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2017 阿根廷佛光山三好快樂生活營報名表 Campamento de la Vida Feliz “Tres bondades” Monasterio Fo Guang Shan Argentina 2017 Ficha de Inscripción 請以正楷或打字填寫下列資料 Por favor, completar con letra legible y asignar las opciones con “X” 中文姓名 報名日期 Nombre en Chino Fecha de Inscripción (日 día) (月 mes) (年)año 西文姓名 Nombre Completo Apellido Nombre 性別 Sexo 身份證/護照號碼 DNI/Pasaporte 出生日期 國籍 Fecha de nacimiento (日 día) (月 mes) (年 año) (國碼+區碼+電話) 住家電話 Teléfono Particular ( )-( )- (ultimos seis meses) Nacionalidad 年齡 Edad 手機 電子郵件信箱 E-mail Teléfono Celular 地址 Domicilio 青少年:就讀學校 緊急聯絡人 聯絡人姓名 手機 Teléfono Celular Relación 健康狀況 Toma algún medicamento? Teléfono Celular 關係 Nombre Completo (B) 須定時服藥? 手機 Relación 聯絡人姓名 Sufre de alergia? Contactos ante alguna urgencia 關係 Nombre Completo (A) □Sí □No □Sí □No Tiene alguna enfermedad? 卡號 Nro. Obra social 電話 Tel. Teléfono Particular 住家 電話 Teléfono Particular 可以運動嗎? Tengo alergia a: 有無任何疾病? 住家 電話 Condiciones de salud 對什麼過敏? 醫療保險 家長簽名 Firma de padres: □國語 Chino □西語 Español 使用語言 Idiomas que conoce Estudiante: Escuela/ Colegio 你有過敏嗎？ 六個月內 半身近照一張 Foto reciente □ 男M □女F □Sí □No □ □ □ □ Sí Puede hacer ejercicios físicos y No practicar deportes? 心臟病 Enfermedad cardíaca Sí No 糖尿病 Diabetes Sí No 哪一種? 高血壓 Presión alta Sí No En caso 低血壓 Presión baja Sí No afirmativo, 貧血 Anemia Sí No Cuáles? 哮喘 Asma Sí No 其他 Otros □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 身分證號碼(DNI):
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