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FORMATO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN
PARA LA ELECCIÓN DE LOS DELEGADOS Y DELEGADAS REPRESENTANTES DE LA MESA DE
CONCERTACIÓN DE LA POLÍTICA PÚBLICA PARA POBLACIÓN AFROCOLOMBIANA, NEGRA,
PALENQUERA y RAIZAL RESIDENTES EN EL MUNICIPIO DE SANTIAGO DE CALI PERIODO-2016-2019”,
Decreto 0634 de 2007.
1. IDENTIFICACIÓN
FECHA REGISTRO
DIA
MES
AÑO
D
M
A2016
TIPO Y NÚMERO
CC
CE
PA
1. Apellido
1. Nombre
2. Apellido
FECHA NACIMIENTO
ETNIA
SEXO
DIA
MES
AÑO
D
M
A
INDÍGENA
M
COMUNA
CORREG
ROM
RAIZAL
DISCAPACIDAD
PALENQUERO
AFRO
OTRA
GRADO
TIPO
F
DIRECCIÓN
BARRIO/VEREDA
TELÉFONOS
ESTRATO
CELULAR
FIJO
CORREO ELECTRONICO
GRUPO POBLACIONAL
GESTANTE
HAB CALLE
VÍCTMAS
CONFLICTO
LGTBI
RECUP
OTRO
¿Cuál?
NIVEL Y GRADO EDUCATIVO
PRIMARIA
SECUNDARIA
TÉCNICA
UNIVERSITARIA
POSTGRADO
NINGUNO
ACTIVIDAD EN EL ULTIMO MES
SIN ACTIVIDAD
BUSCA
TRABAJO
TRABAJANDO
ESTUDIA
OF. HOGAR
RENTISTA
JUBILADO
2. ¿PERTENECE A ALGUNA ORGANIZACIÓN AFROCOLOMBIANA, NEGRA, RAIZAL O PALENQUERA? SI___ NO___
Deberá consignar la información precisa sobre la Organización a la que pertenece, además de anexar la documentación que
certifique la existencia de la misma y el trabajo que usted haya adelantado en la misma.
RAZÓN SOCIAL
PERSONERÍA
NIT
REGISTRO C. C
SIN REGISTRO
ACTIVIDAD ECONÓMICA
FECHA INICIO
ACTIVIDAD
PRINCIPAL
SECUNDARIA
D
M
A
TIPO
JAC
JAL
ASOJAC
ASOJAL
FEDERACIÓN
DEPORTIVA
CULTURAL
RELIGIOSA
POLÍTICA
OTRA
CARGO QUE OCUPA
PRESIDENTE
SECRETARIO/A
TESORERO/A
FISCAL
CONCILIADOR
DELEGADO
COMUNA O
CORREGIMIENTO
DIRECCION SEDE:
CORREO ELECTRONICO
OTRO
BARRIO/VEREDA
CELULAR
FIJO
PÁGINA WEB
ÁREA DE OPERACION
3. ¿EN CUÁL DE LOS SIGUIENTES EJES TEMÁTICOS LE GUSTARÍA PARTICIPAR?
Debe marcar con una X únicamente uno de los nueve (9) Ejes Temático en el que está interesado-a.
EJE TEMÁTICO
Vivienda, Medio Ambiente
y Territorio.
Salud y Supervivencia.
Cultura,
Recreación
Deporte.
y
Educación
Etnoeducación.
y
Generación
de
Ingresos y Empleo.
Legislación
y
Derechos Humanos.
Comunicación,
Información y Tecnología.
Género
Generación.
y
.
Firma____________________________________
Nº de Cédula:_________________ de__________
Nota: favor anexar cada uno de los documentos que están en la parte de atrás del presente formulario.
ELABORADO POR:
Coordinación de Asuntos
Afrocolombianos, SDTBS
Elaboró: Marlon Lasso Ortega SDTBS
REVISADO POR:
NOMBRE DE QUIEN RECIBE Y TELÉFONO
Zona
Rural
Corregimientos.
y
Nota: recuerde que deberá anexar los siguientes documentos:
El formulario de registro e inscripción, será diligenciado en su totalidad y entregarse con los
siguientes documentos anexos:





Una fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad de la persona postulada.
Una Fotocopia ampliada al 150% del documento de identidad del representante legal de
la organización que representa, ante la Asamblea General de Organizaciones de Base
Afrocolombianas.
Certificado de Existencia y Representación Legal emitido por la Cámara de Comercio, o
acta de Constitución, con firmas autenticadas ante Notaria, con antigüedad no menor de
un año de haberse constituido, a la fecha de expedición de la presente resolución.
Propuesta de trabajo escrita sobre al eje que se postula. (Formato anexo a la ficha de
inscripción)
Carta/Acta de postulación de la junta directiva de la organización. (Documento anexo a la
ficha de inscripción)