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ANEXO IV
PROCEDIMIENTO
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
PE403E
SOLICITUD
AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN, TRASLADO, SIEMBRA, LIMPIEZA EN PLANES DE
EXPLOTACIÓN PARA AUTORIZACIONES O CONCESIONES MARISQUERAS
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
RAZÓN SOCIAL
NIF
TIPO DE VÍA
NOMBRE DE LA VÍA
PARROQUIA
CP
PISO
PUERTA
LUGAR
PROVINCIA
TELÉFONO
NÚMERO BLOQUE
AYUNTAMIENTO
FAX
LOCALIDAD
CORREO ELECTRÓNICO
Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente por cualquier medio válido en derecho)
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NIF
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Notifíquese a:
Persona solicitante
Persona representante
Todas las notificaciones a las personas interesadas se realizarán sólo por medios electrónicos a través del Sistema de notificación electrónica de
Galicia Notific@, https://notifica.xunta.gal
Sólo podrá acceder a la notificación con el certificado electrónico asociado al NIF de la persona indicada.
Se enviarán avisos de puesta a disposición de la notificación al correo electrónico y/o teléfono móvil facilitados a continuación:
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO MÓVIL
OBJETO DE LA SOLICITUD
Autorización para:
Realizar extracciones con fines comerciales.
Traslados.
Limpiezas.
Otros (especifíquense):
Durante los días:
En la zona o zonas:
Para la especie o especies:
OBSERVACIONES
DOCUMENTACIÓN QUE PRESENTA
Datos de explotación del mes anterior necesarios para el seguimiento y gestión de los bancos, de acuerdo con las indicaciones del personal
técnico de la consellería responsable de informar la solicitud.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal,
se le informa que los datos personales que facilite en este formulario quedarán registrados en un fichero de titularidad de la Xunta de Galicia al
objeto de gestionar el presente procedimiento. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante la Secretaría General Técnica, como responsable del fichero, solicitándolo mediante el envío de un correo electrónico a sxt.
[email protected]
ANEXO IV
(continuación)
LEGISLACIÓN APLICABLE
Decreto 423/1993, de 17 de diciembre, modificado por el Decreto 237/2002, de 11 de julio, por el que se refunde la normativa vigente en
materia de marisqueo, extracción de algas y cultivos marinos.
Orden de 23 de diciembre de 2016 por la que se aprueba el Plan general de explotación marisquera para el año 2017.
FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE
Lugar y fecha
,
Jefatura Territorial de la Consellería del Mar en
de
de