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2017
NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS
ADVANTAGE
Basic (HMO) ofrecido por Triple-S Advantage, Inc.
Notificación Anual de Cambios para 2017
Usted está actualmente afiliado a Basic. El año que viene, habrá algunos cambios en los costos y
beneficios del plan. Este folleto le informa sobre los cambios.

Usted tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios en su
cubierta de Medicare para el año que viene.
Recursos Adicionales

Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas.

Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 para
información adicional. (Audio-impedidos con equipo especializado de TTY deben llamar
al 1-866-620-2520). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm.

Servicio al Afiliado también tiene servicios de intérprete libre de costo, disponible para
personas que no hablan español.

This information is available for free in other languages.

Please contact our Member Services number at 1-888-620-1919 for additional
information. (TTY users should call 1-866-620-2520). Hours are Monday through
Sunday from 8:00am to 8:00pm.

Member Services also has free language interpreter services available for non-Spanish
speakers.

De ser solicitada, esta información está disponible en diferentes formatos tales como
Braille, letra grande, audio e inglés.

La cubierta mínima esencial (MEC): La cubierta bajo este plan cualifica como cubierta
mínima esencial (MEC) y satisface la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)
requisito de la responsabilidad compartida del individuo. Visite la página de internet del
Servicio de Impuestos Internos (IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-CareAct/Individuals-and-Families para más información sobre el requisito individual de
MEC.
Sobre Basic

Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus
siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc.
depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario
independiente de BlueCross BlueShield Association.
H5774_1127_17_038_S Aceptado por CMS 09012016
Form CMS 10260-ANOC/EOC
(Approved 03/2014)
OMB Approval 0938-1051
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic

2
Cuando este folleto dice "nosotros" o "nuestro", se refiere a Triple-S Advantage, Inc.
Cuando se dice "plan" o "nuestro plan", se refiere a Basic.
Evalúe su Cubierta de Medicare para el Próximo Año
Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cubierta de salud y medicamentos de Medicare
durante el Período de Afiliación Anual. Es importante revisar su cubierta actual para
asegurarse de que satisfaga sus necesidades del próximo año.
Pasos importantes a seguir:
 Consulte los cambios a nuestros beneficios y costos para que vea si le afectan.
¿Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante que revise los cambios en
beneficios y costos para que se asegure que le resulten convenientes para el próximo año.
Vea la Sección 1.4 para más información sobre los cambios en beneficios y costos de
nuestro plan.
 Consulte si para el próximo año los médicos y otros proveedores que usted visita
estarán en nuestra red de proveedores. ¿Estarán sus médicos en nuestra red? ¿Estarán
los hospitales y otros proveedores que usted visita? Vea la Sección 1.3 para información
sobre nuestro Directorio de Proveedores.
 Considere sus costos totales del plan. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y
medicamentos recetados que usted utiliza regularmente? ¿Cuánto gastará en su prima del
plan? ¿Cómo comparan los costos totales con otras opciones de cubierta de Medicare?
 Piense si está satisfecho con nuestro plan.
Si usted decide mantenerse con Basic:
Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil- usted no tiene que hacer nada.
Si decide cambiar de plan:
Si decide que otra cubierta satisface mejor sus necesidades, puede cambiarse de plan entre el
15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se afilia en un plan nuevo, su nueva cubierta empezará el
1 de enero de 2017. Mire en la Sección 3.2 para obtener más información acerca de sus
opciones.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
3
Resumen de Costos Importantes para el 2017
La siguiente tabla compara los costos de los años 2016 y 2017 para Basic en varias áreas
importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de los cambios. Es importante que
lea el resto de esta Notificación Anual de Cambios y revise la Evidencia de Cubierta adjunta
para ver si otros cambios a beneficios o costos le afectan.
Costo
2016 (este año)
2017 (próximo año)
Prima mensual del plan
$0 prima
$0 prima
Cantidad máxima de gasto directo
de su bolsillo
$3,000
$3,000
Esta es la cantidad máxima que pagará
de su bolsillo por los servicios cubiertos
de las Partes A y B. (Consulte los
detalles en la sección 1.2)
Visitas al consultorio médico
Visitas al médico primario: Visitas al médico primario:
$0 copago por visita
$0 copago por visita
Visitas a especialistas: $10
copago por visitas al
especialista en la Red de
Proveedores Preferida
Visitas a especialistas: $10
copago por visita al
especialista en la Red de
Proveedores Preferida
$15 copago por visitas al
especialista en la Red de
Proveedores
$15 copago por visita al
especialista en la Red de
Proveedores
Usted paga $0 copago por
servicios recibidos en
facilidad SALUS. Otros
proveedores están
disponibles en nuestra red.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
Costo
Hospitalización
Incluye hospitalización aguda,
rehabilitación hospitalaria, cuidado
hospitalario a largo plazo y otros
tipos de servicios hospitalarios para
pacientes internados. Atención
hospitalaria para pacientes
hospitalizados comenzará el día que
eres formalmente admitido al
hospital con orden de un médico. El
día antes de que es dado de alta es tu
último día de hospitalización.
4
2016 (este año)
2017 (próximo año)
$25 copago por admisión.
$0 copago por admisión en
la Red de Proveedores
Preferida.
$25 copago por admisión
en la Red de Proveedores.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
5
Notificación Anual de Cambios para 2017
Tabla de contenido
Evalúe su Cubierta de Medicare para el Próximo Año ............................................... 2
Resumen de Costos Importantes para el 2017 ........................................................... 3
SECCIÓN 1
Cambios de beneficios y costos para el próximo año .................... 6
Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual ............................................................................. 6
Sección 1.2 – Cambios a la cantidad máxima de gasto directo de su
bolsillo .................... 6
Sección 1.3 – Cambios a la red de proveedores....................................................................... 7
Sección 1.4 – Cambios en los beneficios y costos por servicios médicos ............................... 8
SECCIÓN 2
Otros Cambios ................................................................................. 13
SECCIÓN 3
Decidir qué Plan Elegir ................................................................... 13
Sección 3.1 – Si desea permanecer en Basic ......................................................................... 13
Sección 3.2 – Si desea cambiar de plan ................................................................................. 13
SECCIÓN 4
Fecha límite para cambiar de plan ................................................. 14
SECCIÓN 5
Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de
Medicare ............................................................................................ 15
SECCIÓN 6
Programas que ayudan a pagar los medicamentos
recetados .......................................................................................... 15
SECCIÓN 7
¿Tiene preguntas? .......................................................................... 16
Sección 7.1 – Cómo obtener ayuda de Basic ......................................................................... 16
Sección 7.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare ................................................................... 17
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
6
SECCIÓN 1 Cambios de beneficios y costos para el próximo año
Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual
Costo
Prima mensual
(Usted también debe continuar
pagando la prima de la Parte B
de Medicare).
2016 (este año)
2017 (próximo año)
$0 prima
$0 prima
Sección 1.2 – Cambios a la cantidad máxima de gasto directo de su
bolsillo
Para su protección, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad que
usted paga de su bolsillo durante el año. Este límite se conoce como “cantidad máxima de gasto
directo de su bolsillo”. Cuando usted alcanza la cantidad máxima de gasto directo de su
bolsillo, por lo general no paga nada por los servicios cubiertos de las Partes A y B durante el
resto del año.
Costo
Cantidad máxima de gasto
directo de su bolsillo
Sus costos por servicios médicos
cubiertos (tales como copagos)
se tendrán en cuenta para la
cantidad máxima de gasto
directo de su bolsillo.
2016 (este año)
$3,000
2017 (próximo año)
$3,000
Una vez usted haya pagado
$3,000 de su bolsillo por
servicios de la Parte A y Parte
B, usted no paga nada por sus
servicios cubiertos de la Parte
A y Parte B durante el resto
del año calendario.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
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Sección 1.3 – Cambios a la red de proveedores
Hay cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. Encontrará un Directorio de
Proveedores actualizado en nuestra página de internet www.sssadvantage.com. También puede
llamar a Servicios al afiliado para obtener información actualizada sobre proveedores o para
solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores por correo. Revise el Directorio de
Proveedores del 2017 para ver si sus proveedores (médico primario, especialistas,
hospitales, etc). están en nuestra red.
Es importante que sepa que podemos realizar cambios a nuestra red de hospitales, médicos y
especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay una serie de razones por
las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan tiene
ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige
que le proveamos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas cualificados.

Cuando sea posible le notificaremos por lo menos 30 días de antelación que su proveedor
dejará el plan para que usted tenga el tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.

Le asistiremos para seleccionar un nuevo proveedor cualificado para continuar
manejando sus necesidades médicas.

Si usted está bajo un tratamiento médico tiene el derecho a solicitar y nosotros
trabajaremos con usted para asegurar, que el tratamiento médicamente necesario que está
recibiendo no sea interrumpido.

Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor cualificado para reemplazar a su
proveedor previo o que su cuidado médico no está siendo debidamente manejado, usted
tiene el derecho de apelar nuestra decisión.

Si usted conoce que su médico o especialista dejará su plan por favor contáctenos para
que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor para el manejo de su cuidado
médico.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
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Sección 1.4 – Cambios en los beneficios y costos por servicios
médicos
El próximo año estaremos cambiando su cubierta para ciertos servicios médicos. La información
más abajo describe estos cambios. Para más detalles acerca de la cubierta y los costos para estos
servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que
usted paga), en su Evidencia de Cubierta para el año 2017.
Costo
Acupuntura y otras terapias
alternativas
Servicios de Quiropráctico
2016 (este año)
2017 (próximo año)
Usted paga $5 copago por
visita para acupuntura.
Usted paga $0 copago por
visita para acupuntura.
Terapia Alternativa no está
cubierta.
Usted paga $0 copago por
visita de terapia alternativa.
Hasta seis (6) visitas cada
año.
Hasta doce (12) combinadas
cada año.
Usted paga $10 copago por
cada visita o manipulación
para servicios quiroprácticos
cubiertos por Medicare.
Usted paga $10 copago por
servicios cubiertos por
Medicare.
Usted paga $5 copago por
cada visita de rutina para
servicios brindados en la Red
de Proveedores Preferida.
Usted paga $10 copago por
cada visita de rutina para
servicios brindados en la Red
de Proveedores.
Usted paga $5 copago por
visita de rutina.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
Costo
Prueba de detección del
cáncer colorrectal
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2016 (este año)
Para personas de 50 años o
más, cubre lo siguiente:

Sigmoidoscopía
flexible (o
cernimiento de enema
de bario como
alternativa) cada 48
meses.

Prueba de sangre
oculta en la excreta,
cada 12 meses
2017 (próximo año)
Para personas de 50 años o más,
cubre lo siguiente:
 Sigmoidoscopía flexible
(o cernimiento de enema
de bario como
alternativa) cada 48
meses.
Uno de los siguientes cada 12
meses:

Prueba de guayacol sangre oculta en heces
(gFOBT)

Prueba inmunoquímica
fecal (PIF)
Prueba colorrectal basado en
ADN cada 3 años
Servicios Dentales
Comprensivos
Usted paga $5 copago por
visita.
Usted paga $0 copago.
Radiología Diagnóstica
Usted paga $50 copago para
cada servicio de radiología
diagnóstica (tales como, CT,
PET, MRI).
Usted paga $0 copago por
cada Radiología Diagnóstica
General (tales como ultra
sonidos, mamografías,
densitometría ósea, etc.).
Usted paga $50 copago por
cada Radiología Diagnóstica
Compleja (tales como CT,
PET, MRI, etc.)
Usted paga $0 copago por
servicios recibidos en facilidad
SALUS. Otros proveedores
están disponibles en nuestra
red.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
Costo
Hospitalización
2016 (este año)
Usted paga $25 copago por
admisión.
10
2017 (próximo año)
Usted paga $0 copago por
admisión en la Red de
Proveedores Preferida.
Usted paga $25 copago por
admisión en la Red de
Proveedores.
Hospitalización Mental
Usted paga $25 copago por
admisión.
Usted paga $0 copago por
admisión.
Laboratorio / Pruebas y
procedimientos diagnósticos
Usted paga 0% coaseguro
para pruebas /procedimientos
diagnósticos y servicios de
laboratorios brindados en la
Red de Proveedores
Preferida.
Usted paga 0% coaseguro por
pruebas/procedimientos
diagnósticos y servicios de
laboratorios en la Red de
Proveedores Preferida.
Usted paga 10% coaseguro
para pruebas /procedimientos
diagnósticos y servicios de
laboratorios brindados en la
Red de Proveedores.
Usted paga 10% coaseguro por
pruebas/procedimientos
diagnósticos y servicios de
laboratorios en la Red de
Proveedores.
Usted paga $0 copago por
servicios recibidos en facilidad
SALUS. Otros proveedores
están disponibles en nuestra
red.
Medicamentos Parte B
Medicamento Epogen® está
cubierto.
Medicamento Epogen® no
está cubierto.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
Costo
Servicios de Podiatría
2016 (este año)
Usted paga $10 copago para
visitas cubiertas por
Medicare.
Usted paga $5 copago para
cuidado rutinario de los pies
brindados en la Red de
Proveedores Preferida.
Usted paga $20 copago para
cuidado rutinario de los pies
brindado en la Red de
Proveedores.
Servicios Dentales
Preventivos
Usted paga $5 copago por
visita.
11
2017 (próximo año)
Usted paga $10 copago por
visita cubierta por Medicare.
Usted paga $5 copago por
visita de rutina para cuidado
de los pies.
Usted paga $0 copago por
servicios recibidos en facilidad
SALUS. Otros proveedores
están disponibles en nuestra
red.
Usted paga $5 copago por
visita.
Usted paga $0 copago por
servicios recibidos en facilidad
SALUS. Otros proveedores
están disponibles en nuestra
red.
Evaluaciones para cáncer de
pulmón con tomografía
computarizada de baja dosis
(LDCT)
LDCT no está cubierto.
LDCT está cubierto.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
Costo
Especialistas
2016 (este año)
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2017 (próximo año)
Usted paga $10 copago por
visitas al especialista en la
Red de Proveedores
Preferida.
Usted paga $10 copago por
visita al especialista en la Red
de Proveedores Preferida.
Usted paga $15 copago por
visitas al especialista en la
Red de Proveedores.
Usted paga $15 copago por
visita al especialista en la Red
de Proveedores.
Usted paga $10 copago por
cirugía en una oficina médica
en la Red de Proveedores
Preferida.
Usted paga $10 copago por
cirugía en una oficina médica
en la Red de Proveedores
Preferida.
Usted paga $15 copago por
Usted paga $15 copago por
cirugía en una oficina médica cirugía en una oficina médica
en la Red de Proveedores.
en la Red de Proveedores.
Usted paga $0 copago por
servicios recibidos en facilidad
SALUS. Otros proveedores
están disponibles en nuestra
red.
Servicios de Visión
Usted paga $10 copago por
examen de visión cubierto
por Medicare brindado en la
Red de Proveedores
Preferida.
Usted paga $15 copago por
examen de visión cubierto
por Medicare brindado en la
Red de Proveedores.
Usted paga $5 copago por
examen de la vista rutinario
brindado en la Red de
Proveedores Preferida.
Usted paga $15 copago por
examen de la vista rutinario
brindado en la Red de
Usted paga $10 copago por
examen de la vista cubierto
por Medicare.
Usted paga $0 copago por
examen de la vista rutinario.
Usted Paga $0 copago por
espejuelos o lentes de
contacto.
Hasta un par de espejuelos
(montura y lentes) o lentes de
contacto de la colección
preferida de nuestro proveedor
contratado cada 2 años.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
Costo
13
2016 (este año)
2017 (próximo año)
Proveedores.
Usted paga $0 copago por un
par de espejuelos, lentes para
espejuelos, montura o lentes
de contacto.
Un (1) par de espejuelos,
lentes para espejuelos,
montura o lentes de contacto
cada dos (2) años hasta un
límite de $200.
SECCIÓN 2 Otros Cambios
Proceso
Las reglas de pre-autorización
cambiaron para los servicios de
rehabilitación ambulatoria.
(Rehabilitación Ocupacional, Física,
Habla y Lenguaje)
2016 (este año)
No requiere preautorización.
2017 (próximo año)
Reglas de preautorización aplican para
servicios en CORF.
SECCIÓN 3 Decidir qué Plan Elegir
Sección 3.1 – Si desea permanecer en Basic
Para permanecer en su plan no tiene que hacer nada. Si no se afilia en otro plan o cambia a
Medicare Original antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará afiliado a nuestro plan
para 2017.
Sección 3.2 – Si desea cambiar de plan
Esperamos mantenerlo como afiliado el próximo año, pero si desea cambiar en 2017, siga estos
pasos:
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
14
Paso 1: Conozca y compare las opciones

Puede inscribirse en un plan de salud Medicare diferente,

-- O-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si se cambia a Medicare Original, deberá
decidir si se afilia en un plan de medicamentos de Medicare y si compra una póliza
complementaria de Medicare (Medigap).
Para conocer más sobre Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea
Medicare y Usted 2017, llame al Programa Estatal sobre Seguros de Salud (consulte la Sección
5), o llame a Medicare (vea Sección 7.2).
Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área mediante el uso del Buscador
de planes de Medicare en el página de internet de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y
haga clic en “Buscar planes de salud”. Aquí puede encontrar información sobre los costos,
cubierta y calificaciones de calidad de los planes de Medicare.
A modo de recordatorio, Triple-S Advantage, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare.
Estos otros planes pueden diferir en cubierta, prima mensual y cantidades de costo compartido.
Paso 2: Cambie de cubierta

Para pasar a otro plan de salud de Medicare, afíliese en el nuevo plan.
Automáticamente será desafiliado Basic.

Para pasar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase
en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente será desafiliado Basic.

Para pasar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe:
o Enviarnos una solicitud por escrito para darse de baja. Comunicarse con Servicios
al afiliado si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de
teléfono se encuentran en la sección 7.1 de este documento).
o – o – Ponerse en contacto con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y solicitar la desafiliación. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 4
Fecha límite para cambiar de plan
Si desea cambiar a otro plan o a Medicare Original el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de
octubre al 7 de diciembre. El cambio será efectivo a partir del 1 de enero de 2017.
¿Hay otros períodos del año para hacer un cambio?
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
15
En determinadas situaciones, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por
ejemplo, las personas que tienen Medicaid, las que reciben "Ayuda Adicional" para pagar sus
medicamentos, las personas que tiene o están dejando una cubierta patronal y las que se mudan
fuera del área de servicio, pueden realizar cambios en otros momentos del año. Si desea más
información, consulte el Capítulo 8, Sección 2.3 de la Evidencia de Cubierta.
Si se afilió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2017, y no está conforme con
su elección de plan, puede pasar a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de
2017 Para obtener más información, consulte el Capítulo 8, Sección 2.2 de la Evidencia de
Cubierta.
SECCIÓN 5
Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca
de Medicare
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Puerto Rico, el programa
SHIP se llama Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada.
Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada es independiente (no tiene conexión con
ninguna afiliadora o plan médico) Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal
para brindar asesoramiento de seguro de salud local gratuito a las personas con Medicare. Los
asesores de Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada pueden ayudarle con sus
preguntas o problemas con Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender las opciones de
planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de plan. Puede llamar a Oficina del
Procurador de Personas de Edad Avanzada al 787-721-6121. Puede obtener más información
sobre la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada si visita su página de internet
(www.oppea.pr.gov).
SECCIÓN 6
Programas que ayudan a pagar los medicamentos
recetados
Usted puede ser elegible para recibir ayuda para pagar los medicamentos recetados. A
continuación se detallan los diferentes tipos de ayuda:

“Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser
elegibles para recibir “Ayuda Adicional” para cubrir los costos de sus medicamentos
recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar hasta setenta y cinco (75) por
ciento o más de los costos de sus medicamentos, que incluye primas mensuales de
medicamentos recetados, deducibles anuales y coaseguro. Por otra parte, las personas
elegibles no tendrán un período sin cubierta ni deberán pagar una penalidad por afiliación
tardía. Muchas personas son elegibles y desconocen que lo son. Para saber si es elegible,
llame a:
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
16
o La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 AM a 7
PM. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-800-325-0778; o
o La oficina de Medicaid de su estado.

¿Qué pasa si usted tiene cubierta de un Programa de Asistencia de Medicamentos
para VIH/SIDA (ADAP)? El Programa de Asistencia en Medicamentos ADAP ayuda
individuos elegibles que viven con VIH/SIDA tener acceso a medicamentos contra el
VIH que podrían salvar su vida. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare
también están cubiertos por ADAP cualifican para la asistencia de los costos compartidos
de su receta, en el Programa del Departamento de Salud Ryan White Parte B. Nota: Para
ser elegible a ADAP en su estado las personas deben cumplir ciertos criterios, incluida la
prueba de residencia del estado y estado serológico con respecto al VIH, los bajos
ingresos, definidos por el Estado, y los que carecen de seguro, bajo condición del
afiliado.
Si actualmente está inscrito en ADAP, puede continuar ofreciéndole los medicamentos
recetados de la Parte D de Medicare con la asistencia de costo compartido de los
medicamentos que se encuentren en el Formulario de Medicamentos de ADAP. Con el
fin de estar seguros que continúe recibiendo esta ayuda, por favor notifique a su
trabajador de afiliación de ADAP local de cualquier cambio en su plan de la Parte D de
Medicare o su número de póliza.
Para obtener más información acerca de los criterios de elegibilidad, medicamentos
cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al (787) 765-2929 ext.
5106, y 5137.
SECCIÓN 7
¿Tiene preguntas?
Sección 7.1 – Cómo obtener ayuda de Basic
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios al afiliado al 1-888-620-1919.
(Audio-impedidos con equipo especializado de TTY únicamente deben llamar al 1-866-6202520). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de lunes a domingo de 8:00 am a
8:00 pm. Las llamadas a estos números son gratis.
Lea su Evidencia de Cubierta 2017 (contiene detalles sobre los
beneficios y costos del próximo año)
Esta Notificación Anual de Cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus beneficios
y costos para el año 2017. Para obtener detalles consulte la Evidencia de Cubierta 2017 de Basic.
La Evidencia de Cubierta es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Le
explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir medicamentos recetados y
servicios cubiertos. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de Cubierta.
Notificación Anual de Cambios 2017 para Basic
17
Visite nuestra página de internet
También puede visitar nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Recuerde que nuestra
página de internet contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores
(Directorio de Proveedores).
Sección 7.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare
Para recibir información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el página de internet de Medicare
Puede visitar la página de internet de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene
información sobre los costos, cubierta y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los
planes de salud de Medicare. Usted puede encontrar información de los planes disponibles en su
área mediante el Buscador de planes de Medicare en la página de internet de Medicare. (Para ver
la información sobre los planes, ingrese en http://www.medicare.gov y haga clic en el botón
“Buscar planes de salud”).
Lea el documento Medicare y Usted 2017
Puede leer el manual Medicare y Usted 2017. Este manual se envía por correo a las personas que
tienen Medicare en el otoño de cada año. El documento contiene un resumen de los beneficios,
derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre
Medicare. Si no posee una copia de este documento, puede obtenerlo en el página de internet de
Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services
English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services,
free of charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-6202520).
Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios
gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-620-1919 (TTY: 1-866620-2520).
Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique
vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-620-1919 (TTY: 1-866620-2520).
Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ
miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos
sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-6201919 (TTY: 1-866-620-2520).
Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수
있습니다. 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 번으로 전화해 주십시오.
Arabic: ‫م لحوظة‬: ‫ اذك ر ت تحدث ك نت إذا‬،‫ل ك ت تواف ر ال ل غوي ة ال م ساعدة خدمات ف إن ال ل غة‬
‫ب ال مجان‬. ‫ ب رق م ات صل‬1-888-620-1919 (‫وال ب كم ال صم هات ف رق م‬: 1-866-6202520).
Hindi: ध्यान दें :
उपलब्ध
यदद आप द द
िं ी बोलते
ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं
ैं। 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें ।
Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili
servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-6201919 (TTY: 1-866-620-2520).
Y0082_4036_17_012_E CMS Accepted
Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços
linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang
ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej
pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-6202520).
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。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話にてご連絡ください。
Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете
звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за
номером 1-888-620-1919 (телетайп: 1-866-620-2520).
Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d”ajuda
lingüística sense cap càrrec. Truqueu al 1-888-620-1919 (TTY o teletip: 1866-620-2520).
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AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS
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DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY
Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no
discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S
Advantage, Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen
nacional, edad, incapacidad o sexo.
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Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para
comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:
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accesibles, entre otros)
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Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma
electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al:
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Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de
cargo para usted. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1866-620-2520) 。
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available
to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
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