1. Internet

Plan Aetna Medicare Rx®
Formulario de inscripción individual 2015
Plan de medicamentos con receta (PDP)
Cómo inscribirse
®
Usted puede inscribirse en un plan Aetna Medicare Rx de una de las siguientes maneras:
•
•
•
•
•
Complete este formulario y envíenoslo.
Llámenos al 1-855-338-9542 (TTY: 711).
Envíenos el formulario por fax al número 1-888-665-6296.
Ingrese en http://www.aetnamedicare.com o http://www.medicare.gov.
Llame a 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 (TTY: 1-877-486-2048) las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Asegúrese de leer las instrucciones al comenzar cada sección y completar el formulario en su totalidad. Por favor, completar con letra de imprenta legible. Si no lo hace o si nos proporciona información incorrecta, puede que sus beneficios no estén disponibles cuando los necesite.
¿Tiene preguntas?
Llámenos al 1-855-338-9542 (TTY: 711) si:
• Tiene alguna pregunta
• Necesita información en un idioma que no sea inglés o en otro formato
Estamos de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Cuando haya terminado
Cuando haya terminado de completar el formulario:
1. Separe las páginas marcadas como Copia para el solicitante y consérvelas. Es posible que las necesite en el
futuro.
2. Para enviarlo por correo, coloque el resto del formulario (las páginas marcadas como Copia para Aetna) en el sobre
que le dimos. Envíelo a la dirección que figura más abajo. (No necesita estampillar el sobre. Nosotros pagamos el
franqueo por usted).
Aetna Medicare
PO Box 14088
Lexington, KY 40512-4088
O envíe el formulario por fax al 1-888-665-6296
¿Qué ocurre después?
Una vez que hayamos recibido su solicitud de inscripción y Medicare apruebe la inscripción, le enviaremos una carta de
aceptación. También le enviaremos la Evidencia de cobertura (EOC) y el formulario de medicamentos. La EOC es una
descripción completa de la cobertura que le proporciona el plan Aetna Medicare y de sus derechos como miembro.
También recibirá el manual de propietario de su plan. Este incluye todo lo que necesita saber sobre cómo utilizar su plan,
incluido el directorio de farmacias.
Aetna Medicare es un plan de medicamentos con receta que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Aetna Medicare
depende de la renovación del contrato. Los planes son ofrecidos por Aetna Health Inc., Aetna Health of California Inc. o
Aetna Life Insurance Company ("Aetna"). No todos los servicios de salud están cubiertos. Consulte la Evidencia de cobertura
para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Las
características y la disponibilidad de los planes pueden variar de acuerdo con el lugar.
Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con Servicios al Cliente al
1-855-338-9542, (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Disponemos de esta información gratis en otros
idiomas. Para más información, comunίquese con el número de Servicio al Cliente al 1-855-338-9542, (Las personas que
utilizan dispositivos TTY deberán llamar al 711). Las horas de operación son de 8 a. m. a 8 p. m., los siete dίas en la semana.
Y0001_1070_3480sp approved 8/2014 GR-68397 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 1: Elija su plan
Complete con el nombre de su plan si ya es miembro de Aetna. Actualmente soy miembro de un plan Aetna
y quisiera cambiar de plan. Entiendo que este plan puede tener beneficios de salud y primas mensuales diferentes.
Marque la casilla que está al lado del plan de medicamentos con receta en el que desea inscribirse. Luego escriba la
prima (lo que tiene que pagar cada mes) de ese plan. Encontrará esta información en el Resumen de beneficios.
$
Aetna Medicare Rx Saver
Aetna Medicare Rx Premier
$
Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B.
por mes
por mes
Sección 2: Complete su información personal
Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Sexo
M
___ ___ /___ ___ /___ ___ ___ ___
M M D D A A A A
F
Inicial del segundo nombre
Número de teléfono principal
Residencia
Celular
(
)
--
Sr.
Sra.
Sra./Srta.
Dirección de correo electrónico
Dirección (no se acepta una casilla postal)
Apto./Suite/Unidad
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección postal (solo si es diferente de la de la residencia permanente)
Ciudad
Estado
Código postal
Persona de contacto en caso de emergencia (opcional)
Nombre
Relación con usted
Número de teléfono de la persona de contacto en caso de
emergencia
Residencia
Celular
(
)
--
Dirección de correo electrónico de la persona de
contacto en caso de emergencia (opcional)
Raza/grupo étnico (Marcar uno. No está obligado a proporcionar esta información, pero si lo hace, no la compartiremos.
No afectará su cobertura, ni lo que usted paga ni la manera en que pagamos sus reclamos. No obstante, nos ayuda a
desarrollar programas para satisfacer sus necesidades).
Indígena americano/nativo de Alaska
Negro/afroamericano
Blanco
Otro
Asiático
Nativo de Hawái/De otra isla del Pacífico
Hispano
Sección 3: Complete la información de su seguro Medicare
Utilice su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para
completar la información a la derecha.
• Complete los espacios de modo tal que coincidan
con la información de su tarjeta.
–O–
• Adjunte una copia de la tarjeta o de la carta del
Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.
Debe tener Medicare Parte A o Parte B (o ambas) para
inscribirse en un plan de medicamentos con receta de
Medicare.
Y0001_1070_3480sp approved 8/2014
SOLO PARA MUESTRA
Nombre
Número de reclamos para Medicare
Sexo
__ __ __ - __ __ - __ __ __ __ ___
Le corresponde
Fecha de vigencia
HOSPITAL (Parte A)
SERVICIOS MÉDICOS (Parte B)
2 de 6
GR-68397 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 4: Elija cómo pagar su prima mensual y la multa por inscripción tardía
Marque la casilla al lado de la manera en que desea pagar su prima y la multa por inscripción tardía todos los meses.
(No realice el pago con este formulario). Si no selecciona una opción de pago, le enviaremos la factura por correo
todos los meses.
Quiero que me envíen por correo la factura de la prima y la multa por inscripción tardía todos los meses. (Puede
enviarnos su pago por correo o pagar su factura en línea).
(Llámenos al 1-877-238-6211 (TTY: 711) si desea pagar la prima con tarjeta de crédito o a través de un descuento de su
cuenta bancaria todos los meses. Puede pagar la prima de este modo después de recibir la factura).
Deseo que descuenten la prima y la multa por inscripción tardía de mi cheque de beneficios del Seguro Social o
de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) todos los meses. (El Seguro Social o RRB deben
aprobar su solicitud. Pueden transcurrir dos meses o más antes de que las primas se descuenten del cheque.
Normalmente, el monto que se descuenta del cheque la primera vez incluye todas las primas que adeuda. Esto es, las
primas desde que comienza la inscripción hasta que comenzamos a descontarlas del cheque. Si el Seguro Social o RRB
no aprueban la solicitud, le enviaremos una factura por las primas mensuales).
Es importante que sepa lo siguiente:
• Si debe pagar una multa por inscripción tardía, puede pagarla por correo o mediante un descuento de su cheque de
beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés).
• El Seguro Social se pondrá en contacto con usted si tiene que pagar los IRMAA (Income Related Monthly Adjustment
Amount, ajuste del monto mensual relacionado con los ingresos) correspondientes a la Parte D. Deberá pagar este
monto extra y la prima del plan. Puede pedir que se lo descuenten del cheque de beneficios del Seguro Social u obtener
una factura de Medicare o RRB. No nos envíe el pago de los IRMAA correspondientes a la Parte D.
• Si tiene ingresos limitados, puede calificar para el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta.
Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75 por ciento o más de los costos de sus medicamentos, incluidas
las primas mensuales, los deducibles anuales y el coseguro de los medicamentos con receta. Además, no estará sujeto
a un lapso sin cobertura o a una multa por inscripción tardía. Para obtener más información, comuníquese con su oficina
local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778), o ingrese en
http://www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Medicare puede pagar la totalidad de la prima de su plan o parte de ella. Si Medicare paga solo parte de la prima de su
plan de medicamentos con receta, nosotros le facturaremos el monto restante.
Sección 5: Lea y responda estas preguntas importantes
Lea y responda las preguntas importantes de esta sección Sus respuestas nos ayudarán a asegurarnos de que sus reclamos
se paguen correctamente.
Sí
No 1. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE,
cobertura de beneficios de salud para empleados federales, programas de beneficios del VA
(Department of Veterans Affairs, Departamento de Asuntos de Veteranos) o programas estatales de
asistencia farmacéutica.
¿Tiene otra cobertura de medicamentos con receta, además del plan Aetna Medicare Rx® (PDP)?
Si marcó "Sí", indique su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación:
Nombre de la otra cobertura:
Número de identificación de la cobertura:
Número de grupo de la cobertura:
Sí
No
2. ¿Vive en un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos? Si marcó “Sí”,
complete la información a continuación:
Nombre del centro:
Número de teléfono: (
)
Dirección completa:
Marque la casilla si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea español o en otro formato (por
ejemplo, en braille).
Sí
No
Y0001_1070_3480sp approved 8/2014
3 de 6
GR-68397 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 6: Confirme el período de inscripción
Si se inscribe fuera del período de inscripción anual (desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año),
complete esta sección.
Algunas personas pueden inscribirse en otras épocas del año. Si se inscribe fuera del período de inscripción anual, lea
las siguientes afirmaciones detenidamente. Marque la(s) casilla(es) al lado de la afirmación que se le aplique.
(Podemos llamarlo si necesitamos más información). Tan solo recuerde, si marca cualquiera de las casillas, dará a
entender que reúne los requisitos para inscribirse fuera del período de inscripción anual. Si nos brinda información
incorrecta, puede perder la cobertura que le brinda el plan.
Si ninguna de estas afirmaciones corresponde a su caso o tiene dudas al respecto, llámenos al 1-855-338-9542 (TTY: 711)
para averiguar si es elegible para inscribirse. Estamos de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.
Soy nuevo en Medicare.
Dejé de pertenecer al programa PACE el ____/____/____
(fecha).
Acabo de mudarme fuera del área de servicio de mi plan
actual o acabo de mudarme y este plan es una opción
Recientemente, perdí mi cobertura de medicamentos con
receta, que es tan buena como la de Medicare, de manera
nueva para mí. Me mudé el __ __/__ __/__ __ (fecha).
involuntaria. Perdí mi cobertura de medicamentos el
Acabo de regresar a los EE. UU. después de vivir
__
__/__ __/__ __ (fecha).
de forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a
Dejaré de recibir la cobertura de mi empleador o sindicato
los EE. UU. el __ __/__ __/__ __ (fecha).
el __ __/__ __/__ __ (fecha).
Tengo Medicare y Medicaid o mi estado me ayuda a
Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que
pagar las primas de Medicare.
ofrece mi estado.
Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de
medicamentos con receta de Medicare.
Mi plan finalizará su contrato con Medicare, o Medicare
finalizará su contrato con mi plan.
Ya no reúno los requisitos para recibir ayuda adicional
Presento esta solicitud de inscripción entre el 1.º de enero
para pagar mis medicamentos con receta de Medicare.
Dejé de recibir ayuda adicional el __ __/__ __/__ __
y el 14 de febrero, y acabo de anular mi inscripción en un
plan Medicare Advantage. Abandoné mi plan Medicare
(fecha).
Advantage el __ __/__ __/__ __ (fecha).
Me estoy por mudar a un centro de atención a largo
plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos), o estoy
viviendo en él, o acabo de abandonarlo. Me mudé/me
mudaré/abandonaré el centro el __ __/__ __/__ __
(fecha).
Sección 7: Lea esta información importante
Si es miembro de un plan Medicare Advantage (como HMO o PPO), es posible que ya cuente con cobertura de
medicamentos con receta de su plan Medicare Advantage para satisfacer sus necesidades. Si se inscribe en el plan Aetna
Medicare Rx® (PDP), su membresía en el plan Medicare Advantage puede darse por terminada. Esto afectará la cobertura
médica y en hospitales, además de la cobertura de medicamentos con receta. Lea la información que le envía el plan
Medicare Advantage y si tiene preguntas, comuníquese con este.
Si en la actualidad tiene cobertura de salud de un empleador o de un sindicato, inscribirse en el plan Aetna
Medicare Rx® (PDP) podría afectar esos beneficios. Podría perder la cobertura de salud de su empleador o del
sindicato si se inscribe en el plan Aetna Medicare Rx® (PDP). Lea los comunicados que le envían su empleador o el
sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio en Internet o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicados. Si no
hay información de contacto, puede pedir ayuda a su administrador de beneficios o a la oficina que se encarga de las
preguntas sobre la cobertura.
Y0001_1070_3480sp approved 8/2014
4 de 6
GR-68397 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 8: Lea esta información importante y firme el formulario
Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente:
El plan Aetna Medicare Rx® (PDP) es un plan de medicamentos de Medicare y ha celebrado un contrato con el gobierno
federal. Entiendo que esta cobertura de medicamentos con receta complementa mi cobertura de Medicare, por lo tanto,
deberé mantener la Parte A y la Parte B de mi cobertura de Medicare. Entiendo que para mantener mi cobertura de
Medicare Parte B, debo seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Es mi responsabilidad informarle al plan Aetna
Medicare Rx® (PDP) sobre cualquier cobertura de medicamentos con receta que tenga o pueda tener en un futuro. Puedo
inscribirme en un solo plan de medicamentos con receta de Medicare por vez; si actualmente recibo los beneficios de un
plan de medicamentos con receta de Medicare, mi inscripción en el plan Aetna Medicare Rx® (PDP) anulará dicha
inscripción. En general, la inscripción en este plan es por todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar el plan o
modificarlo cuando haya un período de inscripción disponible, por lo general, durante el período de inscripción anual (desde
el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre), a menos que reúna los requisitos en ciertas circunstancias especiales.
El plan Aetna Medicare Rx® (PDP) presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área donde el plan Aetna
Medicare Rx® (PDP) presta servicios, debo notificar al plan para poder darme de baja y encontrar otro plan en la nueva
área. Entiendo que debo usar farmacias de la red, excepto en casos de emergencia en los que, razonablemente, no puedo
recurrir a las farmacias de la red del plan Aetna Medicare Rx® (PDP). Una vez que sea miembro del plan Aetna Medicare
Rx® (PDP), tengo el derecho de apelar las decisiones del plan con respecto a los pagos de los beneficios o a la cobertura
de los servicios si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré la Evidencia de cobertura del plan Aetna Medicare Rx® (PDP)
cuando me la envíen para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura.
Entiendo que si abandono este plan y no poseo ni obtengo otra cobertura de medicamentos con receta de Medicare u otra
cobertura de medicamentos con receta comprobable (tan buena como la de Medicare), es posible que en el futuro deba
pagar una multa por inscripción tardía, además de la prima por la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Entiendo que, si recibo ayuda de un agente de ventas, un agente de seguros u otra persona empleada o contratada por el
plan Aetna Medicare Rx® (PDP), es posible que estos reciban un pago según mi inscripción en el plan Aetna Medicare Rx®
(PDP).
Es posible que en mi estado se ofrezcan servicios de orientación con el objetivo de brindar información sobre seguros
complementarios de Medicare u otras opciones de planes Medicare Advantage o de medicamentos con receta, asistencia
médica mediante el programa estatal de Medicaid y el programa de ahorros de Medicare.
Divulgación de información:
Al inscribirme en este plan de medicamentos con receta de Medicare, acepto que el plan Aetna Medicare Rx® (PDP)
divulgará mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones de
atención de salud. También acepto que el plan Aetna Medicare Rx® (PDP) divulgará mi información, incluidos datos sobre
medicamentos con receta, a Medicare. A su vez, Medicare puede divulgarla con fines de investigación y de otro tipo, de
acuerdo con los estatutos y las reglamentaciones federales. La información de este formulario de inscripción es correcta a
mi leal saber y entender. Entiendo que, si brindo información falsa en este formulario de manera intencional, seré dado de
baja del plan.
Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre según las leyes del estado en el que
vivo) en esta solicitud significa que he leído y entiendo su contenido. Si firma una persona autorizada (como se describe
arriba), la firma certifica lo siguiente: 1) esta persona está autorizada según las leyes estatales a completar este formulario
de inscripción y 2) se pondrá a disposición de Medicare la documentación que certifique esta autorización.
Firma
Fecha de hoy
Si usted es un representante autorizado para ayudar a completar este formulario, debe firmar el formulario y completar la
siguiente información.
Nombre
Dirección
Número de teléfono de contacto preferido
Relación con el solicitante
Y0001_1070_3480sp approved 8/2014
5 de 6
GR-68397 SP (7-14) 2015
Nombre del solicitante:
Fecha de vigencia:
Sección 9: Complete esta sección si es un agente, un corredor de seguros o un representante de Aetna
¿El solicitante es un miembro actual de Aetna?
Sí
No
Si la respuesta es “Sí”, escriba el n.° de identificación (ID) de miembro de Aetna:
Fecha de vigencia de la cobertura solicitada: __ __/__ __/__ __
Códigos de los períodos de elección* (marcar uno)
E
(IEP): Período de elección inicial cuando se es
elegible por primera vez para la Parte D.
W
(SEP): U/EGHP (Plan de salud de grupo del empleador o
del sindicato)
__ __/__ __/__ __ (fecha de finalización, si corresponde)
F
(IEP2): Segundo período de elección inicial para los
miembros de Medicare que están por
cumplir 65 años de edad
A
(AEP): Período de elección anual
V
(SEP): Cambio del lugar de residencia
__ __/__ __/__ __ (fecha de mudanza, si
corresponde)
U
(SEP): Doble Elegibilidad
S
(SEP): Explique la circunstancia:
Si usted es agente/productor/corredor, debe proporcionar la siguiente información y presentarla junto con la
solicitud completa:
¿Fue necesario un formulario de temas? (El formulario de temas debe contar con la conformidad del beneficiario de
No
Medicare antes de cualquier cita de ventas individual).
Sí
Si contestó “No”, indique el motivo.
¿El formulario de temas se capturó electrónicamente o por teléfono?
En caso afirmativo, indique el número de confirmación:
Adjunte el formulario de temas o indique por qué no está disponible.
Sí
No
Información sobre el agente/productor/corredor
Nombre del agente/productor/corredor (en letra de imprenta):
Número Nacional del Productor (NPN):
Número de teléfono del agente:
NOTA: Si el agente/productor/corredor recibe esta solicitud, deberá firmarla y fecharla abajo:
Firma del agente/productor/corredor
Fecha de recepción por parte del agente del formulario de solicitud de inscripción individual
La solicitud debe presentarse ante Aetna dentro de los 2 días calendario a partir de esta fecha
Representante de ventas de campo de Aetna
Fecha:
/
/
Nombre
Número de teléfono
(debe presentarse ante Aetna dentro de las 48 horas de esta fecha)
Número de identificación del agente:
Correo electrónico:
Agente/productor/corredor: asegúrese de copiar y mantener esta y todas las páginas de la solicitud completas para
sus registros.
Envíe por correo o por fax el formulario de inscripción completo a la siguiente dirección:
Aetna Medicare
PO Box 14088
Lexington, KY 40512-4088
Fax: 1-866-441-2341
Si no completa este formulario con datos exactos, puede que no reciba su comisión.
Y0001_1070_3480sp approved 8/2014
6 de 6
GR-68397 SP (7-14) 2015