1. Healthcare

HOJA DE INSCRIPCIÓN (3 PÁGINAS PP)
PARA GRUPOS, ENVIAR POR CORREO O ENTREGAR EN OFICINA ALIANZA DE AUTISMO
Nombre de evento: CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO ¡A TODO COLOR!
Categoría: ☐ 5K RELAX..SIN MARCADOR DE TIEMPO o
☐ 5K COMPETITIVO CON MARCADOR DE TIEMPO (CHIP)
Nombre:*_____________________
Inicial:________
Apellidos:*________________________________
Dirección:*______________________________________________
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Ciudad:*_____________________________
Estado:___________ Código Postal:*___________ País:*__________
Teléfono:*(###-###-####) ____________________
Fax: (###-###-####) ________________________
E-mail:*____________________________
Confirma tu E-mail:*__________________________
Sexo:*_____ Fecha de nacimiento:*(MM/DD/YYYY)_______________
Tipo de Inscripción:*
☐ Individual
☐ Unirme a un equipo existente: Nombre del Equipo __________
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☐ Crear un equipo nuevo – Sólo para los Capitanes de Equipos:
Nombre del Equipo ___________________________
* INFORMACIÓN REQUERIDA
COSTO DE LA INSCRIPCIÓN: $_____ Indique el costo basado en esta tabla:
FECHA DE PAGO CARRERA
COSTO/PP
Hasta 16 de noviembre
De 17 a 29 de noviembre
DIA DE CARRERA 30 de noviembre
$20.00
$22.00
$27.00
COSTO/PP
INC. CHIP
$23.00
$25.00
$30.00
CAMISA
Incluida Gratis
No incluida
No incluida
RECUERDA AÑADIR EL 7% DE IVU AL PAGO $____ + 7% = $_________
ESCOGE TU CAMISA (APLICA SÓLO HASTA 16 DE NOVIEMBRE):
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S - Short-Sleeved - White - CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO A TODO
COLOR!
w/ Registration
M - Short-Sleeved - White - CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO A TODO
COLOR!
w/ Registration
L - Short-Sleeved - White - CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO A TODO
COLOR!
w/ Registration
XL - Short-Sleeved - White - CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO A TODO
COLOR!
w/ Registration
XXL - Short-Sleeved - White - CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO A TODO
COLOR!
w/ Registration
3XL - Short-Sleeved - White - CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO A TODO
COLOR!
w/ Registration
Youth-XS - Short-Sleeved - White - SIZE 2-4 NIÑO CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL
AUTISMO A TODO COLOR!
w/ Registration
Youth-S - Short-Sleeved - White - SIZE 6-8 NIÑO CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL
AUTISMO A TODO COLOR!
w/ Registration
Youth-M - Short-Sleeved - White - SIZE 10-12 NIÑO CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL
AUTISMO A TODO COLOR!
w/ Registration
Youth-L - Short-Sleeved - White - SIZE 14-16 NIÑO CAMISA BLANCA 5K ¡CORRE O CAMINA POR EL
AUTISMO A TODO COLOR!
w/ Registration
DONATIVO – A ALIANZA DE AUTISMO DE PR
$________ (min. $5.00)
SU DONATIVO ES IMPORTANTE. SU PARTICIPACIÓN AYUDARÁ A LA CONCIENCIACIÓN DEL
AUTISMO PERO SU DONATIVO NOS DARÁ EL EMPUJE PARA LOGRAR AYUDAR A MÁS
FAMILIAS TOCADAS POR EL AUTISMO. ¡MUCHAS GRACIAS POR SU DONATIVO!
RELEVO/WAIVER
FAVOR LEER Y MARCAR EL CUADRADO DEBAJO/PLEASE READ THE FOLLOWING AND CHECK
THE BOX BELOW:
By checking the box below, you agree, warrant and covenant as follows:
I understand that participating in this event is potentially hazardous, and that I should not enter and participate unless I am medically able and properly trained. In consideration of the
acceptance of this entry, I assume full and complete responsibility for any injury or accident which may occur while I am traveling to or from the event, during the event, or while I am on the
premises of the event. I also am aware of and assume all risks associated with participating in this event, including but not limited to falls, contact with other participants, effect of weather,
traffic, and conditions of the road. I, for myself and my heirs and executors, hereby waive, release and forever discharge the event organizers, sponsors, promoters, AllSportCentral.com and
each of their agents, representatives, successors and assigns, and all other persons associated with the event, for my all liabilities, claims, actions, or damages that I may have against them
arising out of or in any way connected with my participation in this event. I understand that this waiver includes any claims, whether caused by negligence, the action or inaction of any of the
above parties, or otherwise.
I understand that the entry fee is non-refundable and non-transferable. I hereby grant full permission to any and all of the above parties to use any photographs, videotapes, motion pictures,
website images, recordings or any other record of this event.
1. Authority to Register and/or to Act as Agent. You represent and warrant to AllSportCentral.com, Inc. ("AllSportCentral") that you have full legal authority to complete this event registration
on AllSportCentral, including full authority to make use of the credit or debit card to which registration fees will be charged. In addition, if you are registering third parties, you represent and
warrant that you have been duly authorized to act as agent on behalf of such parties in performing this event registration. By proceeding with this event registration, you agree that the terms
of this Registration Agreement shall apply equally to you and to any third parties for whom you are acting as agent. Compliance with Children's Online Privacy Protection Act (COPPA). You
represent and warrant that, in compliance with COPPA, you are over thirteen (13) years of age, and that if you are registering a child under fourteen (14) years of age you are the parent of
such child, and do hereby consent to the collection of such child's personal information by AllSportCentral.
2. Limitation of Liability; Disclaimer of Warranties. AllSportCentral SHALL NOT BE LIABLE FOR ANY DIRECT, INDIRECT, INCIDENTAL, SPECIAL OR CONSEQUENTIAL DAMAGES,
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RESULTING FROM ANY GOODS OR SERVICES PURCHASED OR OBTAINED OR TRANSACTIONS ENTERED INTO THROUGH AllSportCentral OR (D) RESULTING FROM
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information. You understand and agree that any material and/or data downloaded or otherwise obtained through the use of the AllSportCentral sites is at your own discretion and risk and that
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3. Indemnification. You agree to indemnify and hold each of AllSportCentral and its officers and employees harmless from any claim or demand, including reasonable attorneys' fees, made
by any third party due to or arising out of your use of AllSportCentral or the violation of any term of this Liability Waiver or the AllSportCentral Terms of Service by you.
4. Applicable Law; Consent to Jurisdiction. The AllSportCentral sites (excluding linked sites) are controlled by AllSportCentral from its offices within the State of South Dakota, United States
of America. By completing this event registration, both you and AllSportCentral agree that the statutes and laws of the State of South Dakota, without regard to the conflict of laws principles
thereof, will apply to all matters relating to this event registration, this Liability Waiver, or other use of the AllSportCentral sites. You agree that exclusive jurisdiction for any dispute with
AllSportCentral resides in the courts of the State of South Dakota and you further agree and expressly consent to the exercise of personal jurisdiction in the courts of the State of South
Dakota in connection with any dispute including any claim involving AllSportCentral or its affiliates, subsidiaries, employees, contractors, officers, directors, telecommunication providers and
content providers.
5. Severability. If any provision of this Liability Waiver shall be unlawful, void, or for any reason unenforceable, then that provision shall be deemed severable from this Liability Waiver and
shall not affect the validity and enforceability of any remaining provisions.
_____________________
RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A LOS RESULTADOS Y FOTOGRAFÍAS y RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A
RECLAMACIONES.
ESTOY DE ACUERDO EN QUE TODA DECLARACIÓN, RENUNCIA DE DERECHOS, DESCARGO, CONVENIO, CONSENTIMIENTO Y PERMISO QUE YO OTORGUE POR MEDIO DE
LA PRESENTE ES OTORGADO A MI NOMBRE Y A NOMBRE DE TODOS MIS HIJOS MENORES DE EDAD O PERSONAS DE LAS QUE YO SOY TUTOR LEGAL Y QUE PARTICIPEN
O ESTÉN PRESENTES EN EL EVENTO.
Doy mi consentimiento y autorización a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. (ALIANZA), al Paseo de las Artes y al Municipio Autónomo de Caguas, sus afiliadas
y carreras, sus patrocinadores, incluyendo patrocinadores corporativos, sus sucesores, licenciatarios, y cesionarios el derecho irrevocable a utilizar, para cualquier propósito y sin
compensación, (i) toda fotografía, video-grabación, grabación de audio y demás grabaciones que se hagan de mi persona y mis acompañantes durante el curso de este evento (el “Evento”);
y los resultados de mi participación en este Evento (por ejemplo la hora de la carrera, mi nombre y mi número de participante).
Entiendo que (i) debo seguir en todo momento las Leyes de Tránsito del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y las directrices de las personas encargadas de esta caminata y/o carrera y
que por ninguna razón puedo separarme del grupo principal de la actividad; (ii) al dar mi consentimiento a estas disposiciones lo hago en consideración por permitírseme participar en este
Evento; (iii) puedo ser removido de esta competencia si no obedezco las reglas de este Evento; y (iv) participo voluntariamente en este Evento. Mi estado físico y de salud es bueno y yo soy
la única persona responsable por mi salud personal, mi seguridad, y de los bienes que son de mi propiedad. Reconozco que este evento es una actividad potencialmente peligrosa y por
medio de la presente asumo total responsabilidad por cualquier lesión o accidente o reacción alérgica QUE pueda ocurrir durante el transcurso de mi participación en este Evento
(INCLUYENDO, SIN LIMITAR, MIS ACTIVIDADES DE RECAUDACIÓN DE FONDOS asociadas con el evento) o mientras ME ENCUENTRE EN LAS INSTALACIONES DEL EVENTO
(COLECTIVAMENTE, “MI PARTICIPACIÓN”). ACTUANDO A MI PROPIO NOMBRE ASÍ COMO A NOMBRE DE MIS SUCESORES, FAMILIARES, ADMINISTRADORES, Y ALBACEAS
(COLECTIVAMENTE LOS “RENUNCIANTES”), POR ESTE MEDIO LIBERO DE LA FORMA MAS AMPLIA QUE PERMITA LA LEY, EXONERO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD Y
ME COMPROMETO A NO ENTABLAR ACCIÓN LEGAL ALGUNA CONTRA (I) LA ALIANZA DE AUTISMO Y DESÓRDENES RELACIONADOS DE P.R., INC. (ALIANZA) Y EL MUNICIPIO
AUTÓNOMO DE CAGUAS, A TODAS LAS DEMÁS COMPAÑÍAS AFILIADAS O QUE COLABORAN CON LA ALIANZA Y SUS DIRECTORES, FUNCIONARIOS, VOLUNTARIOS,
AGENTES Y EMPLEADOS RESPECTIVOS; (II) LOS PROMOTORES DEL EVENTO; Y (III) TODA PERSONA NATURAL O JURÍDICA ASOCIADA CON ESTE EVENTO (LOS
"EXONERADOS"), DE CUALQUIER PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE PUEDA SURGIR A RAÍZ DE MI PARTICIPACIÓN EN ESTE EVENTO. ESTA RENUNCIA DE
DERECHOS O DESCARGO APLICA A TODA PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE PUDIERA TENER YO EN LO PERSONAL O MIS RENUNCIANTES EN RELACIÓN CON
MI PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO LESIÓN PERSONAL O DAÑOS SUFRIDOS POR MI O POR OTROS, YA SEA QUE ESTOS SEAN CAUSADOS POR CAÍDAS, CONTACTO CON Y/O
LAS ACCIONES DE OTROS PARTICIPANTES, CONTACTO CON OBJETOS FIJOS O NO FIJOS, CONTACTO CON ANIMALES, CONTACTO CON LA SUSTANCIA DE COLORES QUE
SERÁ ECHADA A LOS PARTICIPANTES, CONTACTO CON LOS GLOBOS O PARTES DE ÉSTOS, CONDICIONES DE LAS INSTALACIONES DEL EVENTO, NEGLIGENCIA DE LOS
EXONERADOS, RIESGOS NO CONOCIDOS POR MI O QUE NO SON RAZONABLEMENTE ANTICIPABLES EN ESTE MOMENTO, O CUALQUIER OTRA CAUSA. COMPRENDO QUE
SOY LA ÚNICA PERSONA RESPONSABLE POR TODOS LOS ASPECTOS DE MIS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS ASOCIADAS CON MI PARTICIPACIÓN,
INCLUYENDO SIN LIMITAR EL QUE SE CONDUZCAN DE MANERA SEGURA Y LEGAL DICHAS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS.
Esta Renuncia y Descargo de Responsabilidad Respecto a los Resultados y Fotografías y Renuncia y Descargo de Responsabilidad Respecto a Reclamaciones (colectivamente la
“Renuncia”) deberá interpretarse conforme a las leyes del estado en el que tenga lugar el Evento. En caso de que cualquier disposición de esta Renuncia sea considerada inválida conforme
a la ley aplicable, (i) la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. y el Paseo de las Artes del Municipio de Caguas tendrán el derecho de modificar dicha disposición en la
medida que sea necesario para ser válida; y (ii) todas las demás disposiciones de esta Renuncia continuarán en pleno vigor. Entiendo que he renunciado a derechos importantes mediante
la firma de esta Renuncia, y he firmado esta Renuncia de forma libre y voluntaria, sin que se me haya inducido a hacerlo, y sin que se me asegure ni garantice nada respecto a la misma. Mi
intención es que mi firma constituya una renuncia completa e incondicional de responsabilidad en la medida más amplia que permita la ley.
☐ AL MARCAR ESTE CUADRADO, RECONOZCO QUE ESTOY DE ACUERDO CON EL RELEVO
ARRIBA DETALLADO Y QUE TENGO 18 AÑOS O MÁS.
PARA PARTICIPANTES MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD:
Padres o encargados legales deben llenar su nombre completo y firmar, como indicación de que aceptan el
relevo a nombre del menor:
___________________________________
NOMBRE
__________________________________
FIRMA
TOTAL INCLUIDO: INSCRIPCIÓN (INC. IVU) $_______ + DONATIVO $_______ =
$___________
INFORMACIÓN, ENTREGA DE INSCRIPCIONES/PAGOS, RECOGIDO DE PAQUETES:
- Escribe a [email protected] o visita www.alianzaautismo.org.
- Llama, visita o envíala a la Oficina de Alianza de Autismo, Calle Eternidades X-10, Urb. Villas
de Cupey, San Juan. PR. 00926 los Lunes, Jueves y Sábados; Teléfono (787) 283-2092 L, J, S.
Envíos por correo deben estar fechados no más tarde del 7 de noviembre y recibirse a
mas tardar el 15 de noviembre para incluirle la camisa gratis.
- Visita el Centro de Inscripció en Plaza Centro, Caguas del 21 al 29 de noviembre de 2014
(excepto 27 y 28 de noviembre). Detalles de horario y lugar a avisarse en
www.alianzaautismo.org y www.allsportcentral.com .
•Completa la información personal solicitada y asegúrate de anotar el nombre del
equipo al que perteneces.
•Entrega la Hoja de Inscripción junto a tu pago en las oficinas de la Alianza de Autismo
(lunes, jueves y sábados) o en Plaza Centro, Caguas.
- Recogido de paquetes a partir del 21 de noviembre (excepto 27 y 28 de noviembre) en Plaza
Centro, Caguas y el mismo día de la Carrera en el Paseo de las Artes de Caguas. Detalles de
horario y lugar a avisarse en www.alianzaautismo.org y www.allsportcentral.com