias sin alteraciones, ninguno tuvo sintomatología postoperatoria sin requerir estudio endoscópico de seguimiento. Se demostró una asociación signifi cativa (p = 0.000) entre pacientes con endoscopia preoperatoria anormal y síntomas postoperatorios en su seguimiento. Los hallazgos se muestran en el cuadro IV. Gastritis inespecífica no erosiva Endoscopia con cambios postquirúrgicos sin alteraciones Estenosis de la anastomosis Esofagitis A de Los Ángeles Esofagitis B de Los Ángeles Úlcera marginal n % 19 11 54.28 31.42 5 3 2 2 14.7 8.57 5.7 5.7 El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico supera el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más de un diagnóstico endoscópico. Cirujano General Endoscopia en cirugía bariátrica Cuadro IV. Correlación de hallazgos endoscópicos preoperatorios versus postoperatorios. Hallazgos endoscópicos preoperatorios Gastritis Esofagitis inespecífica A de no erosiva Hernia hiatal Los Ángeles Gastritis (n) grado I (n) Normal (n) (n) erosiva (n) Hallazgos endoscópicos postoperatorios Gastritis inespe14 8 cífica no erosiva (n 19). Endoscopia con 6 5 cambios postquiEste documento es elaborado por Medigraphic rúrgicos sin alteraciones (n 11). Estenosis de la 4 2 anastomosis (n 5). Esofagitis A de 2 Los Ángeles (n 3). Esofagitis B de 1 Los Ángeles (n 2). Úlcera marginal (n 2). Esofagitis B de Los Ángeles (n) Otros (n) - - - - - - - - - 1 - 2 - - - - - - 1 2 - - - - 2 - - 1 - 2 El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico supera el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más de un diagnóstico endoscópico. Clasificaciones endoscópicas propuestas por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal 7 Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, distintas técnicas quirúrgicas han aumentado su número exponencialmente como es el caso de la cirugía bariátrica;8 esta cirugía se ha vuelto cada vez más común en nuestro medio, creando centros de excelencia con grupos multidisciplinarios y protocolos muy rigurosos que garantizan una baja morbimortalidad en este grupo de pacientes. Entre los protocolos de los grupos multidisciplinarios, el estudio del tracto digestivo de forma preoperatoria ha sido un importante y controvertido punto.9 Algunas series mencionan que el uso de la endoscopia preoperatoria de rutina no tiene utilidad, ya que la mayoría de los pacientes obesos no manifiestan síntomas y optan por otros estudios menos invasivos como la serie esófago gastroduodenal.10 Algunos otros autores proponen a la endoscopia como estudio rutinario de forma preoperatoria en estos pacientes ya que los hallazgos preoperatorios son significativos, requiriendo tratamiento médico previo a su cirugía, concluyendo que más estudios son necesarios.4,5 Sbaraf y colaboradores11 en su reporte encontraron lesiones clínicamente significativas en el 61.5% de 195 pacientes programados para BPG a los cuales se les realizó endoscopia preoperatoria siendo los hallazgos más comunes: hernias hiatales en un 40%, gastritis 28.7%, esofagitis en 9.2%, úlceras gástricas en 3.6%, esófago de Barret en 3.6% y úlceras esofágicas en 3.1%. Madan y su grupo12 reportan en su serie una incidencia de 90.3% de hernias hiatales, lo cual confirma la relación que existe entre obesidad y hernia hiatal, que en nuestra serie fue de 31.8% y durante la intervención se realizó reducción de la misma, disminuyendo los síntomas de reflujo en el postoperatorio. Uno de los procedimientos mayormente utilizados en esta serie y en la literatura mundial es el BPG, el cual excluye por completo el estómago remanente, siendo muy difícil acceder a él por vía endoscópica de forma rutinaria en pacientes ya intervenidos.13 La neoplasia gástrica en el estómago remanente después de un BPG es rara, pero se ha reportado en un rango de 5 a 22 años posteriores a la cirugía, como casos en la literatura.14 En nuestra serie, no hubo ningún paciente con diagnóstico de patología maligna previa a su cirugía; sin embargo, ante la posibilidad consideramos importante descartar estas patologías previa exclusión del estómago. Algunos estudios han demostrado que no hay relación en cuanto al HP y las úlceras de anastomosis,15,16 concluyendo que dichas úlceras se relacionan al procedimiento quirúrgico y no a la exposición por HP.17 La recomendación en cuanto a la presencia de HP en pacientes programados para cirugía bariátrica es la erradicación preoperatoria con terapia triple de 14 días.18 Schirmer y asociados19 evaluaron 560 pacientes, reportando una incidencia de HP en 30.1%, concluyendo que disminuyó un 2.4 versus 6.8% la incidencia de úlcera marginal con respecto al grupo de pacientes que no fueron erradicados para infección de HP. En nuestra serie, ninguno de los pacientes con úlceras de la anastomosis en el postoperatorio tenía relación con infección HP en el preoperatorio, la relación fue con gastritis erosiva. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 23 Dr. Bravo-Torreblanca Otro punto que se discute en los escasos trabajos que conciernen a la endoscopia preoperatoria en pacientes que serán sometidos a cirugía bariátrica, es el hecho de que la endoscopia puede advertir distintas patologías que pueden cambiar el abordaje quirúrgico propuesto. Schirmer y asociados19 concluyeron que en el 4.9% de los casos, la endoscopia preoperatoria modificó la conducta quirúrgica; en nuestra serie no cambió la conducta quirúrgica en ningún paciente; sin embargo, advirtió alteraciones anatómicas como las hernias hiatales, las cuales se redujeron durante la cirugía. Como arma diagnóstica y terapéutica en el seguimiento de pacientes postoperados de cirugía bariátrica, la endoscopia ha sido el estudio de elección en patologías como estenosis de la anastomosis, sangrados y evaluación de síntomas gastrointestinales.6,20 La incidencia de estenosis de la anastomosis reportada en la literatura mundial varía de 3.1 a 17%.21 Go y colegas22 en su estudio reporta 6.8% de estenosis, realizando dilataciones neumáticas con un porcentaje de éxito del 95%. En nuestro estudio, el 14.7% de pacientes tuvieron estenosis de la anastomosis con un porcentaje de éxito del 100%. La endoscopia en cirugía bariátrica representa un reto diferente, ya que se modifica la anatomía del tracto gastrointestinal y requiere de endoscopistas habituados con este tipo de cambios para poder establecer diagnósticos y terapéuticas apropiadas. 23 Finalmente, podemos concluir que en este estudio resultó relevante la realización de endoscopia preoperatoria en este grupo de pacientes, demostrando una asociación signifi cativa (p = 0.000) entre pacientes con endoscopia preoperatoria anormal y síntomas gastrointestinales postoperatorios. La endoscopia preoperatoria es de gran utilidad para el seguimiento de los pacientes que serán sometidos a algún procedimiento bariátrico. 2. 3. 4. 24 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Referencias 1. 5. Córdova-Villalobos JA, Barriguete-Melendez JA, Lara-Esqueda A, Barquera S, Rosas-Peralta M, Hernández-Ávila M, et al. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México. Sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Pública Mex. 2008; 50: 419-427. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004; 351: 2683-2693. Korswagen LA, Schrama JG, Bruins Slot W, Hunfeld MA. Adenocarcinoma of the lower esophagus after placement of a gastric band. Obes Surg. 2009; 19: 389-392. Loewen M, Giovanni J, Barba C. Screening endoscopy before bariatric surgery: a series of 448 patients. Surg Obes Relat Dis. 2008; 4: 709-712. 19. 20. 21. 22. Muñoz R, Ibáñez L, Salinas J, Escalona A, Pérez G, Pimentel F, et al. Importance of routine preoperative upper GI endoscopy: why all patients should be evaluated? Obes Surg. 2009; 19: 427-431. Huang CS, Forse RA, Jacobson BC, Farraye FA. Endoscopic findings and their clinical correlations in patients with symptoms after gastric bypass surgery. Gastrointest Endosc. 2003; 58: 859-866. Portal de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, en http://www.endoscopia.org.mx/educacion-continua/ clasificacion-endoscopica Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg. 2004; 14: 1157-1164. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrback D, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004; 292: 1724-1737. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, Kohn GP, Richardson WS, Fanelli RD. Clinical application of laparoscopic bariatric surgery: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009; 23: 930-949. Sbaraf RN, Weinshel EH, Bini EJ, Rosenberg J, Sherman A, Ren CJ. Endoscopy plays an important preoperative role in bariatric surgery. Obes Surg. 2004; 14: 1367-1372. Madan AK, Speck KE, Hiler ML. Routine preoperative upper endoscopy for laparoscopic gastric bypass: is it necessary? Am Surg. 2004; 70: 684-686. Sundbom M, Nyman R, Hedenström H, Gustavsson S. Investigation of the excluded stomach after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2001; 11: 25-27. Harper JL, Beech D, Tichansky DS, Madan AK. Cancer in the bypassed stomach presenting early after gastric bypass. Obes Surg. 2007; 17: 1268-1271. Ramaswamy A, Lin E, Ramshaw BJ, Smith CD. Early effects of Helicobacter pylori infection in patients undergoing bariatric surgery. Arch Surg. 2004; 139: 1094-1096. de Moura AA, Cotrim HP, Santos AS, Bitencourt AG, Barbosa DB, Lobo AP, et al. Preoperative upper gastrointestinal endoscopy in obese patients undergoing bariatric surgery: is it necessary? Surg Obes Relat Dis. 2008; 4: 144-149. Yang CS, Lee WJ, Wang HH, Huang SP, Lin JT, Wu MS. The influence of Helicobacter pylori infection on the development of gastric ulcer in symptomatic patients after bariatric surgery. Obes Surg. 2006; 16: 735-739. Cerqueira RM, Manso MC, Correia MR, Fernandes CD, Vilar H, Nora M, et al. Helicobacter pylori eradication therapy in obese patients undergoing gastric bypass surgery--fourteen days superior to seven days? Obes Surg. 2011; 21: 1377-1381. Schirmer B, Erenoglu C, Miller A. Flexible endoscopy in the management of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2002; 12: 634-638. Marano BJ Jr. Endoscopy after Roux-en-Y gastric bypass: a community hospital experience. Obes Surg. 2005; 15: 342-345. Ahmad J, Martin J, Ikramuddin S, Schauer P, Slivka A. Endoscopic balloon dilation of gastroenteric anastomotic stricture after laparoscopic gastric bypass. Endoscopy. 2003; 35: 725-728. Go MR, Muscarella P 2nd, Needleman BJ, Cook CH, Melvin WS. Endoscopic management of stomal stenosis after Rouxen-Y gastric bypass. Surg Endosc. 2004; 18: 56-59. Stellato TA, Crouse C, Hallowell PT. Bariatric surgery: creating new challenges for the endoscopist. Gastrointest Endosc. 2003; 57: 86-94. www.medigraphic.org.mx 23. Cirujano General Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Factores de riesgo asociados al desarrollo de fístula anal Risk factor associated to the development of anal fistula Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero Resumen Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados para el desarrollo de fístula anal posterior a absceso anal. Sede: Hospital General de México. Diseño: Estudio de casos y controles. Análisis estadístico: Análisis univariado. Pacientes y métodos: Se incluyeron 250 pacientes observados en el periodo de mayo de 2009 a enero de 2012, evaluados en consulta externa de la Unidad de Coloproctología con el diagnóstico de absceso anal y con tres meses o más de seguimiento. Las variables analizadas fueron: edad, ocupación, diabetes mellitus, tabaquismo, consumo de alcohol, antibióticos previos y posteriores al drenaje, tipo de evacuación de acuerdo a la escala de Bristol, anorrecepción, tiempo de evolución del absceso y lugar de drenaje del absceso (consultorio, quirófano o espontáneamente). Resultados: De los 250 pacientes con absceso anal tratados con un drenaje simple, 103 (41.2%) desarrollaron fístula anal. Los resultados del análisis univariado no mostraron significancia estadística para ninguna de estas variables. Conclusión: No identificamos factor de riesgo, estudiados en este trabajo, para poder determinar qué pacientes pueden desarrollar fístula anal posterior a un evento de absceso anal. Abstract Objective: To determine the risk factors associated to the development of anal after an anal abscess. Setting: General Hospital of Mexico (third level health care center). Design: Case-controls study. Statistical analysis: Univariate analysis. Patients and methods: The study comprised 250 patients observed in the period of May 2009 to January 2012 assessed in the outpatient clinic of the Coloproctology Unit, with a diagnosis of anal abscess and three months or more of follow-up. Analyzed varaibles were: age, ocupation, diabetes mellitus, smoking, alcohol consumption, previous antibiotics and after the drainage, type of evacuation according to the Bristol scale, anal reception, time of abscess evolution, and site where drainage of the abscess was performed (outpatient clinic, surgery room, or spontaneously). Results: Of the 250 patients with an anal abscess treated with a simple drainage, 103 (41.2%) developed an anal. Results of the univariate analysis did not reveal any statistical significance for any of the studied variables. Conclusion: We did not identify any risk factor in this paper to be able to determine which patients can develop an anal after an anal abscess event. Palabras clave: Fístula anal, absceso anal, factores de riesgo, absceso rectal. Cir Gen 2013;35:25-31 Key words: Anal fistula, anal abscess, risk factors, rectal abscess. Cir Gen 2013;35:25-31 www.medigraphic.org.mx Unidad de Coloproctología, Servicio de Cirugía General, Hospital General de México. Recibido para publicación: 13 julio 2013 Aceptado para publicación: 20 agosto 2013 Correspondencia: Dr. Juan Antonio Villanueva Herrero Servicio de Coloproctología. Hospital General de México. Dr. Balmis Núm. 148, Col: Doctores, Cuauhtémoc, 06726 Ciudad de México, Distrito Federal, Tel: 55-27296726, E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 25 Dr. Pérez Introducción El absceso anal y la fístula son etapas de una misma enfermedad.1-9 El absceso es una colección purulenta localizada en la región perianal y perirrectal que puede drenar su contenido a través de un orificio situado en la piel perineal, en el conducto anal o en el recto.10-13 La fístula es un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal (el origen del absceso) con la piel o con la luz del recto; el orificio localizado en la cripta se denomina primario o interno y el cutáneo o mucoso, secundario; en el orificio primario se origina el problema.10-13 La prevalencia de formación de fístula posterior a un evento de absceso anal agudo es muy variable dependiendo de la serie y se encuentra reportada desde 30 al 90%11-24 y generalmente está relacionado con factores propios del paciente. Se han estudiado factores como el sexo, edad, tabaquismo, uso de antibióticos peri-operatorios, diabetes, VIH, tipo de drenaje, anestésicos utilizados, tipo de absceso, obesidad, tiempo de evolución, alcoholismo, hipertensión e incluso la experiencia del cirujano que realiza el drenaje.14-16,19-22,24 De todos los factores analizados, los únicos que han sido estadísticamente significativos para el desarrollo de fístula anal y, principalmente, durante los dos primeros años al seguimiento son: edad menor a 40 años y no ser portador de diabetes mellitus,11 tiempo transcurrido entre la aparición de síntomas, drenaje del absceso mayor a siete días16 y tabaquismo de reciente inicio.20 El objetivo del presente estudio es determinar los factores de riesgo asociados al desarrollo de fístula anal posterior a un absceso anal agudo. Material y métodos Estudio de casos y controles: descriptivo, comparativo, retrospectivo, no aleatorizado y transversal. Se revisaron las historias clínicas de consulta externa de la Unidad de Coloproctología del Servicio de Cirugía General del Hospital General de México en el periodo de mayo de 2009 a enero de 2012, con el diagnóstico inicial de absceso anal, con seguimiento mínimo de tres meses. Se clasificaron en dos grupos, los que desarrollan fístula y los que no desarrollan fístula, analizando los posibles factores de riesgo y se compararon los dos grupos. Las variables analizadas fueron: presencia de fístula, sexo, edad, estado civil, ocupación, diabetes mellitus, tabaquismo, anorrecepción, tipo de drenaje, consumo de alcohol, tipo de evacuación por la escala de Bristol, utilización de antibióticos previo al drenaje y posterior al drenaje y tiempo de evolución del absceso anal. La formación de fístula anal se definió como la salida de material purulento en el sitio del drenaje del absceso anal con presencia de orificio primario posterior a un periodo de tres meses de seguimiento. Se registró como presente o ausente, según el caso. El resto de las variables cualitativas también se calificaron por su presencia o ausencia. La ocupación se agrupó por actividades básicas (hogar, campesino, obrero, comerciante, empleado), chofer y actividades secundarias (profesionales y estudiantes de licenciatura). Los tipos de drenaje de absceso anal registrados fueron espontáneo, en consultorio y en quirófano. El uso de antibióticos posterior al drenaje fue considerado como monoterapia cuando sólo se utilizó metronidazol y terapia doble cuando se añadió otro antibiótico al metronidazol. El tipo de evacuación con la escala de Bristol se emplea para clasificar la forma de las heces, de acuerdo al tipo de tránsito colónico. Incluye siete grupos que son: tipo 1: trozos duros separados, como nueces, que pasan con dificultad; tipo 2, como una salchicha compuesta de fragmentos; tipo 3, con forma de salchicha con grietas en la superficie; tipo 4, como una salchicha o serpiente, lisa y blanda; tipo 5, trozos de masa pastosa con bordes definidos, que son defecados fácilmente; tipo 6, fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregulares y consistencia pastosa, tipo 7, acuosa, sin pedazos sólidos, totalmente líquida. Los datos obtenidos fueron capturados en una base de datos, se calcularon medidas de tendencia central y dispersión para las variables cualitativas y razón de momios con intervalos de confianza, utilizando χ2. Las variables se sometieron a un análisis univariado y las variables cuantitativas se analizaron mediante t de Student. Se consideró p significativa cuando fue igual o menor a 0.05. Se utilizó el programa SPSS ver. 20 para Windows. Resultados Se incluyeron un total de 250 pacientes con diagnóstico inicial de absceso anal, de los cuales, con un seguimiento mínimo de tres meses, desarrollaron fístula 103 individuos, considerados como casos (41.2%). Las variables demográficas y de antecedentes personales se muestran en el cuadro I. La edad promedio de los casos incluidos en total es de 41.9 años con un rango entre 18 y 79 años (DE = 12.2). El tiempo de evolución promedio entre la aparición de los síntomas y la consulta de primera vez fue de 9.4 días, con un rango entre 1 y 40 días (DE = 6.6). La edad promedio de los pacientes que desarrollaron fístula fue de 41.9 años, mientras que la edad promedio de los pacientes que no desarrollaron fístula fue de 42 años, sin diferencia significativa para ambos grupos (p = 0.949). El tiempo de evolución promedio de los pacientes que desarrollaron fístula fue de 9.9 días y para los casos que no desarrollaron fístula de 9.1 días (p = 0.85). En la escala de Bristol, el promedio para ambos grupos fue de 3 (p = 0.41). En el análisis univariado de los factores de riesgo estudiados no se encontró significancia estadística para ninguno de ellos. Por sexo, se encontraron 132 hombres con fístula y 89 sin fístula; 14 mujeres desarrollaron fístula y 15 no desarrollaron fístula (p = 0.41) (Figura 1). De los pacientes que desarrollaron fístula anal, el 40.8% eran solteros, 41.4% casados; portadores de diabetes mellitus el 29.4%, 43% sin diabetes mellitus; con tabaquismo el 39.1%, no consumo de tabaco el 43.7%; con anorrecepción positiva el 40%, sin anorrecepción 41.2%; alcohólicos el www.medigraphic.org.mx 26 Cirujano General Frecuencia de fístula anal Cuadro I. Variables demográficas y antecedentes personales. Variable Casos Porcentaje 140 120 100 Sexo Hombre Mujer Estado civil Soltero Casado Diabetes mellitus Sí No Tabaquismo Sí No Anorrecepción Sí No Tipo de drenaje Espontáneo Consultorio Quirófano Alcoholismo Sí No Escala de Bristol 1 2 3 4 Ocupación Básicas Chofer Secundarias Antibiótico posterior al drenaje Ninguno Metronidazol Metronidazol + otro Antibiótico antes del drenaje Sí No 221 29 88.4 11.6 115 135 46 54 34 216 13.6 86.4 138 112 55.2 44.8 10 240 4 96 90 116 44 36 46.4 17.6 138 112 55.2 44.8 2 22 99 127 0.8 8.8 39.6 50.8 203 32 15 81.2 12.8 6 19 129 102 7.6 51.6 40.8 160 70 180 28 72 120 80 60 40 20 0 Hombres Mujeres Sin fístula Con fístula Fig. 1. Fístula por sexo. Cuadro II. Análisis univariado de las variables demográficas y antecedentes personales. χ2 OR p 0.10 2.257 0.545 0.006 0.087 0.76 1.026 0.551 0.827 0.949 1.079 0.922 0.133 0.461 0.937 0.768 0.489 Variable Estado civil Diabetes mellitus Tabaquismo Anorrecepción Alcoholismo Ocupación 140 100 42%, sin consumo de alcohol 41.9%; de ocupación básica el 41.4%, chofer el 43.7%, actividades secundarias el 26.6%; de los cuales ninguno tuvo significancia estadística. En el cuadro II y figura 2, se muestra el análisis univariado de las variables demográficas y antecedentes personales. En 70 pacientes se utilizó antibiótico previo al drenaje, de los cuales 30 pacientes desarrollaron fístula, comparado con el grupo de 180 pacientes en los cuales no se empleó antibiótico previo al drenaje y de los cuales 73 desarrollaron fístula anal, sin diferencia estadística (p = 0.740) (Figura 3). Por tipo de drenaje que se analizó para el desarrollo de fístula anal, se obtuvieron 37 casos para el drenaje espontáneo, 45 casos para el drenaje en consultorio y 21 casos para el drenaje en quirófano (p = 0.591) (Figura 4). 80 60 40 www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 Sin fístula Secundarias Chofer Básicas No alcoholismo Alcoholismo No anorrecepción Anorrecepción No tabaquismo Tabaquismo Sin diabetes Diabético Casado 0 Soltero 20 Con fístula Fig. 2. Características demográfi cas y antecedentes personales. 27 Dr. Pérez 120 80 100 70 60 80 50 60 40 40 30 20 20 0 10 Con antibiótico Sin fístula Sin antibiótico 0 Con fístula Sin antibiótico Metronidazol Sin fístula Fig. 3. Desarrollo de fístula con uso de antibióticos previos al drenaje. Metro + otro Con fístula Fig. 5. Desarrollo de fístula con uso de antibiótico posterior al drenaje. 80 90 70 80 60 70 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Espontáneo Sin fístula Consultorio Quirófano Con fístula Menores de 40 años Sin fístula Mayores de 40 años Con fístula Fig. 6. Desarrollo de fístula por grupos de edad. Fig. 4. Desarrollo de fístula por tipo de drenaje. Para los pacientes en los que se utilizó antibiótico posterior al drenaje, se observaron 56 casos que desarrollaron fístula anal en el grupo de monoterapia con metronidazol y 41 casos desarrollaron fístula anal en el grupo de terapia combinada; sólo seis casos en los que no se empleó antibiótico posterior al drenaje desarrollaron fístula anal (p = 0.598) (Figura 5). Se realizó un análisis univariado para determinar la relación entre el desarrollo de fístula y grupos de edades divididos entre menores y mayores de 40 años en los que se encontraron 57 y 46 pacientes, respectivamente, que desarrollaron fístula (p = 0.886) (Figura 6). Como parte del análisis univariado, se hizo una comparación entre el grupo de antibióticos posterior al drenaje en su modalidad de monoterapia sumado al grupo de terapia doble contra aquellos pacientes que no recibieron ningún antibiótico, buscando una relación entre el desarrollo de fístula y el uso de antibióticos, observándose formación de fístula anal sólo en 6 casos de 29 del grupo sin antibióticos y 97 de 231 del grupo de antibióticos (p = 0.375) (Figura 7). Por último, se formaron dos grupos para comparar los casos por tiempo de inicio de los síntomas, siendo el primero con una evolución menor a siete días y el segundo con una evolución de más de siete días, formando fístula 52 pacientes de 137 casos que integraban el primer grupo y, del segundo grupo, 51 casos desarrollaron fístula anal de un total de 113 pacientes (p = 0.231) (Figura 8). www.medigraphic.org.mx 28 Cirujano General Frecuencia de fístula anal Discusión La prevalencia de fístula anal en nuestra serie fue del 41.2%, con un periodo de seguimiento mayor a tres meses de los pacientes llevadospor a drenaje de absceso; a Este documento es elaborado Medigraphic nivel mundial la incidencia aceptada para la formación de fístula anal posterior a un evento de absceso anal agudo es de 30 a 70%.10 Acosta y colaboradores11 reportan una incidencia mayor de hasta el 90% de los casos en el seguimiento menor a dos años. Charúa y su grupo12 reportan una frecuencia de fístula anal del 60% de los 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Sin antibiótico Sin fístula Con antibiótico Con fístula Fig. 7. Desarrollo de fístula anal asociada al uso de antibióticos posterior al drenaje. 90 80 70 60 50 40 www.medigraphic.org.mx 30 20 10 0 casos de absceso anal en su serie a un seguimiento de dos años, en nuestra institución. La media de edad de pacientes que desarrollaron fístula como los que no la formaron fue de 41 años, no encontrando diferencia estadística ni incremento en el riesgo para la formación de fístula anal. Hamadani y asociados14 reportan que la edad menor de 40 años es un factor de riesgo para el desarrollo de fístula anal. En su estudio comentan que a nivel mundial el pico de incidencia para presentar absceso anal es alrededor de la cuarta década de la vida; sin embargo, los pacientes menores de 40 años tienen dos veces más riesgo de presentar recurrencia del absceso y fístula anal posterior a un evento de absceso anal agudo, encontrando ellos significancia estadística. La incidencia de abscesos anales es más frecuente en hombres en nuestro estudio, encontrando 221 (88.4%) casos de absceso, lo que concuerda con diversos estudios a nivel mundial en los cuales la frecuencia es de 2-7:1-4 en relación hombre:mujer. Sin embargo, para el desarrollo de fístula anal no se considera factor de riesgo ser hombre, ya que ninguno de los estudios ha encontrado diferencia estadística, incluyendo nuestra serie. Para las variables de estado civil, escala para el tipo de evacuación de Bristol, la anorrecepción y la ocupación no se encontró asociación con la formación de fístula anal. No se cuenta con estudios previos donde se hayan valorado los factores anteriormente mencionados como de riesgo para el desarrollo de fístula anal posterior a un absceso anal. Los pacientes diabéticos, a diferencia de lo que se podría pensar, tuvieron una menor incidencia de fístula anal; de un total de 34 casos portadores de diabetes sólo 10 pacientes formaron fístula anal, sin tener significancia estadística. Este hallazgo se corrobora en el estudio de Hamadani y cols.14 en el que se encontró que no ser diabético incrementa el riesgo dos veces más que en los pacientes diabéticos. La significancia estadística se obtuvo en el análisis univariado, por lo cual valdría la pena estudiarse como única variable en un estudio comparativo y prospectivo para ver la consistencia externa de su resultado. Respecto al tiempo de evolución, no encontramos diferencia estadística en el punto de corte de un lapso menor a siete días entre el inicio de los síntomas y el drenaje del absceso, así como tampoco hay diferencia para los casos con más de siete días de evolución. Yano y colegas16 reportan en su estudio que todos aquellos pacientes en los que se drenó el absceso antes de los siete días, tenían menor recurrencia y formación de fístula que aquéllos en los que pasaban más de ocho días en realizarse el drenaje; sin embargo, dentro de su diseño metodológico consideraron fístula anal la persistencia de drenaje de material purulento después de los dos meses de seguimiento a la realización del drenaje, por lo que tuvieron que excluir 30 casos que pudieran haber desarrollado fístula si el tiempo de corte hubiera sido más largo. El tabaquismo se ha estudiado como factor de riesgo para el desarrollo de múltiples enfermedades Menos de 7 días Sin fístula Más de 7 días Con fístula Fig. 8. Desarrollo de fístula asociada a tiempo de evolución. Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 29 Dr. Pérez anorrectales, entre ellas las fístulas anales; sin embargo, en nuestro estudio no encontramos relación entre el uso de tabaco y la formación de fístulas posterior a la aparición y drenaje de un absceso anal. De 138 pacientes con tabaquismo sólo 54 casos desarrollaron fístula sin diferencia estadística con respecto al grupo control. Devaraj y su equipo de trabajo20 encontraron en su estudio que sólo el tabaquismo de reciente inicio, considerado dentro del primer año y hasta el quinto año de uso de tabaco, tienen dos veces más riesgo de desarrollar absceso y fístula anal en este periodo de tiempo que los controles no fumadores o aquéllos que abandonaron el consumo de tabaco hace más de 10 años, con significancia estadística. Se han realizado estudios para determinar si el uso de antibióticos posterior al drenaje de forma rutinaria puede ser factor protector para el desarrollo de fístula anal. Sözener y colaboradores22 encontraron que los antibióticos posterior al drenaje de abscesos anales no son factor protector y sólo debieran estar indicados para casos específicos como portadores de infección por el VIH, diabéticos, prótesis valvulares y estados de inmunosupresión. En nuestro estudio, se utilizó antibiótico en monoterapia (metronidazol) y terapia combinada (metronidazol y ciprofloxacino o cefalosporinas de tercera generación) en 231 casos y formaron fístula sólo 97 casos sin diferencia estadística, por lo que se corrobora lo referido en estudios previos. López y su grupo25 realizaron un estudio prospectivo en el que no es posible determinar si el ciprofloxacino como tratamiento seguido al drenaje de absceso anal es un factor protector para el desarrollo de fístula. Guerrero y asociados26 de igual forma en un estudio retrospectivo en el que se empleó combinación de ciprofloxacino y metronidazol o cefalosporina de tercera generación y metronidazol, trataron de demostrar el efecto protector de los antibióticos seguidos al drenaje quirúrgico de los abscesos anales, sin embargo, no encontraron diferencia estadística significativa. Finalmente, por el lugar de drenaje del absceso (espontáneo, en consultorio o quirófano) se intentó buscar una correlación para el desarrollo de fístula anal, no encontrando diferencias signifi cativas para los tres tipos de drenaje considerados. No se ha estudiado el tipo de drenaje como variable única para la formación de fístulas y los que se encuentran como parte de un grupo de variables estudiadas no son significativas, por lo que consideramos el tipo de drenaje no es un factor de riesgo para el desarrollo de anal posterior a un evento de absceso anal. Con base en los resultados de nuestro estudio podemos concluir que no hay factores de riesgo identificados hasta el momento para poder determinar qué pacientes pueden desarrollar fístula anal posterior a un evento de absceso anal. En este estudio, no encontramos correlación con lo referido en la literatura mundial respecto a la edad, el tiempo de evolución y el tabaquismo como factores de riesgo para el desarrollo de fístula anal. El uso de antibióticos posteriores al drenaje del absceso no es un factor protector para el desarrollo de anal. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Neves JM, Habr GA. Anatomy and embryology of the colon, rectum, and anus. In: Wolff BG. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. USA. Springer, 2007; pp. 1-11. Gregory WT, Boyles SH, Simmons K, Corcoran A, Clark AL. External anal sphincter volume measurements using 3-dimensional endoanal ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1243-1248. Hsu Y, Huebner M, Chen L, Fenner DE, DeLancey JO. Comparison of the main body of the external anal sphincter muscle cross-sectional area between women with and without prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007; 18: 1303-1308. Parker SM, Coller JA. Anal physiology. In: Wolff BG. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery. USA. Springer, 2007; pp. 33-38. Wai CY, Word RA. Contractile properties of the denervated external anal sphincter. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200: 653e1-653e7. Opazo A, Lecea B, Admella C, Fantova MJ, Jiménez M, MartíRagué J, et al. A comparative study of structure and function of the longitudinal muscle of the anal canal and the internal anal sphincter in pigs. Dis Colon Rectum. 2009; 52: 1902-1911. Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H, Tan AB. Perianal abscesses and fistulas. A study of 1,023 patients. Dis Colon Rectum. 1984; 27: 593-597. Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscesses and -in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am. 2010; 90: 45-68. Nelson R. Anorectal abscess: what do we know? Surg Clin North Am. 2002; 82: 1139-1151. Read DR, Abcarian H. A prospective survey of 474 patients with anorectal abscess. Dis Colon Rectum. 1979; 22: 566-568. Villalba AJ, Rodas JH. Los abscesos anales ¿originan fístulas? Rev Mex Coloproct. 2005;11:106-9. Charúa GL, Fierros GNE, Avendaño EO. Frecuencia de anal secundaria a drenaje quirúrgico de absceso anal en el consultorio. Rev Med Hosp Gen Mex. 2004; 67: 130-134. Charúa GL, Cantú MJA, Osorio HRM, Navarrete CT, Avendaño EO. Alternativas en el tratamiento quirúrgico de los abscesos anales. Cir Cir. 2005; 73: 363-368. Hamadani BS, Haigh PI, Liu IL, Abbas MA. Who is at risk for developing chronic anal or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess? Dis Colon Rectum. 2009; 52: 217-221. Hämäläinen KP, Sainio P. Incidence of fistulas after drainage of acute anorectal abscesses. Dis Colon Rectum. 1998; 41: 1357-1361. Yano T, Asano M, Matsuda Y, Kawakami K, Nakai K, Nonaka M. Prognostic factors for recurrence following the initial drainage of an anorectal abscess. Int J Colorectal Dis 2010;25:1495-1498. Oliver I, Lacueva FJ, Pérez VF, Arroyo A, Ferrer R, Cansado P et al. Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without track treatment. Int J Colorectal Dis. 2003; 18: 107-110. Chrabot CM, Prasad ML, Abcarian H. Recurrent anorectal abscesses. Dis Colon Rectum. 1983; 26: 105-108. Vasilevsky CA, Gordon PH. The incidence of recurrent abscesses or - in-ano following anorectal suppuration. Dis Colon Rectum. 1984; 27: 126-130. Devaraj B, Khabassi S, Cosman BC. Recent smoking is a risk factor for anal abscess and fistula. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 681-685. Ellis CN, Clark S. Effect of tobacco smoking on advancement flap repair of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum. 2007; 50: 459-463. www.medigraphic.org.mx 30 18. 19. 20. 21. Cirujano General Frecuencia de fístula anal 22. Sözener U, Gedick E, Kessaf Aslar A, Ergun H, Halil EA, Memikoglu O et al. Does adjuvant antibiotic treatment after drainage of anorectal abscess prevent development of anal fistulas? A randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 923-929. 23. Leaper DJ, Page RE, Rosenberg IL, Wilson DH, Goligher JC. A controlled study comparing the conventional treatment of idiopatic anorectal abscess with that of incision, curettage and primary suture under systemic antibiotic cover. Dis Colon Rectum. 1976; 19: 46-50. 24. Malik A, Hall D, Devaney R, Sylvester H, Yalamarthi S. The impact of specialist experience in the surgical management of perianal abscesses. Int J Surg. 2011; 9: 475-477. 25. López-Silva FA, Belmonte-Montes C, Hernández-de-Anda E. Antibióticos coadyuvantes al drenaje quirúrgico de los abscesos anorrectales para la prevención de fistulas anorrectales. Resultados preliminares. Rev Sanid Milit Mex. 2010; 64: 246-250. 26. Guerrero GVH, Pérez AJ, Ochoa JR, Belmonte MC. Incidencia de fistulas anorrectales en pacientes con abscesos tratados quirúrgicamente y con antibióticos de manera rutinaria. Cir Gen. 2006; 28: 28-32. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 31 Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 ARTÍCULO INVESTIGACIÓN Evaluación de la morbilidad y mortalidad de la colecistectomía laparoscópica con técnica de tres puertos en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Assessment of morbidity and mortality due to laparoscopic cholecystectomy with three ports technique at the Regional High Specialty Hospital of Oaxaca Arturo Jarquín Arremilla, Sergio Vásquez Ciriaco, Pastor Díaz Hernández, Oscar Muñoz Hernández, Rolando Sánchez Guerrero, Eloy Geminiano Martínez, Juan Carlos Silva Godínez, Víctor Manuel Terrazas Luna, Marco Diego Sandoval Martínez Resumen Objetivo: Evaluar la morbilidad y mortalidad de la colecistectomía laparoscópica (CL) en el Hospital regional de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO), y compararlo con lo reportado en la literatura. Sede: Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. Diseño: Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y comparativo. Análisis estadístico: Análisis estadístico bivariado con medidas de tendencia central y χ2. Pacientes y métodos: Pacientes sometidos a CL de enero del 2010 a diciembre del 2011. Se evaluó el tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, porcentaje de conversión, días de estancia intrahospitalaria, complicaciones transoperatorias y postoperatorias. Resultados: Se incluyeron 386 pacientes, 68 (17.6%) hombres, edad de 43.51 ± 16.8 años. Se identificó un paciente con lesión de vía biliar (0.3%), un paciente con fuga biliar (0.3%), dos pacientes con bilomas residuales (0.5%) y un porcentaje de conversión del 2.8% (11 casos). Un paciente falleció en el grupo de tres puertos (mortalidad global = 0.3%) por colangitis aguda. El porcentaje de complicaciones fue del 4.9%; en 355 (92%) pacientes se usaron tres Abstract Objective: To assess morbidity and mortality of laparoscopic cholecystectomy (LC) at the Regional Hospital of High Specialty (HRAEO, for its initials in Spanish). Setting: Regional Hospital of High Specialty of Oaxaca (third level health care center). Design: Retrospective, cross-sectional, descriptive, comparative study. Statistical analysis: Bivariate statistical analysis with central tendency measures and chi square. Patients and methods: Patients subjected to LC from January 2010 to December 2011. We assessed surgical time, transoperative bleeding, percentage of conversion, days of in-hospital stay, transoperative and postoperative complications. Results: A total of 386 patients were included, 68 (17.6%) were men of 43.51 ± 16.8 years of age. We identified: one patient with biliary tract lesion (0.3%), one patient with biliary leakage (0.3%), two patients with residual bilomas (0.5%), and a conversion percentage of 2.8% (11 cases). One patient died in the group of three ports due to acute cholangitis (global mortality = 0.3%). Percentage of complications was 4.9%; three ports were used in 355 (92%) patients and four ports in 31 (8%). When comparing www.medigraphic.org.mx Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Recibido para publicación: 5 marzo 2013 Aceptado para publicación: 25 marzo 2013 Correspondencia: Dr. Arturo Jarquin Arremilla Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Paraje el Tule, Aldama s/n San Bartolo Coyotepec, Oaxaca, 72150, Tel: (01 951) 5018080, E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral 32 Cirujano General Colecistectomía laparoscópica puertos y cuatro puertos en 31 (8%). Al comparar ambas técnicas, la estancia intrahospitalaria fue menor en el grupo de tres puertos, 1.92 ± 1.22 días versus 2.87 ± 2.84 días (p = 0.0001), el sangrado fue menor 55.23 ± 123.48 ml versus 114.52 ± 193.04 ml (p = 0.0001), así como el tiempo operatorio 71.05 ± 41.87 min versus 110.26 ± 61.25 min (p = 0.0001). Sin diferencia en la morbilidad (frecuencia de fístulas y lesiones de vía biliar). Conclusiones: La morbilidad y mortalidad de la CL en el HRAEO es similar a la reportada en la literatura mundial. El uso de tres puertos sobre cuatro puertos demostró un menor tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y sangrado. both techniques, in-hospital stay was lower in the three ports group, 1.92 ± 1.22 days versus 2.87 ± 2.84 days (p = 0.0001); bleeding was lower, 55.23 + 123.48 ml versus 114.52 ± 193.04 ml (p = 0.0001); as well as surgical time, 71.05 ± 41.87 min versus 110.26 ± 61.25 min (p = 0.0001). There were no differences in morbidity (frequency of fistulae and injuries to the biliary tract). Conclusions: Morbidity and mortality of LC at the HRAEO is similar to that reported in the world literature. The use of three ports, as compared to four ports, demonstrated a lower surgical time, inhospital stay, and bleeding. Palabras clave: Colecistectomía, laparoscopia, complicaciones. Cir Gen 2013;35:32-35 Key words: Cholecystectomy, laparoscopy, complications. Cir Gen 2013;35:32-35 Introducción de urgencia (colecistitis aguda, hidrocolecisto y piocolecisto). El propósito de este estudio es evaluar la morbilidad-mortalidad (seguridad) de la colecistectomía laparoscópica con técnica de tres puertos en un hospital de alta especialidad y realizar un comparativo histórico de lo reportado a nivel internacional. Desde que, en 1987, Phillip Mouret realizó en Lyon la primera colecistectomía laparoscópica (CL), ésta se ha convertido en el procedimiento quirúrgico de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular.1-4 La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos más frecuentemente realizados por esta vía,5 tan sólo en Estados Unidos de América, se estima que se realizan más de 700,000 procedimientos al año.6,7 Aun cuando existen técnicas descritas con el uso de uno o dos puertos, o la disponibilidad de material de 2 y 3 mm, la realidad es que la mayoría de los cirujanos del país cuentan con instrumental de 10 y 5 mm,8,9 utilizando la técnica de 3 o 4 puertos para el manejo adecuado de la cirugía, con múltiples variantes en cuanto al sitio adecuado de inserción de los trócares. Se han descrito muchos cambios y modificaciones a la técnica. La técnica tradicional de la CL fue desarrollada con cuatro puertos.7,9 Diversos autores han reportado que la reducción del número de puertos no afecta la seguridad del procedimiento y conserva las ventajas de la cirugía laparoscópica sobre la colecistectomía abierta.8 El valor del puerto lateral (cuarto puerto) de la técnica americana, usado para detener el fondo vesicular ha sido modificado y desafiada su utilidad en distintas series.8,10,11 Datos publicados recientemente12,13 han mostrado que la CL en cirugía electiva con tres puertos no compromete la seguridad del procedimiento, además de brindar una disminución importante del dolor, incidencia de hernias y un mejor resultado estético, en especial con la colocación de los trocares en la línea alba, reportada en una serie del Hospital General de México por el Dr. Díaz Contreras.14 En el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO), la técnica con tres puertos se realiza tanto para procedimientos electivos (colelitiasis, colecistitis crónica litiásica) como en procedimientos Pacientes y métodos Se incluyeron 386 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica entre enero del 2010 a diciembre del 2011. Los pacientes fueron identificados utilizando el sistema de archivo electrónico del HRAEO (CIED ®), considerando los diagnósticos de colelitiasis, colecistitis aguda, colecistitis crónica, piocolecisto, hidrocolecisto y pancreatitis. Se analizaron 355 pacientes con técnica de tres puertos y 31 pacientes con técnica de cuatro puertos. Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados indistintamente por 11 cirujanos con diferente experiencia en cirugía laparoscópica, todos habían realizado al menos 20 procedimientos con la técnica de tres puertos. La valoración preoperatoria incluyó citología hemática, química sanguínea y pruebas de función hepática, así como ultrasonido abdominal que confirmara el diagnóstico de litiasis en todos los pacientes. Todos los pacientes fueron tipificados, cruzados y valorados en la consulta preanestesia, excepto los casos de urgencia, los cuales fueron valorados durante el mismo acto operatorio. En todos los casos se brindó antibiótico profiláctico y manejo terapéutico en los casos de piocolescito. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 Técnica quirúrgica La técnica de tres puertos consistió en la inserción de un trocar de 10 mm a nivel umbilical bajo, técnica abierta para neumoperitoneo, a través del cual se introduce el laparoscopio de 0 grados. Se colocan dos puertos más bajo visión directa, uno de 10 mm a nivel subxifoideo y otro de 5 mm a nivel subcostal derecho en la línea axi- 33 Dr. Jarquin lar anterior, aproximadamente a 3 cm del borde costal. El cirujano se coloca del lado izquierdo del paciente sujetando los instrumentos de disección con la mano derecha a través del trocar de 10 mm mientras sujeta el infundíbulo de la vesícula con una pinza de agarre laparoscópica de 5 mm y moviendo el infundíbulo a la derecha e izquierda, así como hacia adelante y hacia atrás para exponer de una manera adecuada el triángulo de Calot. Se utiliza disección roma hasta visualizar el conducto y la arteria cística, éstos se pinzan y se seccionan. En vesículas distendidas, se aspira el contenido para facilitar la disección del triangulo de Calot. Posteriormente, la vesícula se diseca de su lecho y se extrae por el puerto umbilical o epigástrico. La deambulación y la vía oral se inician a las 12 horas y en caso de tener una evolución favorable se indica alta a las 24 a 36 horas. La técnica de cuatro puertos se realizó utilizando la técnica norteamericana tradicional. El análisis estadístico se realizó por medio de análisis estadístico bivariado con medidas de tendencia central y χ2 con un valor de p < 0.05. Se realizó un análisis de subgrupo comparando la morbilidad de los tres puertos contra cuatro puertos. Los procedimientos estadísticos fueron realizados mediante el programa SPSS V20. Resultados Se incluyeron 386 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica; 318 mujeres (82.4%) y 68 hombres (17.6%). El promedio de edad fue de 43.51 ± 16.81 años (con un rango de 16 a 87 años). Treinta y un pacientes fueron diagnosticados con colecistitis aguda, 321 con colecistitis crónica, 10 con piocolecisto y 24 con pancreatitis leve de origen biliar. Se utilizó la técnica de tres puertos en 355 pacientes (91.9%) y la de cuatro puertos en 31 pacientes (8.1%). Ninguno de los pacientes intervenidos con técnica de tres puertos requirió de un cuarto puerto para completar el procedimiento. En 38 pacientes la cirugía fue considerada de urgencia con diagnóstico de colecistitis aguda, de éstos, 25 fueron operados con técnica de tres puertos y 13 con técnica de cuatro puertos. El tiempo operatorio promedio fue de 74.20 ± 44.92 minutos, siendo menor en el grupo de tres puertos, 71.05 ± 41.87 versus 110.26 ± 61 (p < 0.0001). La estancia intrahospitalaria promedio fue 2 ± 1.44 días (con un rango de 1 a 14 días). Cuando se comparó la técnica de tres contra cuatro puertos se encontró un menor tiempo de estancia en la primera 1.92 ± 1.22 versus 2.87 ± 2.84 días (p < 0.0001). Se demostró que la técnica de tres puertos brinda un menor tiempo operatorio y una menor estancia hospitalaria. sangrado es promedio fuepor de 60 ± 131 ml siendo meEsteEldocumento elaborado Medigraphic nor en el grupo de tres puertos, 55.23 ± 123.48 versus 114.52 ± 193.04 ml (p < 0.0001). Cuando se comparó si el procedimiento fue realizado de manera electiva o de urgencia, el sangrado fue mayor en este último grupo (60 versus 200 ml). Se identificó un paciente con lesión de la vía biliar en procedimiento electivo, con técnica de tres puertos identificado y reparado en el mismo acto operatorio. Un paciente (0.3%) operado con técnica de cuatro puertos de forma electiva cursó con fuga de bilis posterior a la cirugía, la cual fue manejada de forma ambulatoria; se resolvió en forma espontánea y sin diagnóstico confirmado de fistula biliar. Considerando ambos grupos, 11 pacientes se convirtieron a cirugía abierta (2.8%). Dentro de las complicaciones menores, 11 pacientes (2.8%) desarrollaron infección superficial del sitio quirúrgico, dos pacientes (0.5%) presentaron biliomas residuales manejados por radiología intervencionista y dos pacientes (0.5%) presentaron hernia post-incisional. Un paciente falleció debido a complicaciones de colangitis aguda y sospecha de tromboembolia pulmonar, lo que traduce una mortalidad global de 0.3 y morbilidad global del 4.9%. Los resultados generales comparados contra lo reportado a nivel mundial se muestran en el cuadro I. Discusión La literatura internacional informa que el porcentaje de lesiones del conducto biliar secundario a CL es del 0.1 al 0.7%, un porcentaje de mortalidad que va del 0.04 al 0.5%, un porcentaje de complicaciones de 1.5 a 8.6% y un porcentaje de conversión del 2.1 al 17%. Estas frecuencias son señaladas como parámetros de calidad a seguir en los distintos centros donde se realice este procedimiento. El HRAEO presenta un porcentaje de lesión de vía biliar del 0.3%, un porcentaje de morbilidad de 4.9%, un porcentaje de conversión del 2.8% y una mortalidad del 0.3%, resultados equiparables a aquéllos reportados en la literatura internacional obtenidos en los distintos centros. Cuando se comparó la frecuencia de complicaciones mayores, tales como lesión de la vía biliar o fuga biliar y reoperación, no hubo diferencia en el presente estudio entre padecimientos agudos o electivos, siendo que a los primeros se les atribuyen una mayor morbilidad y mortalidad. www.medigraphic.org.mx Cuadro I. Resultados generales comparados contra lo reportado a nivel mundial. Origen Pacientes Conversión % Mortalidad % Complicaciones % Lesiones de vía biliar Mundial 1,165-77,604 2.1 - 17 .04 - .5 1.5 - 8.6 .1 - .7% 386 2.8 .3 4.9 .3 HRAEO (2010-2011) 34 Cirujano General Colecistectomía laparoscópica Destacamos que a pesar del amplio margen de diferencia existente entre los grupos de tres versus cuatro puertos (355 contra 31 pacientes), se aprecia diferencia estadísticamente significativa en el tiempo operatorio, sangrado y estancia intrahospitalaria, demostrando que la técnica de tres puertos en este estudio fue más viable que la técnica de cuatro puertos, siendo incluso inferior a la media general. La razón de este beneficio se podría explicar debido a que el cirujano que aborda la CL por técnica de tres puertos tiende a ser más diestro y experimentado; sin embargo, se requiere de un análisis ulterior que distinga de forma objetiva el nivel de complejidad de la colecistectomía y la pericia del cirujano para aclarar esta interrogante. Por tanto, podemos concluir que, en el HRAEO, la CL es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado, los parámetros de calidad revisados en el presente artículo (morbilidad-mortalidad) son equiparables a las distintas series reportadas a nivel internacional. La técnica de tres puertos es el abordaje de preferencia en nuestra institución con un porcentaje de complicaciones, tiempo quirúrgico, sangrado, así como de estancia intrahospitalaria menores en comparación con la técnica de cuatro puertos y sin diferencia con la literatura mundial. Está demostrada la seguridad de la técnica de tres puertos tanto en padecimientos electivos como agudos. Finalmente, son necesarios más estudios en nuestro hospital que clasifiquen de forma efectiva el grado de dificultad de la colecistectomía, para comparar si las ventajas comprobadas en este estudio de la CL de tres puertos sobre la CL de cuatro puertos son atribuibles a las ventajas técnicas del abordaje con tres puertos o bien, a la destreza del cirujano. Referencias 1. Farndorn J. Operative surgery and management. Third ed: CRC Press; 1994. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Olsen DO. Laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1991; 161: 339-344. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, Ashley SW. Laparoscopic cholecystectomy. The new “gold standard”? Arch Surg. 1992; 127: 917-923. Schirmer BD, Edge SB, Dix J, Hyser MJ, Hanks JB, Jones RS. Laparoscopic cholecystectomy. Treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Ann Surg. 1991; 213: 665-677. Csikesz NG, Singla A, Murphy MM, Tseng JF, Shah SA. Surgeon volume metrics in laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci. 2010; 55: 2398-2405. Khan MH, Howard TJ, Fogel EL, Sherman S, McHenry L, Watkins JL, et al. Frequency of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy detected by ERCP: experience at a large tertiary referral center. Gastrointest Endosc. 2007; 65: 247-252. Lohan D, Walsh S, McLoughlin R, Murphy J. Imaging of the complications of laparoscopic cholecystectomy. Eur Radiol. 2005; 15: 904-912. Melgoza OC, Hesiquio SR, Lasky MD, Schenk PL, Hidalgo CF. Funduplicatura laparoscópica con trócares de 5 mm. ¿Evita las hernias postincisionales? Cir Gen. 2001; 23: 33-35. Lal P, Singh L, Agarwal PN, Kant R. Open port placement of the first laparoscopic port: a safe technique. JSLS. 2004; 8: 364-336. Litynski GS. Profiles in laparoscopy: Mouret, Dubois, and Perissat: the laparoscopic breakthrough in Europe (19871988). JSLS. 1999; 3: 163-167. Osborne D, Boe B, Rosemurgy AS, Zervos EE. Twentymillimeter laparoscopic cholecystectomy: fewer ports results in less pain, shorter hospitalization, and faster recovery. Am Surg. 2005; 71: 298-302. Sarli L, Costi R, Sansebastiano G. Mini-laparoscopic cholecystectomy versus laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2001; 15: 614-618. Poon CM, Chan KW, Lee DW, Chang KC, Ko CW, Cheung HY, et al. Two-port versus four-port laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2003; 17: 1624-1627. Diaz CPC, Zaldivar RFR. Colecistectomía laparoscópica con tres puertos en la línea alba. ¿Tiene menos morbilidad? Cir Gen. 2005; 27: 205-209. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 35 Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Hallazgos de anatomía patológica en una serie clínica de colecistectomía electiva. ¿Es frecuente el cáncer in situ? Pathologic anatomy findings in a clinical series of elective cholecystectomy. Is in situ cancer frequent? Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega, Erick Basurto Kuba Resumen Objetivo: Conocer la frecuencia de las lesiones de la vesícula biliar, incluyendo al cáncer in situ, mediante el estudio definitivo de anatomía patológica en una serie clínica de pacientes con diagnóstico preoperatorio benigno crónico. Sede: Hospital General de México. Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional y transversal. Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y observacional que incluyó a 200 pacientes sometidos a colecistectomía, tanto por vía abierta como laparoscópica, en el Servicio de Cirugía General del Hospital General de México, en el periodo de junio de 1991 a junio de 1995. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo grupo de cirujanos. Se analizó la distribución por sexo, edad, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales, evolución de la sintomatología, datos clínicos, estudios ultrasonográficos, tipo de cirugía, y hallazgos de anatomía patológica. Resultados: En nuestra serie clínica de 200 pacientes, de acuerdo a los resultados del estudio histopatológico, se encontró a dos pacientes con diagnóstico de carcinoma de vesícula in situ más colelitiasis, ambas fueron mujeres. Abstract Objective: To know the frequency of gallbladder injuries, including in situ cancer, by means of a definitive pathological anatomy study, in a clinical series of patients with a benign chronic preoperative diagnosis. Setting: General Hospital of Mexico (Third Level Health Care Center). Design: Retrospective, descriptive, observational and cross-sectional study. Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables. Patients and methods: A retrospective and observational study was perfomed that included 200 patients subjected to cholecystectomy, through open surgery or laparoscopically, at the General Surgery Unit of the General Hospital of Mexico from June 1991 to June 1995. All patients were operated by the same surgical team. We analyzed the distribution according to gender, age, familial antecedents, personal antecedents, evolution of symptomatology, clinical data, ultrasound studies, type of surgery, and pathological anatomy findings. Results: In our clinical series of 200 patients, according to the histopathological results there were two patients with diagnosis of in situ gallbladder carcinoma plus cholelithiasis; both were women. Conclusion: Frequency of in situ gallbladder carcinoma in this series was of 1%. www.medigraphic.org.mx Servicio de Cirugía General. Hospital General de México y Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. UNAM Recibido para publicación: 5 julio 2011 Aceptado para publicación: 20 diciembre 2012 Correspondencia: Dr. Eduardo E. Montalvo Javé. Ph.D., FACS Servicio de Cirugía General. Unidad 304. Hospital General de México Av. Dr. Balmis Núm. 148. Col: Doctores. Delegación Cuauhtémoc. México D.F., México E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral 36 Cirujano General Cáncer in sítu Conclusión: La frecuencia del carcinoma in situ de vesícula biliar en esta serie fue del 1%. Palabras clave: Colecistectomía, cirugía, cáncer de vesícula, cáncer in situ, epidemiología. Cir Gen 2013;35:36-40 Key words: Cholecystectomy, surgery, gallbladder cancer, in situ cancer, epidemiology. Cir Gen 2013;35:36-40 Introducción Pacientes y métodos La litiasis vesicular es una de las entidades patológicas con gran impacto alrededor del mundo. Se calcula que 20 millones de personas en los Estados Unidos padecen de litiasis, que aproximadamente el 30% de éstas serán sintomáticas alguna vez durante su vida y, cada año, el 2% de los casos presentarán síntomas relacionados a patología vesicular.1,2 En general, se llevan a cirugía sólo a los pacientes sintomáticos, aunque existen criterios que pueden justificar la realización del tratamiento aun en pacientes asintomáticos como son: cálculos mayores de 2 cm y la vesícula en porcelana, por el riesgo de colecistitis aguda y carcinoma, respectivamente.3-5 La enfermedad neoplásica maligna de la vesícula biliar es una entidad poco frecuente, ocupa el quinto lugar entre las neoplasias del tracto gastrointestinal, además de ser el más frecuente de los conductos biliares.6 Su frecuencia varia geográficamente, encontrándose incrementada en México, Bolivia, Chile y algunos países orientales; estas variaciones incluyen, según algunos datos epidemiológicos, a los diferentes grupos étnicos, encontrándose que los mexicanos-americanos son el grupo más afectado en los Estados Unidos, así como los indígenas norteamericanos.7 Su frecuencia varía del 2 al 4% de las tumoraciones malignas del sistema gastrointestinal; es más frecuente en mujeres, en una relación de 2 a 2.7:1, con respecto a los hombres. Se encuentra asociado a litiasis vesicular hasta en un 90% según algunas series, relacionándose con el tiempo de exposición y el tamaño de los litos (mayor de 2.5 cm).8 Otras enfermedades benignas de la vesícula biliar han sido relacionadas con el desarrollo de malignidad, como son: adenoma (forma epitelial), tumores mesenquimatosos (fibroma, lipoma y hemangioma), pseudotumores (por colesterol, pólipos inflamatorios y adenomiosis).3 El más estudiado es el pólipo vesicular benigno, que en general se encuentra como adenoma en aproximadamente 1% de las colecistectomías.9 Se propone que en caso de encontrarse ultrasonográficamente con una dimensión mayor a 10 mm, los pólipos deben ser tratados por medio de una colecistectomía, pues existe una posibilidad de encontrar focos displásicos.11 En diversas series publicadas, la frecuencia de lesiones neoplásicas de la vesícula biliar y cáncer in situ es variable entre 0.4 y 1.6%, respectivamente, y en ocasiones se pueden observar casos aislados de tumores en fases más avanzadas.11-14 El objetivo del presente trabajo fue conocer la frecuencia de neoplasias y patología de la vesícula biliar en una serie clínica, en pacientes sometidos a colecistectomía, sin sospecha preoperatoria de cáncer. Se realizó el presente estudio clínico de manera retrospectiva, de tipo observacional y descriptivo. El período de estudio fue de junio de 1991 a junio de 1995, intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General en el Hospital General de México. Fueron incluidos todos los pacientes con expediente clínico completo, incluyendo reporte de anatomía patológica definitivo. Fueron incluidos un total de 200 pacientes en el periodo anteriormente mencionado, intervenidos quirúrgicamente en la unidad 307 de cirugía general. Se registró y analizó la información obtenida en hojas de cálculo tipo Excel ® con los datos de los pacientes sometidos a colecistectomía simple, programados de manera electiva. Se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes hereditarios familiares, antecedentes personales patológicos, así como estudio de gabinete (ultrasonido de hígado, vesícula y vías biliares). Se revisó el tipo de cirugía realizada, tanto abordaje abierto o laparoscópico, además de las características morfológicas de la vesícula y los cálculos. A las variables evaluadas se les aplicó estadística descriptiva con medida de tendencia central y dispersión. Resultados Se encontró que los pacientes sometidos a colecistectomía fueron intervenidos con técnica abierta o laparoscópica y se identificaron dos casos con reporte histopatológico de adenocarcinoma de vesícula biliar, en su presentación de cáncer in situ, que representó el 1% del total de la población revisada de 200 pacientes. Ambos casos correspondieron a mujeres. Del total de pacientes estudiados, 167 fueron mujeres (83.5%) y 33 hombres (16.5%). En relación al diagnóstico de anatomía patológica, en 158 pacientes se reportó colecistitis crónica y litiasis vesicular (79% del total), siendo 148 mujeres y 9 hombres; con colelitiasis se encontraron nueve casos, siete correspondieron a mujeres y dos a hombres. Respecto a colecistitis crónica sin litiasis, se encontraron nueve casos, siendo ocho mujeres y un hombre. El carcinoma in situ asociado a litiasis se encontró en dos casos, como se comentó en el párrafo anterior, ambos casos se presentaron en mujeres. La colecistitis aguda más litiasis se presentó en un solo caso en paciente masculino, e igualmente un caso en paciente masculino con colecistitis aguda sin evidenciarse litiasis. Se observaron seis casos de piocolecisto que se distribuyeron en tres mujeres y tres hombres, el hidrocolecisto se presentó en cuatro casos, siendo dos en mujeres y dos hombres y, finalmente, 10 casos de www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 37 Dr. Montalvo-Javé colecistitis crónica sin litiasis asociada a colesterolosis, siendo ocho mujeres y dos hombres. Dentro de los antecedentes heredofamiliares se encontró a 67 pacientes con diabetes mellitus, 64 mujeres y 3 hombres. En los casos de carcinoma in situ de vesícula no se encontraron antecedentes heredofamiliares directos a cáncer de hígado, vesícula, vías biliares o páncreas. En los casos de cáncer positivos en los otros expedientes que revisamos no se encontró caso alguno asociado a cáncer de vesícula. En relación a los antecedentes personales patológicos, se identificaron a 12 pacientes con diabetes mellitus, siendo nueve mujeres y tres hombres, uno de estos casos se asoció con carcinoma in situ de vesícula biliar (CISVB). Cuando se revisó el peso y el IMC > 35 se encontraron 32 pacientes, con 29 mujeres y 3 hombres. Y en la ingesta de anticonceptivos orales por más de un año, fueron 48 pacientes mujeres, en una de ellas se asoció con CISVB. Por el tiempo en que se realizó el presente estudio, el tipo de cirugía abierta se llevó a cabo en 171 pacientes (86.5%), siendo 147 mujeres y 24 hombres; y cirugía laparoscópica en 29 pacientes (14.5%), en 20 mujeres y 9 hombres (Figura 1). Los hallazgos operatorios del tamaño de la vesícula biliar variaron desde dos hasta 20 cm, aunque el 75% de los reportes se encontraban entre los 8 y 12 cm. En relación al número de pacientes con litiasis vesicular fueron 184 casos, 150 mujeres y 34 hombres, y cuando revisamos el tamaño de los cálculos, se reportan de 0.1 a 0.5 cm en 82 pacientes (46%), de 0.6 a 1.0 cm en 46 pacientes (25%) y de 1.0 a 2.0 cm en 27 pacientes (15%); cálculos mayores de 2 cm en 23 pacientes (14%), en este último subgrupo se encontraron los dos casos de carcinoma in situ de vesícula biliar. Discusión En el presente trabajo encontramos la presencia de cáncer in situ en dos pacientes que corresponde al 1% Número de casos 180 160 140 120 100 80 60 www.medigraphic.org.mx 40 20 10 0 Abierta Laparoscópica Cirugía Fig. 1. Número de casos de acuerdo con el procedimiento quirúrgico realizado por técnica abierta o convencional (171 casos) que corresponde al 86.5% y por vía laparoscópica (29 casos) con un 13.5%. 38 de nuestra serie clínica; por las características histopatológicas no es posible hasta el momento detectar lesiones en esa estadio o fase de carcinoma de vesícula biliar; en los exámenes preoperatorios incluyendo el ultrasonido, no se evidenciaron lesiones sugestivas de cáncer. En los estudios de laboratorio no se reportaron patrones obstructivos o colestásicos, de acuerdo al hallazgo postoperatorio y el estadio de la neoplasia, hasta el momento, no se puede precisar esta patología en el preoperatorio. En nuestra serie clínica de pacientes sometidos a colecistectomía electiva encontramos una incidencia por sexo en una relación 4:1 aproximadamente (mujeres:hombres), favorable al sexo femenino. La indicación para el tratamiento quirúrgico fue predominantemente la litiasis vesicular sintomática, en 158 pacientes correspondiendo a un 79.6% del total de nuestra muestra poblacional. Como hallazgos postoperatorios y con los reportes anatomopatológicos de las piezas quirúrgicas, encontramos a dos pacientes con carcinoma de vesícula biliar (1%). Reportes de otras series indican una incidencia de neoplasias vesiculares del 1 al 2%,5 así como otras series reportadas con cifras similares que coinciden con los hallazgos del presente trabajo.4,15 El grupo de edad más afectado fue el comprendido entre los 21 a los 30 años con 57 pacientes (28.5%), continuando los enfermos entre 31 y 40 años con 46 pacientes (23%); 39 pacientes corresponden al grupo de 41 y 50 años con un porcentaje de 19.5%, el resto de los pacientes se ubicó entre los 16 y 20 años, 18 pacientes (9%), de 50 años y más fueron 40 pacientes (20%). Los casos de carcinoma de vesícula biliar correspondieron a edades de 64 y 66 años. El ultrasonido biliar es reconocido como el estudio que se debe de utilizar en la patología vesicular como parte inicial del protocolo de estudio, además de radiografías y exámenes de laboratorio; se puede complementar el estudio, dependiendo del caso, con gammagráficos, tomografía axial computada y estudios colangiográficos, etcétera.16 En nuestro trabajo se realizó ultrasonografía en el 100% de la población estudiada, se encontró litiasis vesicular en 186 pacientes, hallazgos similares a la cifras reportadas internacionalmente, que es del 95%. El 100% de nuestra muestra fue sometida a cirugía electiva, con técnica abierta en 171 pacientes, que corresponde al 86.5%, 147 mujeres (85%) y 24 hombres (15%). Al restante 14.5% se les realizó colecistectomía laparoscópica. De acuerdo a los avances, experiencia y resultados satisfactorios, esta relación de 6:1, a favor de la cirugía biliar abierta, se ha invertido prácticamente en nuestros días, siendo el abordaje laparoscópico el más ampliamente empleado en estos casos. La relación encontrada en relación al tipo de cirugía realizada, se entiende por el período de estudio de la presente serie clínica, será motivo de estudios posteriores el analizar la frecuencia en series con mayor número de pacientes y períodos más recientes.17,18 La estirpe histopatológica de cáncer de vesícula más frecuente es el adenocarcinoma que, en diversas series, se ha reportado con una frecuencia del 75 al 96% de los Cirujano General Cáncer in sítu casos presentados.19,20 Se han propuesto diversos mecanismos de invasión: linfático, vascular, intraperitoneal, neural, intraductal, directo y hasta perineural.2,21,22 El tipo histológico con mejor sobrevida es el papilar, llegando hasta 47% a dos años cuando se encuentra localizado en la vesícula biliar; este tipo por desgracia es raro y se encuentra poco relacionado con litiasis, por lo que su diagnóstico temprano generalmente no se logra con frecuencia.23,24 Macroscópicamente se pueden visualizar con las siguientes características: lobulado, polipoideo, papilar, con engrosamiento difuso de la pared y zonas de contractura. El método más utilizado de estadificación es la clasificación de Nevin, que lo divide de la siguiente forma: I: con la lesión confinada sólo a la mucosa, II: involucra la capa muscular, III: todas las capas de la vesícula biliar, IV: invasión a los conductos císticos y/o hepático y V: invasión al hígado y/o metástasis.6,24 El ultrasonido tiene un valor limitado en fases iniciales (tipo I, II y III), aun en estadios avanzados pues sólo reporta ecos hiperecogénicos, igual que las enfermedades benignas como pólipos. En la TAC sólo se detectan lesiones mayores de 3.5 cm,por esMedigraphic útil sólo para valorar Este documento es elaborado la extensión del tumor: 90% masa intraluminal, 50% dilatación de los conductos biliares, 52% litiasis, 85% infiltración del hígado. La resonancia magnética tiene el mismo valor; sin embargo, no proporciona ventaja. Actualmente, la colangiorresonancia proporciona una calidad adecuada en las lesiones, que en combinación con los estudios previamente descritos, proporciona un apoyo en el diagnóstico preoperatorio cuando no hay manifestaciones de un estadio avanzado.16,23 La mortalidad en el cáncer de vesícula es muy alta pues su diagnóstico temprano es muy difícil, comparable al del carcinoma del pulmón, aunque la mayoría coincide en que la supervivencia a cinco años es menor de 5%. 25 En ocasiones se diagnostica la enfermedad en forma postoperatoria cuando se ha realizado una colecistectomía simple, generalmente por litiasis vesicular; en el estudio histopatológico se reporta un cáncer de vesícula, llamándose carcinoma no aparente de vesícula. 26 El pronóstico mejora en pacientes con enfermedad resecada, con bordes libres de tumor; algunos autores recomiendan la reexploración quirúrgica, con resección en cuña del hígado; algunos sugieren, para la curación, extenderse hasta los ganglios de la porta hepática y conductos biliares supra y retroduodenales. En pacientes con estadios II y III, algunos recomiendan además la linfadenectomía supraduodenal de los conductos biliares. En pacientes tratados con radioterapia coadyuvante se encontró una recurrencia local de hasta 86%. La utilidad real de la radioterapia es pobre en estos pacientes con fase avanzada de la enfermedad. El único tratamiento útil hasta el momento es la cirugía, la cual varía desde colecistectomía simple en casos de carcinoma in situ, hasta colecistectomía extendida con resección de los conductos biliares, ligamento hepatoduodenal, pancreatoduodenectomía, lobectomía hepática extendida, linfadenectomía hasta tronco celiaco, para estadio III y IV. En la literatura japonesa se reportan procedimientos radicales con sobrevida de hasta 45% a cinco años, en estadio IV, y mortalidad operatoria del 0%.27 La radioterapia en general se ha usado como coadyuvante para la cirugía, sin lograrse un aumento en la sobrevida de los pacientes. Algunas series reportan una duplicación en la sobrevida, pero son aislados. La quimioterapia es poco útil, los fármacos más usados son el 5-fluoracilo, etopósido, cisplatino y doxirrubicina.25,27 En nuestra serie de 200 casos no se reportó mortalidad relacionada al evento quirúrgico, consideramos que la cirugía tanto abierta como laparoscópica en paciente electivo es un procedimiento seguro y eficaz. En la actualidad, sin duda el abordaje laparoscópico o endoscópico es la cirugía predominante en varias instituciones públicas o privadas en México, observándose en estudios publicados un ajuste en la modalidad laparoscópica en comparación con la cirugía convencional o abierta. 28 Consideramos pertinente continuar con la revisión de todas y cada una de las piezas quirúrgicas para reconfirmar nuestros diagnósticos preoperatorios y, en caso de que se encuentre un reporte de patología asociado a una neoplasia ya sea benigna o maligna, informar al paciente en la consulta posoperatoria, para seguir con la conducta más adecuada de manejo multidisciplinario. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Klöppel G, Adsay V, Konukiewitz B, Kleeff J, Schlitter AM, Esposito I. Precancerous lesions of the biliary tree. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013; 27: 285-297. Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Carcinoma of the gallbladder Histologic types, Stage of disease, grade, and survival rates. Cancer. 1992; 70: 1493-1497. Aldridge MC, Bismuth H. Gallbladder cancer: the polyp-cancer sequence. Br J Surg. 1990; 77: 363-364. Wong SM, Weissglas IS. Gallbladder wall calcification and gallbladder cancer. J Am Coll Surg. 2013; 216: 1223-1224. Schnelldorfer T. Porcelain gallbladder: a benign process or concern for malignancy? J Gastrointest Surg. 2013; 17: 11611168. Nevin JE, Moran TJ, Kay S, King R. Carcinoma of the gallbladder, staging, treatment, and prognosis. Cancer. 1976; 37: 141-148. Sumiyoshi K, Nagai E, Chijiiwa K, Nakayama F. Pathology of carcinoma of the gallbladder. World J Surg. 1991; 15: 315-321. Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA. 1983; 250: 2323-2326. Wanebo HJ, Vezeridis MP. Carcinoma of the gallbladder. J Surg Oncol Suppl. 1993; 3: 134-139. Yamaguchi K, Tsuneyoshi M. Subclinical gallbladder carcinoma. Am J Surg. 1992; 163: 382-386. Xu XQ, Liu W, Li BL, Hong T, Zheng CJ, Wang C, et al. Unsuspected gallbladder cancer during or after laparoscopic cholecystectomy. Chin Med Sci J. 2013; 28: 102-106. Bergdahl L. Gallblader carcinoma first diagnosed at microscopic examination of gallbladders removed for presumed benign disease. Ann Surg. 1980; 191: 19-22. Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, Muto T. Innaparent carcinoma of the glalbladder. An appraisal of a radical second operation after simple cholecystectomy. Ann Surg. 1992; 215: 326-331. Chijiiwa K, Sumiyoshi K, Nakayama F. Impact of recent advances in hepatobiliary imaging techniques on the preopera- www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 11. 12. 13. 14. 39 Dr. Montalvo-Javé 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. tive diagnosis of the carcinoma of the gallbladder. World J Surg. 1991; 15: 322-327. Torterolo E, Aizen B, Silva C, Bargalli L, Misa C, Beltran R. An approach to histologically diagnosed gallbladder carcinoma following cholecystectomy for presumed benign disease. J Surg Oncol Suppl. 1993; 3: 175-178. Kersting-Sommerhoff B, Helmberger H, Bautz W. Radiologic diagnosis and staging of the gallbladder and bile duct tumors. Endoscopy. 1993; 25: 86-91. Kremer B, Henne-Bruns D, Vogel I, Grimm H, Soehendra N. Impact of staging on treatament of biliary carcinoma. Endoscopy. 1993; 25: 92-99. Wanebo HJ, Castle WN, Fechner RE. Is carcinoma of the gallbladder a curable lesion? Ann Surg. 1982; 195: 624-631. Ouchi K, Suzuki M, Saijo S, Ito K, Matsuno S. Do recent advances in diagnosis and operative management improve the outcome of gallbladder carcinoma? Sugery. 1993; 113: 324-328. Morris DL, Buechley RW, Key CR, Morgan MV. Gallbladder disease and gallbladder cancer among American Indians in tricultural New Mexico. Cancer. 1978; 42: 2472-2477. Perpetuo MN, Valdivieso M, Heibrun LK, Nelson RS, Connor T, Bodey GP. Natural history study of gallbladder cancer: a review of 36 years experience at M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute. Cancer. 1978; 42: 330-335. 22. Seki H, Koyama K, Tanaka J, Sato Y. Neural cell adhesion molecule and perineural invasion in gallbladder cancer. J Surg Oncol. 1995; 58: 97-100. 23. Diehll AK. Epidemiology and natural history of gallstone disease. Gastroenterol Clin Noth Am. 1991; 20: 1-19. 24. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M. The natural history of diagnozed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Ann Surg. 1985; 202: 59-63. 25. Boutros C, Gary M, Baldwin K, Somasundar P. Gallbladder cancer: past, present and an uncertain future. Surg Oncol. 2012; 21: 183-191. 26. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG, Doolas A, Ko ST, Airan MC. Complications of laparoscopic cholecistectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. Am J Surg. 1993; 165: 9-14. 27. Shirai Y, Sakata J, Wakai T, Ohashi T, Hatakeyama K. “Extended” radical cholecystectomy for gallbladder cancer: long-term outcomes, indications and limitations. World J Gastroenterol. 2012; 18: 4736-4743. 28. González RV, Marenco CCA, Chávez GA, González DS, Montalvo JE. Colecistectomía laparoscópica: resultados de la experiencia del Hospital General de México, a nueve años de implementada. Rev Mex Cir Endoscop. 2002; 13: 71-73. www.medigraphic.org.mx 40 Cirujano General Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Evaluación de aptitudes por sexo para el aprendizaje de las técnicas quirúrgicas. ¿Hombres o mujeres? Assessment of aptitudes according to gender for the learning of surgical techniques. Men or women? Fernando Azcoitia Moraila, Ana Gabriela Caballero García, Ana Carmen Guerrero Díaz, Claudia Azcoitia Rodríguez Resumen Objetivo: Evaluar las aptitudes de los hombres y las mujeres estudiantes de medicina para establecer si hay alguna limitante de capacidad por el tipo de sexo en el aprendizaje de las técnicas quirúrgicas. Sede: Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte. Diseño: Análisis retrospectivo, comparativo, observacional, de investigación educativa. Análisis estadístico: Prueba t. Material y métodos: Se revisaron los resultados obtenidos por el tipo de sexo en 261 estudiantes en ocho cursos de técnicas quirúrgicas impartidos desde julio de 2006 a junio de 2010. Se definió la aptitud como el rasgo general y propio de cada individuo, que le facilita el aprendizaje de tareas específicas y le distingue de los demás. Fueron nueve las experiencias educativas evaluadas, integradas en seis categorías: 1) evaluaciones escritas, 2) ejecución de prácticas en quirófano, 3) ejecución de tareas y trabajos, 4) participaciones en clase, 5) empleo de tecnologías de información y comunicación y 6) calificación final integradora. Resultados: En cinco de las nueve experiencias educativas analizadas, las mujeres obtuvieron una califi cación mayor y estadísticamente signifi cativa. Abstract Objective: To assess the aptitudes of male and female students of Medicine to establish if there is a limited capacity per gender in the learning of surgical techniques. Setting: School of Health Sciences, Anahuac University North, Mexico City. Design: Retrospective, comparative, observational analysis of educational research. Statistical analysis: Student’s t test. Material and Methods: We reviewed the results obtained according to gender in 261 students regarding eight surgical techniques courses taught from July 2006 to June 2010. Aptitude was defined as a general feature pertaining to each individual that eases learning of specific tasks and differs him/ her from other individuals. We evaluated nine educational experiences, integrated in six categories: 1) written examinations, 2) practices in the operating room, execution, 3) execution of homeworks and projects, 4) participation in classes, 5) use of informatics and communication tools, and 6) final integrating score. Results: In five of the nine analyzed experiences, women attained statistically significant higher scores. Conclusion: In an undergraduate surgical techniques course, women had no limits in their apti- www.medigraphic.org.mx Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte. Estado de México Recibido para publicación: 4 febrero 2013 Aceptado para publicación: 27 febrero 2013 Correspondencia: Dr. Fernando Azcoitia Moraila Av. Universidad Anáhuac Núm. 46, Col: Lomas Anáhuac, Municipio de Huixquilucan, 52786, Estado de México Tel: (55) 55-98-01-83, cel: 044-55-27-13-20-82 E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 41 Dr. Azcoitia Conclusión: En un curso de técnicas quirúrgicas de pregrado, las mujeres no tuvieron ninguna limitante de aptitud, capacidad o comportamiento, comparadas con los varones. tude, capacity, or behavior as compared to male students. Palabras clave: Educación médica, sexo femenino, cirugía, enseñanza, aprendizaje. Cir Gen 2013;35:41-48 Key words: Medical education, female, surgery, teaching, learning. Cir Gen 2013;35:41-48 Introducción su deseo al inicio de la licenciatura por realizar una especialidad quirúrgica, finalmente el 50% de ellos lo consiguió. En contraparte, de las mujeres que habían expresado al inicio de la carrera su intención por hacer una residencia en cirugía, sólo 24% mantuvieron su intención y lograron entrar a la especialidad originalmente proyectada.5 El objetivo del presente trabajo es revelar si la mujer está en condiciones de competir con el hombre, incluso desde la propia escuela de medicina, analizando los patrones de rendimiento académico que tienen las mujeres y los hombres para aprender en un curso de técnicas quirúrgicas de pregrado, que consta de componentes tanto teóricos como prácticos, para establecer si hay alguna limitante en términos de capacidad o aptitud. La participación de la mujer en el campo de la cirugía data de más de 3,500 años antes de la era cristiana, especialmente en la antigua Mesopotamia, Egipto y Grecia.1 Actualmente ocurre un incremento notable de la presencia de la mujer en las escuelas y facultades de medicina en todo el mundo. Entre el 45 y 50% de la matrícula de todas las escuelas de medicina está conformada por personas del sexo femenino; sin embargo, en el terreno de la cirugía o de otras especialidades quirúrgicas, la mujer no ha manifestado el mismo entusiasmo y continúa teniendo una baja representación. 2 El 9.5% de los residentes de cirugía general en los Estados Unidos de Norteamérica son mujeres, y sólo el 2.9% de los residentes de urología pertenecen al sexo femenino. Un estudio realizado por Davis encontró que en el año 2000, el 11% de las mujeres graduadas en las escuelas de medicina de los Estados Unidos de Norteamérica escogieron un programa de residencia en cirugía, pero el porcentaje disminuyó al 7% en el año 2005.3 Sin embargo, como se ha incrementado el número de mujeres que egresan de las escuelas de medicina, el número total de solicitantes se incrementó en un 23%, algo que puede resultar alentador. El 46.7% de mujeres médicas, residentes y estudiantes de medicina encuestadas por Gargiulo, de la Universidad de Vermont, perciben a la discriminación sexual como una de las razones para mantenerse lejos de los quirófanos. El complicado estilo de vida durante la residencia, la excesiva carga de trabajo, el estrés, la falta de aquella fuerte personalidad que ha sido tradicionalmente atribuida al cirujano, la ausencia de otras mujeres cirujanas en puestos de liderazgo y hasta la percepción de que la cirugía está compuesta por un club de varones, son también otras razones argumentadas.4 Finalmente, existen también las barreras psicológicas, basadas en roles y estereotipos de género, que argumentan una falta de capacidad o de temperamento en las mujeres para afrontar la responsabilidad dentro de un quirófano. Se ha observado en general que el interés por hacer una especialidad quirúrgica no es el mismo al entrar a estudiar medicina que al momento de solicitar una residencia quirúrgica. Novielli y colaboradores hicieron un estudio de cohorte entre los graduados del Jefferson Medical College entre 1970 y 2000, y observaron que, entre los hombres que habían manifestado Material y métodos El estudio se llevó a cabo en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte, en Huixquilucan, Estado de México, y participaron un investigador responsable y tres investigadoras asociadas, dos de ellas estudiantes de medicina y una licenciada en psicología, egresada de la misma institución. Se revisaron los resultados obtenidos en las experiencias de aprendizaje en ocho cursos impartidos por el autor durante los últimos cuatro años, en el periodo comprendido desde julio de 2006 hasta junio de 2010. Cada curso tuvo una duración de 18 semanas. Se analizaron los expedientes académicos de los 261 estudiantes inscritos en la materia de técnicas quirúrgicas, del cuarto semestre de la licenciatura en Médico Cirujano. La población analizada se dividió en dos grupos. El grupo I estuvo conformado por las estudiantes del sexo femenino, y el grupo II por los alumnos del sexo masculino. Criterios de inclusión: todos aquellos alumnos formalmente inscritos en el curso de técnicas quirúrgicas a cargo del responsable del estudio, en el periodo enunciado. Criterios de exclusión: alumnos que no concluyeron formalmente su trámite de inscripción. Criterios de eliminación: alumnos que habiendo estado inscritos al curso desde el inicio, no lo hubieran concluido por enfermedad, problemas administrativos, académicos o de otra índole. Se definió como alumno o estudiante a toda persona, hombre o mujer, admitida e inscrita oficialmente en www.medigraphic.org.mx 42 Cirujano General Rendimiento académico la asignatura de técnicas quirúrgicas, al ciclo escolar correspondiente. Se definió como patrón de rendimiento académico al conjunto de elementos de aprendizaje que conforman una unidad diferenciada y que se repiten a lo largo del tiempo, por lo que pueden tomarse como modelo o punto de referencia, es decir, como un patrón de comportamiento.6 Se definió como aprendizaje al proceso mediante el cual los estudiantes sufren una transformación en su conducta, donde reflejan la construcción de conocimientos, la adquisición de habilidades y destrezas, y el desarrollo de actitudes y valores en correspondencia al programa académico o de asignatura. Se definió como evaluación al producto objetivo y numérico del desempeño del alumno a través de las diversas experiencias del aprendizaje. Se definió como conocimiento a la adquisición de hechos, datos, información, ideas o principios a través del estudio formal o individual, la investigación, la observación, la experiencia o la intuición, en diferentes niveles que son, la información, comprensión, aplicación, análisis, síntesis o evaluación. Se definió como habilidad a la capacidad para realizar una tarea correctamente, que se adquiere generalmente tras el aprendizaje o la experiencia; patrón sistemático y coordinado de actividades mentales, físicas o ambas. Se definió como actitud a la experiencia cognitivoafectiva que se expresa en el comportamiento de la persona como respuesta ante determinados objetos, situaciones, conocimientos u otros sujetos, en forma verbal o no verbal. El resultado final sumado de todas las categorías medidas nos integra un perfil general de cada alumno al que hemos llamado aptitud. Se definió aptitud como el rasgo general y propio de cada individuo que le facilita el aprendizaje de tareas específicas y le distingue de los demás; es la disposición natural para realizar algo en forma eficiente. Para analizar el rendimiento académico de manera integral, se conformó un conjunto de actividades o experiencias educativas en diferentes esferas: conocimientos (saber), habilidades y destrezas (saber hacer), y actitudes (saber ser), que fueron evaluadas en el curso y distribuidas en seis diversas categorías, a saber: 1) evaluaciones escritas, 2) ejecución de prácticas en quirófano, 3) ejecución y entrega de tareas y trabajos, 4) participaciones en clase, 5) empleo de tecnologías de información y comunicación y 6) calificación final integradora (CFI). Las calificaciones correspondientes a las evaluaciones escritas, prácticas en quirófano, tareas y trabajos, participación y calificación final integradora fueron registradas en una escala numérica del 0 al 10, donde la calificación de seis otorga los atributos para considerarse acreditada. El manejo de tecnologías de información y comunicación aplicadas al curso, evaluado mediante los accesos del usuario en el sistema “@prende Anáhuac” fueron cuantificados en una escala numérica. Evaluaciones escritas: se evaluaron los conocimientos y habilidades del pensamiento básicas, críticas y analíticas, mediante instrumentos impresos compuestos por 40 reactivos cada vez. La primera evaluación parcial tuvo lugar en la semana 7 y la segunda evaluación ocurrió en la semana 14. Cada una de estas evaluaciones formativas tuvo un valor del 15% de la calificación total. Al final del curso se realizó una evaluación sumativa, a través de un examen escrito, con un valor del 40% de la calificación total. Ejecución y entrega de tareas y trabajos: en esta categoría se evaluaron habilidades psicomotoras, habilidades para la comunicación, habilidades del pensamiento y habilidades para el manejo de las tecnologías de la información y comunicación mediante la entrega de un portafolio de actividades, que tuvo un valor del 5% de la calificación total. Evaluación final de las participaciones: se evaluaron las actitudes mostradas en la esfera cognitiva, emocional y conductual desarrolladas bajo la conducción del docente en el ambiente interno como en el aula o el quirófano, así como las desarrolladas de manera autónoma en el ambiente externo y la telepresencia o el estudio autodirigido. Nos valimos de una lista de cotejo como instrumento evaluador y esta categoría tuvo un valor del 10% de la calificación total. Prácticas en quirófano: se evaluó la competencia, entendida ésta como la interacción armoniosa de las habilidades, conocimientos, valores, motivaciones, rasgos de personalidad y aptitudes que determinan el logro de los objetivos, a través de rúbricas que tuvieron un valor asignado del 15% de la calificación definitiva. Fueron cinco las prácticas realizadas en el quirófano en un modelo docente vivo: 1) venodisección, 2) traqueostomía y sello de agua, 3) laparotomía y laparoscopia, 4) esplenectomía y 5) estomas. Empleo de tecnologías de información y comunicación: esta categoría fue evaluada en dos diferentes momentos, parcial y final, a través de las estadísticas de empleo de la plataforma educativa “@prende Anáhuac”, utilizando como indicador el número de accesos al sistema o peticiones de usuario durante el ciclo escolar. A esta categoría no se le asignó valor alguno de la calificación final. Calificación final integradora (CFI): esta calificación fue el resultado de la suma de todas las modalidades de califi cación con un valor asignado previamente, como lo fueron las evaluaciones escritas, la ejecución de tareas y trabajos, las participaciones y la ejecución de prácticas en quirófano. Por reglamento, los criterios de evaluación y sus valores fueron asignados al inicio del curso y dados a conocer a todos los alumnos a través de un registro electrónico de calificaciones, de uso institucional. Acreditación del curso: valiéndonos de la calificación final integradora, un registro adicional evaluado fue que, a quienes obtuvieron una calificación final integradora (CFI) con valor de 6.0 o mayor se les otorgó la denominación de acreditado, mientras que quienes obtuvieron www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 43 Dr. Azcoitia una calificación final integradora (CFI) menor fueron considerados como suspendidos. Los resultados fueron registrados en una cédula electrónica de recolección de datos, y posteriormente, analizados mediante el software estadístico EPIInfo versión 3.3. Se analizaron 12 variables, que son: 1) edad, 2) sexo, 3) ciclo escolar, 4) primer examen escrito, 5) segundo examen escrito, 6) examen escrito final, 7) calificación final integradora (CFI), 8) prácticas en quirófano, 9) tareas y trabajos, 10) participación, 11) criterio final de acreditación al curso y 12) número de accesos en la plataforma educativa “@prende Anáhuac”. Se realizó un análisis estadístico de tipo descriptivo e inferencial. Para la estadística descriptiva se analizaron porcentajes, media, moda, mediana, desviación estándar y valores máximos y mínimos. Se efectuó un estudio comparativo entre hombres y mujeres correlacionando las diferentes variables, dependientes e independientes. Se utilizaron las pruebas de t para comparar las medias de dos grupos; ANOVA para más de dos grupos, regresión simple y correlación. El estudio fue de tipo observacional, por lo que las implicaciones éticas consisten únicamente en la revisión retrospectiva de los resultados obtenidos en las experiencias educativas. El protocolo fue registrado ante el Comité de Investigación de la Facultad y aprobado por éste antes de ser igualmente registrado ante la Coordinación de Apoyo a la Investigación (CAI) de la universidad. No se requirieron financiamientos. Resultados La muestra analizada estuvo constituida por 261 estudiantes y cada curso se conformó por un promedio de 32.6 estudiantes inscritos (Cuadro I). La media de edad para la serie fue de 20.7 años. El grupo I estuvo conformado por 131 (50.19%) estudiantes del sexo femenino y el grupo II estuvo constituido por 130 estudiantes (49.80%) del sexo masculino, ambos grupos de características muy similares y, por lo tanto, comparables. Evaluaciones escritas Primera evaluación parcial o formativa: en esta modalidad, la calificación media obtenida por el grupo del sexo femenino fue de 6.91 contra 6.20 para el sexo masculino. La mediana fue de 7.0 para las mujeres y 6.4 para los varones y el valor de p = 0.0008, considerado como estadísticamente significativo. Segunda evaluación parcial o formativa: los resultados fueron superiores, pero no determinantes para el grupo de las mujeres; la calificación media para ellas fue de 6.32 contra 6.21 para el grupo de varones y el valor de p = 0.510, sin significado estadístico. Evaluación escrita final o sumativa: los resultados en el examen escrito final fueron mejores para el grupo de las mujeres, con una calificación media de 6.70, mientras que el grupo del sexo masculino obtuvo una calificación media de 6.25; sin embargo, el valor de p = 0.063, sin significado estadístico. Calificación final integradora En esta modalidad, que es el resultado de la suma de todas las evaluaciones, la calificación media fue de 7.47 para el grupo del sexo femenino y de 7.09 para el grupo del sexo masculino. El valor de p = 0.002, con significado estadístico. Participación La evaluación obtenida de la participación en el aula fue superior para el grupo de mujeres, para ellas la calificación media fue de 9.25 contra 8.02 del grupo de hombres. El valor de p = 0.0001, con significado estadístico. Ejecución de prácticas en quirófano En las prácticas ejecutadas en el quirófano, el rendimiento fue mejor para el grupo del sexo femenino, con una media de calificación de 9.51 contra 8.81 del grupo masculino. El valor de p resultó de 0.0001, también con significado estadístico. Ejecución y entrega de tareas y trabajos La entrega de un portafolio diverso de actividades incluyó la elaboración y entrega de trabajos, tareas, cuestionarios, etcétera, y resultó mejor para el grupo del sexo femenino, con una calificación media de 9.78, mientras que en el grupo opuesto la media resultante fue de 9.54. La p tuvo un valor de 0.015, y tuvo significado estadístico. Se representan en conjunto los resultados graficados de todas las calificaciones. Cuadro I. Datos generales de la muestra analizada. Ciclo escolar Periodo Jul-Nov 2006 Ene-May 2007 Jul-Nov 2007 Ene-May 2008 Jul-Nov 2008 Ene-May 2009 Jul-Nov 2009 Ene-May 2010 TOTAL 44 n Grupo I femenino % Grupo II masculino www.medigraphic.org.mx 33 24 42 31 28 26 35 42 261 20 12 18 7 15 14 20 25 131 60.6 50 42.8 22.5 53.5 53.8 57.1 59.5 50.19 13 12 24 24 13 12 15 17 130 % 39.4 50 57.2 77.4 46.4 46.1 42.8 40.4 49.80 Cirujano General Rendimiento académico Manejo de tecnologías de información y comunicación El interés en el manejo de las modernas tecnologías educativas, basadas en un curso con apoyos en línea fue mayor en el grupo de varones. El valor promedio de las peticiones de usuario para el grupo masculino fue de 343 mientras que fue de 315 para las mujeres. El valor de p fue de 0.288, sin relevancia estadística. Se muestra un cuadro que concentra el análisis estadístico de los resultados, por el tipo de sexo en el cuadro II. Acreditación del curso El análisis reveló que del grupo de varones, 20 estudiantes no alcanzaron la calificación mínima de 6.0 y fueron considerados no acreditados o suspendidos (15.4%). Del grupo del sexo femenino sólo 5 no se consideraron acreditadas (3.8%). Discusión El origen y desarrollo de la cirugía está vinculado a un considerable número de personajes varones, que han demostrado de manera empírica la capacidad de los hombres en esta compleja actividad. Basta recordar brevemente las aportaciones de Ambroise Paré, Theodor Billroth, William Stewart Halsted, Alexis Carrel y Christiaan Baarnard, sólo por citar a algunos. Enunciar mujeres brillantes en el campo de la cirugía requiere de una revisión más profunda, y no porque no hayan existido cirujanas sobresalientes, sino porque han sido en menor número y sus aportaciones no se han difundido ni destacado tanto como es debido. En el célebre informe que Abraham Flexner presenta a la Fundación Carnegie en el año de 1910, sobre la educación médica en los Estados Unidos de Norteamérica y Canadá, abre un apartado especial a la educación de las mujeres en medicina. En esta sección comenta Flexner que están dadas las condiciones para la apertura de la medicina al sexo femenino, pues ya existen en 1909 un total de 921 mujeres estudiando en las 94 escuelas de medicina de los Estados Unidos y Canadá, habiendo egresado 162 mujeres en ese mismo año.7 Para el año de 1970, el 11.3% de los estudiantes de medicina en los Estados Unidos de Norteamérica eran mujeres. Para el año 2010 este porcentaje ya corresponde al 47.9%;8 aproximadamente la mitad de los estudiantes de medicina en el mundo pertenecen al sexo femenino y compiten a la par con los hombres en cuanto a rendimiento académico se refiere. En México, a partir de que en 1887 Matilde Montoya fue la primera mujer graduada en medicina, se ha observado un incremento constante y progresivo en la matrícula femenina en la licenciatura de médico cirujano. En un estudio a nivel nacional, Álvarez Llera y colegas encuentran que, en el año de 1980, el 30% de los estudiantes de nivel licenciatura de nuestro país, son mujeres. Para el año de 2003, transcurrido casi un cuarto de siglo, este porcentaje se elevó al 48.3%. De forma muy similar, en la Facultad de Medicina de la UNAM, en el año de 1980, el 34.1% de los estudiantes inscritos eran mujeres. La proporción se iguala al inicio de la década de los años 90, mientras que para el año de 2003 se registra que el 64% de los estudiantes inscritos corresponden al sexo femenino.9 Durante el ciclo escolar enero-junio de 2010, la matrícula de la licenciatura en médico cirujano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac, excluyendo a los pasantes en servicio social estaba conformada por 1343 estudiantes, 636 fueron varones (47.35 %) y 707 mujeres (52.64 %). Estos grandes avances en la equidad entre los sexos y en la educación superior a nivel licenciatura, no se han reproducido aún en el acceso a las especialidades quirúrgicas. Un estudio realizado por Taylor evaluó el destino de más de 7,000 hombres y mujeres graduados de las escuelas de medicina en el Reino Unido en los años de 1977, 1988 y 1993 y encontró que, mientras el 37% de los varones decidía practicar la Medicina General, el porcentaje se elevó a 46.9% entre las mujeres. Mientras que únicamente el 3.5% de las mujeres optó por una especialidad quirúrgica, el 16.1% de los varones encuestados eligió esta misma alternativa de desarrollo profesional.10 Como se ha comentado, existe una gran diversidad de razones esgrimidas para justificar el desinterés por realizar una especialidad quirúrgica.11 Entre los principales factores están la rigidez en la estructura de los programas de residencias médicas, poco adaptables a la vida como ama de casa, esposa o mamá; a la falta de promoción en posiciones directivas o de liderazgo; a la discriminación de género, directa o indirecta; a la natural coincidencia entre la vida reproductiva de la mujer y su vida de formación académica, lo que hace del embarazo un pretexto para la falta de oportunidades o para la deserción. Otras causas son el acoso sexual, el deterioro de las relaciones personales cuando se entabla una relación de pareja fallida, y finalmente, las barreras psicológicas que argumentan una falta de capacidad para afrontar la responsabilidad en un quirófano. Un análisis independiente realizado en los Estados Unidos por Kelz y asociados encontró que, entre los años 2000 a 2004, la primera causa de deserción de la residencia en cirugía era el estilo de vida durante el programa de entrenamiento, siendo las mujeres el 63% quienes tomaron la difícil determinación de abandonar su residencia o cambiarse a otra especialidad. No obstante, demostraron que modificando el sistema de selección, basándose en un mismo formato de detección de talento, una entrevista personalizada para evaluar potencialidades y un sistema más justo y disciplinado para ordenar la lista de selección, ayudó a que más mujeres participaran como candidatas a la residencia y la deserción bajara a menos de la mitad (30.4%).12 En relación a la carga de trabajo, a partir de la reducción a 80 horas de trabajo a la semana determinada por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME) en los Estados Unidos, un estudio nacional efectuado entre los años de 2007 y 2008 no reveló una disminución en la deserción de los www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 45 Dr. Azcoitia Cuadro II. Concentrado de resultados por sexo. Modalidad Primer parcial Segundo parcial Examen final Calif. final Integradora Participación Prácticas Tareas y trabajos Empleo de TIC’s DS. Desviación estándar Sexo Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Masc Fem Media 6.20 6.91 6.21 6.32 6.25 6.70 7.09 7.47 8.02 9.25 8.81 9.51 9.54 9.78 343.00 315.00 DS 1.89 1.42 1.34 1.17 2.33 1.50 1.15 0.87 3.00 1.94 1.67 1.01 0.92 0.58 147.70 162.10 *Significancia estadística residentes de cirugía, ni tampoco demostró diferencias por sexo.13 Intentando definir el perfil de la mujer cirujana del tercer milenio, el American Board of Surgery distribuyó una encuesta entre quienes se habían certificado entre los años de 1988 y 2004; el 14.2% de la muestra eran mujeres. Se encontró que eran las mujeres dedicadas a la cirugía quienes habían dejado de lado un estilo de vida tradicional y familiar en virtud de que las cirujanas estaban casadas en un porcentaje menor que los varones (75.6% versus 91.7%); se encontró también una proporción menor de quienes tenían hijos, entre las mujeres (63.8%) que entre los hombres cirujanos (91.3%). No obstante lo anterior, fueron más las mujeres (82.5%) que los hombres (77.5%) quienes contestaron que, si tuvieran que hacerlo, volverían a escoger la misma especialidad.14 Un reporte más reciente, publicado en 2010, arrojó un perfil muy similar entre 4,586 residentes de 248 programas de residencia en cirugía en los Estados Unidos.15 Las barreras psicológicas y las percepciones generales son obstáculos que las mujeres con liderazgo pueden derribar. No obstante, la percepción de una menor capacidad es un concepto preocupante y discriminatorio que algunos sectores de la sociedad, e incluso muchas mujeres han asumido como verdadero. Estos conceptos han sido analizados por antropólogos, sociólogos, psicólogos, biólogos, pedagogos, médicos e incluso por los propios cirujanos. Hasta el momento, diversos estudios han documentado mayores diferencias anatómicas entre los cerebros de diferentes grupos de población, como por ejemplo, por edades o por razas, que aquellas variantes identificadas entre el cerebro de uno y otro tipo de sexo, de modo que esta característica no ha podido ser demostrada.16 Las mayores diferencias parecen estar en cómo se utilizan y conectan las áreas de Broca y de Wernicke en unos y otras. Varianza 3.57 2.01 1.80 1.37 5.46 2.27 1.33 0.76 9.03 3.79 2.80 1.03 0.84 0.34 Mediana 6.4 7.0 6.2 6.2 6.8 6.8 7.2 7.5 9.15 10.0 9.6 9.8 10.0 10.0 326.0 302.0 Moda 6.4 8.4 6.8 6.0 0.0 7.2 5.0 6.9 10.0 10.0 9.8 9.8 10.0 10.0 166.0 167.0 p *0.0008 0.51 NS 0.063 NS *0.002 *0.0001 *0.0001 *0.015 0.288 NS NS. No significativo Mayor impacto parece tener la percepción que la sociedad tiene sobre las capacidades de hombres y mujeres. Es conveniente hacer el distingo entre el estereotipo de género y la ideología del rol de género. Para Claude Steele y Joshua Aronson los estereotipos consisten en creencias o percepciones que generalmente influyen, en sentido negativo, sobre el desarrollo del grupo afectado. En documento este caso, el de Medigraphic género establece ideas Este es estereotipo elaborado por y juicios, generalmente falsos, sobre las características psicológicas o de comportamiento ligadas al tipo de sexo de los individuos, que influyen y afectan el concepto que se tiene sobre hombres y mujeres, clasificándolos en diferentes categorías. El rol de género, en cambio, hace mención a las conductas. Cuando la sociedad identifica un patrón de conducta característico de hombres o mujeres, olvida que puede tratarse de una variación del comportamiento o que pueden existir excepciones, asumiendo que esta conducta es inevitable y la dota necesariamente de capacidades e incapacidades, según sea el caso. De esta manera, las mujeres históricamente han asumido una conducta o rol de género, y de éste se ha construido una percepción o estereotipo de género, que sin duda las afecta.17 Está muy claro que existen estereotipos muy consolidados con respecto a los hombres y las mujeres. En un estudio realizado entre estudiantes de nivel superior de más de 30 países, Williams y Best encontraron que adjetivos como activo, agresivo, capaz, determinado y preciso eran atribuidos al sexo masculino, mientras que adjetivos como apocada, bondadosa, débil, dependiente, inestable, quejumbrosa y temerosa eran considerados atributos de las mujeres.18 Los estudios realizados por Maccoby y Halpern entre otros autores, han señalado la aparente mayor habilidad verbal de las mujeres, mientras que atribuyen a los varones una innata superioridad matemática, una superioridad para la percepción espacial de objetos o www.medigraphic.org.mx 46 Cirujano General Rendimiento académico figuras y además una superioridad sobre la forma en que éstos se interrelacionan.19,20 La rotación espacial de imágenes u objetos, o el armado de rompecabezas son habilidades básicas para el correcto estudio de la anatomía o para realizar una intervención quirúrgica de manera efectiva. Las autoras establecen que si bien, en la infancia no hay diferencias, éstas sí se revelan durante la adolescencia y en la edad adulta. En el mismo sentido, diversos autores, como Kosslyn o Halpern primero, y Voyer21 después, determinaron una mayor habilidad de los varones para actividades como el colocar las maletas al interior de una cajuela, girar mentalmente un objeto o estimar sus dimensiones en sentido horizontal y vertical. Patton y su grupo estudiaron incluso la capacidad mayor de los hombres para identificar datos dentro de un mapa geográfico.22 Estas habilidades, útiles en el estudio de la ingeniería, arquitectura, diseño o geometría, son de evidente aplicación en el aprendizaje de la cirugía y la anatomía. Sin embargo, los resultados de la mayoría de los autores no son concluyentes y se recomienda un juicio cauteloso. Es conveniente enfatizar que, en nuestro análisis, se registraron una serie de experiencias de aprendizaje en diferentes esferas, tanto del conocimiento, de las habilidades y destrezas, y de las actitudes, para integrarlas todas como la aptitud para aprender las técnicas quirúrgicas en el pregrado. Se trató de una estrategia diversa e integral, en todas aquellas modalidades en las que hubo una diferencia con significado estadístico, esta diferencia estuvo a favor de la mujer. Es evidente que la participación de la mujer en las especialidades quirúrgicas no debe postergarse más. De hecho, su presencia ya se está incrementando, en la medida en la que el estilo de vida de hombres y mujeres también ha sufrido variaciones. En un reporte de 2002, el 24% de los residentes de cirugía eran mujeres. 23 Sin duda se trata de un fenómeno multifactorial, donde desafortunadamente influyen más las creencias y percepciones, que las evidencias acumuladas. Toca a la sociedad, en general, catalogar en su justa dimensión las capacidades de las mujeres. Desde las escuelas y facultades de medicina nos corresponde a profesores y tutores apoyar, estimular y orientar al campo de la cirugía a las mujeres con deseos y atributos de capacidad. Se debe insistir también para que en los hospitales, pero especialmente en los quirófanos, se brinde un trato justo y equitativo para la selección, permanencia y promoción de los mejores hombres y mujeres, aquellos cirujanos y cirujanas que se caractericen por su ciencia y humanismo. Porque finalmente nos queda muy claro que el talento no es una condición anatómica ni una circunstancia de género; es un don que nos permite trascender. Por tanto, podemos concluir que en cinco de las nueve modalidades de desempeño académico analizadas, las mujeres demostraron una calificación mayor y estadísticamente significativa. En un curso teórico-práctico de técnicas quirúrgicas que evaluó conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes, las mujeres no tuvieron nin- guna limitante de aptitud, capacidad o comportamiento, comparadas con los varones. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Wirtzfeld DA. The history of women in surgery. Can J Surg. 2009; 52: 317-320. Hojat M, Robeson MR, Veloski JJ, Blacklow RS, Xu G, Gonella JS. Gender comparisons prior to, during, and after medical school: using two decades of longitudinal data at Jefferson Medical College. Eval Health Prof. 1994; 17: 290-306. Davis EC, Risucci DA, Blair PG, Sachdeva AK. Women in surgery residency programs: evolving trends from a national perspective. J Am Coll Surg. 2011; 212: 320–326. Gargiulo DA, Hyman NH, Hebert JC. Women in surgery: do we really understand the deterrents? Arch Surg. 2006; 141: 405-408. Novielli K, Hojat M, Park PK, Gonnella JS, Veloski JJ. Career choice: glass ceiling or glass slipper? Change of interest in surgery during medical school: a comparison of men and women. Academic Medicine Supplement. 2001; 76: s58-s61. Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica. Instrumento de Autoevaluación 2008. México D.F.: COMAEM; 2007: p. 86-140. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. A report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. Bulletin No. 4. New York, NY: Carnegie Foundation; 1910. Association of American Medical Colleges. Women in academic medicine statistics and medical school Benchmarking, 2009-2010 [Internet]. Leadley J, Sloane RA March. 2011 [Consultado el 20 de julio de 2012]. Disponible en: https://www.aamc.org/download/170248/data/2010_table1.pdf Álvarez LG, Sánchez MCV, Piña GB, Martínez GA, Zentella MM. Tendencia de la matrícula femenina en la educación superior. Un cuarto de siglo. El caso de la carrera de medicina. Rev Fac Med. 2006; 49: 151-155. Taylor KS, Lambert TW, Goldcare MJ. Career progression and destinations, comparing men and women in the NHS: postal questionnaire surveys. BMJ. 2009; 338: b1735. doi: 10.1136/ bmj.b1735. Cortés FAO, Fuentes OC, López Ramírez MKL, Velázquez RGA, Farias LOA, Olivares BJJ, et al. Medicina académica y género. La mujer en especialidades quirúrgicas. Gac Méd Mex. 2005; 141: 341-344. Kelz RR, Mullen JL, Kaiser LR, Pray LA, Shea GP, Drebin JA, et al. Prevention of surgical resident attrition by a novel selection strategy. Ann Surg. 2010; 252: 537-543. Yeo H, Bucholz E, Sosa JA, Curry L, Lewis FR, Jones AT, et al. A national study of attrition in general surgery training: which residents leave and where do they go?. Ann Surg. 2010; 252: 529-536. Troppmann KM, Palis BE, Goodnight JE, Ho HS, Troppmann C. Women surgeons in the new millennium. Arch Surg. 2009; 144: 635-642. Viola KV, Bucholz E, Yeo H, Piper C, Bell RH Jr, Sosa JA. Impact of family and gender on career goals: results of a national survey of 4586 surgery residents. Arch Surg. 2010; 145: 418-424. Morris ChG, Maisto AA. Bases biológicas de la conducta. En: Morris ChG, Maisto AA. Psicología. México, D.F.: Pearson Educación; 2001: pp. 65-68. Steele CM, Aronson J. Stereotype threat and the intellectual test performance of African Americans. J Pers Soc Psychol. 1995; 69: 797-811. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 15. 16. 17. 47 Dr. Azcoitia 18. Gross RD. Sexo y género. En: Gross RD. Psicología. La ciencia de la mente y la conducta. México, D.F.: Manual Moderno; 1998: pp. 609-612. 19. Geary DC, Saults SJ, Liu F, Hoard MK. Sex differences in spatial cognition, computational fl uency and arithmetical reasoning. J Exper Child Psychol. 2000; 77: 337-353. 20. Morris ChG, Maisto AA. Inteligencia y capacidades mentales. En: Morris ChG, Maisto AA. Psicología. México, D.F.: Pearson Educación; 2001: pp. 329-331. 21. Voyer D, Voyer S, Bryden MP. Magnitude of sex differences in spatial abilities: a meta-analysis and consideration of critical variables. Psychol Bull. 1995; 117: 250-270. 22. Patton DK, Lloyd RE. Asymmetrical learning of locations on maps: implicit learning, prior knowledge and sex differences. Car tographic perspectives. 2009; 63: 20 -50. 23. Schroen AT, Brownstein MR, Sheldon GF. Women in academic general surgery. Acad Med. 2004; 79: 310-318. www.medigraphic.org.mx 48 Cirujano General Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 ARTÍCULO DE REVISIÓN Procalcitonina como marcador de procesos infecciosos en cirugía. Conceptos actuales Procalcitonin as marker of infectious processes in surgery. Current concepts Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud Resumen Objetivo: Revisar conceptos actuales relacionados a la procalcitonina (PCT) para el diagnóstico y seguimiento de infecciones. Sede: Unidad de terapia intensiva Hospital Médica Sur. Diseño: Revisión de la literatura. Material y métodos: Se realizó una búsqueda en la literatura con las palabras clave PCT, infección, cirugía y antibióticos, en los buscadores Ovid, Springer, Sciencedirect, EbscoHost y Pubmed para responder las siguientes preguntas: ¿Qué tan útil es la PCT para el diagnóstico de infección y sepsis en diferentes escenarios quirúrgicos?, ¿qué impacto tiene como factor pronóstico?, ¿en qué guías se ha incluido como parte del algoritmo diagnóstico y de toma de decisiones para iniciar, de-escalar y suspender antibióticos? Resultados: De los 31 artículos incluidos en esta revisión, siete son metaanálisis, siete revisiones sistemáticas, cuatro estudios de no inferioridad, cuatro estudios de cohorte multicéntricos longitudinales, cuatro estudios observacionales experimentales y cinco estudios de casos y controles. Con base en los estudios evaluados, la procalcitonina mostró ser un marcador útil para el diagnóstico de infecciones y sepsis, con una sensibilidad del 75% (95% IC 67-76), especificidad del 80% (95% IC 76-91) con un área bajo la curva de 0.78 (95% IC 0.73-0.83). La especificidad se incrementa a 93.7% (95% IC 0.850.97) con puntos de corte por arriba de 2 ng/ml. La terapia antimicrobiana dirigida por PCT disminuye de manera significativa los días de exposición a antibiótico. Abstract Objective: To review current concepts related to procalcitonin (PCT) for the diagnosis and follow-up of infections. Setting: Intensive care unit of the Hospital Médica Sur in Mexico City. Design: Review of the literature. Material and methods: We performed literature mining, using as keywords: PCT, infection, surgery and antibiotics, in the following databases: Ovid, Springer, Sciencedirect, EbscoHost, and PubMed, to be able to respond to the following questions: How useful is PCT for the diagnosis of infection and sepsis in different surgical scenarios, what impact does it have as prognostic factor? Which guidelines have included PCT as part of the diagnostic algorithm and as a tool for the decision to start, down-scale, and suspend antibiotics? Results: Of the 31 articles included in this review, seven corresponded to meta-analysis, seven to systematic reviews, four to non-inferiority studies, four to cohort multicentric, longitudinal studies, four to observational studies, and five to case-control studies. Based on the reviewed literature, procalcitonin revealed to be a useful marker for the diagnoses of infections and sepsis, with a 75% sensitivity (95% IC 67-76), 80% specificity (95% IC 76-91), with an area below the curve of 0.78 (95% IC 0.73-0.83). Specificity increases to 93.7% (95% IC 0.85-0.97) with cut-off points above 2 ng/ml. PCT-guided antimicrobial therapy diminishes significantly the days of antibiotic exposure. Conclusions: Based on the scientific evidence, PCT has been positioned as a good biomarker for the www.medigraphic.org.mx Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur Recibido para publicación: 5 julio 2013 Aceptado para publicación: 12 julio 2013 Correspondencia: Dr. Ángel Augusto Pérez Calatayud Unidad de Terapia Intensiva Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra Núm. 150 Col: Toriello Guerra. Del: Tlalpan. E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 49 Dr. Carrillo Conclusiones: Con base en la evidencia científica, la PCT se ha posicionado como un buen marcador para el diagnóstico de infecciones bacterianas y para tomar decisiones en cuanto a la duración de la terapia antimicrobiana diagnosis of bacterial infections and to decide on the duration of antimicrobial therapy. Palabras clave: PCT, infección, cirugía, antibióticos. Cir Gen 2013;35:49-55. Key words: Procalcitonin, infection, surgery, antibiotics. Cir Gen 2013;35:49-55 Introducción síntesis bajo el estímulo de la endotoxina bacteriana, concretamente el fragmento lipopolisacárido. A pesar de que la PCT es la prohormona de la calcitonina, su actividad biológica es diferente.5 En las células C de la glándula tiroides y las células K del pulmón, las elevaciones del calcio sérico o los cambios neoplásicos resultan en la transcripción del gen de la PCT6 (Figura 1). La PCT se eleva de manera importante dentro de las primeras 2 a 4 horas en formas graves de infecciones bacterianas y su nivel persiste hasta la recuperación.5 Su vida media biológica es de 22 a 26 horas.7 Desde su definición e integración como síndrome, la sepsis ha sido un reto diagnóstico y terapéutico. Representando un problema de salud mayor en sus escenarios clínicos, la sepsis y choque séptico afectan a millones de personas en el mundo y presenta una mortalidad de uno por cada cuatro personas afectadas, y su incidencia aumenta año con año.1 En un estudio epidemiológico, realizado en Francia y publicado en este año, la prevalencia de mortalidad en pacientes con sepsis grave continúa por arriba del 40%. 2 El diagnóstico temprano y oportuno de la infección bacteriana, la sepsis grave o el choque séptico limita su morbilidad, reduce costos y mejora la sobrevida del paciente. El diagnóstico de infección bacteriana en diversos escenarios puede ser difícil, debido a que las pruebas de laboratorio de rutina pueden tener una baja sensibilidad y especificidad y los resultados microbiológicos confirmatorios no están disponibles de manera inmediata. El estudio de Kumar3 demostró que el retraso en la aplicación de una terapia antimicrobiana adecuada en el paciente con sepsis, disminuye un promedio de 7.6% la supervivencia si no es administrada en la primera hora. Desde su descripción en 1993, múltiples estudios han demostrado la utilidad de la PCT como marcador específico de infección bacteriana sistémica. Actualmente, su uso se ha extendido como un biomarcador diagnóstico en pacientes con sepsis, para diferenciar escenarios que presentan respuesta inflamatoria sistémica y para guiar la adecuación y retiro de antibióticos en diferentes escenarios clínicos. El objetivo de este trabajo es revisar los conceptos actuales relacionados a las características y comportamiento de la PCT en la práctica clínica y su importancia como biomarcador. Biología de la PCT La PCT es un péptido de 116 aminoácidos, precursor de la calcitonina. Se regula por el gen CALC-I que da lugar al CGRP (calcitonin gene related peptide) en células del sistema nervioso central y a la pre-pro-calcitonina en las células C del tejido tiroideo. De esta manera, la PCT, procedente de la escisión de la pre-pro-calcitonina, se sintetiza en condiciones normales, en las células C de la glándula tiroides, para dar lugar a la calcitonina hormonalmente activa, la catacalcina y el segmento N-terminal. Sin embargo, en las infecciones graves es capaz de sintetizarse en tejidos extratiroideos,4 presumiblemente en células del sistema mononuclear fagocítico. En condiciones experimentales, se ha observado su 1) PCT en sepsis a) PCT como biomarcador en sepsis Aunque aún hay controversia acerca del uso de la PCT en el diagnóstico de sepsis con algunos estudios que reportan resultados contradictorios,8 no existe ningún otro biomarcador que diferencie entre una respuesta inflamatoria sistémica de causa infecciosa de una no infecciosa y que indique la severidad de la inflamación en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).9 El valor de corte de la PCT para el diagnóstico de infección bacteriana es de 0.2 ng/ml; sin embargo, el rendimiento diagnóstico de la PCT por sí sola no es lo suficientemente alta, mostrando una sensibilidad de 74.4% y una especificidad de 86.7% para infecciones bacterianas a este valor de corte. Sin embargo, para el diagnóstico de sepsis grave y choque séptico con un valor de corte por arriba de 0.5 ng/ml a 1.0 ng/ml, respectivamente, mostró una sensibilidad de 93.7% y una especificidad del 75.2%10 (Cuadro I). La PCT se puede elevar en condiciones no infecciosas sobre todo a los valores de corte actualmente propuestos, tal es el caso de eventos quirúrgicos mayores, pacientes quemados, pancreatitis, cirrosis, trauma múltiple e infarto agudo del miocardio y a pesar de esto, es el biomarcador que ha demostrado el mejor valor diagnóstico en sepsis, comparado con otros biomarcadores utilizados. Esto ha llevado al desarrollo e implementación de algoritmos diagnósticos basados en la presencia de alerta por aumento de la PCT. Las mediciones consecutivas son de utilidad para el diagnóstico de infecciones nosocomiales en la terapia intensiva, lo que fue demostrado en el estudio de Charles y colaboradores,12 quienes demostraron en una cohorte de 70 pacientes críticamente enfermos que la elevación del nivel de PCT en 0.26 ng/ml, comparado con cualquier nivel reportado 3 días antes de la sospecha clínica de www.medigraphic.org.mx 50 Cirujano General Procalcitonina LPS Procalcitonina Aparato de Golgi IL-1β-TNFα IFNγ Procalcitonina Hormocina INFECCIÓN VIRAL CT-mRNA Adipocito Secreción constitutiva Aparato Calcitonina de Golgi Calcitonina Procalcitonina Endocrina CT-mRNA Célula C tiroides Secreción regulada Fig. 1. Diagrama de la expresión del gen CALC I en adipocitos y células tiroideas. En el paradigma neuroendocrino clásico, la expresión del mRNA CT está restringida a células neuroendocrinas, principalmente las células tipo C de la tiroides. Inicialmente, los 116 aminoácidos de la prohormona calcitonina son sintetizados y de manera secuencial procede a su forma más pequeña ya madura la calcitonina (CT). En sepsis, los mediadores proinflamatorios inducen a mRNA CT en contraste con las células tiroideas, los adipocitos y otras células parenquimatosas no poseen gránulos secretorios y, por este motivo, la procalcitonina no procesada es liberada sin regulación de manera constitutiva. Cuadro I. Puntos de corte de PCT para el diagnóstico de sepsis. Niveles de PCT < 0.5 ng/ml 0.5-2 ng/ml 2-10 ng/ml > 10 ng/ml Interpretación Individuos sanos, procesos inflamatorios crónicos, infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. La presencia de sepsis, sepsis grave o choque séptico son improbables Infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. El riesgo de sepsis grave o choque séptico son bajos Infección bacteriana sistémica (sepsis) muy probable. Se aconseja iniciar tratamiento antibiótico Sepsis grave o choque séptico muy probables, existe riesgo de desarrollar fallo multiorgánico. Es necesario iniciar tratamiento específico infección, tuvo un valor predictivo positivo del 100% para el diagnóstico de infecciones nosocomiales. Tsangaris y su grupo,13 en otra cohorte en pacientes hospitalizados en la UTI por más de 10 días, demostraron un aumento de los niveles de PCT dos veces por arriba de cualquier muestra tomada en los cinco días previos al pico febril. Estos estudios demuestran que la determinación de los niveles séricos de PCT en enfermos de riesgo es de utilidad para el diagnóstico temprano de infecciones. En 2007, Tang y asociados7 realizaron un metaanálisis con 18 estudios en el que evaluó el desempeño diagnóstico de la PCT, los valores medios de sensibilidad y especificidad fueron del 75% (IC 95%, 0.67-0.76) con un área bajo la curva de 0.78 (IC 95%, 0.73-0.83). Un segundo metaanálisis publicado en este año por Wacker y colegas,14 en el que se incluyeron 30 estudios para su análisis, encontró en el análisis bivariado una sensibilidad media de 0.77 (IC 95%, 0.72-0.81) y una especificidad de 0.79 (IC 95%, 0.74-0.84). El área bajo la curva fue de 0.85 (IC95%, 0.81-0.88). La conclusión de los autores fue que la PCT es un buen biomarcador para el diagnóstico temprano de sepsis en el paciente crítico; sin embargo, debe ser interpretado cuidadosamente en conjunto con el estado clínico del enfermo y el estudio microbiológico. b) Valor pronóstico de la PCT en sepsis La PCT se ha implementado como un biomarcador pronóstico en el contexto del paciente con sepsis.15,16 En la sepsis grave y el choque séptico, una sola determinación de PCT ha mostrado resultados variables en cuestión de su valor pronóstico y la mayoría de los estudios consideran que no es posible predecir la evolución de pacientes críticamente enfermos basados solamente en la presencia de niveles altos de la misma. Por lo que es de más valor su tendencia evolutiva interpretada en relación al estado clínico. En pacientes con sepsis de origen pulmonar, reducciones en los niveles de PCT por arriba del 30% entre el segundo y tercer día, ha sido identificado como determinante de la sobrevida. En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los que disminuyen los ni- www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 51 Dr. Carrillo veles de PCT del primer día al tercero, presentaron mejor sobrevida con una especificidad del 89% y un valor predictivo negativo de 82%. En un estudio reciente realizado por Karlsson y su equipo de trabajo17, se demostró que la mortalidad de la sepsis grave es menor en los pacientes en los que las concentraciones de PCT disminuyen más del 50% del valor inicial. 2) PCT en diferentes escenarios quirúrgicos a) Trauma La interpretación de la PCT en el paciente quirúrgico grave tiene muchos confusores debido a que estos pacientes habitualmente cursan con una reacción inflamatoria intensa y, secundario a esto, presentan elevación de los niveles de PCT por arriba de los puntos de corte establecidos. En los pacientes con trauma grave, la cinética de PCT presenta un pico de elevación en las primeras 48 horas en el 71% de los pacientes, presentando niveles mayores de 0.5 ng/ml. Estos niveles disminuyen rápidamente después de las 48 horas a niveles menores de 0.5 ng/ml en el 88% de los pacientes, alrededor del séptimo día del evento.18 Castelli y colaboradores19 realizaron determinaciones diarias de niveles de PCT en pacientes con trauma mayor y sepsis y observaron un aumento significativo de la concentración de PCT en el momento del diagnóstico de sepsis, comparado con los niveles reportados los días previos (valores de 3.32 versus 0.85 ng/ml), mientras que otros biomarcadores como la proteína C reactiva no se comportó de la misma manera (175 versus 135 mg/dl). b) Quemados En pacientes quemados, la respuesta inflamatoria sistémica condiciona elevaciones discretas de la PCT. Lavrentieva y su grupo20 realizaron mediciones diarias de PCT en este escenario y encontró que la PCT, con puntos de corte de 0.5 a 1.5 ng/ml, era un buen marcador del riesgo de infección y su respuesta al tratamiento antimicrobiano. c) Cirugía mayor Otro escenario en el que es difícil discernir entre un proceso infeccioso grave de un estado inflamatorio, es en los pacientes sometidos a cirugía. En un metaanálisis realizado por Uzzan y asociados,21 en el que incluyeron 33 artículos, demostraron que la PCT representa un marcador diagnóstico para sepsis, sepsis grave o choque séptico, superior a la proteína C reactiva, por lo que recomiendan se incluya en las guías de diagnóstico y seguimiento. En el escenario del paciente quirúrgico, no se ha definido aún el punto de corte de los niveles de PCT para normar una conducta terapéutica en mediciones aisladas ya que este grupo de pacientes se encuentran en un estado inflamatorio; sin embargo, en múltiples trabajos publicados, las mediciones dinámicas ayudan en esta toma de decisiones. El artículo de revisión realizado por Sponholz y colegas22 en pacientes con cirugía cardiaca, en el que se incluyeron 36 estudios, se concluyó que las mediciones dinámicas de PCT y su tendencia evolutiva son de más utilidad que los niveles absolutos para identificar pacientes con complicaciones infecciosas posteriores a cirugía cardiaca; además, la PCT es útil para diferenciar el rechazo agudo del trasplante pulmonar o cardiaco de infecciones bacterianas y micóticas. d) Pancreatitis En este escenario, como en ningún otro, la necesidad de contar con un marcador confiable para guiar la terapéutica antimicrobiana es indispensable. Para este fin, la PCT también ha demostrado ser un buen marcador para la toma de decisiones y distinguir una pancreatitis grave infectada de una estéril. Los puntos de corte de los niveles de PCT para la toma de decisiones e iniciar una terapéutica antimicrobiana en los pacientes con pancreatitis ha sido de 0.5 ng/ml, reportando que en el grupo guiado por documento PCT vs. grupo control, lapor estancia intrahospitalaria Este es elaborado Medigraphic disminuyó significativamente, además de no presentar un aumento en eventos adversos o mortalidad.23 En el metaanálisis de Mofidi y su equipo de trabajo,24 el cual incluyó 24 estudios, el valor de corte de la PCT para la predicción de la presencia de infección en la pancreatitis necrótica fue mayor de 0.5 ng/ml y encontraron una sensibilidad de 0.80 y una especificidad de 0.91 (área bajo la curva de 0.91 IC. 95%, 13.8-58.3). Es por esto que la PCT ha mostrado ser un buen marcador para el diagnóstico diferencial en el particular caso de la pancreatitis necrótica infectada. e) Complicaciones en cirugía abdominal La infección quirúrgica es una complicación frecuente en cirugía abdominal y los marcadores de infección usados comúnmente, como son la cuenta leucocitaria, la proteína C reactiva y la temperatura, no predicen de manera precisa la infección del sitio quirúrgico. Takakura y colaboradores25 evaluaron en 114 pacientes, a los que se les realizó cirugía electiva colorrectal por cáncer, los días uno y tres del postoperatorio, las determinaciones diarias de PCT, proteína C reactiva y cuenta leucocitaria y determinaron los valores predictivos de cada biomarcador. El diagnóstico de infección del sitio quirúrgico se realizó en 18 pacientes (15.7%) de los 114 que se estudiaron, en éstos los niveles de PCT fueron significativamente mayores los días uno y tres del postoperatorio con un área bajo la curva de 0.76 y para la proteína C reactiva de 0.77. Se realizó un análisis de logística de regresión multivariado, el cual dio como resultado una razón de momios de 14.41 para la PCT y para la proteína C reactiva de 9.79, con esto se concluyó que la PCT es un biomarcador confiable en el diagnóstico temprano de infección del sitio quirúrgico después de una cirugía electiva colorrectal por cáncer. Otro estudio realizado en pacientes con sepsis abdominal, en el que se evaluó la efectividad de medir los niveles de PCT que sugirieran el éxito del control quirúrgico de la fuente de infección, demostró que con un nivel de corte de 1.03 en los primeros dos días del postoperatorio, la PCT presenta una sensibilidad del 95% y una especificidad del 63%, con un valor predictivo positivo del 92% y negativo del 75%; valores por debajo del punto de corte se asocian a erradicación del foco infeccioso y, por arriba de éste, indican la presencia de una complicación infecciosa postquirúrgica. 26 www.medigraphic.org.mx 52 Cirujano General Procalcitonina Cuadro II. Algoritmos basados en PCT para el desescalamiento y suspensión de antibióticos en neumonía. Neumonía leve Evaluación al ingreso Nivel de PCT Recomendación uso de antibióticos Invalidar algoritmo en caso de Seguimiento y comentarios < 0.10 ng/dl No utilizar < 0.25 ng/dl No utilizar Considerar el uso de antibiótico en pacientes clínicamente inestables, que tenga evidencia de neumonía, o que sean pacientes de alto riesgo (EPOC GOLD III-IV) El seguimiento es necesario solamente si la sintomatología no mejora después de dos días, de no mejorar considere antibiótico si los niveles aumentan a > de 0.25 ng/dl > 0.25 ng/dl Utilizar > 0.50 ng/dl Se debe utilizar Reevaluación clínica como sea necesario Neumonía moderada Evaluación al ingreso Nivel de PCT Recomendación uso de antibióticos Invalidar algoritmo en caso de Seguimiento y comentarios < 0.10 ng/dl No utilizar < 0.25 ng/dl No utilizar Considerar otros diagnósticos o uso de medicamentos en pacientes con índice de severidad de neumonía clase IV-V o en pacientes inmunocomprometidos o en presencia de evidencia de patógeno Revalorar la condición del paciente y tomar nivel de PCT a las 6 o 12 h si la condición clínica no mejora > 0.25 ng/dl Utilizar > 0.50 ng/dl Se debe utilizar Niveles de PCT cada 2 o 3 días para valorar el cese de la terapia antibiótica Seguimiento cada 2 a 3 días Nivel de PCT Recomendación uso de antibióticos Invalidar algoritmo en caso de Seguimiento y comentarios < 0.10 ng/dl Cesar antibióticos < 0.25 ng/dl Cesar antibióticos Considerar continuar antibióticos si el paciente no tiene mejoría clínica Revalorar la condición del paciente y tomar nivel de PCT a las 6 o 12 h si la condición clínica no mejora > 0.25 ng/dl Continuar antibióticos > 0.50 ng/dl Continuar antibióticos Considerar fracaso terapéutico si los niveles de PCT no disminuyen de manera adecuada Neumonía grave Evaluación al ingreso Nivel de PCT Recomendación uso de antibióticos Invalidar algoritmo en caso de Seguimiento y comentarios < 0.25 ng/dl No utilizar Recomendación uso de antibióticos Invalidar algoritmo en caso de Seguimiento y comentarios > 0.50 ng/dl Utilizar > 1.0 ng/dl Se debe utilizar Considerar antibiótico empírico en todo paciente con sospecha clínica de infección Considerar otros diagnósticos, revalorar al paciente y los Niveles de PCT cada 2 días para vaniveles de PCT cada 2 días lorar el cese de la terapia antibiótica Seguimiento cada 24 a 48 h Nivel de PCT < 0.50 ng/dl No utilizar www.medigraphic.org.mx < 0.25 ng/dl o una caída de > 90% Cesar antibióticos < 0.50 ng/dl o una caída de > 80% Cesar antibióticos > 0.50 ng/dl Continuar antibióticos > 1.0 ng/dl Continuar antibióticos Considerar continuar antibióticos si el paciente se encuentra inestable Revalorar al paciente de acuerdo con la condición clínica Considerar fracaso terapéutico si los niveles de PCT no disminuyen de manera adecuada Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 53 Dr. Carrillo 3) Algoritmos guiados por PCT para desescalar y suspender antibióticos Recientemente, se ha propuesto que la terapia antimicrobiana puede ser des-escalada e incluso suspendida con base en los resultados del seguimiento evolutivo de los niveles de PCT, lo que ha llevado al desarrollo de algoritmos de toma de decisiones. Los resultados de la terapia antimicrobiana prolongada pueden ser deletéreos y modificar la evolución clínica de nuestros pacientes.27 Múltiples algoritmos se han propuesto en este eje de tratamiento y aunque no se ha llegado a un consenso, todos los ensayos han demostrado que es seguro el disminuir la dosis e incluso tomar la decisión de suspender la terapia antimicrobiana basándonos en los niveles de PCT solamente, sin que éste tenga un efecto negativo en la mortalidad o en la recurrencia de infecciones. En el cuadro II mostramos uno de los algoritmos propuestos para el uso de la PCT para guiar la terapia antimicrobiana, dependiendo del estado de gravedad de nuestro paciente. En el estudio de no inferioridad publicado en JAMA, por el grupo de estudio ProHOSP28, mediante un algoritmo creado para guiar por los niveles de PCT, la terapéutica antimicrobiana en pacientes con infecciones de vías respiratorias bajas, se reporta que los efectos adversos secundarios fueron similares en los dos grupos (15.4% [n = 103] versus 18.9% [n = 103], con una diferencia de 3.5%, IC95%, 7.6 a 0.4%). El tiempo de exposición a antibióticos en el grupo de la PCT fue menor que en el grupo control en todos los pacientes (5.7 versus 8.7 días, cambio relativo del 34.8%, IC 95%, 40.3 a 28.7%), y en los subgrupos de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (n = 925, 7.2 versus 10.7 días, 32.4%, IC95%, 37.6 a 26.9%), exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n = 228 2.5 versus 5.1 días, cambio relativo del 50.4%, IC95%, 85.7 a 34.0%) y en bronquitis aguda (n = 151, 1.0 versus 2.8 días; cambio relativo del 65.0%, IC95%, 84.7 a 37.5%). Los efectos adversos fueron menos frecuentes en el grupo de la PCT, 19.8 versus 28.1% diferencia de 8.2%; IC95%, 12.7 a 3.7%), con lo que los autores concluyen que en pacientes con infecciones de vías respiratorias bajas, una estrategia guiada por PCT proporciona menos exposición antimicrobiana, menos efectos adversos asociados a antibiótico y no afecta la evolución de los pacientes presentando complicaciones en rango similar a la estrategia estándar. Una revisión por Cochrane sobre el uso de PCT para guiar el inicio y duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con infecciones respiratorias bajas no se asoció a mayor mortalidad o falla en el tratamiento, se redujo el tiempo de consumo de antibióticos. Reportan también la necesidad de más estudios de costo-efectividad en diferentes países y el impacto de esta terapéutica en la resistencia bacteriana. 29 Actualmente se encuentra en curso el estudio SAPS (Stop Antibiotics on Guidance of Procalcitonin Study), un estudio de no inferioridad aleatorizado, muticéntrico, donde se enrolaran 1,816 pacientes y se compara la terapéutica antimicrobiana guiada por PCT contra la terapéutica estándar, en el cual se suspenderá la terapéutica antimicrobiana una vez que los niveles de PCT disminuyan por debajo del 80% de pico máximo. Se espera que termine en noviembre del 2013.30,31 Conclusiones La PCT se ha posicionado como un buen marcador para la evaluación y seguimiento de enfermos en los que se sospeche un proceso infeccioso. La PCT es un biomarcador temprano sensible, pero en especial especifico en diferentes infecciones principalmente de origen bacteriano. Los escenarios en los cuales la PCT se ha evaluado son múltiples, pero destacan la discriminación entre la enfermedad inflamatoria y una complicación infecciosa, monitoreo de la eficacia de la terapéutica antimicrobiana, la identificación temprana de sepsis grave, choque séptico y para des-escalar y suspender los antimicrobianos. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29: 1303-1310. Quenot JP, Binquet C, Kara F, Martinet O, Ganster F, Navellou JC, et al The epidemiology of septic shock in French intensive care units: the prospective multicenter cohort EPISS study. Crit Care. 2013; 17: R65. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006; 34: 1589-1596. Linscheid P, Seboek D, Nylen ES, Langer I, Schlatter M, Becker KL, et al. In vitro and in vivo calcitonin I gene expression in parenchymal cells: a novel product of human adipose tissue. Endocrinology. 2003; 144: 5578-5584. Gilbert DN. Use of plasma procalcitonin levels as an adjunct to clinical microbiology. J Clin Microbiol. 2010; 48: 2325-2329. Pfäfflin A, Schleicher E. Inflammation markers in point-of-care testing (POCT). Anal Bioanal Chem. 2009; 393: 1473-1480. Brunkhorst FM, Heinz U, Forycki ZF. Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis. Intensive Care Med. 1998; 24: 888-889. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007; 7: 210-217. Reinhart K, Meisner M. Biomarkers in the critically ill patient: procalcitonin. Crit Care Clin. 2011; 27: 253-263. Hausfater P, Juillien G, Madonna-Py B, Haroche J, Bernard M, Riou B. Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergency department. Crit Care. 2007; 11: R60. Jensen JU, Hein L, Lundgren B, Bestle MH, Mohr TT, Andersen MH, et al. Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial. Crit Care Med. 2011; 39: 2048-2058. Charles PE, Kus E, Aho S, Prin S, Doise JM, Olsson NO, et al. Serum procalcitonin for the early recognition of nosocomial infection in the critically ill patients: a preliminary report. BMC Infect Dis. 2009; 9: 49. Tsangaris I, Plachouras D, Kavatha D, Gourgoulis GM, Tsantes A, Kopterides P, et al. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin among febrile critically ill patients with prolonged ICU stay. BMC Infect Dis. 2009; 9: 213. www.medigraphic.org.mx 54 12. 13. Cirujano General Procalcitonina 14. Wacker C, Prkno A, X Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013; 13: 426-435. 15. Meng FS, Su L, Tang YQ, Wen Q, Liu YS, Liu ZF. Serum procalcitonina at the time of admission to the ICU as a predictor of short-term mortality. Clin Biochem. 2009; 42: 1025-1031. 16. Jensen JU, Heslet L, Jensen TH, Espersen K, Steffensen P, Tvede M. Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality. Crit Care Med. 2006; 34: 2596-2602. 17. Karlsson S, Heikkinen M, Pettilä V, Alila S, Väisänen S, Pulkki K, et al. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care. 2010; 14: R205. 18. Meisner M, Adina H, Schmidt J. Correlation of procalcitonina and C-reactive protein to inflammation, complication, and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patients. Crit Care. 2006; 10: R1. 19. Castelli GP, Pognani C, Cita M, Paladini R. Procalcitonin as a prognostic and diagnostic tool for septic complications after major trauma. Crit Care Med. 2009; 37: 1845-1849. 20. Lavrentieva A, Papadopoulou S, Kioumis J, Kaimakamis E, Bitzani M. PCT as a diagnostic and prognostic tool in burn patients. Whether time course has a role in monitoring sepsis treatment. Burns. 2012; 38: 356-363. 21. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med. 2006; 34: 1996-2003. 22. Sponholz C, Sakr Y, Reinhart K, Brunkhorst F. Diagnostic value and prognostic implications of serum procalcitonin after cardiac surgery: a systematic review of the literature. Crit Care. 2006; 10: R145. 23. Qu R, Ji Y, Ling Y, Ye CY, Yang SM, Liu YY, et al. Procalcitonin is a good tool to guide duration of antibiotic therapy in patients with severe acute pancreatitis. A randomized 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. prospective single-center controlled trial. Saudi Med J. 2012; 33: 382-387. Mofidi R, Suttie SA, Patil PV, Ogston S, Parks RW. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis: systematic review. Surgery. 2009; 146: 72-81. Takakura Y, Hinoi T, Egi H, Shimomura , Adachi T, Saito Y, et al. Procalcitonin as a predictive marker for surgical site infection in elective colorectal cancer surgery. Langenbecks Arch Surg. 2013; 398: 833-839. doi: 10.1007/s00423-013-1095-0. Reith HB, Mittelkötter U, Wagner R, Thiede A. Procalcitonin (PCT) in patients with abdominal sepsis. Intensive Care Med. 2000; 26: S165-S169. Schuetz P, Chiappa V, Briel M, Greenwald JL. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and Recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med. 2011; 171: 1322-1331. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers M, Widmer I, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines versus standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA. 2009; 302: 1059-1066. Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 9: CD007498. doi:10.1002/14651858.CD007498.pub2. Assink-de Jong E, de Lange DW, van Oers J, Nijsten M, Twisk J, Beishuizen A. Stop Antibiotics on guidance of Procalcitonin Study (SAPS): a randomized prospective multicenter investigator-initiated trial to analyze whether daily measurements of procalcitonin versus a standard-of-care approach can safely shorten antibiotic duration in Intensive Care Unit patients--calculated sample size: 1816 patients. BMC Infect Dis. 2013; 13: 178. Lee H. Procalcitonin as a biomarker of infectious diseases. Korean J Intern Med. 2013; 28: 285-291. www.medigraphic.org.mx Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 55 Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 CASO CLÍNICO Cuerpo extraño (cuchillo), asintomático por ocho años Foreign body (knife), asymptomatic for eight years Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero Resumen Objetivo: Dar a conocer un caso de cuerpo extraño (cuchillo) de 16 cm de longitud, asintomático por ocho años, alojado en el muslo, descubierto por casualidad en estudio radiográfico. Sede: Hospital de Tercer Nivel de Atención. Diseño: Informe de caso clínico. Descripción del caso: Paciente de 28 años de edad, ocho años atrás sufrió asalto con arma blanca mientras estaba montado en motocicleta, sintió el impacto de un golpe en el muslo, si bien en ese momento logró escapar en su vehículo. Acudió a un hospital donde lo revisaron clínicamente, sin toma de estudios de gabinete; suturaron la herida, cursó sin complicaciones y sin síntomas. Ocho años después se dio cuenta del cuerpo extraño porque le efectuaron placa de muslo por trauma leve. Conclusión: Los métodos de diagnóstico efectivos para detectar un cuerpo extraño son la radiografía simple, ultrasonografía, tomografía axial computada y resonancia magnética. La falla en la identificación puede ocasionar complicaciones al enfermo de tipo infeccioso o lesiones a otras estructuras anatómicas y pudiera ser causa de demandas legales. Abstract Objective: To inform on the case of a foreign body (knife) of 16 cm in length, which remained lodged in the thigh aymptomatically for 8 years, discovered by chance in a radiographic study. Setting: Third Level Health Care Hospital. Design: Case report. Description of the case: A 28-year-old patient, who eight years before was attacked with a knife while mounting a motorcycle. He felt the stabbing in the thigh, but was able to escape from the site on his vehicle, and went to a hospital where he was explored clinically but without any cabinet studies, the wound was sutured and the patient coursed without complications nor symptoms. Eight years later, he became aware of the foreign body when he had an X-ray taken of the thigh due to a slight trauma. Conclusion: Ef fective diagnostic methods to detect a foreign body are simple radiography, ultrasonography, CAT and MR imaging. Failure in identification can cause complications in the patient, either infectious ones or injuries to other anatomic structures, and could be a cause for liability demands. Palabras clave: Cuerpo extraño, lesión por cuchillo, lesión asintomática. Cir Gen 2013;35:56-58 Key words: Foreign body, knife injury, asymptomatic injury. Cir Gen 2013;35:56-58 www.medigraphic.org.mx Servicio de Cirugía General, Hospital General de México O.D. Recibido para publicación: 6 junio 2010 Aceptado para publicación: 10 enero 2011 Dr. Armando Vargas-Domínguez Gelati Núm. 33, despacho 101 Col: San Miguel Chapultepec Del: Miguel Hidalgo, México D.F. 11850 Tels: (55) 55 16 14 01 044 55 54 05 01 51 E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral 56 Cirujano General Cuerpo extraño Introducción El propósito de este informe es comunicar acerca de un paciente con cuerpo extraño (cuchillo) ubicado en el muslo, durante ocho años, sin provocar síntomas. Los objetos extraños pueden ser ingeridos, insertados en algún miembro o en cavidades del cuerpo, ya sea por trauma o iatrogenia; a veces no dan síntomas, en otras ocasiones provocan hemorragia, absceso, septicemia, migran a posición lejana o lesionan órganos vitales.1 El médico puede pasar por alto el diagnóstico, entonces el ente adquiere la potencialidad de causar complicaciones y suele ser motivo de demanda legal.2 Se consideró trascendente publicar este caso porque es un caso raro, se efectuó indagación para detectar pacientes con cuerpo extraño asintomático, por arma blanca, sin encontrar ninguno publicado en los últimos cinco años en US National Library of Medicine, PubMed, Medline, Artemisa, Science Citation Index, Journal Citation Reports y Lilacs. Informe del caso Paciente masculino de 28 años de edad, de oficio mensajero, repartidor de mercancía; usa motocicleta para desarrollar sus labores, con antecedente de haber sufrido caída de la moto pocos días atrás, por lo cual le tomaron radiografías en clínica privada, por ese motivo acude al Hospital General de México con placa simple de miembro inferior, donde se observa hoja de cuchillo metálico ubicado en muslo (Figura 1). Al interrogarlo en forma intencionada, revela que ocho años atrás, mientras circulaba en su motocicleta, tuvo un intento de asalto por parte de dos personas; uno de ellos portador de arma blanca lo hirió en el muslo, pero logró escapar siempre montado en su vehículo. De inmediato se dirigió a un hospital donde fue atendido por un médico, quien le efectuó revisión clínica y suturó la herida. La hemorragia fue mínima, recibió medicamentos no especificados, le retiraron las suturas 10 días después, no estuvo hospitalizado, no sintió dolor, ni alguna otra sintomatología en los ocho años transcurridos. En el año 2009 le toman radiografía simple de muslo por caída leve, donde se observa la hoja de cuchillo ubicada en muslo, el enfermo solicita la resolución del cuadro. Se decide programarlo para cirugía electiva por los siguientes motivos: 1. Solicitud del paciente de retiro del cuerpo extraño. 2. Ubicación del cuchillo con la punta dirigida hacia los vasos femorales, con la posibilidad de lesión de esos elementos anatómicos por desplazamiento espontáneo del cuchillo o por nuevo trauma en muslo. 3. Por el efecto psicológico sobre el enfermo y los familiares. La intervención quirúrgica se efectuó en el quirófano central con auxilio de radiología transoperatoria, para observar la ubicación del objeto metálico. Se logró la extracción sin complicaciones, con casi nulo sangrado (Figuras 2 y 3). La evolución postoperatoria fue sin eventos adversos. Después de dos meses el operado se encuentra sin molestias. Discusión El presente informe se considera importante en varios sentidos. En primer lugar, por la falta de diagnóstico de un objeto tan grande, aun cuando asistió en busca de Fig. 2. Extracción de cuerpo extraño identificado. www.medigraphic.org.mx Fig. 1. Imagen radiológica que demuestra el cuerpo extraño. Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 Fig. 3. Hoja de cuchillo extraída. 57 Dr. Vargas-Domínguez ayuda a un hospital. En segundo lugar, por permanecer asintomático durante ocho años, sin evidencia de infección o dolor al movimiento muscular. En tercer lugar, por no ocurrir desplazamiento de cuchillo ubicado en una zona de amplio movimiento muscular, con la punta cerca del paquete vasculonervioso del muslo. La identificación de los cuerpos extraños es parte importante del diagnóstico en servicios de urgencias traumatológicas por la posibilidad de complicaciones infecciosas como celulitis, abscesos, tétanos, fascitis necrotizante, osteomielitis por gérmenes presentes en la piel o el objeto incrustado. Daño vascular o de trayectos de nervios y retardo en la cicatrización de la herida 2. La falla en la detección de un cuerpo extraño es la segunda causa de demanda por mala práctica en departamentos de urgencias en EUA.2 Los estudios útiles son la radiografía simple, muy útil para detectar metales, a excepción del aluminio que por sus propiedades requiere búsqueda especial por el radiólogo.3 También con cierta facilidad puede ser divisado el cristal y la grava, en cambio la madera sólo se descubre en 15%, su principal deficiencia es en los productos vegetales o plásticos.4,5 Se recomienda plasmar dos placas en diferentes planos. Otros estudios eficaces son la ultrasonografía, la tomografía computada TAC y la resonancia magnética. La ultrasonografía puede alcanzar hasta 100% de sensibilidad6, aun con la presencia de gas en tejidos blandos. La tomografía depende de la absorción de los rayos X, similar a la placa simple, pero con superioridad para detectar piezas de menor tamaño; la desventaja es el costo elevado y la mayor cantidad de radiación. La resonancia magnética es muy útil en la visualización de tejidos blandos; tiene el inconveniente de la interferencia con objetos metálicos, se emplea poco por su elevado costo. Con respecto a la carencia de sintomatología en casos de cuerpo extraño de gran tamaño, son raros los casos publicados. Se ha informado de una bala en el seno frontal que permaneció sin molestias por cinco años.7 A veces se dificulta encontrar el objeto causal de la enfermedad, como ocurrió en una paciente con inflamación del labio, por periodo de 30 años, con salida constante de material purulento, resistente a diversos tratamientos con antibióticos, estudiado con amplitud, pero sólo hasta tres décadas después pudieron detectar la etiología por cuerpo extraño.8 Este caso es instructivo por la falla del diagnóstico inicial debido a no haber efectuado estudio radiográfico, por esta omisión se expuso al enfermo a migración del Este documento es elaborado por Medigraphic arma blanca con lesión de otras estructuras anatómicas, además el médico se arriesgó a demanda legal. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hunter TB, Taljanovic MS. Foreign bodies. Radiographics. 2003; 23: 731-757. Sheperd M, Lee J, McGahon MC. Diagnostic modalities for the detection of soft tissue foreign bodies. Adv Emerg Nurs J. 2007; 29: 297-308. Valente JH, Lemke T, Ridlen M, Ritter D, Clyne B, Reynert SE. Aluminium foreign bodies: do they show up on x ray? Emerg Radiol. 2005; 12: 30-33. Macilquham M, Riley RG, Grossberg P. Identifying lost surgical needles using radiographic techniques. AORN J. 2003; 78: 73-78. Blankenship RB, Baker T. Imaging modalities in wounds and superficial skin infections. Emerg Med Clin North Am. 2007; 25: 223-234. Lyon M, Brannam L, Johnson D, Blaivas M, Duggal S. Detection of soft tissue foreign bodies in the presence of soft tissue gas. J Ultrasound Med. 2004; 23: 677-681. Agarwal AK, Passey JC, Ashwani S. CFS leak following extraction of a long-standing fronto orbital bullet: a case report. Inter J Otolaryngol. 2006; 4: 160-163. Patel H, Bhatia L, McQueen G, Moorman J. Persistent upper lip swelling caused by foreign body infection: a case report. South Med J. 2008; 101: 65l-653. www.medigraphic.org.mx 58 Cirujano General Cirujano General Vol. 1 - 2013 Instrucciones para35losNúm. autores Instrucciones para los autores En este número de la revista aparecen de manera detallada los requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Sugerimos a los autores su lectura y hacer las modificaciones necesarias, antes de remitirlos a publicación. Cirujano General es la publicación oficial de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C., fundada en 1973. Se publica trimestralmente y en ella se aceptan artículos originales relacionados con la cirugía general y ciencias afines. Todos los trabajos que se reciban deberán ser evaluados y aprobados por el Comité Editorial (revisión por pares). La revista acepta originales en español e inglés, provenientes de México y el extranjero, tanto de miembros de la Asociación como de aquéllos que no lo sean; dichos artículos deberán ajustarse a las reglas gramaticales de ambas lenguas, empleando términos científicos y técnicos aceptados comúnmente. Los autores que envíen artículos a Cirujano General deberán ajustarse a las Instrucciones para los Autores que más adelante se detalla y que están de acuerdo con los «Requisitos uniformes para manuscritos que se proponen para publicación en revistas biomédicas» (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), elaborado y publicado en 1997 por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committe of Medical Journal Editors), al cual está suscrito Cirujano General. Preparación del manuscrito Mecanografié o imprima el manuscrito sobre papel bond blanco, 215 x 280 mm (tamaño carta), con márgenes de por lo menos 25 mm. Mecanografié o imprima en una sola cara del papel. Use doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo la página del título, el resumen, el texto, los reconocimientos, las referencias, los cuadros y las leyendas de las ilustraciones. Numere las páginas consecutivamente, empezando con la página del titulo. Coloque el número de la página en la esquina superior derecha de cada hoja, en la esquina superior izquierda anote el primer apellido del autor, seguido de las iniciales del segundo apellido y del nombre. Página del título La página del título debe incluir: a) el título del artículo, el cual debe ser conciso pero informativo; b) los nombres completos de los autores con el grado académico más elevado y la institución de afiliación; c) nombre del(os) departamento(s) e institución(es) a quien deba atribuírsele el trabajo; d) renuncias expresas, si las hay; e) nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia referente al manuscrito; f) nombre y dirección del autor a quien deba solicitarse los sobretiros (separatas) o una declaración de que no habrá sobretiros disponibles; g) fuente(s) de apoyo(s) ya sean en forma de donativo, equipo, fármacos, o todos éstos; h) un título corto para el encabezado no mayor de 40 caracteres (contando letras y espacios) que debe colocarse en la parte inferior de la página e identificarse como tal. Autoría Todas las personas mencionadas como autores deben calificar para ello, no deben ser más de seis. El orden de los autores debe ser una decisión conjunta de todos los coautores. Cada coautor debe haber participado lo suficiente en el trabajo como para asumir la responsabilidad pública del contenido. La autoría debe basarse únicamente en contribuciones substanciales, a) al concepto y diseño, o al análisis o interpretación de datos; b) a escribir el artículo o a su revisión crítica con un alto contenido intelectual; y e) a la aprobación final de la versión a ser publicada. Deben cumplirse las tres condiciones para poder justificar la autoría. La simple participación en la obtención de apoyos o de los datos no justifica la autoría. La supervisión general del grupo de investigación tampoco justifica la autoría. Cualquier parte de un artículo que sea crítica para las conclusiones más importantes debe ser responsabilidad de por lo menos uno de los autores. Los editores pueden requerir de los autores que justifiquen la designación de autoría. Cada vez, es mayor el número de pruebas multicéntricas que se atribuyen a un grupo corporativo de autores. Todos los miembros de Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 un grupo, considerados como autores, deben cumplir con los criterios de autoría definidos en los Requisitos Uniformes. Los miembros del grupo que no cumplan con estos criterios deben ser mencionados, con su permiso, ya sea bajo agradecimientos o en un apéndice (ver Reconocimientos). Resumen y palabras clave La segunda página debe incluir un resumen estructurado no mayor de 250 palabras en español e inglés, para los artículos originales y los casos clínicos; el autor debe organizar la información del resumen en la siguiente forma: a) Objetivo; La cuestión exacta de lo que trata su artículo; b) Diseño: El diseño básico de su estudio; e) Sitio: La localización y nivel clínico donde lo realizó; d) Pacientes o participantes: La forma en que fueron seleccionados, y el número de pacientes o participantes que iniciaron y completaron la investigación; e) Tipo de tratamiento o intervención: Describir el tratamiento o intervención exacta; f) Conclusión(es): Las principales, incluyendo las aplicaciones clínicas resultantes. Para los artículos de Revisión el resumen estructurado debe organizarse de la siguiente manera: a) Propósito: El objetivo principal de la revisión; b) Obtención de los datos; resumen sucinto de la forma en que se obtuvo la información; c) Selección de los estudios: El número de los estudios (artículos) seleccionados para la revisión, cómo y por qué lo fueron; d) Extracción de los datos: Método empleado para obtener los datos del resumen y cómo fueron organizados; e) Resultados de la síntesis de los datos: Los principales; f) Conclusiones: Las principales, incluyendo su aplicación potencial y la necesidad de nuevas investigaciones sobre el tema. A continuación proporcione, e identifique como tales, 3 a 5 palabras clave o frases cortas que faciliten la «indización» cruzada del artículo y que puedan publicarse con el resumen. Utilice los términos que aparecen en la lista de «Medical Subject Headings» (MeSH) del Index Medicus para el Abstract, para el resumen en español debe consultarse el índice de Descriptores de Ciencias de la Salud (DECS) del índice Bibliomex Salud. Texto El texto de los artículos originales o experimentales se divide en las siguientes secciones: Introducción. En ella indique el propósito del artículo, resuma los fundamentos del estudio, proporcione sólo las referencias estrictamente pertinentes y no haga una revisión extensa del artículo. No incluya datos o conclusiones del trabajo que está siendo descrito. Material y métodos: Describa claramente el método de selección usado para los sujetos de observación o experimentales (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo los controles). Describa los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante en paréntesis) y procedimientos con suficientes detalles de tal manera que otros puedan reproducir los resultados. Proporcione las referencias de los métodos ya establecidos, incluyendo los estadísticos (ver más adelante); proporcione las referencias y una breve descripción de los métodos que ya han sido publicados pero que no son muy conocidos, describa los métodos que sean nuevos o aquellos que hayan sido modificados sustancialmente, proporcione las razones de su uso, y evalúe sus limitaciones. Identifique con precisión todos los fármacos o sustancias químicas empleadas, incluyendo el nombre genérico, la dosis y la vía de administración. Ética. Al informar sobre experimentos hechos en sujetos humanos indique si los procedimientos utilizados fueron acordes a las normas éticas establecidas por el comité de ética encargado de dictaminar sobre la experimentación en seres humanos (regional o institucional), o con las normas establecidas en la Declaración de Helsinki en 1975, y revisadas en 1983, o el acuerdo al respecto, de la Secretaría del Gobierno mexicano, publicado en el Diario Oficial del día martes 26 de enero de 1982, páginas 16 y 17. No use los nombres o iniciales de los pacientes, o número del hospital, en 59 Instrucciones para los autores especial en el material de ilustración. Al describir experimentos en animales indique si se siguieron los lineamientos establecidos por la institución o por el Consejo Nacional de Investigación, o cualquier ley nacional sobre el cuidado y uso de animales de laboratorio. Normatividad para publicación de casos clínicos 1. Que el tema del caso clínico no haya sido motivo de publicación previa en Cirujano General. 2. Que se trate de un padecimiento de baja frecuencia, que explore aspectos novedosos de presentación, de diagnóstico o de tratamiento. 3. Que represente dificultad diagnóstica y/o terapéutica. 4. Que la revisión bibliográfica abarque los últimos 5 años de la literatura nacional e internacional. 5. De no encontrar antecedentes bibliográficos en la literatura nacional, citar las fuentes consultadas (índices y/o bases de datos). Estadística. Describa los métodos estadísticos utilizados con suficiente detalle que le permitan a un lector conocer el tema, que tenga acceso a los datos principales, verificar los resultados descritos. Cuando sea posible cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores adecuados de margen de error o de incertidumbre (tales como intervalos de confianza). Evite apoyarse exclusivamente en pruebas estadísticas de hipótesis, tales como el uso de P, que no proporcione suficiente información cuantitativa. Discuta la elegibilidad de los sujetos experimentales e indique si fueron elegidos al azar o no. Describa los métodos y los resultados positivos obtenidos con pruebas «doble ciego». Informe sobre las complicaciones del tratamiento que hayan surgido. Proporcione el número de observaciones (por ejemplo, la deserción de pacientes en pruebas clínicas). Las referencias hechas al diseño del estudio o a los métodos estadísticos deben aludir preferiblemente a trabajos clásicos (indicando el número de páginas) y no a los trabajos originales y donde se publicaron originalmente. Especifique cualquier programa de computación de uso general que haya empleado. Incluya una descripción general de los métodos estadísticos en la sección de métodos. Al resumir los datos, en la sección de resultados, especifique los métodos estadísticos necesarios para explicar el argumento del trabajo y darle soporte. Haga uso de gráficas en lugar de cuadros con numerosos datos, no duplique los datos en gráficas y cuadros. Evite el uso no técnico de términos técnicos de estadística, tales como «el azar», «normal», «significativo», «correlaciones» y «muestras». Defina los términos estadísticos, las abreviaturas y los símbolos. Resultados. Presente sus resultados en una secuencia lógica, tanto en el texto como en los cuadros e ilustraciones. No repita en el texto los datos presentados en los cuadros o ilustraciones, enfatice o resuma sólo las observaciones importantes. Discusión. Enfatice los aspectos nuevos o importantes del estudio y las conclusiones que puedan sacarse de ello. No repita en detalle los datos y otra información dada en introducción o en los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de los hallazgos y sus limitaciones, incluyendo implicaciones para futuras investigaciones. Relacione las observaciones con otros estudios relevantes. Concatene las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite declaraciones no calificadas o conclusiones que no estén completamente apoyadas en los datos obtenidos. Evite reclamar prioridad y aludir a trabajos que no han sido terminados. Establezca nuevas hipótesis cuando se justifiquen, pero claramente indique su calidad hipotética. Pueden incluirse recomendaciones cuando vengan al caso. Los casos clínicos comprenderán las siguientes secciones: breve introducción en la que se exponga los antecedentes y la trascendencia del caso, descripción del caso en cuestión con apoyos para-clínicos, discusión y conclusión. Referencias Numere las referencias en forma consecutiva según el orden de aparición en el texto. Identifique las referencias en el texto, cuadro y leyendas de las ilustraciones mediante números arábigos, medio espacio arriba de la línea del texto. Las referencias que sólo sean citadas en los cuadros o en las leyendas de las ilustraciones deberán numerarse de acuerdo a la secuencia establecida por la primera identificación en el texto del cuadro o figura en particular. 60 Los títulos de las revistas deben abreviarse de acuerdo al Index Medicus, publicado por la U.S. National Library of Medicine, para ello consulte la lista de revistas indizadas en dicha publicación y que se edita anualmente en el número de enero de Index Medicus. Evite el uso de resúmenes con referencias; las «observaciones no publicadas» y «las comunicaciones personales» no pueden usarse como referencia. Aunque las referencias a comunicaciones escritas, no orales, pueden ser incluidas en el texto dentro de los paréntesis. Pueden incluirse en las referencias los trabajos aceptados, pero aún sin publicar, identifique la revista agregando «en prensa». La información de manuscritos enviados pero aún no aceptados para publicación deberá ser citada en el texto como «observaciones no publicadas» en paréntesis. Enliste a todos los autores del artículo si su número no excede de seis, si son siete o más únicamente enliste a los seis primeros y anote la expresión «et al» al final del sexto. 1. Cuando se trate de autores anglosajones, o de otro idioma que no sea el español, se estructurará así: Apellido completo, seguido de las iniciales, en mayúsculas, del nombre propio de cada uno de los autores. Titulo del artículo, respetando el idioma original sin traducirlo, Nombre de la revista empleando la abreviatura internacional aceptada para ello. Año; volumen; página inicialpágina final, Ej. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH: Kidney transplantation between seven pairs of identical twins. Ann Surg 1958; 148: 343-59. 2. Cuando sean autores latinos, se hará de la siguiente forma: Primero y segundo apellidos escritos en forma completa, seguido de la(s) inicial(es) del nombre(es), Título del artículo, Nombre de la revista empleando la abreviatura internacional aceptada para ella, Año; volumen; página inicial-página final; Ej. Tapia Jurado J, Murguía Corral R, García Correa G, Villazón Salum S, Arringa Díaz G, Ramírez Arellano AL, et al. Intestino corto. Experiencia y tratamiento médico quirúrgico actual. Cir Gen 1997; 19: 20-6. 3. Cuando los autores sean latinos y su primer apellido esté unido al segundo mediante un guión, no suprimir éste al redactar la cita; Ej. López-Neblina F, Páez-Rollys AJ, García-Criado FJ, Misawa J, Toledo-Pereyra LH. El óxido nítrico exógeno previene el rodamiento y la adhesión leucocitaria en isquemia mesentérica en la rata. Cir Gen 1995; 17: 90-3. Cuando el artículo está escrito en otro idioma, debe mantenerse su escritura en el idioma original, sin traducir el título, si la referencia no fue consultada personalmente, sino tomada de otro artículo o un libro debe indicarse la fuente, por ejemplo: Hirschprung H, Stuhltragheit Neugeborener in Folge von Dilation und Hypertrophic des Colon. Jahrb Kindech 1888; 27:1. Citado en: Martin LW, Torres AM. Enfermedad de Hirschprung. Clin Quir NA 1985; 5: 1205-14. Si la referencia proviene de un libro el orden de la cita será el siguiente: Apellido del primer autor seguido de sus iniciales correspondientes a su segundo apellido y su nombre, título del libro y subtítulos si los hubiere, número de edición, casa editorial, ciudad, año y página inicial. Por ejemplo: Velázquez JL. Redacción del escrito médico. 2a, edición, Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México Federico Gómez, México, D.F., 1989. Cuando se trate de un capítulo de libro, la referencia debe organizarse de la siguiente forma: Apellido completo del autor, seguido por las iniciales del segundo apellido y el nombre, título del capítulo. Nombre(s) del autor(es) del libro citado, título de éste, número de edición, editorial, ciudad, año y página inicial. Un ejemplo sería el siguiente: Vargas VF, Causalidad y factor de riego. En: Altamirano ML, Cano VF. Epidemiología clínica. Facultad de Medicina, UNAM, México, D.F., 1989, 109. Cuadros Mecanografíe o imprima cada cuadro a doble espacio en hojas separadas. No envíe los cuadros como fotografías. Numere los cuadros en forma consecutiva de acuerdo a su aparición en el texto y provea cada cuadro con un título breve. Las explicaciones deberán ir como pie de cuadro y no en el encabezado. Explique en forma de pies de cuadros todas las abreviaturas que no sean de uso común. Para los pies de cuadro utilice los siguientes símbolos. *, +, $, &, **, ++. Identifique las medidas estadísticas de las variaciones tales como desviación estándar y error estándar de la media. No use líneas horizontales o verticales. Asegúrese de que cada cuadro sea citado en Cirujano General Instrucciones para los autores el texto y numere progresivamente los cuadros empleando para ellos números romanos. Figuras e ilustraciones Las figuras deben ser realizadas y fotografiadas profesionalmente: las leyendas o letreros hechos a mano no se aceptan. En lugar de los originales de los dibujos, radiografías o de cualquier otro material, envíe impresiones nítidas, en blanco y negro sobre papel brillante, de aproximadamente 127 x 173 mm, pero no mayores de 203 x 254 mm. Las letras, números y símbolos deben ser claros y distribuidos uniformemente y de tamaño suficiente para que al ser reducidos para su publicación sean aún legibles. Los títulos y las explicaciones detalladas deben ir en las leyendas de las ilustraciones, no en las ilustraciones en sí. Numere en orden progresivo de aparición en el texto cada figura, utilizando para ellos números arábigos. Cada figura debe identificarse en el reverso con el número de la figura, el nombre del autor, la fecha que indique la parte superior de la fotografía: todo ello en la etiqueta autoadherible que se aplicará en el reverso de la fotografía, por lo tanto, no escriba en el reverso de las fotografías, ni las raye o arrugue usando clips. No doble las figuras ni las monte en un cartón o cartulina, deposítelas en un sobre, mismo que identificará con el nombre completo del autor. Si se emplean fotografías de personas, éstas no deben ser identificadas o debe acompañarse del permiso por escrito para que la fotografía sea usada. Si la figura ha sido publicada, reconozca la fuente original y acompáñela del permiso escrito del poseedor del derecho para reproducir el material. Las fotografías a color solamente serán aceptadas si el autor cubre el costo de impresión en la revista. La revista únicamente acepta un máximo de seis (6) fotografías por artículo. El texto explicativo de cada figura debe anotarse en una hoja por separado, señalando claramente a que figura corresponde cada leyenda. Cuando use símbolos, flechas, números o letras para identificar partes de la ilustración, identifique cada una de las marcas y explíquelas en el texto de la leyenda. Aclare la escala interna e identifique los métodos de tinción utilizados en las micrografías, éstas deben llevar sus marcadores internos. Consentimiento para tomar y publicar fotografías clínicas Paciente o sujeto: (nombre, con letra de molde o a máquina) Lugar: (con letra de molde o a máquina) Por medio de la presente autorizo «Nombre de la Institución» para que permita que «Nombre de Fotógrafo»: (con letra de molde o a máquina) y/o Nombre del médico o investigador: (con letra de molde o a máquina) me fotografíe en relación con mi presencia en esta unidad médica/educativa/de investigación propiedad de u operada por «Nombre de la Institución» y doy mi consentimiento para: [a]que los negativos o impresiones de estas fotografías puedan ser vistas por otros con el fin de promover mi propia salud y bienestar, para propósitos de diagnósticos, tratamiento, o registros médicos, o en el interés del conocimiento médico o científico, de la educación o de la investigación. [b]que, a juicio de este médico o investigador, si la investigación, el conocimiento, la educación, o la ciencia se benefician de su uso, las fotografías y la información relacionada conmigo pueda ser publicada o re-publicada ya sea por separado o en conexión de una con la otra, en revistas o libros científicos ya sea por medios convencionales o electrónicos, o puedan ser exhibidas como parte de informes científicos, o puedan ser usadas para cualquier otro propósito que este médico o investigador considere apropiado, bajo el entendido de que cualquier publicación tal o uso involucre el mejor esfuerzo para enmascarar mi identidad y no podré ser identificado por mi nombre. Mediante el presente libero de toda responsabilidad a «nombre de la institución» y a todos sus agentes, asistentes, empleados, ya sea en su capacidad individual o por razones de su relación con «nombre de la institución» y renuncio a entablar quejas o demandas, así como por parte de cualesquiera otras personas que actúen en mi nombre o a Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 nombre de mi patrimonio o que puedan tener algo en contra de «nombre de la institución» o contra cualesquiera o todas las personas mencionadas anteriormente o sus sucesores basado en el consentimiento de permisos concedido aquí. Fecha: (letra de molde o a máquina) Firma: (pacientes o sujetos) (espacio para la firma) (escriba el nombre con letra de molde o a máquina). Firma (testigo) (espacio para la firma) (escriba el nombre con letra de molde o a máquina). Consentimiento a nombre de un menor: Yo (nosotros) certifico (amos) que soy (somos) el (los) padre (s) o la (s) legalmente designada (s) como el (los) mentor (es) del que suscribe este instrumento, un menor, y que Yo (nosotros) también doy (damos) mi (nuestro) consentimiento y doy (damos) mi (nuestra) autorización de acuerdo al contenido de este instrumento. Firma (Padre o Mentor) (espacio para la firma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina) Firma (Padre o Mentor) (espacio para la firma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina) Firma (Testigo) (espacio para la firma) (escriba el nombre en letra de molde o a máquina) Unidades de medición Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deben especificarse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en sus múltiples decimales. La temperatura debe indicarse en grados Celsius, las presiones sanguíneas en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o de química clínica deben expresarse en el sistema métrico del sistema internacional de unidades («SI Units»), para mayores informes consulta el artículo: Young DS. Implementation of SI Units for Clinical Laboratory Data. Style Specifications and Conversion Tables. Ann Intern Med 1987; 106: 114-29. Abreviaturas y símbolos Utilice sólo las abreviaturas de uso común. Evite el uso de abreviaturas en el título y en el resumen. El término completo que se representa con la abreviatura debe anteceder a ésta cuando se mencione por primera vez en el texto, excepto que sea una unidad de medida estándar. Envíos de manuscritos para publicación El autor deberá enviar un original y dos copias del manuscrito, de las fotografías e ilustraciones, deberá enviar un solo juego, este material deberá ser enviado en un sobre de papel manila, protegiéndolo con cartón, para evitar que se doblen las figuras durante el manejo por el correo. El manuscrito debe enviarse acompañado de una carta firmada por todos los coautores. Ésta debe incluir: a) información respecto a una publicación previa o por duplicado, o el envío de otra revista del trabajo o algunas de sus partes; b) la declaración respecto al apoyo financiero o cualquiera otra relación que pueda llevar a un conflicto de intereses; c) una declaración de que el nuanuscrito ha sido leído y aprobado por todos los coautores, que se han cumplido con los requisitos de autoría citados previamente, y que cada coautor considera que el manuscrito representa un trabajo honesto; y d) el nombre, dirección, número de teléfono y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia, quien será el encargado de comunicarse con los demás autores con respecto a revisiones y aceptación final de las pruebas. Manuscrito e imágenes en disquetes y CD-ROM Se aceptarán manuscritos en disquetes cuando hayan sido procesados en computadora en programa Word y ASCII, al enviar los disquetes los autores deberán: a) incluir una impresión de la versión en disquete; b) enviar en el disquete solamente la última versión del manuscrito; c) identificar claramente el nombre del archivo correspondiente; d) etiquetar el disquete con el formato del archivo y el correspondiente al manuscrito, y e) proporcionar la información correspondiente al hadware y software utilizados. Se aceptan trabajos enviados por correo electrónico. 61 Instrucciones para los autores Especificaciones de fotos enviadas en disquetes y CD-ROM Requisitos para cartas al editor 1. Si la fotografía es tamaño postal o mayor escanear al 200% y con resolución de 150 dpi. 2. Si se escanea una diapositiva o fotografía menor a tamaño postal debe ser al 300% y con resolución de 300 dpi. 3. Si incluyen textos que éstos sean legibles y si hay flechas o líneas que estén nítidas. 4. La extensión de los archivos debe ser JPG. 1. Su contenido deberá referirse a un artículo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos los dos últimos números. 2. No deberá duplicar información ya publicada o próxima a serlo. 3. Deberá tener una extensión máxima de 2 a 4 hojas, tamaño carta, a doble espacio; si se acompaña de referencias, éstas no excederán un total de cinco. 4. Debe acompañarse de un documento en el que el autor se responsabilice del contenido de la carta y autorice al editor a publicarla. 5. El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo de: El espacio disponible, respeto a terceras personas, apego a la ética profesional y consonancia con la política editorial de la revista. 6. Los textos no publicados se devolverán sólo a petición expresa del remitente. Reconocimientos En una hoja por separado el autor mencionará a qué personas o instituciones reconoce por el apoyo prestado o proporcionado, especificando: a) las contribuciones que deben ser reconocidas pero que no justifican una autoría, tales como el apoyo proporcionado por el jefe del departamento; b) reconocimiento al trabajo técnico; c) reconocimiento al apoyo financiero y material, especificando la naturaleza del apoyo; d) las relaciones financieras que puedan representar un conflicto de intereses. Las personas que han contribuido intelectualmente al artículo pero cuyas contribuciones no ameriten autoría pueden ser mencionadas describiendo las funciones que hayan realizado, por ejemplo: «asesor científico», «revisión crítica del protocolo de estudio», «recolección de datos», o «participación en estudios clínicos». Estas personas deben haber dado su consentimiento para ser nombradas y los autores son los responsable de obtener el permiso por escrito de las personas citadas en los agradecimientos, ya que los lectores pueden inferir su aprobación de los resultados y conclusiones, dicho permiso por escrito debe enviarse con el manuscrito al editor. CIRUJANO GENERAL. Cuenta con las siguientes secciones, cuya extensión en paginas se señala entre paréntesis: Artículos originales (entre 12 y 16 páginas tamaño carta a doble espacio); artículos de revisión (entre 10 y 12 páginas); casos clínicos (entre 8 y 10 páginas); editorial (entre 4 y 6 páginas); historia de la cirugía (entre 8 y 10 páginas); técnica quirúrgica o como lo hago yo (entre 8 ó 10 páginas) resúmenes selectos de la bibliografía (2 páginas); los libros de cirugía y la referencia histórica (entre 2 y 4 páginas), cartas al editor (2 a 4 páginas). 62 Los trabajos deben enviarse a: Cirujano General (Editor) Calz. General Anaya No. 330 Col. Del Carmen Coyoacán 04100 México, D.F. Tels. 5658-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17 Fax: 5658-21-93 E-mail: [email protected] [email protected] Todos los trabajos recibidos y publicados pasan a ser propiedad de la revista, por lo tanto queda prohibida su reproducción total o parcial, conforme a la ley, sin la autorización escrita del Editor. Para información adicional en relación con los Requisitos Uniformes para el envío de manuscrito, remitimos a los autores a las siguientes publicaciones: Uniforn Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal, and supplemental statements from the International Committe of Medical Journal Editors, Secretariat Office, American Collage of Physicians, Independence Mall West, Sixth Strect at Race. Philadelphia, PA 19106-1572-Atn: Kathleen Case. Ann Intern Med. 1 de enero de 1993, Vol, 118, número 1:1-8, y N Engl J Med 1991; 324: 424-8. Cirujano General Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013 Requisitos para cartas al editor 1. Su contenido deberá referirse a un artículo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos los dos últimos números. 2. No deberá duplicar información ya publicada o próxima a serlo. 3. Deberá tener una extensión máxima de 2 a 4 hojas, tamaño carta, a doble espacio; si se acompaña de referencias, éstas no excederán un total de cinco. 4. Debe acompañarse de un documento en el que el autor se responsabilice del contenido de la carta y autorice al editor a publicarla. 5. El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo de: El espacio disponible, respeto a terceras personas, apego a la ética profesional y consonancia con la política editorial de la revista. 6. Los textos no publicados se devolverán sólo a petición expresa del remitente. Normatividad para publicación de casos clínicos 1. Que el tema del caso clínico no haya sido motivo de publicación previa en Cirujano General. 2. Que se trate de un padecimiento autóctono o de baja frecuencia, que explore aspectos novedosos de presentación, de diagnóstico o de tratamiento. 3. Que represente dificultad diagnóstica y/o terapéutica. 4. Que la revisión bibliográfica abarque los últimos 5 años de la literatura nacional e internacional. 5. De no encontrar antecedentes bibliográficos en la literatura nacional, citar las fuentes consultadas (índices y/o bases de datos). Enviar correspondencia al editor de la revista Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Calz. General Anaya No. 330 Col. Del Carmen Coyoacán, 04100, México, D.F. Tels. 5558-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17, 5658-24-92 Fax: 5658-21-93 [email protected] [email protected] Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013 63
© Copyright 2024