CARTA CIRCULAR #M1410111 9 de octubre de 2014 A TODOS LOS PROVEEDORES, SOFTWARE VENDORS Y CLEARINGHOUSES QUE FACTURAN ELECTRÓNICAMENTE Simplificación del proceso electrónico de facturación y reconciliación Triple-S Salud, Inc. (TSS) continúa con su compromiso de simplificar sus procesos de facturación y reconciliación, así como en promover un ambiente de manejo electrónico que facilite la administración de la oficina de nuestros proveedores, utilizando transacciones estándares en el manejo de las reclamaciones. Estas modificaciones se irán llevando a cabo en fases, siendo la primera de ellas el fortalecer el recibo de reclamaciones limpias. En diciembre de 2014, se moverán una serie de éditos de reclamaciones para que ocurran al recibo de éstas en TSS (“front end”). Estos éditos se ejecutarán antes de la adjudicación de la reclamación, lo que permitirá: una rápida respuesta para la notificación de reclamaciones rechazadas. aumento en el recibo de transacciones “limpias” al sistema, redundando en un pago rápido de sus reclamaciones y un proceso ágil de reconciliación. Para esto, TSS adoptará la transacción estándar por su nombre en inglés Health Care Claim Acknowledgment (277CA), para las reclamaciones sometidas en formato estándar 5010. Favor de notar que TSS tendrá dos instancias en las que notificará al proveedor información precisa sobre sus reclamaciones, a saber: Transacción 277CA – es la transacción que constituirá el nuevo Acuse de Recibo y Notificación de Reclamaciones Rechazadas en error (antes No Procesables). Las reclamaciones rechazadas en error, no entrarán al sistema de adjudicación de TSS y el proveedor sólo verá las reclamaciones así notificadas, en esta transacción. o Ventajas - al ser una transacción estándar, facilita la reconciliación electrónica contra las reclamaciones sometidas en formato estándar 837, lo cual permite identificar con agilidad las reclamaciones que necesitan atención o corrección, por parte del proveedor. Una vez el proveedor reciba una notificación de rechazo en relación a una reclamación particular, el proveedor debe someter una reclamación nueva, siempre que la misma esté dentro de los términos contractuales para someter una reclamación. o El personal técnico de la oficina del proveedor o clearinghouse podrá prepararle un informe que presenta las reclamaciones aceptadas y rechazadas en error, para reconciliarlas contra las reclamaciones sometidas en el formato 837, para una fecha dada. o Las especificaciones relacionadas a esta transacción, las publicó el Accredited Standards Committee X12 y están disponibles en http://www.wpc-edi.comand http://store.X12.org. o La lista de los éditos de pre-adjudicación que estarán actuando sobre la reclamación notificada como rechazada en error, podrá encontrarla a partir de noviembre, 2014 en www.ssspr.com. Para los clearinghouses, esta información también estará disponible en el Companion Guide. Transacción 835 Explicación de Pago – toda reclamación que haya entrado al sistema, que no se notificó como rechazada en error en la transacción 277CA, se incluirá en la Explicación de Pago; ya sea pagada o denegada. La reclamación rechazada en error, no será parte de la Explicación de Pago. Los siguientes son aspectos específicos relacionados al medio que el proveedor utilice para su facturación. Para los proveedores que facturan a través de un clearinghouse Su proveedor de servicio de facturación transformará la transacción 277CA para así hacerle disponibles los informes necesarios para su reconciliación. Además, tendrán disponible el “Informe de Confirmación” a través del portal. Para los proveedores que facturan a través de SES Web Tendrán disponible el “Informe de Confirmación” a través del portal; este informe incluirá el detalle de las reclamaciones aceptadas, así como las rechazadas en error. Para los proveedores que facturan en papel Recibirá a vuelta de correo, el “Informe de Confirmación”, el cual incluirá el detalle de las reclamaciones aceptadas, así como las rechazadas en error. Además, tendrán disponible el “Informe de Confirmación” a través del portal. Si luego de evaluar esta opción, el acceder el informe a través del portal llena su necesidad, podrá solicitarnos que descontinuemos el envío del informe en papel. Le recordamos que la facturación electrónica es muy fácil y tiene grandes ventajas como lo son: o Si la factura es limpia, recibirá su pago rápidamente; en o antes de 18 días. o La facturación electrónica permite mayor precisión, reduce rechazos de reclamaciones en error y le permite conocer los mismos con prontitud, de manera que pueda someter una nueva reclamación corregida; además, puede reconciliar los pagos con celeridad, minimizando el trabajo clerical en su oficina. o Para facturar electrónicamente, solo debe cumplir con tener un programa de facturación que sea compatible con el formato estándar X12 HIPAA-5010 y completar la hoja de Registro de Facturación Electrónica, la cual se incluye para su fácil referencia. La segunda fase de este esfuerzo, será para automatizar el envió de solicitudes de ajustes, la cual se espera esté disponible en o antes de finalizar el 2ndo trimestre del 2015. Esperamos esta información le sea de utilidad. Favor estar atento pues pronto estaremos enviando más información sobre esta iniciativa. Cordialmente, Gloria M. Lebrón Vicepresidenta División Participantes y Proveedores CIRCULAR LETTER #M1410111 October 9, 2014 TO ALL PROVIDERS, SOFTWARE VENDORS AND CLEARINGHOUSES THAT SUBMIT ELECTRONIC CLAIMS Simplification of the billing and reconciliation process Triple-S Salud, Inc. (TSS) continues to uphold its commitment of simplifying the billing and reconciliation process, as well as promoting an environment of electronic processes that facilitates the management of our providers’ offices through standard transactions. These changes will be implemented in several phases, the first of which will focus on receiving clean claims. Effective December 2014, we will be modifying a series of edits that will be occurring in the front end. These edits will execute before claim processing; this will result in: Quick answer for rejected claims. Increase of clean claims entering our system, resulting in earlier payment of claims and a swift reconciliation process TSS will implement the Health Care Claim Acknowledgment (277CA) standard transaction for claims submitted in the 5010 standard format. Please be advised that TSS will have two instances in which it will relay precise claim-related information to the provider, namely: Transaction 277CA - this transaction will be the new Rejected claims in error (Acuse de Recibo y Notificación de Reclamaciones Rechazadas en error). Claims notified through this transaction will not enter TSS’ adjudication process; in this transaction, the provider will only see claims notified as such. o Benefits - being a standard transaction simplifies the electronic reconciliation for claims submitted in standard format 837, thereby allowing the provider to easily identify those claims that require special attention. Once TSS rejects a claim, the provider should submit the claim as new if the claim is within the contractual billing period. o The provider’s clearinghouse or technical personnel may prepare a report containing accepted and rejected claims, to enable their reconciliation with submitted 837 claims for a specific date. o Specs related to this transaction were published by the Accredited Standards Committee X12, available at http://www.wpc-edi.comand http://store.X12.org. o The list of pre-adjudication edits that will be acting over a rejected claim will be available on our web page www.ssspr.com starting November 2014. For clearinghouses this information will also be available in the “’Companion Guide”. Explanation of Payments Transaction 835 - All claims that have entered Triple-S’ system and that were not notified as rejected in the 277CA transaction, will be included in the Explanation of Payment as paid or denied. The rejected claim in error will not be part of the Explanation of Payment.. The following are specific aspects related to the provider’s billing process. Providers billing through a Clearinghouse Provider’s billing service provider will change to the 277CA transaction, thus making available the reports required for the reconciliation process Will have available the “Confirmation Report” (Informe de Confirmación) on our web page Providers billing through SES Web Will have available the “Confirmation Report” (Informe de Confirmación) on our web page; the report will include details of accepted claims, as well as rejected claims. Providers billing in paper format Will receive by post-office mail the “Confirmation Report” (Informe de Confirmación) that includes details of accepted claims, as well as rejected claims Will have available the “Confirmation Report” (Informe de Confirmación) on our web page. If the provider evaluates this option and determines that the online report meets their requirements, the provider may ask us to stop sending a paper copy of this report. Remember that electronic billing is easier and has its benefits, such as: o If a claim is clean, you will receive your payment faster, in 18 days or less. o Electronic billing allows for greater precision, reduces rejected claims in error, helps identify any billing problems faster, so that the provider may submit a new clean claim; in addition, it helps the reconciliation process, reducing administrative work in the provider’s office o If you are interested in electronic billing, you will only need a billing program that is compatible with the X12 HIPAA-5010 and fill the enclosed Enrollment in Electronic Billing (Registro de Facturación Electrónica) form. The second phase of this process will be the automation of the adjustment petitions, which we hope will be available on or before the end of 2Q 2015. We hope that this information is helpful. We will soon be sending you more information regarding this initiative. Cordially, Gloria M. Lebrón Vice President Participants and Providers Division ELECTRONIC TRANSACTIONS TRANSMISSION AND ERA PARTICIPATING PROVIDER REGISTRY NPI: TAX ID: _____________________________________________ Provider Name: Provider Address: Telephone (specific OFI/FAX/Other): Billing Contact: Will a third party billing company handle your Electronic Claims? Yes Company Name: No Billing Software (select 1 per office or write): AirisPro/Medi2000 Best2000 DentalMax DentOne IMClaim Infomedika InstantMed LabSoft LAMARS MCPC MedCenter Medical Biller Phone Number: Medical Clinics/Practice MedicMax Meditrack Med One Med One Express OffiMed SAIL SimpelSoft TekPro TRA TurboMed VisualMass Specify transmit Method: Clearinghouse Name: Other Will this be the only medium to transmit to Triple-S?: Yes If NO, please indicate the office which this form applies to: No Where will you like to receive your electronic explanation of payment from Triple-S?: Clearinghouse Name: Other Reason for submission: New Enrollment Date Change Enrollment Cancel Enrollment Participating Provider’s Signature Please complete all the information in block letters, sign the document using blue ink and send the original form to: Triple-S Salud Inc., Health Information System, PO Box 363628, San Juan, PR 00936-3628. For any question, please write us an email at: [email protected]. ITEMS RELATED TO ELECTRONIC BILLING USING HIPAA STANDARD FORMATS Once you start billing in the 837 format you will receive the Explanation of Payment (Remittance Advise) the 835 HIPAA Standard Format. Your billing software must be able to interpret the content of this file. To be able to assist you in a timely manner it is imperative that you verify the responses and file you receive from us. If you are transmitting your claims thru a Clearinghouse, the Acknowledgment Report for those claims you sent us is delivered to your Clearinghouse that forwarded your claims to us. Triple-S will validate every claim received before 3:00PM AST. Triple-S will transmit back to the clearinghouse the acknowledgment report and the 997 standard transaction at the moment the 837 file is received. The 997 transaction only includes HIPAA errors, the Acknowledgement Report includes HIPAA and Business edit errors. The Triple-S Acknowledgment Receipt (Acuse de Recibo) that acknowledges receipt of the claims by the payer will be mailed weekly to the address in the Triple-S’ files. If you do not receive the Acuse de Recibo, Triple-S has not received your claims. Please contact your billing representative as soon as possible to identify any situation. The Acknowledgement Receipt (Acuse de Recibo) is divided in two sections. The first section includes all services that were deemed not processable by the payer. These services must be corrected and retransmitted to Triple-S. The second part of the report lists all the claims received by Triple-S. These claims should match those you transmitted during the previous week. I Certify that I have read and understand the above mentioned statement: Name of Person In-charge: Signature: Title: Date: Provider’s Name Provider’s NPI Please complete all the information in block letters, sign the document using blue ink and send the original form to: Triple-S Salud Inc., Health Information System, PO Box 363628, San Juan, PR 00936-3628. For any question, please write us an email at: [email protected].
© Copyright 2024