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FICHA DE TERCERO
DATOS
IDENTIFICATIVOS
DEL REPRESENTANTE
DATOS
IDENTIFICATIVOS
DEL TERCERO
SERVICIO: RENTAS Y EXACCIONES
EXPEDIENTE: 0044/16
DNI, NIF, NIE
Apellidos y Nombre o Razón social del Tercero
Domicilio
Localidad
Teléfono de contacto 1
Teléfono de contacto 2
Provincia
Código Postal
e-mail
DNI, NIF, NIE
Apellidos y Nombre o Razón social del Representante
Domicilio
Localidad
Teléfono de contacto 1
Teléfono de contacto 2
Provincia
Código Postal
e-mail
DOMICILIO A EFECTOS DE
NOTIFICACIONES
Para el supuesto de que sea otro distinto al señalado en los datos identificativos del tercero, se designa como
domicilio a efectos de notificación de cualquier tipo de escrito o comunicación :
DNI, NIF, NIE
Domicilio
Teléfono de contacto 1
(CONTINUA AL DORSO)
Apellidos y Nombre o Razón social del Tercero
Localidad
Teléfono de contacto 2
Provincia
e-mail
Código Postal
PARA EL ABONO DE LOS PAGOS A REALIZAR POR EL AYUNTAMIENTO DE NOJA
DETALLE DOMICILIACIÓN
DNI, NIF, NIE del Titular de la cuenta
IBAN cuentas en
otros países
Apellidos y Nombre o Razón social del Titular de la cuenta
IBAN cuentas en
España
AL OBJETO DE LO CUAL SE DEBE ACOMPAÑAR LA SIGUIENTE
DOCUMENTACIÓN:
1. Fotocopia DNI, NIF, NIE del tercero, del titular de la cuenta y de su representante (en su
caso).
2. Documentación que acredite la representación (en su caso).
3. Certificado de titularidad del número de cuenta expedido por la entidad de crédito
correspondiente.
(Cuando el titular de la cuenta sea una persona física, bastará con que aporte fotocopia de la libreta de ahorros o
FIRMA
cualquier otro documento bancario en el que conste el nombre del titular y los datos bancarios con 20 dígitos.)
Firma
En
,a
de
de 20
Excmo. Sr. Alcalde del Ayuntamiento de Noja
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, el Ayuntamiento de Noja le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de esta
solicitud van a ser incorporados en un fichero automatizado para su tratamiento con fines tributarios y de recaudación. Los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ejercerse presentando una comunicación en el Registro
General del Ayuntamiento, o en la forma establecida en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento administrativo Común.
A los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, se
le informa que sus datos personales se incorporarán a un fichero propiedad del AYUNTAMIENTO DE NOJA con la finalidad
de poder prestarle los servicios solicitados. Usted tiene derecho al acceso, rectificación, cancelación y oposición en los
términos previstos en la Ley, que podrá ejercitar por escrito dirigido a: AYUNTAMIENTO DE NOJA responsable del fichero,
con domicilio en PLAZA DE LA VILLA, S/N – 39180 NOJA CANTABRIA.