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IMPRESO DE SOLICITUD DE ALTA EN AVEPA
VETERINARIO (Oferta Nuevo Socio 2017).
DOCUMENTACIÓN
Enviar por correo postal, fax o escaneado por e-mail ([email protected]) los siguientes documentos:
. Este “impreso de solicitud de alta” debidamente cumplimentado y firmado sin omitir ningún dato.
. Fotocopia del carnet de Colegiado o Título de Licenciado
. Fotocopia del DNI
. Una fotografía tamaño carnet (formato jpg si se envía por e-mail)
DATOS
Datos personales
Nombre
NIF
Colegiado en
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Con el número
Dirección personal
Calle
Población
Teléfono personal
e-mail
Número
CP
Teléfono móvil
Dirección profesional
Clínica Veterinaria
Dirección
Población
Teléfono de la clínica
Quiero recibir la correspondencia en
Piso
Provincia
Puerta
CIF
CP
Provincia
Fax
□Dirección personal
□Dirección profesional
OFERTA NUEVO SOCIO
Escoger una de las opciones siguientes para participar de forma gratuita en el año 2017 en uno de los
congresos de AVEPA.
□Oferta 1 (valida hasta el 10 de Abril de 2017)
Inscripción al Programa Científico del GTA - Congreso de Especialidades de AVEPA, 28 y 29 de Abril, Bilbao
□Oferta 2 (valida hasta el 18 de Octubre de 2017)
Inscripción al Programa Científico del Congreso Nacional de AVEPA-SEVC, 9-11 de Noviembre, Barcelona
*Esta oferta es valida para veterinarios con nacionalidad o residencia española.
*Esta oferta no es aplicable a socios dados de baja de la asociación en fecha posterior al 1 de Enero de 2009
*La condición de socio de AVEPA es individual, personal e intransferible.
*Esta oferta no es de aplicación para estudiantes de veterinaria.
*Las inscripciones a cualquiera de las actividades comprendidas en esta oferta son personales e intransferibles.
*La inscripción previa a todas las actividades gratuitas es obligatoria.
CUOTAS
. Cuota de alta (pago único): 80€
. Cuota anual 2017: 155€
. Forma de Pago: Domiciliación Bancaria
Datos Bancarios
Entidad bancaria
Nº de cuenta bancaria (IBAN)
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BIC del banco
Puedes solicitar estos datos al banco
Autorización de cobro
Autorizo a AVEPA al giro de un recibo bancario a la cuenta corriente aquí indicada, por el importe de 235€ (155 €
cuota del año en curso, de 1 de enero al 31 de diciembre del presente, y 80 € en concepto de alta en la Asociación),
aceptando que en el transcurso del primer trimestre natural de los siguientes años, AVEPA presentará otro recibo por el
importe correspondiente a las cuotas del año en curso (del 1 de enero a 31 diciembre).
En
a día
de
2017
Firma del solicitante