1. Healthcare

7. Tratamientos
Cuando se diagnostica adecuadamente, el trastorno bipolar puede tratarse. Con una medicación correcta,
las personas con la enfermedad pueden comportarse con normalidad, tener vidas productivas, hablar de
terapia y apoyo social. Los individ uos con trastorno bipolar sufren de un gran estigma que puede afectar a
su situación laboral, relaciones interpersonales y su calidad de vida general. Además, si se deja sin tratar,
el trastorno bipolar tiende a empeorar y los pacientes sufren un increment o en la frecuencia y gravedad de
los episodios de manía y depresión. Las personas con trastorno bipolar pueden requerir hospitalización lo
que posibilita el retorno a una conducta y funcionamiento normales 18.
Tras la realización del diagnóstico clínico, p ara la instauración de un tratamiento, se han de valorar el
número de episodios previos, la duración media, la gravedad y las consecuencias de los mismos, la
duración media de los intervalos entre episodios, el periodo transcurrido desde el último episodio de
manía o depresión, la respuesta a tratamientos previos, el grado de función psicosocial y la sintomatología
entre los episodios de la enfermedad19.
El acercamiento farmacológico es la primera línea de tratamiento pero deben considerarse otros recursos
terapéuticos. Los objetivos del tratamiento son la reducción de la frecuencia, intensidad y consecuencias
de los episodios y la mejoría del funcionamiento psicosocial19 (Tabla 5). Es importante valorar la
comorbilidad psiquiátrica, bastante frecuente, y los periodos “intercrisis” en los que puede ser necesaria
alguna medicación.
Tabla 5. Principios fundamentales para el tratamiento psiquiátrico del trastorno bipolar (APA, 1994)19
Establecimiento y mantenimiento de una alianza terapéutica
Vigilancia del estado psiquiátrico del paciente
Educación sanitaria del paciente respecto al trastorno bipolar
Potenciación del cumplimiento terapéutico
Fomento de patrones regulares de actividad y vigilancia
Fomento del conocimiento de los efectos psicosociales del trastorno bipolar y la adaptación a los
mismos
Identificación precoz de los episodios
Reducción de la morbilidad y secuelas del trastorno bipolar
El tratamiento consigue disminuir las tasas de mortalidad por suicidio del trastorno bipolar que, sin incluir
otras causas como la cardiovascular o la metabólica, se sitúa entre un 10-20% 5.
El pronóstico del trastorno bipolar y la comorbilidad asociada ha mejorado con los tratamientos actuales.
El tratamiento farmacológico es el eje central, diferenciando las fases agudas (manías, hipomanías,
depresiones y fases mixtas) del mantenimiento para prevenir las recaídas o atenuar su gravedad6.
7.1. Tratamiento farmacológico
El trastorno bipolar sigue siendo una enfermedad difícil de tratar. Los eutimizantes cl ásicos
(estabilizadores del ánimo) han sido litio, carbamacepina y valproato. En los últimos años, las
aportaciones más relevantes al arsenal terapéutico son los antipsicóticos atípicos y los nuevos
anticonvulsivos (anticomiciales).
a. Tratamiento agudo de los episodios maniacos
El objetivo es la estabilización del ánimo junto con estrategias coadyuvantes en función de que la
situación clínica lo requiera. El tratamiento agudo de un episodio maniaco se basa en el empleo de un
fármaco estabilizador del ánimo (eutimizante) en monoterapia o combinado con antipsicóticos o
benzodiacepinas como coadyuvantes para controlar síntomas específicos. Los eutimizantes más
conocidos son litio, carbamacepina y valproato cuya eficacia en el tratamiento agudo de los episodios
maniacos ha sido probada en ensayos clínicos.
Litio:
Sigue siendo el tratamiento de primera línea y el patrón estándar con el que se comparan otras alternativas
terapéuticas. En Europa es el tratamiento de elección en el episodio maniaco. Sin embargo, en Estados
Unidos se utiliza para la manía clásica eufórica o expansiva y valproato o carbamacepina en los cuadros
disfóricos, mixtos o rápidamente ciclícos.
En monoterapia, no es tan rápido en eficacia como otros antimaniacos para el control de los episodios
maniacos debido a su tiempo de latencia de respuesta. Necesita dos o tres semanas para ser eficaz por lo
que es habitual complementar esta medicación con antipsicóticos o benzodiacepinas. Éstas son más
seguras pero los antipsicóticos están más estudiados 6 .
El grado de respuesta al litio es del 80-90% para las manías clásicas mientras que las manías mixtas
responden en un 30-40% y en el caso de los pacientes cicladores rápidos del 20-30% según los casos.
Carbamacepina:
Entre el 50-60% de los pacientes maniacos responden aceptablemente a este fármaco. Es un medicamento
de primera elección en aquellos pacientes que no toleran o no responden adecuadamente al litio,
cicladores rápidos, sintomatología mixta y en un subgrupo de pacientes con episodios maniacos de inicio
precoz y sin historia familiar. La utilización conjunta de carbamacepina y litio ofrece resultados
superiores que aquella en monoterapia.
Respecto a los antipsicóticos, su eficacia es similar en manías agudas y, aunque el inicio de su actuación
es más lento, tienen menos efectos secundarios y toxicidad.
Valproato:
Es el anticomicial de elección en Estados Unidos. Los porcentajes de respuesta antimaniaca son del 5560%. Parece ser más eficaz que el litio en los pacientes con una manía mixta, aunque su eficacia en
comparación con el litio disminuye en el caso de manía clásica.
El enfoque terapéutico es siempre individualizado. Como respuesta global, no hay diferencias
significativas entre litio, carbamacepina y valproato pero sí las hay en pacientes específicos.
Antipsicóticos atípicos:
Los antipsicóticos atípicos se utilizan cada vez con más frecuencia para el control rápido de la conducta,
la hiperactividad y en cuadros maniacos delirantes. Parecen más seguros que los convencionales en el
control de síntomas maniacos.
Olanzapina, risperidona, quetiapina, clozapina y ziprasidona son algunos de fármacos que han
demostrado eficacia en diversos estudios tanto en monoterapia como en terapia coadyuvante. Olanzapina
tiene un efecto antimaniaco, y no sólo antipsicótico, en pacientes con manía aguda. Diversos estudios han
demostrado su eficacia en monoterapia comparado con placebo o con
haloperidol, litio y valproato20.
En la actualidad, el uso de olanzapina está aprobado tanto en la Unión Europea y como en Estados Unidos
para el tratamiento a corto plazo de los episodios maniacos moderados o severos. También está indicado
para la prevención de las recurrencias en trastorno bipolar en pacientes cuyos episodios maniacos han
respondido favorab lemente al tratamiento con olanzapina.
Tratamientos coadyuvantes:
El tratamiento combinado con diferentes antimaniacos o eutimizantes continúa siendo una alternativa de
segunda línea en pacientes refractarios al uso de un solo medicamento o en aquellos con manía mixta o
cicladores rápidos. Sin embargo, tiene inconvenientes a valorar cuidadosamente antes de su elección
como son las interacciones entre medicamentos, la menor tolerabilidad y el mayor coste del tratamiento.
Se han utilizado los antipsicóticos clásicos (tipo haloperidol) como tratamientos coadyuvantes pero el
perfil de efectos secundarios y la inducción de episodios depresivos limitan su uso. Su uso debe evaluarse
sobre la base de efectos adversos de tipo cardiovascular y extrapiramidal.
Combinados con antipsicóticos atípicos se han publicado resultados favorables en pacientes con respuesta
parcial en algunos estudios doble ciego y estudios abiertos: olanzapina, risperidona, haloperidol y
quetiapina más litio y valproato y carbamacepina más litio y valproato20.
En pacientes maniacos agitados, olanzapina intramuscular demostró su utilidad en comparación con
placebo y dosis bajas de lorazepam intramuscular 21. Olanzapina y risperidona tienen indicación aprobada
en trastorno bipolar, en monoterap ia en manía el primero y como coadyuvante el segundo.
Las benzodiacepinas, especialmente las de alta potencia como el clonacepam, se usan en coadyuvancia
cuando se requiere una sedación rápida.
La terapia electroconvulsiva (TEC) está indicada cuando se necesita una respuesta rápida, el paciente no
ha respondido satisfactoriamente o no se pueden utilizar tratamientos farmacológicos. La tasa de
respuesta según diferentes trabajos es del 82% y del 52% si se consideran sólo los pacientes resistentes al
tratamiento con eutimizantes 22.
Anticonvulsivos (anticomiciales) de última generación:
La aparición de estos fármacos ha generado nuevas expectativas en el tratamiento del trastorno bipolar.
Gabapentina, lamotrigina, topiramato y oxcarbacepina obtienen los mejores resultados. De ellos, el más
eficaz parece ser topiramato.
Oxcarbacepina es un metabolito de la carbamacepina, con acción semejante y menor toxicidad, aunque en
los últimos años no se han publicado muchos trabajos que avalen los resultados iniciales.
b. Tratamiento de los episodios depresivos
Hay pocos estudios controlados sobre el tratamiento de la depresión bipolar y prácticamente ninguno en
bipolares tipo II. La elección del tratamiento depende fundamentalmente de la gravedad del episodio.
El diagnóstico del paciente bipolar deprimido pasa por una evaluación clínica previa donde se conozcan
las características del episodio, la evolución del trastorno desde el primer episodio afectivo, la respuesta
anterior a fármacos, el grado de cumplimiento terapéutico y la existencia o no de comorbilidades. En los
episodios depresivos es imprescindible reducir o suprimir el antipsicótico convencional si se estuviera
administrando para que no interfiera en los síntomas.
Litio:
Es el fármaco con más evidencia contrastada de su eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar, con
una tasa de respuesta cercana al 80%, y también en la prevención de la recurrencia de nuevos episodios
depresivos. El grado de respuesta al litio es doble en depresiones bipolares que en unipolares.
Litio, carbamacepina y valproato son más efectivos en la manía que en la depresión.
Antidepresivos:
Los antidepresivos deben usarse con precaución en el trastorno bipolar. Es la segunda opción de
tratamiento en caso de respuesta parcial a la optimización de las dosis del eutimizante 23. Aunque la
depresión bipolar puede responder bien a ellos, puede haber diferencias a nivel de efectos secundarios y
en la evolución global del paciente.
Prácticamente todos los antidepresivos tricíclicos han sido relacionados con un efecto conocido como
switch; es decir, la aparición de un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto durante el tratamiento agudo
de la depresión bipolar, especialmente si se administran en monoterapia24.
Anticonvulsivos (anticomiciales):
El único anticonvulsivo que ha demostrado hasta el momento resultados consistentes en el control de la
depresión bipolar tipo I como monoterapia es la lamotrigina25.
Pacientes refractarios:
En caso de refractariedad a la adición de un antidepresivo, los IMAO a dosis altas o la terapia
electroconvulsiva (TEC) se consideran primera alternativa. En algunos casos, resulta necesario añadir un
eutimizante.
c. Tratamiento de los episodios mixtos
La presencia de episodios afectivos mixtos o un patrón de ciclado rápido suele ir acompañado por una
pobre respuesta al litio.
La prevalencia de los episodios mixtos oscila entre el 15% y el 70% en función del criterio diagnóstico y
constituyen el 20-40% de los episodios maniacos. Se asocian a una evolución peor, con un riesgo de
suicidio mayor, una recuperación más lenta y un mayor número de hospitalizaciones y riesgo de recaídas.
En pacientes con manía mixta, el valproato, en monoterapia o en combinación, ha demostrado tener una
eficacia mayor que la carbamacepina o el litio26 . Estudios recientes han señalado que la olanzapina es tan
eficaz como el valproato en este tipo de pacientes 27.
El litio no es eficaz para el 82% de los pacientes cicladores rápidos. Se han reportado algunos resultados
satisfactorios con carbamacepina sola o asociada a litio, valproato, risperidona, olanzapina y quetiapina20.
d. Tratamiento de mantenimiento
Las tasas de recurrencia de los pacientes con diagnóstico bipolar son altas (70-90%) y más de la mitad
aparecen en el primer año tras el diagnóstico. Por este motivo es tan importante el tratamiento de
mantenimiento, que está indicado cuando se han producido dos episodios maniacos, o incluso tras uno si
éste ha sido suficientemente grave o hay antecedentes familiares y persist en síntomas residuales
significativos. En el trastorno bipolar tipo II, el tratamiento profiláctico está indicado después de tres
episodios hipomaniacos, si los antidepresivos aumentan el estado de ánimo, si hay depresiones frecuentes
o antecedentes familiares de trastorno bipolar tipo I.
Se basa en los fármacos eutimizantes clásicos: litio, carbamacepina y valproato, y los nuevos
eutimizantes.
La elección de la terapia de mantenimiento, ya sea en monoterapia o en combinación, debe ser
individualizada sobre la base de los riesgos/beneficios, la evaluación clínica, las características del
paciente y la experiencia del psiquiatra con los fármacos elegidos.
Litio:
Es el fármaco de elección en la profilaxis del trastorno bipolar. Los datos de eficacia en la reducción de la
frecuencia, duración e intensidad de los episodios maniacos y depresivos son del 40% de los pacientes.
Una de las limitaciones de la terapia profiláctica con este fármaco es el elevado índice de abandonos del
tratamiento. Sin embargo, está demostrado que el mantenimiento del litio proporciona notables
disminuciones a largo plazo de la morbilidad depresiva y maniaca en los trastornos tipo I y II cuando se
inicia precozmente el tratamiento6 .
Carbamacepina y valproato:
Parecen ser más eficaces en combinación con litio en la terapia de mantenimiento. Comparado con
valproato, y con tasas similares de hospitalizaciones y de recurrencias, los pacientes con carbamacepina
muestran mejores tasas de cumplimiento y tolerabilidad y mejores niveles de profilaxis cuando los
síntomas psicóticos son incongruentes con el episodio afectivo28 .
Olanzapina:
Varios estudios demuestran los datos favorables de este fármaco. Comparado con placebo, olanzapina
tiene mejores tasas de remisión de los síntomas maniacos, recurrencias y de hospitalizaciones29. En
pacientes con episodio previo de manía, olanzapina tiene una tasa de mayor de remisión que valproato30.
Olanzapina también es superior a litio en la prevención de recurrencias maniacas aunque no hay
diferencias en la prevención de las depresivas31 .
Terapia de combinación:
Las estrategias de combinación son bastantes habituales debido a las tasas de respuesta de los distintos
fármacos y la existencia de subtipos clínicos resistentes a los tratamientos convencionales (mixtos, ciclos
rápidos). La combinación de carbamacepina y litio es segura y eficaz, especialmente en pacientes con
ciclos rápidos. Litio y valproato son más eficaces en los pacientes con ciclos rápidos o episodios mixtos y
son los reguladores del ánimo mejor tolerados a largo plazo.
El uso en combinación de olanzapina con litio o con valproato permite mantener a los pacientes libres de
síntomas maniacos más tiempo que el litio o el valproato solos 32.
En la práctica clínica se utilizan otras combinaciones de las que aún hay pocos estudios publicados, sobre
todo con fármacos de reciente aparición.
7.2. Tratamiento no farmacológico
La farmacoterapia es el eje central del tratamiento del paciente bipolar pero las intervenciones no
farmacológicas tienen un gran papel adyuvante, especialmente al poder influir en las variables que se
relacionan con las recaídas así como mejorar la función entre episodios y aportar ayuda y perspectiva al
paciente y la familia33 .
Las intervenciones más utilizadas son la psicoterapia de apoyo, la psicoeducación, las medidas
psicosociales y psicoterapias específicas como el tratamiento cognitivo-conductual o familiares.
Un factor clave es una buena alianza terapéutica entre el paciente y su médico que, al fomentar la
conciencia de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento, puede disminuir las consecuencias del
episodio maniaco y evitar ingresos hospitalarios. La vigilancia del estado psicopatológico del paciente,
tanto por parte de su médico como por sus familiares o las personas de su entorno, es esencial34.
En el tratamiento integral del enfermo bipolar es necesaria su educación y la de su entorno aportando
información sobre los riesgos y beneficios y buscando el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Es
necesario también informar de la importancia del patrón de actividades y sueño regular, evitar el consumo
de sustancias tóxicas y el manejo del estrés. 3:
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Autoobservación: Es lo más importante para prevenir recaídas. Cualquier alteración de las
costumbres puede ser una señal de aviso.
Dormir cada día ocho o nueve horas: Menos de siete horas tiene riesgo de presentar una de
manía o hipomanía; más de nueve de un episodio depresivo.
No consumir tóxicos: Las drogas de cualquier tipo puede conducir a una descompensación, el
alcohol a la aparición de nuevos episodios y aumentar la ansiedad; el café puede provocar
insomnio.
Someterse a regímenes rigurosos: Es importante no provocar estados de ansiedad o irritabilidad
por el apetito ni alterar los equilibrios hormonales y metabólicos.
Escuchar a las personas de confianza: Familiares o amigos pueden servir de punto de referencia
para tomar conciencia de lo que puede ser el inicio de una nueva recaída y acudir al psiquiatra.
Tomar correctamente la medicación: Además del riesgo de recaída por el abandono brusco, éste
puede conllevar un aumento de la resistencia al fármaco.
Relatar al médico todos los síntomas: Son las pistas más eficaces para el psiquiatra que controla
al paciente.
Adquirir regularidad en los hábitos: La estabilidad general de la persona lleva a la estabilidad en
el sueño, la alimentación y cualquier otra actividad.
Huir del estrés: Realizar actividades que rebajen la tensión y relativizar los problemas.
No enfrentarse a la enfermedad: Es necesario convivir con ella y aceptar que existe pero que el
individuo es mucho más que ella.
Los objetivos de la psicoeducación en el trastorno bipolar son la desestigmatización, la mejora del apoyo
social y familiar, la prevención de complicaciones y la educación del estilo de vida, intentando reducir la
morbilidad y las secuelas del trastorno a través del cumplimiento terapéutico35.
Para evita la gravedad de las recaídas, resulta vitaal que la familia y el entorno del paciente aprendan a
detectar precozmente los síntomas 3: un aumento brusco del nivel de actividad, de la irritabilidad, de la
productividad verbal con impulsividad manifiesta o constantes cambios de tema, alteraciones en el sueño,
aparición repentina de nuevos intereses y proyectos y cambios en el estado de ánim o, sobre todo si no
están relacionados con razones concretas.