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sumario
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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 464-466
INFORME CLÍNICO
Monoterapia de modafinilo en la depresión
K. R. Kaufman,a,b M. A. Menzaa,b y A. Fitzsimmonsa
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina UMDNJ-Robert Wood Johnson, 125 Paterson Street,
Suite #2200, NJ 08901, EE.UU.; bDepartamento de Neurología, Facultad de Medicina UMDNJ-Robert Wood
Johnson, 125 Paterson Street, Suite #2200, NJ 08901, EE.UU.
a
modafinilo / depresión / tratamiento / monoterapia /psicoestimulantes / antidepresivos
INTRODUCCIÓN
Los trastornos afectivos refractarios requieren a
menudo una polifarmacia racional: antidepresivos de
más de una clase, antidepresivos con anticonvulsivos
y antidepresivos con aumento (litio, tiroides y psicoestimulantes). Mientras que los psicoestimulantes
(metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina de magnesio) se utilizan por lo general en pacientes comprometidos médicamente [8], para la depresión refractaria
[2, 11] o para los trastornos por déficit de atención [5],
estos agentes se deberían considerar para el tratamiento en monoterapia de la depresión cuando un paciente
no ha tenido éxito en los ensayos terapéuticos antidepresivos, tiene efectos secundarios inaceptables ante
los antidepresivos habituales, incluso con respuestas
positivas, o no está dispuesto a recibir modalidades de
tratamiento diferentes por temor a los efectos adversos
potenciales.
El modafinilo es un nuevo psicoestimulante que ha
mostrado eficacia en el tratamiento de la somnolencia
diurna asociada con la narcolepsia y se ha comercializado hace poco para el tratamiento de este problema.
A diferencia de la dextroanfetamina y el metilfenidato, no parece que haya riesgo de abuso asociado con
el modafinilo [4, 6]. Además, a diferencia de la dextroanfetamina y el metilfenidato, la expresión del cfos se limita principalmente al núcleo hipotalámico
anterior y las áreas adyacentes [1, 7]. Aunque el mecanismo específico de acción para el modafinilo es desconocido, se han implicado alteraciones en la transmisión del GABA y el equilibrio GABA/glutamato [3].
Los autores publicaron hace poco la primera serie
clínica que mostraba la eficacia del modafinilo como
agente de aumento en el tratamiento de la depresión
[9]. En esa serie hubo un tiempo rápido para la respuesta al tratamiento con efectos secundarios mínimos
y sin precipitación de ansiedad, psicosis o manía. La
notable eficacia del modafinilo en esa serie llevó a los
autores a considerar el uso de esta sustancia en el tratamiento en monoterapia de la depresión. Este informe describe el primer caso en que el modafinilo se
utilizó como tratamiento en monoterapia de la depresión.
HISTORIA CLÍNICA
Cuando se vio en la consulta psiquiátrica inicial el
3/3/99 a este varón blanco soltero de 49 años, el diagnóstico fue depresión mayor recurrente y trastorno de
angustia comórbido con agorafobia según los criterios
del DSM-IV. El paciente acudió en un principio a su
médico de Atención Primaria en 1995 con rasgos
depresivos y en ese momento fue tratado con éxito
con 20 mg/día de paroxetina. La paroxetina se hizo
menos efectiva 1 año después y se ajustó a 40 mg/día
sin que se advirtiera aumento alguno en la respuesta.
Este medicamento se retiró (con síndrome de interrupción) y se sustituyó por la liberación sostenida de
150 mg/día bupropión, con respuesta únicamente parcial seguida por una recaída completa de todos los síntomas. Por razones desconocidas, el médico de Atención Primaria no ajustó más el bupropión. En octubre
de 1998, se cambió su antidepresivo a citalopram y se
ajustó a 40 mg/día. El paciente comunicó de nuevo
respuesta únicamente parcial complicada por efectos
secundarios gastrointestinales importantes. El paciente había tomado su último citalopram 3 días antes de
Kaufman KR, Menza MA, Fitzsimmons A. Modafinil monotherapy in depression. Eur Psychiatry 2002; 17: 167-169.
Monoterapia de modafinilo en la depresión
ser visto en la Clínica de Especialidad de Psicofarmacología de la Facultad de Medicina UMDNJRobert Wood Johnson.
Cuando acudió, el paciente describió un grupo
vegetativo-afectivo completo caracterizado por sueño
excesivo, hiperfagia con una ganancia de peso de 30
kg durante los 3 últimos años, disminución de la energía, de los intereses, de la concentración, de la memoria, pensamientos de desaprobación de sí mismo y disminución de la libido sin ideación suicida. Negó
antecedentes o rasgos actuales psicóticos, obsesivocompulsivos, relacionados con el alcohol o las drogas
(excluida la experimentación con la marihuana en la
juventud). Reconoció crisis de angustia infrecuentes
hacía 6 años que empeoraron durante los tres últimos
años, convirtiéndose en un trastorno de angustia con
agorafobia. En 1996-1999, su peso aumentó de 83,4 a
113,4 kg y el perímetro de su cintura creció de 78,74
a 101,6 cm. El paciente hizo hincapié además en la
fatiga y la disminución de la productividad. Se negó a
tomar antidepresivos tricíclicos (por temor a una nueva ganancia de peso), cualquier antidepresivo que
requiriera limitaciones de la dieta (los inhibidores de
la monoaminooxidasa) u otros inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (por la respuesta únicamente limitada en el tiempo o parcial a ellos en el
pasado). Se centró en la necesidad de una medicación
sin efectos en el peso o sedantes y solicitó específicamente la intervención con un agente que le diera energías. Se estudió el uso de psicoestimulantes con él; se
le dio a conocer que estas medicaciones, aunque eficaces en el tratamiento de la depresión, no están indicadas. A la luz del potencial de abuso comparativamente limitado con el modafinilo [4, 6], el paciente
accedió a un ensayo en monoterapia de 200 mg/día de
modafinilo. No tomaba otra medicación y negó diagnósticos físicos. El análisis bioquímico de la sangre, el
recuento sanguíneo completo y las pruebas de la función tiroidea de línea de base estaban dentro de los
límites normales, excluido un nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 26. La Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión (HAMD-24) el 3/3/99 fue 19.
El paciente informó de una respuesta significativa
al modafinilo dentro de la primera semana y evaluaciones en serie el 17/3, el 31/3, el 4/5, el 18/6 y el 2/8
revelaron puntuaciones de la HAMD-24 de 1, 1, 0, 0
y 0, respectivamente. El paciente negó haber tenido
ataques de angustia o agorafobia desde el 7/3. El 31/3
comentó en la sesión: "Así que la vida es esto. Estuve
hundido durante 10 meses, me ajustaron las medicaciones arriba y abajo durante 4 años para la depresión
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y ahora por fin estoy de vuelta en el gimnasio solucionando cosas y sintiéndome normal."
El único efecto secundario de la medicación del
paciente fue la sequedad de boca pasajera. Negó específicamente la presencia de aumento alguno en la
ansiedad, rasgos psicóticos subyacentes o rasgos
maníacos. Además, no se advirtió un uso inadecuado
del modafinilo y negó sentir anhelo de tomarlo.
DISCUSIÓN
Este caso describe el comienzo rápido y la remisión
sostenida de los síntomas afectivos con monoterapia
de modafinilo. Este paciente había mostrado antes una
respuesta completa o parcial a la paroxetina, el citalopram y el bupropión. Su falta de disposición para
seguir nuevos ensayos antidepresivos se basaba en
gran parte en su miedo a ganar peso, las limitaciones
de la dieta, la disfunción sexual o la respuesta únicamente parcial obtenida con intervenciones anteriores.
Aunque el paciente tenía trastorno de angustia comórbido, el modafinilo no precipitó un aumento de las crisis de angustia. Por el contrario, con la resolución de
su depresión, su trastorno de angustia con agorafobia
se resolvió de manera concomitante. Específicamente,
su última crisis de angustia con agorafobia se produjo
4 días después de iniciar el modafinilo.
La mejoría en las puntuaciones de la HAMD-24
reflejaba la mejoría no sólo en los rasgos físicos asociados con la depresión, sino también en los cognitivos. El paciente se sorprendió de la sensación de normalidad que le producía el modafinilo con el efecto
secundario pasajero de sequedad de boca. El paciente
resaltó el efecto del modafinilo en su calidad de vida:
la mejoría combinada en los rasgos psiquiátricos y
psicosociales sin la presencia de efectos secundarios
no deseados de la medicación.
El modafinilo no tiene potencial para interacciones
entre medicamentos. Específicamente, se ha señalado
que induce las isoenzimas 1A2, 2B6 y 3A4/5 del citocromo P450 mientras inhibe las isoenzimas 2C9 y
2C19 de esa sustancia [10].
Dentro de la familia de los psicoestimulantes, el
modafinilo parece ofrecer una serie de ventajas cuando se compara con la dextroanfetamina y el metilfenidato: pocos efectos simpaticomiméticos periféricos,
una dosis diaria (semivida ~ 15 h) [12], bajo potencial
de abuso y clasificación como un medicamento de la
categoría IV que permite múltiples recambios.
Las conclusiones que se pueden extraer de esta respuesta positiva tienen limitaciones significativas, pues
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K. R. Kaufman, et al
es un estudio clínico único. Sin embargo, este caso
indica que el modafinilo puede ser beneficioso en el
tratamiento de la depresión cuando se utiliza en
monoterapia. Está indicada la realización de más estudios.
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