1. Bienes raíces

Nº DE REGISTRO_________________
FECHA_________________________
EXCMO. AYUNTAMIENTO DE CÁDIZ
XXXVI CONCURSO DE BAILES POR
TANGUILLOS CARNAVALESCOS DE CÁDIZ
Patronato del COAC y
Fiestas del Carnaval
—————————
CARNAVAL 2015
RESPONSABLE:
C
D/Dª. ________________________________________________________________________________________
NOMBRE ARTÍSTICO ______________________________________________________
COMPONENTES:
Nº
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA NACIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CATEGORÍA
INFANTIL
JUVENIL
ADULTOS
MODALIDA
SOLISTA
PAREJA
GRUPO
MÚSICA
CD
GRUPO PROPIO
RONDALLA
VESTIDO
PICONERA/O
MARISCADOR/A
FLAMENCO/A
CÁDIZ _____ DE ________________ DE 2014
Fdo.:____________________________________
PATRONATO DEL CARNAVAL DE CADIZ
Excmo. Ayuntamiento de Cádiz
DOCUMENTO PARA LA INTERVENCIÓN
MUNICIPAL
TÍTULO AGRUPACIÓN (Opcional) ___________________________________________
NOMBRE DEL/LA REPRESENTANTE ________________________________________
MODALIDAD
__________________
CATEGORÍA _______________
Nº. REGISTRO
___________
NOTA IMPORTANTE:
Cada uno de los componentes firma el presente documento autorizando a el/la Representante a
percibir en nombre de todos los componentes la parte proporcional que le correspondería a cada uno,
en caso de obtener un premio en la presente edición del CONCURSO DE TANGUILLOS 2015.

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 19 de la ley Orgánica 15/1999, de Protección de
Datos de carácter personal, este Patronato le informa que los datos personales que se
obtengan mediante la cumplimentación de este impreso, van a ser incorporados para su
tratamiento en un fichero.
Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad la
participación en el CONCURSO DE TANGUILLOS. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley, ante este Patronato del
Carnaval.

En caso de participantes menores de edad, la autorización deberá ser firmada por uno de los
Tutores, adjuntando copia del Libro de Familia.
Asimismo, el/la Representante, deberá indicar los datos bancarios donde se le efectuará la transferencia
del premio, si lo obtuviera.
El/La Titular de la cuenta, deberá ser obligatoriamente, el/la Representante o en
su caso, nombre de la entidad jurídica.
1.- DATOS DEL/LA REPRESENTANTE O ENTIDAD JURÍDICA
CIF: ________________
Nombre o Entidad _____________________________________________________
Domicilio fiscal __________________________________________ Municipio _____________
Provincia ________________ Código Postal ________ Teléfonos ________________________
2.- ALTA DE DATOS BANCARIOS PARA PAGOS DE PREMIOS
Iban
Oficina
Sucursal
DC
Número de Cuenta
___ ___ ___ ___
___ ___ ___ ___
___ ___ ___ ___
___ ___
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
A CUMPLIMENTAR POR LA ENTIDAD DE CRÉDITO
Certifico, a petición de la persona reflejada en el apartado “1.- Datos del representante” y a efectos de
la domiciliación de los importes que a la misma le vaya a ordenar el PATRONATO DEL CARNAVAL DE
CADIZ, la existencia de la cuenta referenciada en el apartado “2.- Alta de datos bancarios” abierta a
nombre del titular que se refleja en el citado apartado “1.- Datos del/la Representante”.
(Sello de la Entidad Bancaria)
POR LA ENTIDAD DE BANCARIA
Fdo.: __________________________
Cádiz, _________ de ___________ de 2014
Firma del/la Representante
Fdo.: _____________________________
COMPONENTES (En caso de menores, deberá figurar el nombre, D.N.I y firmar del/la Tutor/a)
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Firma
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a
Participante
Tutor/a