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Problema clínico
Enfoque práctico para el diagnóstico
y el tratamiento de la mastalgia
Carlos Manuel Ortiz-Mendoza
Cirujano Oncólogo. Clínica de Mama. Hospital General Tacuba. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado.
México DF. México.
Puntos clave
• Hasta el 95% de las mujeres
experimentan mastalgia en alguna etapa
de su vida que incapacita al 10-15%.
• Hay diferentes categorías: leve o grave,
cíclica o no cíclica y de origen mamario
o extramamario.
• A pesar de múltiples estudios, no se ha
logrado establecer su causa. La mastalgia
rara vez ocurre debido a un cáncer.
• Son fundamentales el interrogatorio
meticuloso y la exploración diligente y
sistematizada.
• El tratamiento más útil es el
convencimiento de que la mastalgia no
es un síntoma del cáncer. El danazol,
el tamoxifeno y la bromocriptina son
tratamientos reconocidos. Entre las
medidas de amplio uso, pero con eficacia
nula, están: la dieta libre de metilxatinas,
las vitaminas A, B, C, E, el ácido
gamolénico, la progesterona, los diuréticos
y evitar el consumo de café.
Descripción del problema
El dolor mamario, también denominado mastalgia, es un síntoma
de características diversas (urente, lancinante, pungitivo, etc.), de
intensidad variable, de aparición ocasional o cotidiana, que puede
afectar a una o ambas glándulas, y es resultado de alteraciones
funcionales u orgánicas de la mama per se, o debida a causas
extrínsecas regionales1-7.
La glándula mamaria se ubica sobre el músculo pectoral mayor,
en su mayor extensión, así como en una porción de los músculos
serrato anterior y oblicuo mayor del abdomen. En el 95% de las
mujeres hay una prolongación del cuadrante superior externo a
la axila, que se denomina cola de Spence. La dimensión de este
segmento puede ser desde imperceptible hasta prominente8,9.
La inervación de la mama está provista por fibras somáticas
sensoriales y motoras autonómicas (simpáticas). Los nervios
supraclaviculares (somáticos) proporcionan ramas para la porción
cutánea superior de la mama, en tanto que divisiones laterales
(del 4.º al 6.º) y mediales (del 2.º al 6.º) de los nervios intercostales
proporcionan la sensibilidad a la parte inferior (fig. 1). En la
enfermedad mamaria, el dolor no sólo se experimenta en la glándula
en sí, ya que debido al tipo de inervación también puede irradiarse
al costado, la espalda, la base del cuello o la cara medial del brazo.
En el último caso, a través del nervio intercostobraquial8,9.
Figura 1.
Inervación de la glándula mamaria.
Nervios
supraclaviculares
(ramas medial,
intermedia y lateral)
C3 y C4
Ramas mediales
de los nervios
torácicos
intercostales
Ramas laterales de
los nervios torácicos
intercostales
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Problema clínico
Tabla I.
Enfoque práctico para el diagnóstico y el tratamiento de la mastalgia
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Diagnósticos diferenciales de mastalgia
Origen glandular
Mastalgia
Mastitis
Traumatismo mamario
Enfermedad de Mondor
Quistes
Tumores benignos
Cáncer mamario
Origen musculoesquelético
Costocondritis (síndrome de Tietze)
Traumatismo costal (fractura)
Fibromialgia
Radiculopatía cervical/dorsal
Síndrome de hombro doloroso
Herpes zóster
Síndrome de dolor torácico lateral
Causas diversas
Enfermedad coronaria aterosclerótica
Pericarditis
Émbolo pulmonar
Derrame pleural
Reflujo gastroesofágico
Enfermedad ácido-péptica
Colecistitis
Anemia de células falciformes
Origen psiquiátrico
Medicamentos (estrógenos,
progesterona, etc.)
Mastalgia y frecuencia
La mastalgia es un síntoma común2,4,6,7. A su vez, es la causa
más frecuente de consulta en las clínicas de atención para enfermedades de la mama1,5,6. Lo presentan con más frecuencia
las mujeres en su etapa reproductiva. Series anglosajonas indican que el grupo más afectado es el de 30-39 años de edad; sin
embargo, en otros estudios realizados se identifica como el grupo más afectado el de las mujeres entre los 40 y los 49 años10,11.
En definitiva, hasta el 95% de las mujeres lo experimentan en
alguna etapa de su vida2,6,11. A pesar de su gran frecuencia, no
es raro que los clínicos menosprecien este síntoma. Puede ser
desde nimio y tolerable, en la gran mayoría, hasta interferir en
las actividades laborales, sociales, físicas y sexuales en aproximadamente el 10-15% de los casos1,3-5,12.
Probablemente, debido a una mayor conciencia del público sobre el cáncer mamario, un número creciente de mujeres buscan atención, así como porque hay la percepción errónea de
que este síntoma es un heraldo de esta neoplasia maligna1,3,5.
Por su presentación
Por su forma de presentación, se identifica como cíclica o no cíclica. La primera se caracteriza por que ocurre en días previos
a la menstruación y desaparece con el inicio de la hemorragia
catamenial; ésta es, sin lugar a duda, la forma más frecuente y
típica de presentación. En general, es bilateral, difusa y ocurre
con más asiduidad en mujeres jóvenes. Se describe como una
sensación de pesadez e induración que se puede irradiar a la
axila y, en algunos casos, por la prominencia de la cola axilar,
que es donde predomina el síntoma.
Respecto a la forma que no tiene relación con el ciclo menstrual,
se denomina no cíclica. Es común en mujeres de 40-50 años de
edad, frecuentemente es unilateral y se describe como un dolor
punzante o urente2-5,12. Es importante señalar que circunstancias
como las alteraciones del ciclo menstrual y los estados de angustia
intensa pueden exacerbar la percepción de ambas formas13.
Por las causas
Por su causa, se identifican 2 tipos: de origen mamario o extramamario2-7,12. La enfermedad mamaria, funcional u orgánica, es el
origen habitual del síntoma. Pero el dolor de causa extramamaria
es el más difícil de identificar y tratar, ya que, al no reconocerse
de forma correcta, lleva a diagnósticos y tratamientos erróneos.
Las causas del tipo de origen extramamario son: alteraciones
de los músculos regionales, osteocondritis, síndrome de Tietze
(artritis de las articulaciones esternocostales), enfermedad de
Mondor (trombosis de la vena toracoepigástrica), herpes zóster,
traumatismos y radiculitis cervical o dorsal (tabla I).
Fisiopatología de la mastalgia
Categorías de la mastalgia
A pesar de múltiples y extensos estudios para tratar de identificar su causa, no se ha logrado establecer2-7,12,14. Su aparente relación con el ciclo menstrual y su mayor ocurrencia en mujeres
premenopáusicas indica una etiología hormonal. Sin embargo,
no se ha identificado ninguna alteración definitiva y reproducible en los valores de estrógenos, progesterona o prolactina
como el origen de este síntoma.
Ningún hallazgo histológico correlaciona adecuadamente con
causas de mastalgia2-4,6,7,14. Durante mucho tiempo, los síntomas
de dolor mamario, inflamación y nodularidad se consideraron
sinónimo de enfermedad fibroquística o condición fibroquística. Sin embargo, los estudios de la asociación entre dolor mamario y cambios fibroquísticos han proporcionado resultados
irregulares. Algunas investigaciones han demostrado fehacientemente que los cambios fibroquísticos ocurren en el 50-90%
de las mujeres sin mastalgia1-3,5,6.
La mastalgia puede clasificarse por su intensidad, forma de presentación u origen2-4,6,7,12.
Enfoque diagnóstico
Por la intensidad
Se denomina leve si no interfiere con las actividades habituales
y si no suele durar más de 5-7 días al mes. En tanto que la forma grave dificulta o imposibilita actividades como correr, descender escaleras, abrazar a seres queridos, dormir en decúbito
ventral o despierta del sueño fisiológico, además de prolongarse por más de 5-7 días1-7,12
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El interrogatorio meticuloso, la exploración diligente y sistematizada son pilares fundamentales para un diagnóstico y tratamiento correctos5,15.
Anamnesis
En el interrogatorio, se debe establecer: el tipo de dolor (localizado o difuso, unilateral o bilateral), la irradiación, la duración
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(continuo o intermitente), la relación con el ciclo menstrual,
la interferencia con las actividades cotidianas o el sueño fisiológico, los factores que lo exacerban, las irregularidades en la
menstruación, el uso de medicamentos hormonales (que contengan estrógenos), los medicamentos utilizados para el control del dolor con su efectividad y los antecedentes de traumatismos1-7,12 . De forma muy general, el dolor bilateral asociado a
ingurgitación glandular es generalmente de origen mamario, en
tanto que el dolor unilateral exacerbado por el ejercicio físico,
en el que se han utilizado preferentemente las extremidades
superiores, indica un dolor de tipo extramamario.
Autores anglosajones12,16 recomiendan puntualmente la utilización de tarjetas para el registro del dolor mamario, en las
que se establezca su frecuencia, duración e intensidad para caracterizar este cuadro; sin embargo, no todos los grupos han
encontrado la herramienta referida de utilidad10,11.
La consulta originada por dolor mamario es una ocasión excelente para investigar los factores de riesgo individuales para el
cáncer de mama, pero hay que hacer gran hincapié a la paciente en que la mastalgia rara vez ocurre a causa de un cáncer1,3.
Es indispensable cuestionar acerca de secreción espontánea
por los pezones, cambios recientes en la forma o tamaño de la
mama, cirugías previas, frecuencia de la autoexploración mamaria y del uso de la mastografía, si está indicado por la edad.
Además, se debe interrogar acerca de familiares con cáncer de
mama, edad de inicio de la menstruación, edad de menopausia
(si está indicado), edad del primer embarazo a término y duración del amamantamiento a los hijos1,3,17.
Exploración física
La exploración clínica debe establecer: la forma, el tamaño, el
color y la simetría de las glándulas, así como la presencia o no
de una cola de mama prominente en la axila. La palpación debe
ser en todos los cuadrantes, en el complejo aréola-pezón y las
axilas (fig. 2).
Es primordial señalar que la palpación debe ser cuidadosa
y gentil, en virtud de que la paciente con dolor intenso puede
impedir la exploración completa5,15.
Una maniobra de utilidad para diferenciar el dolor originado en la glándula del de causas externas es que, al final de la
palpación, la glándula se tome entre el pulgar y el resto de los
dedos de la mano del explorador para levantarla y comprimirla,
de forma cuidadosa. Si el dolor referido por la paciente se desencadena con esta maniobra, se trata de un dolor glandular. En
caso contrario, es indispensable evaluar cuidadosamente, con
la mano libre, los músculos serratos, pectorales y las articulaciones esternocostales. En caso de que la paciente indique un
área particular de dolor, se le debe ordenar que la señale, ya
que ello permite discernir regularmente causas orgánicas2,6.
currente en mujeres cuya edad o factores de riesgo indiquen la
necesidad de este estudio de cribado.
Cuando la exploración física es normal en una mujer de menos
de 35 años, no está indicado solicitar estudios de imagen1-7,12,17.
En la inmensa mayoría de las pacientes con mastalgia, el examen físico y la mamografía no identifican datos de enfermedad
mamaria. Con este escenario, basta informar a la paciente que
su dolor no está originado por un cáncer y señalarle los cambios
fisiológicos hormonales normales de la glándula, así como que
el dolor mamario tiene una posibilidad alta de remisión, hasta
el 60-80%12.
Es de gran importancia señalar que la exploración física es
un elemento que no puede soslayarse por el uso de estudios radiológicos, y que la información obtenida por este método clínico depende en gran medida de la experiencia del explorador.
Tratamiento
Ante el hecho que no haya una causa sólidamente fundamentada, como el origen de la mastalgia, se pueden realizar diversos
tratamientos: medidas generales; medicamentos de uso probado; medicamentos o medidas con eficacia nula, pero aún ampliamente utilizados, y tratamientos en evaluación. Es necesario enfatizar que sólo en los casos en que el dolor mamario sea
grave se deberá iniciar tratamiento farmacológico1-7,12.
Medidas generales
Entre las medidas generales, la más útil, después de comprobar
que tanto la exploración física como los estudios de gabinete
son normales, es el convencimiento de que la mastalgia no es
un síntoma del cáncer1-7,12.
En segundo término, el uso de un sostén de algodón ajustado
correctamente al tamaño de la mama, y sin estructuras rígidas,
es de gran ayuda durante las actividades cotidianas y durante
el sueño fisiológico. Finalmente, el uso de sostenes deportivos
permiten realizar el ejercicio físico habitual5,6.
Fármacos
El danazol es un inhibidor de la producción de gonadotropinas;
sin embargo, se cree que en la mastalgia ejerce su efecto directamente en el tejido mamario15,18. Las dosis e intervalos de consumo
recomendados en estos casos son variables (100-600 mg). En los
casos de mastalgia cíclica, 100 mg cada 24 h, 7-10 días antes de
la hemorragia catamenial es una dosis útil, pero deberá utilizarse
Figura 2.
Exploración mamaria.
Pruebas complementarias
En el caso de mujeres menores de 40 años, sin factores de riesgo para cáncer de mama y sin nódulos dominantes identificables, no está indicado el uso de mamografía; en este grupo es
donde el ultrasonido, la ecografía mamaria, es útil si la exploración física detecta alguna anormalidad.
En mujeres menores de 40 años, pero con factores de riesgo, se puede solicitar la mamografía a partir de los 35 años, a
menos que se tenga una reciente de los últimos 8-12 meses. El
objetivo de este estudio es detectar enfermedad maligna conJANO 8 DE MAYO DE 2009. N.º 1.737
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durante al menos 3 ciclos11,18. En la mastalgia no cíclica, 100 mg
cada 24 h durante 3 meses es el tratamiento mínimo necesario.
En ambos tipos de mastalgia, la dosis se incrementará según las
necesidades. Los efectos adversos de este fármaco son: acné,
incremento de peso ponderal, hirsutismo, cefalea, náuseas. Además, durante su uso se recomienda un método anticonceptivo,
ya que puede tener efectos teratogénicos. Está contraindicado
en casos de insuficiencia venosa, antecedentes de trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar5,7,11,18.
El tamoxifeno se cataloga como un modulador selectivo no
esteroideo del receptor para estrógenos, el cual, dependiendo
de la especie y los tejidos, es un antagonista o un agonista19,20.
Algunos autores21 lo han indicado como un medicamento de
primera elección para los cuadros graves de mastalgia, en tanto
que otros recomiendan un uso selectivo de éste2. La dosis varía
de 10-20 mg por vía oral cada 24 h. Es necesario señalar que
la dosis menor también disminuye la frecuencia de efectos adversos y mantiene su eficacia. En la mastalgia cíclica, se utiliza
durante 7-10 días antes de la hemorragia, y en la no cíclica se
utiliza durante al menos 3 meses. Se recomienda su uso durante períodos inferiores a 6 meses y se contraindica en circunstancias similares a las descritas para el danazol. Los efectos
adversos de los que se ha informado son: bochornos, irregularidades menstruales, amenorrea, mareo y cefalea7,5,10.
La bromocriptina es un agonista dopaminérgico con capacidad para inhibir la liberación de prolactina desde la glándula
pituitaria. Es un tratamiento reconocido para el control de la
mastalgia, pero tiene frecuencia del 30-40% de efectos adversos,
como cefalea y mareo, que causan una frecuencia alta de abandono de su uso1-4,6,12. Particularmente, puede utilizarse en los casos en que el danazol y el tamoxifeno estén contraindicados5,7.
Entre las medidas de amplio uso, pero con eficacia nula comprobada, están: la dieta libre de metilxatinas, las vitaminas A, B,
C, E, el ácido gamolénico, la progesterona, los diuréticos y evitar el consumo de café1-7,12,22. En los tratamientos en evaluación
con resultados prometedores tenemos: antiinflamatorios orales
o tópicos, lisurida, goserelina, toremifeno e isoflavonas5,23-26.
Por último, la cirugía tiene un papel controvertido27. J
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