IMPRESO DE SOLICITUD DE ALTA EN AVEPA VETERINARIO (Oferta Nuevo Socio 2017). DOCUMENTACIÓN Enviar por correo postal, fax o escaneado por e-mail ([email protected]) los siguientes documentos: . Este “impreso de solicitud de alta” debidamente cumplimentado y firmado sin omitir ningún dato. . Fotocopia del carnet de Colegiado o Título de Licenciado . Fotocopia del DNI . Una fotografía tamaño carnet (formato jpg si se envía por e-mail) DATOS Datos personales Nombre NIF Colegiado en Apellidos Fecha de Nacimiento Con el número Dirección personal Calle Población Teléfono personal e-mail Número CP Teléfono móvil Dirección profesional Clínica Veterinaria Dirección Población Teléfono de la clínica Quiero recibir la correspondencia en Piso Provincia Puerta CIF CP Provincia Fax □Dirección personal □Dirección profesional OFERTA NUEVO SOCIO Escoger una de las opciones siguientes para participar de forma gratuita en el año 2017 en uno de los congresos de AVEPA. □Oferta 1 (valida hasta el 10 de Abril de 2017) Inscripción al Programa Científico del GTA - Congreso de Especialidades de AVEPA, 28 y 29 de Abril, Bilbao □Oferta 2 (valida hasta el 18 de Octubre de 2017) Inscripción al Programa Científico del Congreso Nacional de AVEPA-SEVC, 9-11 de Noviembre, Barcelona *Esta oferta es valida para veterinarios con nacionalidad o residencia española. *Esta oferta no es aplicable a socios dados de baja de la asociación en fecha posterior al 1 de Enero de 2009 *La condición de socio de AVEPA es individual, personal e intransferible. *Esta oferta no es de aplicación para estudiantes de veterinaria. *Las inscripciones a cualquiera de las actividades comprendidas en esta oferta son personales e intransferibles. *La inscripción previa a todas las actividades gratuitas es obligatoria. CUOTAS . Cuota de alta (pago único): 80€ . Cuota anual 2017: 155€ . Forma de Pago: Domiciliación Bancaria Datos Bancarios Entidad bancaria Nº de cuenta bancaria (IBAN) - - - - BIC del banco Puedes solicitar estos datos al banco Autorización de cobro Autorizo a AVEPA al giro de un recibo bancario a la cuenta corriente aquí indicada, por el importe de 235€ (155 € cuota del año en curso, de 1 de enero al 31 de diciembre del presente, y 80 € en concepto de alta en la Asociación), aceptando que en el transcurso del primer trimestre natural de los siguientes años, AVEPA presentará otro recibo por el importe correspondiente a las cuotas del año en curso (del 1 de enero a 31 diciembre). En a día de 2017 Firma del solicitante
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