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Impacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVETIGACIÓN
Impacto institucional de la histerectomía
laparoscópica, estudio de costo-minimización en
el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
Hernández Denis JA, Audifred Salomón JR, Martínez Cermeño AL,
Hernández Flores AO, Cordero Brieño, R., Dallal Fratz, C.
Hospital Central Sur Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos
Palabras Clave: Histerectomía laparoscópica,
costos, días de hospitalización, sangrado,
complicaciones
Resumen
La tendencia actual de la cirugía de conseguir
métodos de abordaje cada vez menos invasivos, tal
como se demuestra en el interés creciente por la laparoscopía quirúrgica, hace que adquiera actualidad
y se revalorice la vía vaginal, que ha encontrado en
las técnicas laparoscópicas el complemento necesario para afianzarse en aquellas indicaciones que tradicionalmente no la hacían aconsejable o poco segura.
complicaciones y días de incapacidad. Se analizarán los datos obtenidos en el expediente clínico de
las pacientes, en registros de quirófano, registros de
incapacidades médicas, los tabuladores de sueldos
y salarios de las pacientes intervenidas quirúrgicamente por las vías laparotómica y laparoscópica.
Hipótesis: Si se realiza histerectomía por vía laparoscópica, entonces las pacientes tendrán una
recuperación menor en días que en una cirugía
por vía tradicional abierta, y por tanto favorecerá
la reducción de los costos indirectos erogados por
las incapacidades de las pacientes trabajadoras.
Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la edad de las pacientes y el tiempo quirúrgico de ambas intervenciones; sin embargo el sangrado, los días de estancia
hospitalaria y los días totales de incapacidad fueron
menores en el grupo de las pacientes intervenidas
laparoscópicamente, lo que hace que sí haya diferencia en los costos entre ambas vías de abordaje.
Material y métodos: Se procederá a analizar 20
pacientes a las que se realizó histerectomía laparoscópica y 20 pacientes de histerectomía abdominal
comparando las diferentes variables como son: tiempo quirúrgico, sangrado, días estancia hospitalaria,
Conclusiones: La presente investigación tiende
a demostrar el impacto en la reducción de costos a
través de la comparación entre los días de recuperación de las pacientes intervenidas quirúrgicamente por vía tradicional abierta y por vía laparoscópica.
Correspondencia: Dr. José Andres Hernández Denis Hospital Central Sur de Alta Especialidad Periférico Sur 4091,
Fuentes del Pedregal Tlalpan, C.P. 14140, Ciudad de México, e-mail: [email protected]
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Artículos originales de investigación
Key Words: Histerectomy, laparoscopic, days of
hospitalization, bleeding, complications.
Abstract
Actual tendencies to implement less invasive approach to surgery, as is demonstrated by de growing
interest in laparoscopic, or minimally invasive, surgery
have contributed to the aplication of vaginal surgery
which has found in laparoscopy its perfect complement for indications previously thought unsafe.
will be analized: surgical time, bleeding during surgery,
hospital stay days, complications and disability length.
Results: There were no statistically significant
diferences in age, surgical time or complications incidences of both groups, however there was a significant difference in bleeding during surgery, and the
length of hospital stay and disability leave days that
translated in higher cost of abdominal surgery than for
laparoscopic histerectomy.
Hypothesis: If laparoscopic surgery is perfomed,
the patient will have a shorter recovery period, which
will reduce the indirect cost caused by the payment of
disabilty for working women.
Conclusions: The present investigation tends to
show the impact of lower cost for laparoscopic surgery
by indirect costs represented by hospital stay and disabilty days that compensate for the cost of special
equipment required for laparoscopíc surgery.
Methods and Material: Comparison of data from
40 women undergoing histerectomy, 20 abdominal
surgeries and 20 laparoscopic interventions. Data will
be obtained from clinical case files, operating room registry, disability leave registries. The following variables
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Impacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
Introducción
El objetivo es documentar los beneficios que proporciona la cirugía laparoscópica para las instituciones
de salud en lo que respecta a minimización de costos, en particular aquellos correspondientes a costos
indirectos relacionados con incapacidades médicas a las pacientes trabajadoras. 5,6,7
Las operaciones laparoscópicas, que por su misma naturaleza responden a las posibilidades de
asociación y uso racional de ambos procedimientos, también llamada “Cirugía de mínima invasión, de
mínimo acceso o como algunos autores sajones la nombran, patient friendly surgery“, no deben considerarse como intervenciones menores, sino como actos quirúrgicos de la misma magnitud y trascendencia que sus equivalentes en cirugía abierta, aunque realizados a través de incisiones mínimas.1,4
El acceso laparoscópico no modifica los criterios terapéuticos vigentes para cada afección. No se
trata de cambiar los objetivos quirúrgicos, sino de alcanzarlos con un método operatorio más respetuoso
con la integridad corporal y ventajoso en cuanto a recuperación precoz y ausencia de complicaciones
de la herida quirúrgica.2,3
Se procederá a analizar 20 pacientes a las que se realizó histerectomía laparoscópica y 20 pacientes
de histerectomía abdominal comparando las diferentes variables como son: -tiempo quirúrgico,
-sangrado -días estancia, complicaciones, días incapacitados.
Se consideran costos directos los que incluyen aquellas cuentas pagadas por las pacientes, las
instituciones, los proveedores, las aseguradoras o ambos, para la realización de la intervención. La
asignación y cantidad de estos costos varían mucho entre hospitalizaciones y dentro de ellas y los
sistemas de atención a la salud.11
Se define como costos indirectos a los de pérdida de productividad económica (costo de pérdida
de oportunidad) vinculados con el procedimiento y la recuperación postoperatoria. Estos costos varían
mucho con la ocupación de la paciente y las circunstancias sociales y se ven modificados ampliamente
por la presencia o ausencia de incentivos para retornar al trabajo, determinados por el patrón, el estado
o las políticas de atención a la salud.8,9,10
57
Artículos originales de investigación
1. Variables que afectan el costo directo
Es difícil comparar el costo directo de procedimientos en diferentes sistemas de atención. Existen
diferentes métodos de pago que van desde el Sistema Institucional de Atención Médica (Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado, Sistema de la Defensa Nacional), Atención Médica subsidiada por el Estado como la Secretaría de Salud y
las empresas productivas como Petróleos Mexicanos.
En algunas de éstas el paciente aporta una parte de su salario para el pago del servicio médico y
en otras paga la atención médica de acuerdo al estudio socioeconómico realizado. Para la paciente
que paga una cuenta de un procedimiento quirúrgico, los costos directos incluyen la tarifa hospitalaria y los honorarios de servicios profesionales del anestesiólogo, el cirujano y sus ayudantes.13,14
Cuando se calcula la cuenta, los representantes del hospital consideran los costos variables de salarios del personal, materiales e instrumentos desechables. Además, la institución debe incluir una tarifa
por uso del hospital y su principal equipo, a menudo referido como costos fijos. Estos costos típicamente
se prorratean por tiempo: el uso del quirófano se calcula en horas y minutos y la estancia postoperatoria
en días. La cuenta del hospital reflejará estos costos así como un lucro por funcionar, factor que distingue
el precio de recibir la atención, del costo del proveedor para brindarlo. En algunos casos, el aumento al
precio de la instrumentación desechable es del triple o mayor.12
Por lo anterior, el cálculo del costo directo requiere un análisis diferencial de los componentes de la
cuenta hospitalaria que se describen a continuación.
• Tiempo de quirófano
La duración de la intervención quirúrgica variará según la eficacia del equipo del quirófano, la destreza
del cirujano, la dificultad del caso y, en algunas ocasiones, el equipo y los materiales disponibles. Los
investigadores tienen métodos variables para cuantificar la duración del uso de quirófano. En condiciones
óptimas, para comparaciones de costo, la cuantificación adecuada del tiempo es desde el ingreso de la
paciente al quirófano antes de la operación hasta su salida después de ella. Desgraciadamente, en las
publicaciones la mayoría de los investigadores no especificó los parámetros aunque algunos consideraron solo el tiempo quirúrgico y otros cuantificaron todo aquel que la paciente estuvo en el quirófano. Otro
factor de confusión es la adición de procedimientos realizados junto con la operación principal. En las
publicaciones medicas disponibles en la actualidad, el tiempo promedio de quirófano para Histerectomía
Laparoscópica ha variado mucho, de 1.2 a 4 horas. Es importante señalar que casi todos estos informes
representan la experiencia inicial del cirujano o la institución con el procedimiento. Para algunos cirujanos,
la disponibilidad de algunos instrumentos especiales que ahorran tiempo puede tener un impacto sobre
la duración de la intervención. Por ejemplo, algunos cirujanos señalan que el tiempo quirúrgico disminuye
cuando se usan técnicas de engrapado. Otros aseveran que el láser lo aminora. Aunque, si estos instrumentos se usan de manera juiciosa, sus costos de adquisición en algunos casos pueden contrarrestarse
por la disminución del tiempo de quirófano.
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Impacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
• Equipo y materiales
La realización de la Histerectomía Laparoscópica requiere equipo y materiales que no se necesitan
para los procedimientos efectuados por laparoscopía. Las diferencias más obvias en equipo primordial
son sólo requerimientos de cámaras, endoscopios, fuente de luz y aparatos de insuflación. Por fortuna,
casi todos estos artículos son relativamente resistentes y se pueden usar muchas veces agregando
costos menores a la realización de cada procedimiento. Sin embargo, la selección de sistemas laparoscópicos de trócar-canula e instrumentos de mano tienen un efecto significativo sobre el costo de la
Histerectomía Laparoscópica, sobre todo si el hospital duplica o triplica el costo del instrumento cuando
lo cobra a la paciente o un tercero que paga. Esto crea una gran diferencia en el precio de la operación
comparada con la Histerectomía Abdominal en la que no se requiere tales instrumentos y hay poca oportunidad para que el proveedor obtenga dichos beneficios económicos.15-17
El grupo de Belcohyst ha demostrado que eliminar el dispendio de instrumentos innecesarios y equipo
desechable reducen los costos del procedimiento. La eliminación del láser de CO2, y los dispositivos
de corte lineal/engrapado disminuyeron la razón de costo de Histerectomía Abdominal/Histerectomía
Laparoscópica de 1.8 a 1.2 y el de Histerectomía Laparoscópica/Histerectomía Vaginal de 1.6 a 1.1.18
•Duración de la estancia hospitalaria
En las diferentes publicaciones, los días estancia hospitalaria promedio comunicada para Histerectomía Laparoscópica es de casi dos días, en tanto que para Histerectomía Abdominal apenas es
mayor de cuatro días.
2. Variables que afectan el costo indirecto
Un beneficio significativo de la Histerectomía Laparoscópica en comparación con la abdominal,
pudiera ser el retorno más temprano al trabajo.
Si se realiza Histerectomía por vía Laparoscópica, entonces las pacientes tendrán una recuperación menor en días equivalentes a un 50% de una cirugía por vía tradicional abierta y por tanto
favorecerá la reducción de los costos indirectos erogados por las incapacidades de las pacientes
trabajadoras.
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Artículos originales de investigación
Material y métodos
Muestra
Obtención de la información
Se comparan 40 casos de pacientes operadas de
Histerectomía: 20 casos de Histerectomía Laparoscópica comparados con 20 de Histerectomía Abdominal.
Expediente clínico, registros de quirófano, registros
de incapacidades médicas, tabulador de sueldos y
salarios.
(Tablas 1-4)
Resultado:
Instrumentos de evaluación
Se dividieron las pacientes en dos grupos, cada
uno de 20 pacientes. Los datos de las pacientes se
expresan en las siguientes tablas1-4.
Análisis de los datos obtenidos en el expediente
clínico de las pacientes intervenidas quirúrgicamente por las vías laparotómica y laparoscópica
Tabla 1.- Pacientes intervenidas por Histerectomía Laparoscópica
Peso
uterino g
Tiempo
Qx min
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
175
190
47
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
190
150
SEV
49
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
240
195
HTL4
MZR
38
NIC III
160
145
HTL5
LBZ
42
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
185
120
HTL6
VRC
50
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
220
135
HTL7
MCS
39
Miomatosis uterina
195
100
HTL8
MDA
41
CA IN SITU
170
165
HTL9
LRO
51
Adenomiosis Uterina
235
190
HTL10
RMC
53
Poliposis endometrial
200
180
HTL11
CMI
37
Miomatosis uterina
190
160
HTL12
CCC
41
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
195
155
HTL13
GRM
51
Hiperplasia endometrial atípica
170
180
HTL14
CCS
37
Miomatosis uterina
190
135
HTL15
RHJ
35
Mioma pediculado
210
150
HTL16
BLR
38
Miomatosis uterina
200
150
HTL17
SMP
42
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
230
150
HTL18
SLD
43
Miomatosis uterina
235
100
HTL19
MAC
40
NIC III
180
120
HTL20
GCM
40
Miomatosis uterina
195
150
N°
Paciente
Edad
HTL1
HCV
34
HTL2
MRS
HTL3
Diagnóstico
HTL = Histerectomía Total Laparoscópica
60
Impacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
Tabla 2.-Medias de variables edad, peso uterino y tiempo quirúrgico en Histerectomía Laparoscópica
Tipo
Media
Edad
Media
Peso Uterino
Media
Tiempo Qx
Histerectomía Total Laparoscópica
42.4 años
198.25 gr.
151 min.
Tabla 3.- Pacientes intervenidas por Histerectomía Abdominal
Peso
uterino g
Tiempo
Qx min
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
225
205
47
Poliposis endometrial
275
210
DON
42
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
220
150
HTA4
PGM
38
Miomatosis uterina
185
140
HTA5
MOM
40
Hiperplasia endometrial
210
190
HTA6
MCC
40
Sangrado uterino anormal/Miomatosis
340
195
HTA7
PEE
37
Adenomiosis Uterina
220
195
HTA8
CCE
43
Miomatosis uterina
250
130
HTA9
NDL
48
Miomatosis uterina
180
160
HTA10
MGS
48
NIC III
195
170
HTA11
MLL
54
Adenomiosis Uterina
230
150
HTA12
HLV
48
Miomatosis uterina
200
160
HTA13
CRJ
39
Miomatosis uterina
210
170
HTA14
FSC
40
Hiperplasia endometrial
190
180
HTA15
GAC
44
Adenomiosis Uterina
235
150
HTA16
OPN
39
Miomatosis uterina
325
180
HTA17
NGM
45
Miomatosis uterina
190
175
HTA18
VGB
40
Hiperplasia endometrial atípica
275
150
HTA19
RHD
42
Miomatosis uterina
255
140
HTA20
HE
46
Miomatosis uterina
210
150
N°
Paciente
Edad
HTA1
MOC
50
HTA2
OPS
HTA3
Diagnóstico
HTA = Histerectomía Total Abdominal
Tabla 4.- Medias de variables edad, peso uterino y tiempo quirúrgico en Histerectomía Abdominal
Tipo
Media
Edad
Media
Peso Uterino
Media
Tiempo Qx
Histerectomía total abdominal
43.5 años
231gr.
167min.
61
Artículos originales de investigación
Sangrado transoperatorio
• Días estancia
La diferencia es mayor al 50% en cirugía abierta, lo
que exalta un factor que contribuya a la rápida recuperabilidad de las pacientes al tener sangrados mínimos en forma transoperatoria, no requerir hemotransfusiones y por esto último no aumentar el riesgo de
infecciones transmitidas por sangre y sus derivados.
Se registró una diferencia de 1.7 días entre ambas,
que se considera una cualidad de los procedimientos endoscópicos, ya que no sólo representa el 56 %
entre los dos tipos de cirugía, sino que implica beneficios adicionales como son disminución de costos
directos, menor posibilidad de infecciones intrahospitalarias y mayor disponibilidad de camas.
Sang
(ml)
• Días de incapacidad
500
400
p=< 0.001
La diferencia entre ambas fue de 21.8 días, lo que
representa un 42.59 % comparada con la cirugía abierta. Es esta una ventaja muy importante en cuanto a la
cirugía laparoscópica, ya que de aquí se verifica la reducción tan importante en cuanto a costos indirectos y
por lo tanto a costo total entre ambos procedimientos,
con lo anterior se comprueba nuestra hipótesis.
300
200
100
Abdominal
Laparoscópica
Tipo de cirugía
Gráfica 1.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e
histerectomía abdominal sangrado transoperatorio
El sangrado postoperatorio por vía laparoscópica
fue de 206 ml y en vía abierta de 442 ml.
5
Dias
Est
Tiempo quirúrgico
4
p=< 0.001
3
2
1
180
No
diferencia
significativa
Tiem
Qx
(min) 160
0
Laparoscópica
Tipo de cirugía
140
Gráfica 3.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e
histerectomía abdominal días estancia
120
100
Abdominal
Abdominal
Días estancia
Laparoscópica
Tipo de cirugía
Los días de estancia hospitalarios en cirugía laparoscópica de 2.25 días vs. 3.95 días en cirugía abierta.
Gráfica 2.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica
e histerectomía abdominal tiempo quirúrgico
Tiempo quirúrgico
Por vía laparoscópica fue de 151 minutos y por vía
abierta de 167 minutos.
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Impacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
Costo total por incapacidad
Dias
Inc
40
30
Se registró una importante diferencia de $4,646.00 a
pesar de que la variable de nivel por categoría no tuvo
una diferencia estadísticamente significativa (21.35
+-8.10 vs. 21.45 +- 7.73). Por lo anterior podemos deducir que, independientemente del nivel de categoría
de las pacientes, sí fue significativa la diferencia, por
lo que los costos indirectos en la cirugía laparoscópica se reducen en forma ostensible hasta un 43 % en
comparación con la cirugía tradicional.
p=< 0.001
20
10
0
Abdominal
Laparoscópica
Tipo de cirugía
Gráfica 4.- Análisis Comparativo entre histerectomía laparoscópica e
histerectomía abdominal días de incapacidad
Costo
Tot
10000
Recuperabilidad
8000
La media de recuperación a actividades normales: laparoscópica 16.4 días vs. 38.5 días en cirugía abierta
(42.59%).
p=< 0.001
6000
4000
2000
Costos totales
Abdominal
Laparoscópica
Tipo de cirugía
En esta tabla podemos observar los beneficios institucionales en relación a la diferencia de costos. En
cuanto a los costos totales por hospitalización existe una diferencia de $88,400 (24.46%). Los costos
totales por incapacidad reflejan una diferencia de
$92,220 (56.92%). Esto es atractivo para la contención del gasto, ya que por cada paciente dejamos
de gastar más del 50% por pago de incapacidades.
63
Gráfica 5- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e
histerectomía abdominal costos totales por incapacidad
Costos
La media del costo por incapacidad en la Cirugía Laparoscópica es $3,514.00 comparada con $8,169.00
en cirugía abierta (43 % menor).
Artículos originales de investigación
Conclusiones
La cirugía laparoscópica ha tenido una entrada explosiva en la medicina mundial, por lo que han
generado situaciones imprevistas que poco a poco han encontrado su lugar y equilibrio.
El personal de salud en quirófano, incluyendo al cirujano, está más familiarizado con los procedimientos. Sus conocimientos pueden ser aplicados en prácticamente todos los procedimientos
endoscópicos, incluso los de introducción reciente. El tiempo de quirófano se acorta, y equipo e
instrumental reciben un cuidado adecuado aumentando su vida útil. La selección de los trocares y
el instrumental utilizado se han optimizado. La oferta actual de equipos e instrumental de videocirugía es grande, de tal manera que los costos han disminuido, y tanto el cirujano como los hospitales
disponen de facilidades para conseguirlos. Prácticamente en todos los casos se ha completado la
amortización del costo de los equipos adquiridos inicialmente.
El cirujano puede optar actualmente por el uso de aparatos de electrocirugía, engrapadoras o material de sutura tradicional. El manejo postoperatorio de las pacientes intervenidas por laparoscopía
es mucho más simple y se ha estandarizado, de modo que requiere menos medicamentos y tiempo
de personal para su atención. Se han empleado técnicas anestésicas de vanguardia que permiten la
aplicación de programas quirúrgicos como el ingreso el mismo día de la cirugía, cirugía ambulatoria y
en su caso egreso hospitalario menor que por vía laparotómica.
Es evidente que pueden realizarse histerectomías laparoscópicas con seguridad y que los costos
totales de la atención puedan disminuirse por su ejecución adecuada. El procedimiento requiere un
grado avanzado de destreza técnica y juicio por parte del cirujano, así como de un equipo e instrumental
completo.
En el presente trabajo se demuestra mediante la comparación de las diferentes variables que existen
diferencias importantes en cuanto a la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica, con valores de p < de
0.001 tenemos a: Días de Incapacidad, Costo total por Incapacidad, Días estancia y Sangrado transoperatorio. tabla 5
De las 40 pacientes que se estudiaron, se comparan 20 pacientes intervenidas por la vía tradicional
y 20 pacientes por la vía laparoscópica existió una diferencia de 34.56 % menos, en cuanto al costo
total (costos directos e indirectos) de los dos procedimientos. Esto comprueba nuestra hipótesis, resaltando que en el presente estudio no se incrementaron las complicaciones en el grupo de pacientes
de cirugía endoscópica. El presente estudio se realizó en base a los costos estimados en Petróleos
Mexicanos en forma de paquete por tipo de cirugía, así como la cuantificación diaria en hospitalización la cual incluye día/cama, honorarios del equipo médico, medicamentos y estudios de laboratorio
y gabinete. En otro tipo de instituciones hospitalarias en las que se evalúan por separado los costos
directos e indirectos, la diferencia probablemente es mayor.
La histerectomía laparoscópica realizada por cirujanos capacitados en las pacientes indicadas y
con los recursos y el equipo adecuados puede prometer la disminución del costo global y la morbilidad.
Muchas mujeres experimentarán disminución del dolor y el traumatismo estético y retornarán con
más rapidez a un lugar productivo en la fuerza de trabajo.
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Impacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
Tabla 5. Variables estudiadas y valor estadístico de las diferencias.
Variable estudiada
Hist Laparos n=20
Hist abdominal n=20
Valor Estadístico
Edad
42.4 años
43.5 años
No significativo
Tiempo quirúrgico
151min
167min
No significativo
Sangrado transoperatorio
206.75ml
442.5ml
P< 0.001
Peso uterino
198.25 gr
231 gr
P < 0.008
Días estancia hospitalaria
2.25 días
3.95 días
P< 0.001
Días de incapacidad
16.45 días
38.5 días
P < 0.001
Costo por Hospitalización
$273,000
$361,400
Costo por Incapacidad
$70,300
$163,200
Complicaciones
10% (2/20)
20% (4/20)
65
P< 0.001
Artículos originales de investigación
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