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UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR "LA INMACULADA"
Nº ___
Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl
FICHA DE INSCRIPCION DE ASPIRANTES A INGRESAR DESDE INICIAL 2 A NOVENO AÑO DE EGB
Año Lectivo 2017 - 2018
DATOS DEL ESTUDIANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES
CURSO AL QUE SE
INSCRIBE
INSTITUCION DE LA CUAL PROCEDE
CURSO ACTUAL
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO CONVENCIONAL
Nº CÉDULA DE IDENTIDAD
TELÉFONO CELULAR
Calle principal
Calle Secundaria
Cantón
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
Nº
Parroquia
SACRAMENTOS RECIBIDOS
RELIGIÓN QUE PROFESA
DATOS FAMILIARES:
NOMBRE DEL PADRE
TELÉFONO CELULAR
Nivel de Educación
Área de Estudios
Vive con la estudiante
CÉDULA
TELÉFONO CONVENCIONAL
Ninguno ( ) Básica ( ) Bachillerto ( ) Tercer Nivel ( ) Cuarto Nivel ( )
Ocupación actual
SI ( ) No ( )
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
Estado Civil
Calle principal
Calle Secundaria
Cantón
NOMBRE DE LA MADRE
TELÉFONO CELULAR
Nivel de Educación
Área de Estudios
Vive con la estudiante
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
CORREO ELECTRONICO
Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( ) Separado ( ) Viudo ( )
Nº
Parroquia
CÉDULA
CORREO ELECTRONICO
TELÉFONO CONVENCIONAL
Ninguno ( ) Básica ( ) Bachillerto ( ) Tercer Nivel ( ) Cuarto Nivel ( )
Ocupación actual
SI ( ) No ( )
Estado Civil
Calle principal
Calle Secundaria
Cantón
Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( ) Separado ( ) Viudo ( )
Nº
Parroquia
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE DEL REPRESENTANTE
CÉDULA
CORREO ELECTRONICO
Parentezco: Padre ( ) Madre ( ) Tío/a ( ) Hermano/a ( ) Abuelo/a ( ) Otro ( )
TELÉFONO CELULAR
TELÉFONO CONVENCIONAL
Nivel de Educación
Ninguno ( ) Básica ( ) Bachillerto ( ) Tercer Nivel ( ) Cuarto Nivel ( )
Área de Estudios
Ocupación actual
Vive con la estudiante
SI ( ) No ( )
Estado Civil
Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( ) Separado ( ) Viudo ( )
Calle principal
Nº
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
Calle Secundaria
Cantón
Parroquia
F. REPRESENTANTE
F. ESTUDIANTE
Documentos que entrega: Partida de Nacimiento ( ) Copia de la cédula ( ) Copia Libreta de Calificaciones ( ) Planilla de luz ( )
Fecha de inscripción:
DECE
RECTORADO
SECRETARIA