1 Banco de la Nación Argentina POLICIA DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS Decreto N° 3989 M.G.J.E.O. Y S.P.- CUENTA N° 39000673/80 BANCO DE LA NACION ARGENTINA- SUC. 2650- PARANA RAZON SOCIAL ……………………………………………..…………………………………………… NOMBRE DEL DEPOSITANTE ………………………………….………..D.N.I. N° ……….…………… DOMICILIO ………………………………………………………………….…………………………… PROVINCIA …………………….. LOC. ………………….……(C.P………) TEL. ……..……………… SON $ ……………………………………… IMPORTE TOTAL $ …………………………………. DE ………………DE ………… ( FILIAL DEL BANCO) 2 Banco de la Nación Argentina ……………………………………….. (FIRMA DEL DEPOSITANTE) POLICIA DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS Decreto N° 3989 M.G.J.E.O. Y S.P.- CUENTA N° 39000673/80 BANCO DE LA NACION ARGENTINA- SUC. 2650- PARANA RAZON SOCIAL ……………………………………………..…………………………………………… NOMBRE DEL DEPOSITANTE ………………………………….………..D.N.I. N° ……….…………… DOMICILIO ………………………………………………………………….…………………………… PROVINCIA …………………….. LOC. ………………….……(C.P………) TEL. ………..…………… SON $ ……………………………………… IMPORTE TOTAL $ ……………………………………. DE ………………DE ………… ( FILIAL DEL BANCO) ……………………………………..… (FIRMA DEL DEPOSITANTE) FIRMA Y SELLO DEL BANCO FIRMA Y SELLO DEL BANCO
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