1. Bienes raíces

PROGRAMA DE ASISTENCIA A PESCADORES DEL TERRITORIO NACIONAL
Formulario para el Registro de Pescadores
N°
C.I. N°:
Nombre del jefe de Familia:
Carnet Indígena N°:
Nombre del cónyuge/pareja:
Fecha de Nac.
C.I. N°:
Fecha de Nac.
Carnet Indígena N°:
Ultimo grado aprobado por el jefe de
familia
(marque con x)
Actividad actual del jefe de
familia
(marque con x)
Primaria
Secundaria
Educación Terciaria
Ninguno
Pesca- Extracción
Acopio de Pescado
Venta de Pescado
Otros
Ingreso mensual de la familia
(en números)
Actividad actual del cónyuge, pareja
(marque con x)
Pesca –Extracción
Acopio de Pescado
Venta de Pescado
Otros
Entre los miembros del hogar vive alguna persona
(marque con x)
Titular:
Mujer embarazada
Mayor de 64 años
Enfermo crónico
Con discapacidad
Cónyuge:
UBICACIÓN Y DATOS DE LA VIVIENDA FAMILIAR
DEPARTAMENTO:
DISTRITO:
LOCALIDAD:
Tipo de Ocupación Vivienda
(marque con x)
Casa Propia
Alquilada
Cedida
Ocupación Provisoria
Con los padres
Con otros familiares
Otros
Bienes que posee en la vivienda
(marque con X y cantidad)
Televisor
Heladera
Congelador
Aire Acondicionado
Cocina a Gas
Cocina a Leña
Bicicleta
Motocicleta
Camioneta
Otros
PROAP TN
Cantidad de piezas
Materiales Predominante en la Pared Materia Predominante en el techo
(Marque con X )
Ladrillo
Eternit
Madera
Paja
Adobe- Tacuarilla
Zinc
Plástico-Cartón
Teja
Otros
Madera/plásticos
Otros
Elementos que posee (marque con X y cantidad)
Balanzas
Sierras
Espineles
Mallones
Redes
Canoa a remo
Canoa con motor
Lancha con motor
Freezer
Otros (especificar)
PROGRAMA DE ASISTENCIA A PESCADORES DEL TERRITORIO NACIONAL
Datos de la Familia
Nº
Detalle de las personas que viven en el hogar
Parentesco
N° de Cédula
Edad
Actividad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dirección especificar un croquis de la vivienda:
DECLARACIÓN: Bajo declaración jurada declaro que la información proporcionada es real y autorizo que sea verificada.
FIRMA:--------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------Nombre y Apellido
N° de Cédula
N° de Teléfono
PROAP TN