formulario de datos i.- datos del estudiante
DEPARTAMENTO VI - EDUCACIÓN UNIDAD EDUCATIVA DEL EJÉRCITO "COCHABAMBA" BOLIVIA FORMULARIO DE DATOS (Por favor escriba los datos con letra clara de molde) I.- DATOS DEL ESTUDIANTE: 1.1.- Nombres y Apellidos del Estudiante: …………………………………………………………...……………………………………... 1.2.- Lugar y Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………….. 1.3.- Edad: ………... Sexo: F Grupo Sanguíneo: ……………………….. M 1.4.- Problemas de salud que adolece: ……………………….. Alergias: ……………… 1.5.- C.I.:……………. Carnet de Cossmil: …………….… Otro Seguro: ……………… 1.6.- Telf. Fijo: …………….. Celular: ……………… Telf. de Favor: …………………… 1.7.- Colegio de Procedencia: …………………………………….. Ciudad: ……………. Localidad: ……………… Curso: ……… Gestión: …….. Repite: SI NO 1.8.- Nombre de Hermanos: Nombre: …………………………….............. Curso: .................. Edad: ………… Nombre: ……………………………............. Curso: .................. Edad: ………… Nombre: ……………………………............. Curso: .................. Edad: ………… Nombre: ……………………………............. Curso: .................. Edad: ………… Nombre: ……………………………............. Curso: .................. Edad: ………… Otras Instituciones: Nombre: …………………………….. Curso o Nivel: ……………. Edad: ………... Nombre: …………………………….. Curso o Nivel: ……………. Edad: ………... Nombre: …………………………….. Curso o Nivel: ……………. Edad: ………... Lugar que ocupa entre los hermanos (orden de nacimiento): …………………….. 1.9.- Vive con: Padre Madre Ambos Abuelo(a): Otros (Especificar/Otros): ………………………………………………………………….. II.- DATOS DEL PADRE: 2.1.- Nombre y Apellidos del Padre: ……………………………………………………………………………..…………………… 2.2.- Correo electrónico: …………………………………………………………………….. 2.3.- Lugar y Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………….. 2.4.- Edad: …………………… Grupo Sanguíneo: ……………….……….…………... 2.5.- C.I.:………………. Carnet Militar: ………………Carnet de Cossmil………………. 2.6.- Telf. Fijo: ………………… Celular: ………………… Telf. de Favor: ……………. 2.7.- Profesión/ocupación…………………………….Grado de formación…..………….. 2.8.- Dirección de Trabajo: ……….……..………………………………………………….. 2.9.- (Si es Militar): Grado: ……………Fuerza(Ejercito/Fza.Aerea/Naval)..……….….. 2.10.- Jubilado: Reserva Activa: Servicio Activo: 2.11.-Unidad de Destino: …………………...………………………………..……………... Elab:LCH DEPARTAMENTO VI - EDUCACIÓN UNIDAD EDUCATIVA DEL EJÉRCITO "COCHABAMBA" BOLIVIA III.- DATOS DE LA MADRE: 3.1.- Nombre y Apellidos de la Madre: ………………………………………………………………………………………………… 3.2.- Correo electrónico: …………………………………………………………………….. 3.3.- Lugar y Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………….. 3.4.- Edad: …………………Grupo Sanguíneo: …………………………………………... 3.5.- C.I.:………………. Carnet Militar: ………………Carnet de Cossmil………………. 3.6.- Telf. Fijo: ………………… Celular: ………………… Telf. de Favor: ……………. 3.7.- Profesión/ocupación…………………………….Grado de formación…..………….. 3.8.- Dirección de Trabajo: ……………………………………………………..………….. 3.9.- (Si es Militar): Grado: ……………Fuerza(Ejercito/Fza.Aerea/Naval)..…….…….. 3.10.- Jubilado: Reserva Activa Servicio Activo: 3.11.- Unidad de Destino: ……..…….………………….…………………………………... IV.- DATOS DEL TUTOR: (Llenado Obligatorio con datos del que está a cargo del Estudiante) 4.1.- Abuelo (a) Tío (a) Hermano(a) Padrino(a) Otros 4.2.- Nombre y Apellidos del Tutor: …………………………………………………………….…………………………………… 4.3.- Correo electrónico: …………………………………………………………………….. 4.4.- Lugar y Fecha de Nacimiento: ……………………………………………………….. 4.5.- Edad: ……………… Grupo Sanguíneo: ……………….…………………………... 4.6.- C.I.:………………. Carnet Militar: ………………Carnet de Cossmil………………. 4.7.- Telf. Fijo: ………………… Celular: ………………… Telf. de Favor: ….…………. 4.8.- Profesión/ocupación…………………………….Grado de formación…..………….. 4.9.- Dirección de Trabajo: ……………………………………..………………………..….. 4.10.-(Si es Militar): Grado: ……………Fuerza(Ejercito/Fza.Aerea/Naval)..………….. 4.10.- Jubilado: Reserva Activa: Servicio Activo: 4.11.- Unidad de Destino: ………………….…………………………………………..…... V.- DATOS DEL DOMICILIO: 5.1.- Casa: Propia Alquiler Anticrético 5.2.- Dirección de Domicilio: Av./Calle: …………………………………………............. Nº de Casa: ………….. Edificio: ……………………………… Piso: ……………… Bloque:………………. Zona: ......................... Barrio: ……………………. Pasaje: ………………………. 5.3.- Transporte público que pasan por su Domicilio: …………………………………… 5.4.- Croquis de la Ubicación de su Domicilio: N O E S Elab:LCH
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