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DIRECCIÓN GENERAL DEL MEDIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE REGULACIÓN Y GESTIÓN AMBIENTAL
FORMATO DGMA-RGA-002
REVALIDACION DE LICENCIA AMBIENTAL MUNICIPAL (PERSONAS FÍSICAS)
NÚMERO DE REGISTRO AMBIENTAL
FECHA DE INGRESO DE LA SOLICITUD
REVALIDACIÓN 2017
Instrucciones y requerimientos:
• Deberá ser llenado por el solicitante (con letra de molde o a máquina).
• Se deberán llenar todos y cada uno de los requerimientos o no se dará trámite a la solicitud de REVALIDACIÓN.
• Presentar copia de Licencia de Funcionamiento 2016 ó ingreso del trámite 2016.
• Presentar este formato en original y copia.
• Presentar copia de identificación oficial y/o poder notarial.
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razón Social
(como se especifica en la Licencia de
Funcionamiento que emite la Dirección General de Desarrollo y Fomento
Económico):
Domicilio
(como se especifica en la Licencia de Funcionamiento que emite la
Dirección General de Desarrollo y Fomento Económico)
Calle:
Número Interior:
Nombre Comercial del Establecimiento:
Número Exterior:
Colonia:
Actividad Principal del Establecimiento:
Código Postal:
Teléfono:
Registro Federal de Contribuyentes (RFC):
Correo Electrónico:
INFORMACIÓN DEL PREDIO DONDE SE UBICA EL ESTABLECIMIENTO
El predio ocupado por el establecimiento es (rentado/propio):
2
Superficie total del predio en m :
2
Superficie que ocupa el establecimiento en m (como se
especifica en la Licencia de Funcionamiento que emite la Dirección
General de Desarrollo y Fomento Económico):
Si comparte el predio, indicar con quien lo comparte
(razón social y actividad principal):
Se declara bajo protesta de decir verdad, que la información requesitada en el presente formato es fidedigna. En el caso de omisión o
falsedad en la información, la Dirección General del Medio Ambiente, podrá invalidar el trámite y/o aplicar la sanción correspondiente,
conforme al Artículo 150 del Reglamento de Conservación Ecológica y Protección al Ambiente para el Desarrollo Sustentable del Municipio
de Naucalpan de Juárez
Nombre y firma
Propietario o Responsable Legal
Nombre y firma
Responsable que requisito el formato
(especificado en el poder notarial)
Con base en la Ley de Competitividad y Ordenamiento Comercial del Estado de
México, los datos proporcionados, así como la documentación son fidedignos.
Fecha de requisición del formato:
Con base en a las características y
procesos que se realizan en el
establecimiento, indique las secciones
que presenta con este formato.
Día:
El establecimiento cuenta con
equipos que emiten emisiones a
la atmósfera.
NO
SI
Requisitar Sección 1
Oficina de Enlace de la Dirección General del Medio Ambiente
Av. Juárez No. 39, Fraccionamiento El Mirador, C.P. 53050, Palacio Municipal de
Naucalpan de Juárez, Primer Piso, Teléfono 5371-8300, Extensión 2012
Horario de Atención de Lunes a viernes de 9:00 a 15:00 horas
Mes:
El
establecimiento
residuos sólidos.
NO
SI
Año:
genera
Requisitar Sección 2
El
establecimiento
cuenta
con
descarga(s) de aguas residuales al
alcantarillado municipal.
NO
SI
Requisitar Sección 3
Departamento de Regulación y Gestión Ambiental
Av. Morelos No. 61, Colonia Bosque de los Remedios Naucalpan
de Juárez, Estado de México
C.P. 53426, Tel. 5373-2308
DIRECCIÓN GENERAL DEL MEDIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE REGULACIÓN Y GESTIÓN AMBIENTAL
SECCION 1
EMISIONES A LA ATMOSFERA DE FUENTES FIJAS
Requerimientos:
• Presentar original y copia de la evaluación anual (estudio) de los equipos que emiten emisiones a la atmósfera (NOM-085-SEMARNAT-2011), y en caso de
contar con equipos que generen emisiones por partículas (NOM-043-SEMARNAT-1993). El estudio deberá ser realizado por un laboratorio acreditado ante
la Entidad Mexicana de Acreditación A.C., perteneciente a la Red de laboratorios, reconocidos por el Estado de México, la Ciudad de México y el Estado de
Querétaro. Consultar la página electrónica www.ema.org.mx/portal/.
• Presentar únicamente durante el mes de febrero la Cedula de Operación Integral (COI).
• En caso de que la actividad del establecimiento sea de competencia Federal, presentar Cedula de Operación Anual (COA).
NO.
EQUIPO GENERADOR
MARCA
CAPACIDAD
COMBUSTIBLE
QUE UTILIZA
TIPO DE
CONTAMINANTE
CANTIDAD UNIDAD
POR MES
1
2
3
4
5
IMPORTANTE: Toda fuente fija con actividad industrial, comercial o de servicio, debe obtener la licencia de funcionamiento para regular
sus emisiones a la atmósfera, por lo que la información presentada en esta sección, junto con los requerimientos solicitados, se utilizarán,
en su caso, para dictaminar la autorización de la Licencia de Funcionamiento de Fuentes Fijas de Emisiones Contaminantes a la
Atmosfera, adicional a la emisión de la Licencia Ambiental Municipal.
.
SECCION 2
GENERACIÓN ANUAL DE RESIDUOS SÓLIDOS
REQUERIMIENTOS:
• En cumplimiento a las condicionantes establecidas en la Licencia Ambiental Municipal 2016, presentar la Bitácora de Generación de Residuos
correspondiente al año 2016, (presentar copia de la Licencia Ambiental Municipal 2016).
• En cumplimiento a las condicionantes establecidas en la Licencia Ambiental Municipal 2016, comprobar la recolección de residuos que genera el
establecimiento, ya sea a través del Servicio Público de Recolección Municipal o a través de un particular que presente el Servicios y que cuente con el
Registro correspondiente, emitido por la autoridad ambiental competente.
GENERACIÓN
(Kilogramos)
FRACCIONES
VIDRIO
MADERA
CARTON
PAPEL
METAL
PLASTICO
ORGANICOS
SANITARIOS
OTROS *
PROMEDIO MENSUAL
MÁXIMO GENERADO
AL MES
TOTAL ANUAL
IMPORTANTE: Toda fuente fija con actividad industrial, comercial o de servicio, que con base en la NOM-161-SEMARNAT-2011 y el Reglamento del Libro
Segundo del Código para la Biodiversidad del Estado de México, sea microgenerador, pequeño generador y gran generador de residuos de manejo especial,
debe obtener el Registro de Generador de Residuos de Manejo Especial, por lo que la información presentada en esta sección, junto con los requerimientos
solicitados, se utilizarán, en su caso, para dictaminar dicho Registro, adicional a la emisión de la Licencia Ambiental Municipal.
Sección 3
DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES
Requerimientos:
Presentar original y copia del Permiso de Descargas de Aguas Residuales o del trámite correspondiente, que para tal efecto expide el Organismo de
Agua Potable, Alcantarillado y Saneamiento (OAPAS) del Municipio de Naucalpan de Juárez, del año próximo anterior al del año de solicitud de la
Licencia Ambiental Municipal.
No. de
descarga
Tipo
Actividad de procedencia
Descarga a:
1
2
3
4
5
Reúso de agua residual en:
Cantidad
Unidad
Descarga Anual
Cantidad
SECCION PARA SER LLENADO POR EL RESPONSABLE QUE REQUISITO EL FORMATO
Nombre y cargo:
Teléfono:
Nombre de la Gestoría:
(en caso de aplicar)
Correo electrónico:
Unidad