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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
APELLIDOS
NOMBRES
DIRECCIÓN
CIUDAD
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
CLASE JUVENIL
AÑO DE NACIMIENTO
CLASE LITERATURA
AÑO DE PUBLICACIÓN
TÍTULO DE LA COLECCIÓN
CLASE
NÚMERO DE MARCOS
BREVE DESCRIPCION DE LA COLECCIÓN
PREMIOS OBTENIDOS / NOMBRE DE LA EXPOSICION
EL FIRMANTE CONFIRMA LA ACEPTACION DE TODAS LOS
REGLAMENTOS PERTINENTES Y EL REGLAMENTO ESPECIAL
QUE SE APLICAN A EXFIGUA 2016
COMISARIO
DECLARO QUE TODA LA
INFORMACION ES CORRECTA
MEDALLA
FECHA / FIRMA
FECHA / FIRMA