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Domingo 7 de Mayo de 2017
7500 Maple Avenue, Takoma Park, Maryland
INSCRÍBASE EN LÍNEA EN WWW.TKPK5K.COM O POR CORREO UN
FORMULARIO POR PARTICIPANTE ¡Por favor, escribe en letra de molde!
Género: □ M
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono: (
Fecha de nacimiento:_____________________
Mes
Dia
Ano
Código postal:
__
Estado:
)
□F
Dirección de correo electrónico:
CAMISETA (Marca uno) Niños: □ Pequeño □ Mediano Adultos: □ Pequeño □ Mediano □ Grande □ Extragrande □ NO CAMISETA
Escuela a la que está afiliado: __________________
¿Cómo se enteró sobre este evento?
¡INSCRÍBASE CON ANTICIPACIÓN Y AHORRE!
Adultos
Carrera de 5 kilómetros
Antes del
18 de abril
$25
Carrera recreativa de 5 kilómetros
Despues de
18 de abril
$30
$
$25
$30
$
$15
$20
$
$15
$20
$
Carrera recreativa de 1 milla, cualquier edad
$12
$15
$
Carrera infantil de 1/4 milla, 8 años y menores sólo
$10
$10
$
Camiseta para seguidores de la carrera SÓLO
$20
$20
$
18 años y menores Carrera de 5 kilómetros
Carrera recreativa de 5 kilómetros
Contribución adicional a los programas PTA:
Extienda los cheques
a nombre de:
City of Takoma Park
Post marked by
April 18th
$
Total adjunto: $
)
Envíe este formulario
y el cheque a:
City of Takoma Park
Takoma Park Safe Routes
5K Challenge
7500 Maple Avenue
Takoma Park, MD 20912
Attn: Lucy Neher
SE DEBE FIRMAR LA EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD ANTES DE ENVIAR EL FORMULARIO: Sé que correr una carrera es una actividad potencialmente peligrosa
y que no debo participar en una carrera a menos que esté médicamente apto y correctamente entrenado. Acepto respetar cualquier decisión de un dirigente de
la carrera en relación con mi capacidad para completar la carrera de manera segura. Asumo todos los riesgos asociados con correr en este evento, incluidos, sin
limitaciones: caídas, contacto con otros participantes, los efectos del clima, incluido el calor y/o la humedad, el tráfico y las condiciones del camino; todos estos riesgos
de los que estoy en conocimiento. Habiendo leído esta exención de responsabilidad y conociendo estos hechos, y en consideración de la aceptación de mi inscripción,
yo, por derecho propio, y cualquier persona con derecho a actuar en mi nombre, retiro y libero a los organizadores de la carrera Takoma Park 5K Challenge, la carrera
recreativa de 1 milla y la carrera infantil, la Ciudad de Takoma Park, RaceWire, Inc., Piney Branch ES, East Silver Spring ES, Takoma Park ES, Rolling Terrace ES, la escuela
media Takoma Park Middle School y a todos los demás patrocinadores, sus representantes y sucesores de todos los reclamos o responsabilidades de cualquier tipo que
surjan de mi participación en este evento o negligencia de parte de las personas nombradas en esta exención de responsabilidad. Además, otorgo permiso a todas las
partes nombradas para usar cualquier fotografía, imagen en movimiento, grabación o cualquier otro registro de este evento con fines legítimos
Firma:
Fecha:
(Padre/madre o tutor si la persona es menor de 18 años)
PLATINUM PACESETTER
GOLD GLIDER
SILVER STRUTTER